Definition und klinische Klassifikation
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen umfassen die chronische bzw. vorbestehende Hypertonie, die Gestationshypertonie und die Präeklampsie. Insgesamt betreffen sie weltweit etwa 5–15 % der Schwangerschaften und tragen wesentlich zur maternalen, fetalen und neonatalen Morbidität und Mortalität bei. Ihre Inzidenz ist parallel zum höheren Alter bei der ersten Geburt und zur zunehmenden Prävalenz der Adipositas gestiegen.
Die Gestationshypertonie wird in dem vorliegenden Leitlinienmaterial als Blutdruck >140/90 mmHg bei zwei getrennten Messungen nach der 20. Schwangerschaftswoche definiert. Die Präeklampsie ist durch eine neu aufgetretene Hypertonie nach der 20. Schwangerschaftswoche gekennzeichnet und geht im Allgemeinen mit einer Proteinurie oder Hinweisen auf eine maternale Organbeteiligung einher. Eine Proteinurie ist definiert als eine Proteinausscheidung im Urin von >300 mg über 24 Stunden oder ein Protein-Kreatinin-Verhältnis ≥0,3. Eine Präeklampsie kann jedoch auch ohne Proteinurie diagnostiziert werden, wenn klinische Symptome oder Laborveränderungen auf eine Endorganschädigung hinweisen.
Eine Eklampsie ist das Auftreten neu aufgetretener Krampfanfälle oder eines Komas bei einer Schwangeren mit Präeklampsie. Das HELLP-Syndrom – Hämolyse, erhöhte Leberenzyme bzw. Transaminasen und Thrombozytopenie – wird im Allgemeinen als schwere Ausprägung oder Variante der Präeklampsie betrachtet.
Pathophysiologie
Der genaue Mechanismus der Präeklampsie ist weiterhin nicht vollständig geklärt. Zu den vermuteten beitragenden Faktoren zählen eine chronische uteroplazentare Ischämie, eine überschießende maternale Entzündungsreaktion und eine gestörte angiogene Signalübertragung.
Ein zentrales biochemisches Merkmal ist ein Ungleichgewicht zwischen antiangiogenen und angiogenen Faktoren. Die plazentare Produktion der löslichen fms-like-Tyrosinkinase 1 nimmt zu, während die Produktion des Plazentawachstumsfaktors abnimmt. Ein zirkulierendes Verhältnis von löslicher fms-like-Tyrosinkinase 1 zu Plazentawachstumsfaktor ≥40 ist mit einem erhöhten Risiko einer Präeklampsie mit schweren Merkmalen in den folgenden zwei Wochen assoziiert.
Auch die Autoregulation des zerebralen Kreislaufs ist gestört. Dies erklärt teilweise die neurologischen Manifestationen der Präeklampsie und die Möglichkeit eines Schlaganfalls selbst bei Blutdruckwerten, die ansonsten lediglich als mäßig erhöht angesehen werden könnten.
Das Syndrom kann zu weitreichenden maternalen Komplikationen führen, darunter Lungenödem, Niereninsuffizienz, Leberschädigung, Thrombozytopenie, Koagulopathie, zerebrovaskuläre Ereignisse, Ruptur der Leberkapsel, Plazentaablösung, disseminierte intravasale Gerinnung und Multiorganversagen. Ohne Behandlung kann sich in etwa 1 von 100 Fällen einer Präeklampsie eine Eklampsie entwickeln.
Klinische Präsentation und Symptome
Das klinische Spektrum reicht von einer Hypertonie ohne erkennbare Organschädigung bis zu einer schweren Multisystemerkrankung. Zu den schweren Merkmalen gehören:
Schwere Hypertonie, definiert als Blutdruck ≥160/110 mmHg
Kopfschmerzen, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen
Sehstörungen
Persistierende starke epigastrische Schmerzen
Lungenödem
Thrombozytopenie mit Thrombozyten <100 × 10⁹/L
Niereninsuffizienz mit Kreatinin >1,1 mg/dL
Leberfunktionsstörung, erkennbar an Transaminasenkonzentrationen von mindestens dem Zweifachen des Normwerts
Neurologische Symptome sind aufgrund des erhöhten Risikos zerebrovaskulärer Komplikationen besonders bedeutsam. Krampfanfälle bei einer Patientin mit Präeklampsie weisen auf eine Eklampsie hin.
Die postpartale Erkrankung ist klinisch bedeutsam. Eine Hypertonie tritt am häufigsten bei Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen in der Schwangerschaft auf, kann sich jedoch auch nach der Geburt de novo entwickeln. Eine neu aufgetretene postpartale Präeklampsie wird zunehmend als wichtige Ursache maternaler Morbidität und Mortalität im Wochenbett erkannt.
Maternale und geburtshilfliche Komplikationen
Zu den unmittelbaren maternalen Komplikationen gehören Plazentaablösung, Schlaganfall, Multiorganversagen, disseminierte intravasale Gerinnung, Lungenödem, hepatische Komplikationen, Nierenfunktionsstörung und zerebrovaskuläre Ereignisse. Das HELLP-Syndrom ist mit einer erheblichen Morbidität und Mortalität verbunden.
Eine schwangerschaftsassoziierte Hypertonie beeinflusst auch das geburtshilfliche Management. Bei einer spätfrühgeburtlichen Präeklampsie zwischen 34 und 37 Wochen war eine innerhalb von 48 Stunden geplante Entbindung mit einer geringeren maternalen Morbidität und einer weniger schweren maternalen Hypertonie verbunden, allerdings war eine Aufnahme auf der neonatologischen Intensivstation häufiger. Der Zeitpunkt der Entbindung erfordert daher eine individualisierte Beurteilung des maternalen und fetalen Zustands.
Bei gut kontrollierter Hypertonie ohne schwere Merkmale wird die Entbindung gemäß dem vorliegenden Material um die 39. Schwangerschaftswoche geplant. Die Wahl des Entbindungsmodus sollte sich nach Schwangerschaftsalter, fetaler Beurteilung, den klinischen Umständen und dem Wunsch der Mutter richten. Bei einer Geburtseinleitung ist eine kontinuierliche fetale Überwachung erforderlich. Eine neuraxiale Anästhesie kann bei schwerer Präeklampsie von Vorteil sein, da sie die hypertensive Reaktion auf Schmerzen reduziert und eine Anästhesie ermöglicht, falls eine Sectio erforderlich wird.
Langfristige kardiovaskuläre Implikationen
Eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung ist nicht lediglich eine vorübergehende geburtshilfliche Diagnose. Sie identifiziert Frauen mit einem erhöhten zukünftigen kardiovaskulären Risiko, insbesondere bei einer Präeklampsie.
Frauen mit einer hypertensiven Schwangerschaftserkrankung in der Anamnese haben langfristig etwa das doppelte kardiovaskuläre Risiko von Frauen ohne eine solche Vorgeschichte. Das relative Risiko kann bei jüngeren Frauen höher sein als bei älteren Schwangeren. Obwohl ein großer Teil des zusätzlichen Risikos durch konventionelle Risikofaktoren erklärt wird, lässt sich nicht das gesamte Risiko auf diese Weise erklären.
Präeklampsie
Eine Präeklampsie tritt in einer Leitlinienquelle bei etwa 1–2 % der Schwangerschaften und in einer anderen Quelle des vorliegenden Materials bei etwa 5–7 % auf. Im Vergleich zu Frauen ohne Präeklampsie weisen betroffene Frauen ein geschätztes 1,5- bis 2,7-fach erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen auf.
Eine Präeklampsie ist außerdem mit einem deutlichen Anstieg des späteren Hypertonierisikos verbunden; das berichtete relative Risiko beträgt etwa 3. Zudem besteht ein mehr als doppelt so hohes Risiko für einen späteren Diabetes mellitus. Zu den späteren kardiovaskulären Erkrankungen gehören die koronare Herzkrankheit, der Schlaganfall und die Herzinsuffizienz.
Gestationshypertonie und andere hypertensive Erkrankungen
Eine schwangerschaftsassoziierte Hypertonie ohne Präeklampsie ist mit einem späteren relativen Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen von etwa 1,7–2,5 verbunden. Die Wahrscheinlichkeit einer persistierenden oder später auftretenden Hypertonie ist erhöht; die berichteten relativen Risiken reichen von 2,0 bis 7,2 oder darüber. Auch ein späterer Diabetes mellitus tritt häufiger auf, mit einem berichteten relativen Risiko von etwa 1,6–2,0.
Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen sind darüber hinaus mit einem erhöhten späteren Risiko für Hypertonie, Diabetes, Herzinsuffizienz, Klappenerkrankungen, peripartale Kardiomyopathie, Schlaganfall und Tod assoziiert.
Gestationsdiabetes
Ein Gestationsdiabetes geht mit einem besonders hohen Risiko für einen späteren Diabetes mellitus einher. Bis zu 50 % der betroffenen Frauen können innerhalb von fünf Jahren nach der Schwangerschaft einen Diabetes entwickeln. Ein Gestationsdiabetes ist mit einer etwa zweifachen Erhöhung des zukünftigen Risikos für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden und unabhängig mit einer etwa zweifachen Erhöhung des langfristigen relativen Risikos kardiovaskulärer Ereignisse assoziiert.
Andere ungünstige Schwangerschaftsausgänge
Eine Frühgeburt und eine Totgeburt sind mit einer moderaten Erhöhung des späteren kardiovaskulären Risikos verbunden. Das vorliegende Material berichtet ein relatives Risiko von etwa 1,6 nach einer Frühgeburt und 1,5 nach einer Totgeburt. In einem anderen Leitlinienmaterial werden Frühgeburt, wiederholte Fehlgeburten und eine oder mehrere Totgeburten als mit einer etwa 40%igen Erhöhung des langfristigen kardiovaskulären Risikos verbunden beschrieben.
Diese Schwangerschaftskomplikationen können daher als frühe Marker einer ungünstigen vaskulären oder metabolischen Gesundheit dienen, insbesondere bei jüngeren Frauen, deren konventionelle Risikoscores ansonsten beruhigend erscheinen könnten.
Evaluation und körperliche Untersuchung
Eine umfassende Schwangerschaftsanamnese sollte Bestandteil der kardiovaskulären Risikobeurteilung bei Frauen sein. Relevante Ereignisse sind:
Gestationshypertonie
Präeklampsie
HELLP-Syndrom
Gestationsdiabetes
Frühgeburt
Totgeburt
Wiederholte Fehlgeburten
Kind mit zu niedrigem Geburtsgewicht für das Gestationsalter
In der Anamnese sollten das Gestationsalter bei Erkrankungsbeginn, der Schweregrad, das Vorliegen einer Proteinurie oder Organfunktionsstörung, die Notwendigkeit einer vorzeitigen Entbindung, das Fortbestehen der Hypertonie postpartal sowie jede spätere Diagnose einer Hypertonie oder eines Diabetes erfasst werden. Das vorliegende Material enthält kein detailliertes Protokoll zur körperlichen Untersuchung bei der langfristigen Beurteilung.
Während der Schwangerschaft und unmittelbar danach sollte die Beurteilung auf den Blutdruck und auf Symptome hinweisen, die eine schwere Erkrankung anzeigen, darunter Kopfschmerzen, Sehstörungen, epigastrische Schmerzen, Dyspnoe als Hinweis auf ein Lungenödem und neurologische Manifestationen. Eine postpartale Blutdrucküberwachung sollte, sofern angemessen, mittels ambulanter oder häuslicher Messungen erfolgen.
Diagnostik
Blutdruck
Die Blutdruckmessung ist für Diagnose und Verlaufskontrolle zentral. Eine Gestationshypertonie wird durch einen Blutdruck >140/90 mmHg bei zwei getrennten Messungen nach der 20. Schwangerschaftswoche festgestellt. Eine schwere Hypertonie liegt bei ≥160/110 mmHg vor.
Eine postpartale Hypertonie wird ausdrücklich bei einem Blutdruck >150/100 mmHg hervorgehoben; bei Frauen mit postpartal anhaltender Hypertonie auf diesem Niveau sollte die Behandlung fortgeführt werden.
Urindiagnostik
Eine Proteinurie unterstützt die Diagnose einer Präeklampsie. Als diagnostische Grenzwerte werden angegeben:
Protein im 24-Stunden-Urin >300 mg
Protein-Kreatinin-Verhältnis im Urin ≥0,3
Eine Präeklampsie kann auch ohne Proteinurie diagnostiziert werden, wenn Symptome oder Laborbefunde auf eine maternale Endorganschädigung hinweisen.
Labordiagnostik
Das vorliegende Material nennt folgende Laborindikatoren einer schweren Erkrankung:
Thrombozytenzahl <100 × 10⁹/L
Kreatinin >1,1 mg/dL
Transaminasen mindestens in zweifacher Höhe der Normkonzentration
Hinweise auf Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenwerte beim HELLP-Syndrom
Angiogene Biomarker
Das Verhältnis der löslichen fms-like-Tyrosinkinase 1 zum Plazentawachstumsfaktor kann bei der Risikobeurteilung hilfreich sein. Ein Verhältnis ≥40 ist mit einem erhöhten Risiko einer Präeklampsie mit schweren Merkmalen innerhalb der folgenden zwei Wochen verbunden.
Das Ausgangsmaterial enthält keine weiterführende Strategie zur bildgebenden oder elektrophysiologischen Diagnostik hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen oder ihrer langfristigen kardiovaskulären Folgen.
Biomarker und Laborbefunde
Die wichtigsten Laborveränderungen bei schwerer Präeklampsie sind Thrombozytopenie, Nierenfunktionsstörung und Leberschädigung. Beim HELLP-Syndrom kommt eine Hämolyse zur Kombination aus Thrombozytopenie und erhöhten Leberenzymen hinzu.
Das angiogene Profil ist durch erhöhte Konzentrationen der löslichen fms-like-Tyrosinkinase 1 und reduzierte Konzentrationen des Plazentawachstumsfaktors gekennzeichnet. Das Ausgangsmaterial nennt keine Referenzkonzentrationen oder zusätzlichen Biomarkergrenzwerte über das Verhältnis der löslichen fms-like-Tyrosinkinase 1 zum Plazentawachstumsfaktor von ≥40 hinaus.
Für die langfristige metabolische Überwachung nach einem Gestationsdiabetes können Nüchternglukose oder HbA1c gemäß dem vorliegenden Leitlinienmaterial gegenüber einem oralen Glukosetoleranztest vorzuziehen sein.
Prävention und Behandlung
Antenatale Prävention
Eine niedrig dosierte Acetylsalicylsäure, begonnen zwischen der 12. und 14. Schwangerschaftswoche, reduziert bei Hochrisikopatientinnen das Präeklampsierisiko. Das vorliegende Material nennt weder die Acetylsalicylsäuredosis noch ein vollständiges risikobasiertes Schema zur Indikationsstellung.
Behandlung der Hypertonie und Präeklampsie
Die Behandlung hängt vom Schweregrad der Erkrankung, vom Gestationsalter sowie vom maternalen und fetalen Zustand ab. Bei Frauen mit Gestationshypertonie oder Präeklampsie sollte die Entscheidung zwischen Entbindung und abwartendem Vorgehen vom Vorliegen oder Fehlen schwerer Merkmale sowie vom Gestationsalter geleitet werden.
Eine schwere Hypertonie und eine schwere Präeklampsie erfordern eine dringliche maternale und fetale Beurteilung und Behandlung. Das Ausgangsmaterial enthält weder einen vollständigen Algorithmus zur Dosierung von Akutantihypertensiva noch ein Magnesiumsulfat-Schema oder ein detailliertes Protokoll zum Flüssigkeitsmanagement.
Entbindung
Bei einer spätfrühgeburtlichen Präeklampsie zwischen 34 und 37 Wochen kann eine innerhalb von 48 Stunden geplante Entbindung die maternale Morbidität und eine schwere Hypertonie reduzieren, jedoch kann die Aufnahme auf einer neonatologischen Intensivstation zunehmen. Die Entscheidungen müssen daher individualisiert getroffen werden.
Bei ansonsten gut behandelter Hypertonie ohne schwere Merkmale sollte die Entbindung etwa in der 39. Schwangerschaftswoche geplant werden. Während einer Einleitung ist eine kontinuierliche fetale Überwachung erforderlich. Eine neuraxiale Anästhesie ist bei schwerer Präeklampsie von Vorteil, da sie die hypertensive Reaktion auf Schmerzen abschwächen und eine Anästhesie ermöglichen kann, falls eine operative Entbindung erforderlich ist.
Postpartale Behandlung
Eine unkomplizierte postpartale Hypertonie während der ersten sechs Wochen nach der Entbindung kann mit Nifedipin oder Labetalol behandelt werden; Metoprolol ist eine Alternative, wenn Labetalol nicht verfügbar ist.
Bei akuter schwerer postpartaler Hypertonie werden folgende Wirkstoffe aufgeführt:
Labetalol
Hydralazin
Nifedipin
Eine fünftägige Kurzzeitbehandlung mit Furosemid während der ersten fünf Tage post partum reduzierte bei Frauen mit Gestationshypertonie oder Präeklampsie in einer kleinen, im Ausgangsmaterial beschriebenen randomisierten Studie die Prävalenz eines persistierend erhöhten Blutdrucks am siebten Tag.
Methyldopa sollte postpartal wegen der möglichen Förderung einer postpartalen Depression vermieden werden. Wenn es während der Schwangerschaft eingesetzt wurde, sollte es innerhalb von zwei Tagen nach der Entbindung abgesetzt und durch eine Alternative ersetzt werden. Eine persistierende postpartale Hypertonie sollte unter Berücksichtigung des Stillstatus und der aktuellen Empfehlungen behandelt werden.
Leitlinienbasierte kardiovaskuläre Prävention nach der Schwangerschaft
Frauen mit einer früheren Gestationshypertonie oder Präeklampsie benötigen eine langfristige Nachsorge und eine Modifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren. Ein Screening auf eine später auftretende Hypertonie und einen Diabetes gilt insbesondere nach einer Präeklampsie als dringend gerechtfertigt, obwohl kein gesondertes Risikomodell speziell für Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen existiert.
Schwangerschaftsassoziierte Komplikationen können als nichttraditionelle kardiovaskuläre Risikomodifikatoren herangezogen werden. Eine Anamnese mit Gestationshypertonie, Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Frühgeburt, Totgeburt oder wiederholten Fehlgeburten kann bei Frauen mit erhöhtem Blutdruck und grenzwertig erhöhtem vorhergesagtem 10-Jahres-Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, das im vorliegenden Material als 5 % bis <10 % definiert ist, eine Höherstufung der Risikokategorie rechtfertigen. Dies kann risikobasierte Entscheidungen über eine blutdrucksenkende Therapie beeinflussen.
Eine vorzeitige Menopause und eine Präeklampsie werden als frauenspezifische risikosteigernde Faktoren beschrieben, deren Einfluss auf das kardiovaskuläre Risiko dem konventioneller Risikofaktoren ähnelt. Für andere Erkrankungen, darunter Infertilität und das polyzystische Ovarialsyndrom, reichen die im vorliegenden Material verfügbaren Daten nicht aus, um zu bestimmen, ob sie risikobasierte Entscheidungen zur antihypertensiven Behandlung beeinflussen sollten.
Nachsorge und Überwachung
Die postpartale Überwachung sollte eine ambulante und/oder häusliche Blutdruckmessung umfassen. Bei Frauen mit einer postpartalen Hypertonie >150/100 mmHg sollte die Behandlung fortgeführt werden. Da eine postpartale Präeklampsie de novo auftreten kann, sollte die Überwachung nicht auf Frauen mit einer Hypertonie während der Schwangerschaft beschränkt werden.
Die langfristige Betreuung sollte Folgendes erfassen:
Persistierende oder rezidivierende Hypertonie
Diabetes mellitus, insbesondere nach Gestationsdiabetes oder Präeklampsie
Andere konventionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren
Kardiovaskuläre Komplikationen wie koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Herzinsuffizienz
Frauen mit hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen in der Anamnese sollten eine Modifikation der Risikofaktoren und eine kontinuierliche kardiovaskuläre Nachsorge erhalten. Das vorliegende Material nennt keine genauen Nachsorgeintervalle oder ein standardisiertes Untersuchungsprogramm.
Prognose
Die Prognose wird durch Schweregrad und Zeitpunkt der Schwangerschaftserkrankung, das Vorliegen schwerer maternaler Merkmale, den fetalen und geburtshilflichen Status sowie die Frage bestimmt, ob die Hypertonie oder eine Stoffwechselerkrankung nach der Schwangerschaft persistiert.
Präeklampsie und Gestationshypertonie identifizieren Frauen mit einem erhöhten lebenslangen Risiko für Hypertonie, Diabetes, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall und Herzinsuffizienz. Ein Gestationsdiabetes ist besonders prädiktiv für einen späteren Diabetes; bis zur Hälfte der betroffenen Frauen entwickelt innerhalb von fünf Jahren einen Diabetes. Auch Frühgeburt und Totgeburt weisen auf ein erhöhtes zukünftiges kardiovaskuläres Risiko hin.
Die Erkennung dieser Komplikationen bietet eine Möglichkeit zur frühzeitigeren kardiovaskulären Prävention. Ihre Bedeutung ist bei jüngeren Frauen am größten, da konventionelle Risikorechner trotz einer klinisch bedeutsamen Anamnese schwangerschaftsassoziierter Gefäßerkrankungen aufgrund des Alters das Lebenszeitrisiko unterschätzen können.
