Pulmonale Hypertonie: Klassifikation und Behandlungsprinzipien

Definition und Pathophysiologie

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine heterogene pathophysiologische Erkrankung, die primär durch einen erhöhten pulmonalarteriellen Druck gekennzeichnet ist. Sie kann durch eine pulmonalvaskuläre Erkrankung, eine linksseitige Herzerkrankung, eine chronische Lungenerkrankung oder Hypoxie, eine chronisch thromboembolische Obstruktion oder verschiedene sonstige Erkrankungen verursacht werden. Da mehrere Mechanismen gleichzeitig vorliegen können, müssen Diagnose und Klassifikation die Hämodynamik mit dem klinischen Kontext des Patienten und den Ergebnissen aller relevanten Untersuchungen integrieren.

Hämodynamische Definition

In Ruhe wird die PH invasiv durch einen mittleren pulmonalarteriellen Druck (mPAP) von mehr als 20 mmHg definiert. Der hämodynamische Phänotyp wird anschließend anhand des pulmonalarteriellen Verschlussdrucks (PAWP) und des pulmonalvaskulären Widerstands (PVR) bestimmt:

Das Ausgangsmaterial nennt in einer überlappenden klinischen Klassifikationstabelle außerdem einen CpcPH-Schwellenwert von PVR ≥3 Wood-Einheiten; die grundlegende hämodynamische Definition verwendet PVR >2 Wood-Einheiten.

Der PVR ist für den Nachweis einer präkapillären pulmonalvaskulären Komponente essenziell. Der PAWP dient zur Unterscheidung einer durch eine Linksherzerkrankung bedingten pulmonalvenösen Hypertonie von einer pulmonalvaskulären Erkrankung. Obwohl ein PAWP von 12 mmHg in einigen Untersuchungen die obere Normgrenze darstellt, bleibt ein Schwellenwert von ≤15 mmHg das empfohlene Kriterium für eine präkapilläre PH, unter anderem weil dieser Wert in Therapiestudien zur pulmonalarteriellen Hypertonie (PAH) verwendet wurde. Der Schwellenwert ist nicht absolut: Auch der Phänotyp des Patienten, Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion, echokardiografische Befunde und die Größe des linken Vorhofs müssen berücksichtigt werden.

Patienten mit einem mPAP von mehr als 20 mmHg, einem PAWP ≤15 mmHg und einem PVR ≤2 Wood-Einheiten können einen erhöhten pulmonalen Blutfluss statt einer pulmonalvaskulären Erkrankung aufweisen. Dieser Zustand wird als nicht klassifizierte PH bezeichnet. Mögliche Erklärungen sind angeborene Herzerkrankungen, Lebererkrankungen, Atemwegs- oder Lungenerkrankungen sowie eine Hyperthyreose; eine Verlaufskontrolle und die Abklärung der Ursache des erhöhten Blutflusses sind angezeigt.

Eine Belastungs-PH ist definiert durch einen Anstieg der mPAP-Herzzeitvolumen-Steigung von mehr als 3 mmHg/L/min zwischen Ruhe und Belastung. Diese Reaktion ist altersabhängig und kann selten bei gesunden Menschen im Alter von über 60 Jahren auftreten. Die pathologische Steigung unterscheidet nicht per se zwischen einer präkapillären und einer postkapillären Erkrankung. Eine PAWP-Herzzeitvolumen-Steigung von mehr als 2 mmHg/L/min kann zur Identifizierung eines postkapillären Mechanismus beitragen.

Klinische Klassifikation

Die klinische Klassifikation umfasst fünf Gruppen:

• Gruppe 1: Pulmonalarterielle Hypertonie

• Gruppe 2: PH aufgrund einer Linksherzerkrankung

• Gruppe 3: PH aufgrund einer chronischen Lungenerkrankung, Hypoxie oder schlafbezogenen Atmungsstörung

• Gruppe 4: Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) und chronisch thromboembolische pulmonale Erkrankung

• Gruppe 5: PH mit unklaren oder multifaktoriellen Mechanismen

Die PAH ist eine eigenständige und seltene Form der präkapillären PH. Sie wird hämodynamisch durch eine präkapilläre PH ohne CTEPH, Lungenerkrankung oder andere erklärende Ursache definiert. Die PAH ist Ausdruck eines ausgeprägten pulmonalarteriellen Umbaus mit fibroproliferativen, plexiformen und teilweise thrombotischen Veränderungen, die zu einer nahezu vollständigen Obliteration der betroffenen Gefäße führen können. Genetische, molekulare und erworbene Faktoren können bei ihrer Entstehung zusammenwirken.

Die PAH kann idiopathisch, hereditär oder medikamentenassoziiert sein oder mit Erkrankungen wie systemischer Sklerose, einer HIV-Infektion, einer Zirrhose und einer Sichelzellkrankheit einhergehen. Die Klassifikation erkennt außerdem Vasoreaktivitäts-Subgruppen bei Patienten mit idiopathischer PAH an, darunter akute Responder und Non-Responder.

Eine Linksherzerkrankung ist der häufigste Risikofaktor für eine PH. Sie verursacht durch den Anstieg des linksatrialen und pulmonalvenösen Drucks eine postkapilläre PH. Bei einigen Patienten geht der chronisch erhöhte postkapilläre Druck mit einem pulmonalarteriellen Umbau einher, wodurch eine CpcPH entsteht.

Pathophysiologie des rechten Ventrikels

Die klinischen Folgen der PH gehen über den Lungenkreislauf hinaus. Eine fortschreitende pulmonale Vasculopathie erhöht die Nachlast des rechten Ventrikels (RV). Eine unzureichende Anpassung der RV-pulmonalarteriellen Einheit kann zu einer Entkopplung von RV und Pulmonalarterie sowie zu einer Rechtsherzinsuffizienz führen. Eine RV-Dysfunktion ist ein Hochrisikomerkmal und ein wesentlicher Determinant der klinischen Verschlechterung.

Zu den systemischen Folgen können eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine Dysfunktion der Skelettmuskulatur, eine reduzierte körperliche Fitness und eine umfassendere Beeinträchtigung der kardiovaskulären Leistungsfähigkeit gehören.

Klinische Präsentation und Symptome

Die Symptome sind meist unspezifisch und stehen primär mit einer fortschreitenden RV-Dysfunktion infolge der pulmonalvaskulären Erkrankung in Zusammenhang. Begleiterkrankungen und Komorbiditäten können die klinische Präsentation verändern.

Das zentrale klinische Problem ist eine fortschreitende Einschränkung der kardiopulmonalen Funktion. Eine Verschlechterung der funktionellen Klasse der Weltgesundheitsorganisation (WHO-FC) ist ein wichtiger Marker für eine Krankheitsprogression und sollte eine Abklärung der Ursache der Verschlechterung veranlassen.

Die klinische Präsentation kann durch die zugrunde liegende PH-Gruppe modifiziert werden:

• Eine PAH kann ohne erkennbare sekundäre Ursache oder in Verbindung mit systemischer Sklerose, HIV, Zirrhose, Sichelzellkrankheit oder einer Arzneimittelexposition auftreten.

• Eine PH der Gruppe 2 tritt im Kontext einer Linksherzerkrankung auf.

• Eine PH der Gruppe 3 geht mit einer chronischen Lungenerkrankung, Hypoxie oder einer schlafbezogenen Atmungsstörung einher.

• Eine Erkrankung der Gruppe 4 ist mit einer chronisch thromboembolischen Obstruktion assoziiert und kann auch bei fehlender PH in Ruhe Symptome verursachen; diese Situation wird unter dem Begriff der chronisch thromboembolischen pulmonalen Erkrankung (CTEPD) zusammengefasst.

• Eine PH der Gruppe 5 tritt bei Erkrankungen mit unklaren oder multifaktoriellen Mechanismen auf.

Diagnostik und körperliche Untersuchung

Die Abklärung sollte multidisziplinär erfolgen und, sofern möglich, über ein spezialisiertes PH-Zentrum koordiniert werden. Der diagnostische Prozess sollte sich nicht auf eine einzelne Messung oder Untersuchung stützen. Stattdessen sollten Hämodynamik, klinischer Phänotyp, Komorbiditäten, Bildgebung und kardiopulmonale Funktionstests gemeinsam interpretiert werden.

Anamnese

In der Anamnese sollte nach Hinweisen auf Folgendes gesucht werden:

• Linksherzerkrankung und Risikofaktoren für eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion

• Chronische Lungenerkrankung, Hypoxie oder schlafbezogene Atmungsstörung

• Frühere venöse Thromboembolien oder eine chronisch thromboembolische Erkrankung

• Systemische Sklerose und andere Bindegewebserkrankungen

• HIV-Infektion

• Zirrhose oder portale Hypertonie

• Sichelzellkrankheit

• Angeborene Herzerkrankung

• Exposition gegenüber Arzneimitteln oder Toxinen, die mit einer PAH assoziiert sind

• Familienanamnese mit Hinweisen auf eine hereditäre PAH

• Schwangerschaft oder mögliche Schwangerschaft bei Frauen mit PAH

Die klinische Beurteilung sollte den Schweregrad der Erkrankung, die funktionelle Leistungsfähigkeit, Komorbiditäten, den Zugang zu Therapien, wirtschaftliche Aspekte und die Präferenzen des Patienten umfassen.

Körperliche Untersuchung

Das Ausgangsmaterial nennt die körperliche Untersuchung als Bestandteil der klinischen Beurteilung, enthält jedoch keinen vollständigen Katalog körperlicher Befunde. Befunde, die einen Druck- oder Volumenbelastungszustand des RV widerspiegeln, können eine Rechtsherzvergrößerung, eine systemvenöse Kongestion und Manifestationen einer Rechtsherzinsuffizienz umfassen. Zu den echokardiografischen Korrelaten gehören eine Vergrößerung des rechten Vorhofs, eine Dilatation der V. cava inferior und der Lebervenen sowie eine verminderte Atemvariabilität der V. cava inferior.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Das Ausgangsmaterial führt elektrokardiografische Auffälligkeiten auf, die mit einer PH assoziiert sind, nennt jedoch nicht deren spezifische Befunde. Eine detaillierte EKG-Interpretation wird daher hier nicht behandelt.

Röntgenaufnahme des Thorax und Computertomografie

Radiologische Zeichen einer PH und begleitende Auffälligkeiten sind anerkannte Bestandteile der diagnostischen Abklärung, werden im Ausgangsmaterial jedoch nicht einzeln aufgeführt. Es wird jedoch betont, dass die Bildgebung sowohl eine pulmonalvaskuläre Erkrankung als auch mögliche zugrunde liegende Erkrankungen erfassen sollte.

Echokardiografie

Die transthorakale Echokardiografie ist zentral für die nichtinvasive Beurteilung bei Verdacht auf eine PH. Sie kann den pulmonalen Druck abschätzen, die Struktur und Funktion des RV beurteilen und mögliche Ursachen wie eine Linksherzerkrankung und angeborene Shunts identifizieren.

Typische echokardiografische Merkmale sind:

• Dilatation und Hypertrophie des RV

• Vergrößerung des rechten Vorhofs

• Abflachung des interventrikulären Septums, in der Regel während der Systole und gelegentlich auch während der Diastole

• Dilatation der Pulmonalarterie

• Dilatation der V. cava inferior und der Lebervenen

• Verminderte inspiratorische Variabilität der V. cava inferior

• Systolische Einkerbung der Pulmonalklappe

• Trikuspidalinsuffizienz mit erhöhter maximaler Geschwindigkeit

• Fortschreitende systolische RV-Dysfunktion

Eine Geschwindigkeit des Trikuspidalinsuffizienzsignals von mindestens 3.0 m/s wird als typischer Dopplerbefund beschrieben. Bei fehlender RV-Ausflussbahnobstruktion entspricht der systolische RV-Druck annähernd dem systolischen pulmonalarteriellen Druck.

Der systolische pulmonalarterielle Druck kann wie folgt geschätzt werden:

PASP = 4 × (maximale Geschwindigkeit der Trikuspidalinsuffizienz)² + geschätzter rechtsatrialer Druck

Der geschätzte rechtsatriale Druck wird aus der Größe der V. cava inferior und ihrer inspiratorischen Kollapsibilität abgeleitet. Wenn beide Parameter normal sind, wird ein Wert von 3 mmHg verwendet; bei einem pathologischen Parameter werden 8 mmHg und bei pathologischen Werten beider Parameter 15 mmHg verwendet.

Wichtige Einschränkungen sind zu beachten:

• Ein fehlender oder nicht achsengerechter Jet der Trikuspidalinsuffizienz kann eine Messung verhindern oder zu einer Unterschätzung des Drucks führen.

• Eine schwere Trikuspidalinsuffizienz kann aufgrund eines deutlich erhöhten rechtsatrialen Drucks zu einer Unterschätzung führen.

• Die Akzelerationszeit der Pulmonalarterie ist ein potenzieller Dopplerparameter, weist jedoch eine begrenzte Reproduzierbarkeit auf.

Die Beurteilung des RV sollte systematisch erfolgen. Zu den Messgrößen gehören:

• Fractional Area Change des RV

• Trikuspidalring-Exkursion in der Systole (TAPSE)

• RV-Tei-Index

• Systolische Geschwindigkeit des Trikuspidalrings (S′)

• Longitudinaler und freier Wand- Strain des RV

• RV-Ejektionsfraktion

• Dreidimensionale RV-Volumina, auf die Körpergröße indexiert

Diese Indizes können prognostische Informationen liefern.

Die Echokardiografie kann auch zur Identifizierung alternativer oder assoziierter Ursachen beitragen, darunter eine Linksherzerkrankung und angeborene Shunts wie ein Ventrikelseptumdefekt, ein persistierender Ductus arteriosus und ein Vorhofseptumdefekt.

Kardiale Magnetresonanztomografie

Die kardiale Magnetresonanztomografie ist in die moderne Risikobeurteilung integriert, insbesondere durch prognostische Messgrößen des RV und des Herzens. Das Ausgangsmaterial nennt die einzelnen Magnetresonanzparameter oder Schwellenwerte nicht.

Rechtsherzkatheteruntersuchung

Die Rechtsherzkatheteruntersuchung ist die definitive Methode zur hämodynamischen Diagnosestellung. Sie misst mPAP, PAWP, Herzzeitvolumen und PVR und ermöglicht dadurch die Einteilung in eine präkapilläre, isolierte postkapilläre, kombinierte prä- und postkapilläre oder nicht klassifizierte PH.

Bei der Interpretation muss der klinische Kontext berücksichtigt werden. So kann ein Patient mit einer Linksherzerkrankung nach einer Diurese einen niedrigen PAWP aufweisen und trotz eines zugrunde liegenden postkapillären Mechanismus den Anschein einer präkapillären PH erwecken. Volumenstatus und Zeitpunkt der Messungen sind daher von Bedeutung.

Eine Herzkatheteruntersuchung kann auch für diagnostische Manöver einschließlich einer Belastungsuntersuchung und anderer Provokationstests eingesetzt werden, wobei das Ausgangsmaterial nicht alle Manöver im Einzelnen beschreibt.

Vasoreaktivitätstestung

Eine Vasoreaktivitätstestung ist bei Patienten mit vermuteter idiopathischer, hereditärer oder medikamentenassoziierter PAH relevant. Das Ausgangsmaterial nennt die empfohlenen Testsubstanzen und deren Dosierung in einer gesonderten Tabelle, enthält im vorliegenden Text jedoch nicht die einzelnen Substanzen oder Dosen.

Patienten mit positivem Vasoreaktivitätstest können für eine Therapie mit Kalziumkanalblockern in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit idiopathischer, hereditärer oder medikamentenassoziierter PAH, die sich in WHO-FC I oder II befinden und eine ausgeprägte hämodynamische Verbesserung zeigen, definiert durch einen mPAP von weniger als 30 mmHg und einen PVR von weniger als 4 Wood-Einheiten, wird eine langfristige Fortführung hoch dosierter Kalziumkanalblocker empfohlen. Wenn das initiale Ansprechen für eine langfristige Kontrolle nicht ausreicht und eine zusätzliche PAH-Therapie erforderlich ist, sollte eine Fortführung der Therapie mit Kalziumkanalblockern erwogen werden.

Diagnostische Integration

Der diagnostische Algorithmus sollte von der Verdachtsdiagnose über den Nachweis bis zur Bestätigung führen:

• Unklare Dyspnoe oder klinische Merkmale erkennen, die auf eine PH hindeuten.

• Eine nichtinvasive Beurteilung durchführen, insbesondere eine Echokardiografie.

• Mögliche kardiale, pulmonale, thromboembolische, kongenitale, systemische oder medikamentenassoziierte Ursachen identifizieren.

• Die Hämodynamik bei entsprechender Indikation durch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung bestätigen.

• Sowohl die hämodynamische Kategorie als auch die klinische PH-Gruppe zuordnen.

• Patienten mit hohem Risiko, komplexen Befunden oder Verdacht auf PAH/CTEPH umgehend an ein PH-Zentrum überweisen.

Biomarker und Laborbefunde

Das N-terminale pro-B-Typ-natriuretische Peptid (NT-proBNP) ist Bestandteil der modernen Risikobeurteilung und Verlaufskontrolle bei PAH. Das aktualisierte Verlaufsmodell verwendet NT-proBNP zusammen mit der WHO-Funktionsklasse und der 6-Minuten-Gehstrecke, um Patienten einem niedrigen, intermediär-niedrigen, intermediär-hohen oder hohen Risiko zuzuordnen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen NT-proBNP-Grenzwerte und auch kein vollständiges Laborprofil der PH. Es nennt jedoch die chronische Nierenerkrankung als systemische Manifestation im Zusammenhang mit einer PH und erkennt Erkrankungen wie HIV-Infektion, Zirrhose, Sichelzellkrankheit und Bindegewebserkrankungen als klinisch relevante Begleiterkrankungen an.

Behandlung und Management

Allgemeine Prinzipien

Die PAH ist selten, lebensbedrohlich und sollte am besten in spezialisierten PH-Zentren in Zusammenarbeit mit den behandelnden Ärzten vor Ort behandelt werden. Das Management sollte umfassend und individuell erfolgen. Vor Therapieentscheidungen sollten Patienten und ihre Familien rechtzeitig über die zu erwartenden Vorteile und Risiken informiert werden, damit gemeinsam mit dem Behandlungsteam fundierte Entscheidungen getroffen werden können.

Die initiale Therapie sollte auf einer multiparametrischen Risikobeurteilung beruhen. Relevante Aspekte sind:

• PH-Subtyp

• Schweregrad der Erkrankung

• RV-Funktion und Hämodynamik

• Kardiopulmonale Komorbiditäten

• Zugang zu Therapien

• Wirtschaftliche Faktoren

• Patientenpräferenz

Die Behandlungsstrategien sollten zwischen Patienten mit und ohne kardiopulmonale Komorbiditäten unterscheiden.

Supportive und allgemeine Maßnahmen

Eine umfassende PAH-Versorgung kann Folgendes umfassen:

• Sauerstoffsubstitution

• Diuretikatherapie zur Optimierung des Volumenstatus

• Psychosoziale Unterstützung

• Standardisiertes körperliches Training

Diese Maßnahmen ergänzen die krankheitsspezifische Therapie, ersetzen sie jedoch nicht. Das Volumenmanagement ist besonders relevant, wenn eine RV-Dysfunktion und eine systemvenöse Kongestion vorliegen.

PAH-spezifische Pharmakotherapie

Das Ausgangsmaterial nennt die wichtigsten bei PAH eingesetzten Therapieklassen:

• Endothelin-Rezeptor-Antagonisten

• Phosphodiesterase-5-Inhibitoren

• Stimulatoren der löslichen Guanylatzyklase

• Prostazyklinanaloga

• Hemmung der Aktivin-Signalübertragung mit Sotatercept

• Kalziumkanalblocker bei ausgewählten Patienten mit Vasoreaktivität

Auf die Dosierungstabelle für PAH-Medikamente bei Erwachsenen wird verwiesen, aber das vorliegende Material enthält nicht die einzelnen Wirkstoffnamen, Dosen, Titrationsschemata oder Angaben zur Applikation. Spezifische Dosen können daher auf Grundlage der verfügbaren Quelle nicht angegeben werden.

Die initiale Behandlung sollte entsprechend dem Risiko ausgewählt werden. Eine Kombinationstherapie gewinnt zunehmend an Bedeutung, und der überarbeitete Algorithmus betont Kombinationsstrategien, anstatt routinemäßig auf eine orale Monotherapie zu setzen. Bei Patienten mit intermediärem Risiko bei Vorstellung, aber schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung, kann eine initiale Dreifachtherapie einschließlich eines intravenösen oder subkutanen Prostazyklinanalogons erwogen werden. Beispiele für eine schwere hämodynamische Beeinträchtigung sind:

• Rechtsatrialer Druck ≥20 mmHg

• Herzindex <2.0 L/min/m2

• Schlagvolumenindex <31 mL/m2

• PVR ≥12 Wood-Einheiten

Die Entscheidung muss außerdem Komorbiditäten, die Umsetzbarkeit der Behandlung und die Patientenpräferenz berücksichtigen.

Kalziumkanalblocker

Kalziumkanalblocker sind auf entsprechend ausgewählte Patienten mit idiopathischer, hereditärer oder medikamentenassoziierter PAH beschränkt, die ein positives akutes Vasoreaktivitätsansprechen zeigen. Eine Fortführung der hoch dosierten Therapie wird empfohlen, wenn der Patient in WHO-FC I oder II verbleibt und eine nahezu normale Hämodynamik erreicht, einschließlich eines mPAP <30 mmHg und eines PVR <4 Wood-Einheiten.

Patienten mit positivem Vasoreaktivitätstest, aber unzureichendem Langzeitansprechen auf Kalziumkanalblocker benötigen eine zusätzliche PAH-Therapie; in dieser Situation sollte eine Fortführung der Therapie mit Kalziumkanalblockern erwogen werden.

Sotatercept

Sotatercept wird als Inhibitor der Aktivin-Signalübertragung und als neu zugelassene Therapie der PAH aufgeführt. Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zur Dosierung, Applikation, zu den Zulassungskriterien oder zu detaillierten Outcome-Daten.

CTEPH und CTEPD

Die Gruppe-4-Erkrankungen umfassen CTEPH und CTEPD ohne PH in Ruhe. Der Begriff CTEPD berücksichtigt Patienten, die trotz Nichterfüllung der hämodynamischen Kriterien einer PH in Ruhe Symptome, Perfusionsdefekte und organisierte fibrotische pulmonalarterielle Obstruktionen aufweisen können.

Die Behandlung der CTEPH ist multimodal. Zu den therapeutischen Optionen gehören:

• Pulmonale Endarteriektomie

• Ballonangioplastie der Pulmonalarterien

• Medikamentöse Therapie

• Kombinierte oder sequenzielle Ansätze entsprechend Anatomie, Operabilität, Hämodynamik und Expertise des Zentrums

Die Ballonangioplastie der Pulmonalarterien wurde im Therapiealgorithmus für Patienten mit inoperabler CTEPH in Kombination mit einer medikamentösen Therapie aufgewertet. Das Ausgangsmaterial weist außerdem darauf hin, dass eine langfristige Antikoagulation empfohlen wird, wenn das Risiko einer rezidivierenden Lungenembolie intermediär oder hoch ist oder keine venöse Thromboembolie in der Anamnese vorliegt; das konkrete Antikoagulanz und die Dosis werden nicht angegeben.

PH aufgrund einer Linksherzerkrankung

Eine Linksherzerkrankung ist die häufigste Ursache einer PH. Ihre Behandlung erfordert die Berücksichtigung der zugrunde liegenden kardialen Erkrankung und des Volumenstatus. Das Ausgangsmaterial weist darauf hin, dass manche Formen der postkapillären PH auf eine Entstauung ansprechen können. Es hebt außerdem die Schwierigkeit hervor, einen präkapillären Phänotyp von einem postkapillären Mechanismus nach einer Diurese zu unterscheiden, da der PAWP in den scheinbar normalen Bereich abfallen kann.

Das vorliegende Material enthält keinen vollständigen Behandlungsalgorithmus und keine konkreten Arzneimittelempfehlungen für eine PH im Zusammenhang mit einer Linksherzerkrankung.

PH aufgrund einer Lungenerkrankung und Hypoxie

Eine PH der Gruppe 3 ist mit chronischen Lungenerkrankungen, Hypoxie und schlafbezogenen Atmungsstörungen assoziiert. Das Ausgangsmaterial weist darauf hin, dass die Behandlungsempfehlungen aktualisiert wurden und dass PH-spezifische Arzneimittel in dieser Gruppe einer besonderen Prüfung bedürfen. Das vollständige Behandlungsschema und die Arzneimitteldosen werden nicht angegeben.

Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft bei PAH erfordert die Betreuung durch ein spezialisiertes Pregnancy Heart Team und einen in Diagnostik, medikamentöser Behandlung, Antikoagulation sowie antepartaler, peripartaler und postpartaler Versorgung erfahrenen PH-Spezialisten. Eine unbehandelte idiopathische PAH wird als hochletal beschrieben, während PAH-Therapien mit einem längeren medianen Überleben assoziiert sind. Das Ausgangsmaterial enthält keinen schwangerschaftsspezifischen Medikamenten- oder Geburtsplan.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten im Ausgangsmaterial vermittelten Empfehlungen sind:

• Eine PH in Ruhe invasiv durch einen mPAP >20 mmHg definieren.

• PAWP und PVR zur Unterscheidung zwischen präkapillärer und postkapillärer Erkrankung verwenden.

• PAWP ≤15 mmHg als praktischen Schwellenwert für eine präkapilläre PH beibehalten, ihn jedoch unter Berücksichtigung des Phänotyps, der Risikofaktoren und der echokardiografischen Befunde interpretieren.

• Patienten sowohl hämodynamisch als auch klinisch klassifizieren; beide Klassifikationen ergänzen sich.

• Patienten mit hohem Risiko oder komplexen Befunden umgehend an spezialisierte PH-Zentren überweisen.

• Die initiale PAH-Therapie auf einer umfassenden multiparametrischen Risikobeurteilung aufbauen.

• Kardiopulmonale Komorbiditäten, Zugang zu Therapien, wirtschaftliche Aspekte und Patientenpräferenzen in die initiale Behandlungsentscheidung einbeziehen.

• Im PAH-Therapiealgorithmus den Schwerpunkt auf eine Kombinationstherapie legen.

• Bei ausgewählten Patienten mit intermediärem Risiko und schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung eine Dreifachtherapie mit intravenösem oder subkutanem Prostazyklin erwägen.

• Hoch dosierte Kalziumkanalblocker nur bei entsprechend ausgewählten Patienten mit Vasoreaktivität und idiopathischer, hereditärer oder medikamentenassoziierter PAH fortführen, die eine deutliche klinische und hämodynamische Verbesserung erreichen.

• Bei Verlaufskontrollen ein verfeinertes Vier-Strata-Risikomodell unter Einbeziehung der WHO-FC, der 6-Minuten-Gehstrecke und des NT-proBNP verwenden.

• Bei inoperabler CTEPH eine Ballonangioplastie der Pulmonalarterien zusammen mit einer medikamentösen Therapie erwägen.

• Bei CTEPH eine langfristige Antikoagulation durchführen, wenn das Risiko einer rezidivierenden Lungenembolie intermediär oder hoch ist oder keine frühere venöse Thromboembolie vorliegt.

• Eine PAH während der Schwangerschaft durch ein spezialisiertes multidisziplinäres Team betreuen.

Prognose und Verlaufskontrolle

Eine PH ist mit einer erheblichen Morbidität verbunden, insbesondere wenn sich eine RV-Dysfunktion entwickelt. Die RV-Dysfunktion ist ein Hochrisikomerkmal, das die Entstehung einer Rechtsherzinsuffizienz begünstigt. Die Prognose wird durch das Ausmaß der pulmonalvaskulären Erkrankung, die Anpassung des RV, die Hämodynamik, Komorbiditäten und das Therapieansprechen beeinflusst.

Bei PAH ist eine Verschlechterung der WHO-Funktionsklasse einer der besorgniserregendsten Progressionsindikatoren. Eine klinische Verschlechterung sollte eine erneute Beurteilung auslösen, um potenziell reversible Ursachen, ein Therapieversagen, eine Verschlechterung der RV-Funktion oder eine Progression der zugrunde liegenden Erkrankung zu identifizieren.

Risikobeurteilung

Der aktuelle Ansatz verwendet:

• Ein Drei-Strata-Modell zur initialen Beurteilung mit Einteilung der Patienten in ein niedriges, intermediäres oder hohes Risiko.

• Ein Vier-Strata-Modell während der Verlaufskontrolle, bei dem das intermediäre Risiko in die Kategorien intermediär-niedrig und intermediär-hoch unterteilt wird.

Zu den Verlaufsparametern gehören:

• WHO-Funktionsklasse

• 6-Minuten-Gehstrecke

• NT-proBNP

• Hämodynamischer Status

• RV-Funktion

• Echokardiografische Befunde

• Prognostische Parameter der kardialen Magnetresonanztomografie

Das Ausgangsmaterial enthält keine exakten Grenzwerte für die vier Risikostufen und kein vorgeschriebenes Intervall für die Verlaufskontrollen.

Langzeitbetreuung

Das Langzeitmanagement sollte zwischen dem PH-Zentrum und den behandelnden Ärzten vor Ort koordiniert werden. Bei den Verlaufskontrollen sollten Symptome, Funktionsklasse, körperliche Leistungsfähigkeit, Biomarker, RV-Funktion, bei klinischer Indikation die Hämodynamik, Verträglichkeit der Behandlung und Adhärenz erneut beurteilt werden. Patienten mit klinischer Verschlechterung benötigen eine beschleunigte Abklärung.

Bei Patienten mit nicht klassifizierter PH wird im Allgemeinen eine klinische Verlaufskontrolle empfohlen, wobei die Abklärung auf einen erhöhten pulmonalen Blutfluss und mögliche Ursachen hierfür ausgerichtet werden sollte.

Bei CTEPH und CTEPD sollten bei der Verlaufskontrolle eine residuelle Obstruktion, der pulmonale Druck, die RV-Funktion, Symptome, die Antikoagulation und die Eignung für eine multimodale Intervention berücksichtigt werden. Das vorliegende Material nennt keinen standardisierten Überwachungsplan.

Zusammenfassung

Eine PH wird durch einen invasiv gemessenen mPAP von mehr als 20 mmHg definiert und anhand von PAWP und PVR in präkapilläre, isoliert postkapilläre, kombinierte prä- und postkapilläre oder nicht klassifizierte hämodynamische Muster eingeteilt. Die klinische Klassifikation in fünf Gruppen identifiziert den vorherrschenden zugrunde liegenden Krankheitsmechanismus.

Die zentrale pathophysiologische Folge ist eine erhöhte RV-Nachlast, wobei eine fortschreitende RV-Dysfunktion und Rechtsherzinsuffizienz die Symptome und die Prognose bestimmen. Die Echokardiografie liefert eine wesentliche nichtinvasive Beurteilung, für die definitive hämodynamische Charakterisierung ist jedoch eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich. Die PAH sollte in spezialisierten Zentren behandelt werden, auf einer multiparametrischen Risikobeurteilung beruhen und eine supportive Versorgung mit geeigneten zielgerichteten Therapien kombinieren. Bei CTEPH müssen eine pulmonale Endarteriektomie, eine Ballonangioplastie der Pulmonalarterien, eine medikamentöse Therapie und eine Antikoagulation erwogen werden. Die fortlaufende Neubewertung von Funktionsstatus, körperlicher Leistungsfähigkeit, NT-proBNP, RV-Funktion und Hämodynamik ist grundlegend für das Langzeitmanagement.