Makro- und Mikrohämaturie

Zusammenfassung

Hämaturie bezeichnet Blut im Urin und kann mikroskopisch sein, oft symptomlos und mittels Urinteststreifen nachgewiesen, oder makroskopisch mit sichtbarem Blut, Koageln, Schmerzen und mitunter Harnabflussbehinderung. Der Urinteststreifen kann den Verdacht stützen, ein positives Blutfeld sollte jedoch durch Urinmikroskopie bestätigt werden; eine Mikrohämaturie ist definiert als ≥3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld. Eine Makrohämaturie ist mit einem Malignomrisiko von etwa 10 bis 20 % verbunden und muss mittels CT-Urographie und Zystoskopie abgeklärt werden, während eine isolierte, zufällig entdeckte asymptomatische Mikrohämaturie keine routinemäßige weitere Abklärung erfordert. Hämodynamische Instabilität, starke Blutung, Koagel mit Harnverhalt, verminderte Urinausscheidung oder Verdacht auf Blasentamponade erfordern eine rasche Beurteilung und urologische Versorgung. Bei Koageln oder Obstruktion wird der Harnabfluss mittels Katheter und Spülung gesichert, bei Bedarf mit Koagelevakuation und kontinuierlicher Blasenspülung, während gleichzeitig die zugrunde liegende Ursache behandelt wird.

Definitionen und diagnostische Grenzwerte

Eine Makrohämaturie bezeichnet sichtbares Blut im Urin. Eine Mikrohämaturie, die häufig asymptomatisch ist, ist definiert als ≥3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld in der Urinmikroskopie. Ein positives Blutfeld im Urinteststreifen ist durch Urinmikroskopie zu bestätigen, bevor es zu bildgebender Diagnostik oder weiterer Abklärung führt. Eine isolierte asymptomatische Mikrohämaturie erfordert nach schwedischer Praxis dagegen keine routinemäßige Abklärung (siehe unten).

Der Urinteststreifen wird als orientierende Kontrollmethode eingesetzt, unter anderem in der stationären Versorgung, und Hämaturie wird als Befund bei der Urinbeurteilung angegeben. Über die obige Definition hinaus fehlen eindeutige Kriterien dafür,

• wie ein positives Blutfeld im Urinteststreifen zu graduieren ist
• ob der Befund in wiederholten Urinproben persistieren muss
• wie mit Menstruation, Fehlern bei der Probengewinnung oder anderen möglichen Fehlerquellen umzugehen ist
• welcher Grad sichtbarer Blutbeimengung eine Makrohämaturie definiert

Diese praktischen Fragen sind in die klinische Gesamtbeurteilung einzubeziehen.

Klinisches Bild und Alarmsymptome

Symptomatik

Die Hämaturie reicht von einer völlig symptomlosen, zufällig entdeckten Mikrohämaturie bis zu deutlich blutig gefärbtem Urin mit Koageln, Schmerzen und Harnabflussbehinderung. Eine Mikrohämaturie wird häufig etwa bei Gesundheits-, Diabetes- oder Hypertoniekontrollen entdeckt. Begleitende Symptome der Harnwege, einschließlich LUTS, sind auch dann zu beachten, wenn die Hämaturie selbst zufällig entdeckt wurde.

Häufige Begleitsymptome sind:

• Unterbauchschmerzen
• Harndrang
• Brennen
• Sichtbares Blut im Urin
• Koagel im Urin
• Erschwerte oder unmögliche Blasenentleerung

Der klinische Schweregrad der Hämaturie lässt sich anhand von sichtbarem Blut, Koageln und Obstruktion beschreiben:

Koagel sind eine wichtige klinische Angabe, da sie den Harnabfluss verlegen können, auch durch einen liegenden Dauerkatheter, und einen Harnverhalt verursachen können. Eine Blasentamponade bedeutet, dass die Harnblase mit Koageln gefüllt ist, die sich trotz ausreichender Spülung nicht entleeren lassen. Der Patient kann dann ausgeprägte Unterbauchschmerzen und eine persistierende Entleerungsstörung entwickeln.

Ausmaß der Blutung beurteilen

Bei Makrohämaturie sind Menge und Folgen der Blutung zu bewerten. Eine geringe Blutung bei einem symptomfreien Patienten ohne suprapubische Befunde, mit stabilem Hb und ohne Harnverhalt spricht gegen einen akuten Entlastungsbedarf. Weiterhin hell- bis dunkelroter Urin trotz Spülung mit 1 000 ml NaCl spricht dagegen für eine relevante Blutung.

Folgende Befunde sind gezielt zu erfragen:

• Zunehmende oder starke Makrohämaturie
• Koagelabgang
• Verminderte oder sistierende Urinausscheidung
• Harnverhalt oder Verstopfung des Dauerkatheters
• Unterbauchschmerzen
• Instabiler Kreislauf
• Fallendes oder instabiles Hb

Die Makrohämaturie ist zudem ein Alarmsymptom für ein Malignom. Das Risiko eines zugrunde liegenden Malignoms wird mit etwa 10 bis 20 % angegeben, auch wenn der Patient ansonsten nur geringe Symptome hat.

Alarmsymptome, die eine rasche Beurteilung erfordern

Eine sofortige oder rasche ärztliche Beurteilung ist erforderlich bei:

• Hämodynamischer Instabilität im Zusammenhang mit Hämaturie
• Starker oder zunehmender Blutung
• Koageln mit Harnabflussbehinderung oder Harnverhalt
• Verdacht auf Blasentamponade
• Beeinträchtigung der Nieren- oder Blasenfunktion
• Abnehmender Urinausscheidung
• Starken Schmerzen, insbesondere nach Eingriffen an den Harnwegen
• Fieber über 38 °C nach Instrumentierung oder Katheterisierung der Harnwege
• Abdominaltrauma mit Hämaturie, insbesondere bei zunehmenden Bauchschmerzen, zunehmendem Bauchumfang oder Harnverhalt

Nach Untersuchungen oder Eingriffen an den Harnwegen sind vorübergehendes Brennen, Harndrang und eine geringe Menge Blut im Urin nicht ungewöhnlich. Starke Schmerzen, Fieber über 38 °C oder eine starke Hämaturie weichen von diesem erwarteten Verlauf ab und sollen zur Kontaktaufnahme mit der urologischen Ambulanz oder zu einer Notfallbeurteilung führen.

Besondere Alarmsymptome bei Kindern

Bei Kindern mit vermuteter oder gesicherter STEC-Infektion kann eine Mikrohämaturie ein frühes Zeichen eines beginnenden hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) sein. Alarmsymptome sind:

• Reduzierter Allgemeinzustand
• Neu auftretende Blässe
• Abnehmende Urinausscheidung
• Thrombozytopenie oder andere Laborbefunde, die mit einem beginnenden HUS vereinbar sind

Das HUS ist durch die Kombination aus erhöhtem Kreatinin, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie gekennzeichnet. Kinder ≤2 Jahre, Kinder mit reduziertem Allgemeinzustand oder Kinder mit auffälligen Laborwerten sind mit einem Kindernephrologen oder dem Hintergrunddienst zu besprechen, um über Beobachtung und weiteres Vorgehen zu entscheiden.

Fehlerquellen und vorübergehende Hämaturie

Vorübergehendes Blut nach Untersuchungen oder Eingriffen

Brennen, Harndrang und eine geringe Menge Blut im Urin sind nach Untersuchungen oder Eingriffen an den Harnwegen nicht ungewöhnlich. Ein solcher Verlauf kann kurzdauernd sein, darf aber nicht automatisch als unkompliziert gewertet werden. Zu erfragen ist, wann die Blutung im Verhältnis zum Eingriff begann, ob sie zunimmt und ob der Patient Fieber, starke Schmerzen, Koagel oder Miktionsbeschwerden hat.

Nach einer Instrumentierung können Schmerzen durch eine Schwellung des Harnleiters bedingt sein. Sie können auch dadurch verursacht werden, dass ein Katheter den Harnleiter perforiert hat, mit nachfolgendem Urinleck. Eine Urosepsis ist eine weitere mögliche Komplikation.

Der Patient ist anzuweisen, sich an die urologische Ambulanz zu wenden oder notfallmäßig vorzustellen bei:

• Fieber über 38 °C
• starken Schmerzen
• starker Hämaturie
• zunehmenden Miktionsbeschwerden oder Verdacht auf Harnverhalt

Nach der Untersuchung wird eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Antibiotika werden nach ärztlicher Verordnung gegeben, nicht routinemäßig ohne individuelle Beurteilung.

Häufige klinische Fehlinterpretationen

Spülung kann die Bedeutung der Blutung klären

Ist das Ausmaß der laufenden Blutung unklar, kann die Harnblase über einen Silikonkatheter Ch 18 gespült werden. Klart die Hämaturie nach mindestens 500 ml NaCl nicht auf, wird ein Hämaturiekatheter (Spülkatheter) von mindestens Ch 20 gelegt und die Blase mit NaCl und einer 60-ml-Blasenspritze gespült. Ein weiterhin hell- bis dunkelroter Rücklauf trotz Spülung mit 1 000 ml NaCl spricht für eine signifikante Blutung.

Eine Blasentamponade bedeutet, dass die Harnblase mit Koageln gefüllt ist, die sich trotz adäquater Spülung nicht entleeren lassen. Eine vorübergehende Aufhellung des Urins darf daher die Kontrolle, dass der Abfluss tatsächlich funktioniert, nicht ersetzen.

Hämaturie nach Stammzelltransplantation

Nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation kann eine hämorrhagische Zystitis eine vorübergehende oder persistierende Hämaturie verursachen. BK-Virus, Adenovirus und CMV sind in Betracht zu ziehen. Die Abklärung kann eine Urinkultur, PCR auf diese Viren in Urin oder Serum sowie eine Sonographie der Nieren und Harnwege umfassen.

Bei Erwachsenen gilt eine BK-Viruslast im Urin über 7 log10 Kopien/ml als signifikant. Bei Kindern ist die Viruslast im Allgemeinen niedriger, und ein exakter diagnostischer Grenzwert ist schwer festzulegen. Eine BK-Viruslast im Blut über 3 bis 4 log10 Kopien/ml ist mit einer schwereren hämorrhagischen Zystitis und einem erhöhten Risiko einer Nierenbeteiligung assoziiert.

Urologische und postrenale Ursachen

Eine urologische Hämaturie entsteht im Nierenbecken, Harnleiter, in der Harnblase oder Harnröhre. Wichtige Ursachengruppen sind Tumoren, Konkremente, hämorrhagische Zystitis, anatomische Veränderungen sowie Blutungen nach Instrumentierung oder Operation. Koagel und Harnabflussbehinderung sprechen für eine Blutung, deren Ausmaß die Blasenentleerung beeinträchtigen kann, geben aber für sich genommen nicht die zugrunde liegende Ursache an.

Tumor der Harnwege

Bei Makrohämaturie beträgt das Risiko eines zugrunde liegenden Malignoms etwa 10 bis 20 Prozent. Ein Tumor ist daher auch dann in Betracht zu ziehen, wenn die Blutung gering oder vorübergehend ist. Eine Makrohämaturie ist vollständig mittels CT-Urographie und Zystoskopie abzuklären.

Die Untersuchungen ergänzen sich. Die Zystoskopie dient der Beurteilung der Harnblase, während die CT-Urographie Informationen über den oberen Harntrakt und den Harnabfluss liefert. Die CT-Urographie ist bei der Hämaturieabklärung erforderlich, um einen Tumor auszuschließen, der im Stein-CT nicht immer sichtbar ist. Der Nachweis eines Konkrements im Stein-CT schließt daher einen gleichzeitig vorliegenden Tumor als Ursache der Hämaturie nicht aus.

Konkremente im Nierenbecken oder Harnleiter

Konkremente im Nierenbecken oder Harnleiter sind eine urologische Ursache der Hämaturie. Das Stein-CT, in der Regel ein Low-Dose-CT des Abdomens, dient zur Erfassung von:

• Anzahl der Konkremente
• Größe der Konkremente
• Lokalisation
• gegebenenfalls Hydronephrose

Die CT-Urographie kann ergänzende Informationen über die Abflussverhältnisse der Nieren liefern. Die Untersuchung kann zudem besser klären, ob eine Verkalkung im Harnleiter oder außerhalb der Harnwege liegt. Ein Radioisotopennephrogramm oder eine Nierenszintigraphie kann eingesetzt werden, um die seitengetrennte Nierenfunktion und Abflussbehinderungen zu beurteilen sowie zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Hydronephrose zu unterscheiden.

Eine Hämaturie kann auch nach endoskopischer Steintherapie auftreten. Bei der Ureteroskopie oder Ureteropyeloskopie werden Instrumente über Harnröhre und Harnblase in den Harnleiter, mitunter bis ins Nierenbecken, vorgeschoben. Postoperativ können dann Hämaturie und Harndrang auftreten.

Katheter, Instrumentierung und Operation

Blutungen können durch Manipulation an den Harnwegen verursacht werden. Nach Zystoskopie, Ureteroskopie oder anderer Instrumentierung sind geringe Mengen Blut im Urin nicht ungewöhnlich. Auch Dauerkatheter und postoperative Verhältnisse können mit einer Hämaturie einhergehen.

Ein Doppel-J-Katheter, der zur Entlastung in den Harnleiter eingelegt wird, verursacht häufig Harndrang und Brennen beim Wasserlassen sowie mitunter eine Hämaturie. Der Katheter kann außerdem durch Schwellung des Harnleiters Schmerzen verursachen. Eine Perforation des Harnleiters mit Urinleck ist eine mögliche Komplikation.

Eine postoperative Hämaturie kann zu Koagelbildung, Verstopfung des Dauerkatheters und Harnverhalt führen. Der zeitliche Zusammenhang der Blutung mit einem kürzlich durchgeführten Eingriff macht eine iatrogene Ursache wahrscheinlich, eine starke oder persistierende Hämaturie ist jedoch als potenziell relevant einzustufen.

Hämorrhagische Zystitis

Die hämorrhagische Zystitis verursacht in der Regel eine Hämaturie zusammen mit Schmerzen bei der Miktion, Harndrang und Dysurie. Koagel können auftreten. Das Krankheitsbild kann durch Zytostatika, vor allem hochdosiertes Cyclophosphamid, oder durch Viren verursacht werden. Nach Stammzelltransplantation kann die Abklärung eine Urinkultur, PCR auf BK-Virus, Adenovirus und CMV in Urin oder Serum sowie eine Sonographie der Nieren und Harnwege umfassen.

Eine intravesikale BCG-Therapie kann als Nebenwirkung eine Makrohämaturie verursachen. Gleichzeitiges Fieber, Schüttelfrost oder ein reduzierter Allgemeinzustand wecken zudem den Verdacht auf eine infektiöse Komplikation, einschließlich der seltenen, aber lebensbedrohlichen BCG-Sepsis.

Urethradivertikel

Ein Urethradivertikel ist eine Aussackung entlang der Harnröhre, häufig im Zusammenhang mit Obstruktion oder Entzündung periurethraler Drüsen. Auch Geburtstraumata und frühere Operationen können eine Rolle spielen. Das Divertikel kann sich mit Urin füllen und zu rezidivierenden Harnwegsinfektionen, Schmerzen, Schwellung, Inkontinenz und Hämaturie beitragen. Die Symptomatik hängt von Größe und Lage des Divertikels ab.

Glomeruläre und renale Ursachen

Eine Hämaturie kann Ausdruck einer glomerulären Erkrankung oder einer anderen Schädigung des Nierenparenchyms sein. Die Beurteilung sollte sich auf eine gleichzeitige Nierenfunktionseinschränkung, Proteinurie, Hypertonie und Zeichen einer Systemerkrankung richten. Zur Beurteilung der Nierenfunktion werden S-Kreatinin und bei Bedarf S-Cystatin C herangezogen. Urinteststreifen, Quantifizierung der Albuminurie mittels Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin und Blutdruck ergänzen die Beurteilung. Bei fortgeschrittener Nierenerkrankung kann die Nierenbiopsie sowohl glomeruläre als auch tubulointerstitielle Veränderungen zeigen, was die Bestimmung des ursprünglichen Schädigungsprozesses erschweren kann.

Glomerulonephritis und pulmorenales Syndrom

Eine Glomerulonephritis kann isoliert oder im Rahmen einer Systemerkrankung auftreten. Die Kombination aus Glomerulonephritis und Lungenblutung stellt ein pulmorenales Syndrom dar. Wichtige Ursachen sind:

• Goodpasture-Syndrom
• Granulomatose mit Polyangiitis
• mikroskopische Polyangiitis
• eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis
• seltener IgA-Vaskulitis oder Kryoglobulinämie

Diese Erkrankungen können auch ohne Hämoptysen auftreten. Die Lungenblutung kann lebensbedrohlich sein und eine Intubation erfordern, während eine akute Nierenschädigung eine Dialysepflicht nach sich ziehen kann. Die Diagnostik ist zeitkritisch, wird aber dadurch erschwert, dass serologische Analysen und Biopsie Zeit benötigen. Bei schwerem klinischem Bild kann es daher notwendig sein, Plasmapherese und Methylprednisolon empirisch zu beginnen, während die diagnostischen Ergebnisse noch ausstehen. Die zugrunde liegenden Quellen nennen keine Dosierungen oder näheren Behandlungskriterien.

Primäre Glomerulopathien können gleichzeitig Tubuli und Interstitium schädigen. Bei der Lupusnephritis kann derselbe immunkomplexvermittelte Prozess sowohl die Glomeruli als auch das Tubulointerstitium betreffen. Bei langjähriger glomerulärer Erkrankung kann eine tubulointerstitielle Schädigung dagegen sekundär entstehen, durch proteinurievermittelte Epithelschädigung, Aktivierung tubulärer Zellen über Zytokine und Komplement oder verminderte peritubuläre Durchblutung mit Ischämie.

Hämolytisch-urämisches Syndrom

Bei Kindern kann eine Mikrohämaturie bei Verdacht auf eine Infektion mit Shigatoxin-produzierenden E. coli (STEC) ein früher pathologischer Befund sein. Die Diagnose hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) wird bei folgender Kombination gestellt:

• altersbezogen erhöhtes S-Kreatinin
• hämolytische Anämie
• Thrombozytopenie

Bei Verdacht werden Blutbild, S-Kreatinin, Stuhl-PCR auf bakterielle Gastroenteritis und Urinteststreifen veranlasst. Ergänzende Untersuchungen umfassen unter anderem Retikulozyten, Bilirubin, LDH, Harnstoff, Elektrolyte, Albumin und Blutgasanalyse. Bei diagnostischer Unsicherheit kann ein Blutausstrich mit der Fragestellung fragmentierte Erythrozyten, einschließlich Schistozyten, untersucht werden.

Kinder ≤2 Jahre, ein reduzierter Allgemeinzustand oder auffällige Blutwerte, etwa eine isolierte Thrombozytopenie oder eine Mikrohämaturie, rechtfertigen eine Rücksprache mit einem Kindernephrologen oder dem Hintergrunddienst über Beobachtung und erneute Laborkontrolle. Bei gesichertem HUS sind eine stationäre Aufnahme sowie eine Überwachung von Blutdruck, Urinausscheidung, Flüssigkeitszufuhr, Gewicht, Bewusstseinslage und Anämiezeichen erforderlich.

Therapiebedingte und transplantationsassoziierte Nierenerkrankung

Nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation kann sich die glomeruläre Filtration aus mehreren gleichzeitig wirkenden Gründen verschlechtern. Risikofaktoren sind junges Alter, insbesondere <2 Jahre**, Strahlentherapie, vor allem **>10 Gy, sowie nephrotoxische Arzneimittel. Beispiele sind Melphalan, Cyclophosphamid, Methotrexat, Cisplatin, Carboplatin, Ciclosporin, Tacrolimus und NSAR. Glomerulonephritis und nephrotisches Syndrom treten nach Transplantation ebenfalls auf.

Ifosfamid und Melphalan können eine tubuläre Schädigung mit Fanconi-Syndrom und Verlust von Protein, Glukose, Phosphat, Magnesium, Natrium, Kalium und Bicarbonat verursachen. Die Nachsorge muss daher gegebenenfalls Nierenfunktion, Urinteststreifen, Blutdruck, Elektrolyte und Säure-Basen-Status umfassen.

Monoklonale Gammopathie renaler Signifikanz

Bei der monoklonalen Gammopathie mit Nierenbeteiligung (MGRS) produziert ein Lymphozyten- oder Plasmazellklon ein pathologisches Immunglobulin oder ein anderes Protein mit nierenschädigender Wirkung. Das Krankheitsbild reicht vom Myelom bis zu einer Monoklonalität, die nur in der Nierenbiopsie nachweisbar ist. Abklärung und Verlaufskontrolle umfassen Nierenfunktion, Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin, Serum- und Urinelektrophorese, freie Kappa- und Lambda-Leichtketten sowie M-Komponente.

Urinteststreifen, Urinmikroskopie und Sedimentbefunde

Stellenwert des Urinteststreifens

Der Urinteststreifen ist ein schneller orientierender Test, der Hinweise auf Hämaturie, einen möglichen Harnwegsinfekt und den Flüssigkeitshaushalt geben kann. Das Ergebnis ist zusammen mit Symptomen, klinischem Befund und übrigen Laborwerten zu beurteilen. Der Urinteststreifen allein kann Ursache oder Lokalisation der Blutung nicht feststellen.

In bestimmten Überwachungssituationen, etwa nach Transplantation, kann der Urinteststreifen täglich kontrolliert werden. Solche wiederholten Untersuchungen sind Teil einer gezielten Überwachung und dürfen nicht ohne Weiteres auf alle Patienten mit Hämaturie übertragen werden.

Folgende Grundsätze sind besonders wichtig:

• Ein mit Blut vereinbarer Teststreifenbefund kann den Verdacht auf Hämaturie stützen.
• Das Fehlen einer Mikrohämaturie schließt Harnwegskonkremente nicht aus. Eine Steinkolik kann ohne nachweisbare Mikrohämaturie auftreten.
• Bei Fieber im Zusammenhang mit vermutetem Stein oder Hämaturie ist stets eine Urinkultur anzulegen.
• Ein Kreatininanstieg ist ein Warnzeichen, insbesondere bei vermuteter Abflussbehinderung oder anderer Nierenbeteiligung.
• Das CRP kann bei Harnstau leicht erhöht sein und muss daher im klinischen Kontext bewertet werden.

Der Urinteststreifen darf somit nicht als alleinige Grundlage dienen, um einen weiteren Abklärungsbedarf zu verneinen, wenn Symptome oder Befund für eine Erkrankung der Harnwege sprechen.

Urinmikroskopie

Ein positives Blutfeld im Urinteststreifen sollte durch Urinmikroskopie bestätigt werden. Eine Mikrohämaturie ist definiert als ≥3 Erythrozyten pro Gesichtsfeld, und die Urinmikroskopie dient der Bestätigung der Hämaturie anhand dieser Zellzahl.

Ebenso wenig ist beschrieben, wie das Erscheinungsbild der Erythrozyten zu klassifizieren ist oder wie ein solcher Befund das weitere Vorgehen beeinflussen soll. Eine evidenzbasierte Unterscheidung zwischen glomerulärer und postrenaler Blutung anhand der Erythrozytenmorphologie kann daher hier nicht angegeben werden.

Wird dennoch eine Urinmikroskopie durchgeführt, ist der Befund zusammen mit dem übrigen klinischen Bild zu bewerten. Besonderes Gewicht ist auf eine gleichzeitige Nierenfunktionseinschränkung, Proteinurie, Hypertonie, Harnwegssymptome, Flankenschmerz, Fieber und Koagel zu legen. Der mikroskopische Befund ersetzt weder die Beurteilung des Kreatinins noch die Urinkultur bei Fieber oder die Bildgebung, wenn Konkremente, Abflussbehinderung oder Tumor ausgeschlossen werden müssen.

Sedimentbefunde

Es liegen keine spezifizierten Angaben zu Erythrozytenzylindern, anderen Zylindern, Leukozyten, Kristallen oder Epithelzellen im Urinsediment vor. Solchen Befunden kann daher in diesem Abschnitt keine definierte diagnostische Bedeutung zugeschrieben und keine bestimmten Entscheidungspunkte zugeordnet werden.

Koagel sind hingegen ein klinisch wichtiger makroskopischer Urinbefund. Sie können bei hämorrhagischer Zystitis auftreten und zu Katheterverstopfung oder Harnabflussbehinderung führen. Bei ausgeprägter Blutung können eine instrumentelle Koagelevakuation und eine kontinuierliche Blasenspülung notwendig werden. Koagel dürfen nicht mit mikroskopischen Sedimentbefunden verwechselt werden.

Risikobeurteilung und weitere diagnostische Abklärung

Priorisierung nach Art der Hämaturie und klinischer Beeinträchtigung

Der erste Entscheidungspunkt ist, ob die Hämaturie makroskopisch oder ausschließlich mikroskopisch ist. Eine Makrohämaturie ist mit einem erheblichen Risiko eines zugrunde liegenden Malignoms verbunden, etwa 10–20 %, und ist daher vollständig abzuklären. Eine zufällig entdeckte isolierte Mikrohämaturie muss dagegen für sich genommen nicht abgeklärt werden. Das Vorliegen von Harnwegssymptomen ändert die Beurteilung. So sind beispielsweise LUTS abzuklären, auch wenn die Abklärung häufig in der Primärversorgung begonnen werden kann.

Vollständige Abklärung bei Makrohämaturie

Eine Makrohämaturie ist sowohl mittels CT-Urographie als auch Zystoskopie abzuklären. Die Untersuchungen ergänzen sich durch die radiologische Beurteilung der Harnwege bzw. die endoskopische Inspektion der Harnblase. Eine scheinbar geringe oder vorübergehende Blutung schließt die Notwendigkeit dieser Abklärung nicht aus.

Gleichzeitig muss das Ausmaß der akuten Blutung beurteilt werden. Bei geringer Hämaturie ohne Symptome, ohne tastbare suprapubische Vorwölbung, mit stabilem Hb und ohne Harnverhalt ist keine Entlastung mittels Dauerkatheter erforderlich. Sind Blutungsausmaß oder Blasenentleerung unklar, kann ein Silikonkatheter Ch 18 gelegt und die Harnblase gespült werden, da ein Harnverhalt vorliegen kann, obwohl die sichtbare Blutmenge gering erscheint.

Klart die Hämaturie nach Spülung mit mindestens 500 ml NaCl nicht auf, wird ein Hämaturiekatheter (Spülkatheter) von mindestens Ch 20 gelegt und die Harnblase mit NaCl und einer 60-ml-Blasenspritze gespült. Ein weiterhin hell- bis dunkelroter Rücklauf trotz 1 000 ml NaCl spricht für eine relevante Blutung. Eine Blasentamponade liegt vor, wenn die Harnblase mit Koageln gefüllt ist, die sich trotz ausreichender Spülung nicht entleeren lassen.

Der Patient darf nicht mit einem Hämaturiekatheter entlassen werden. Besteht weiterhin Katheterbedarf, ist ein gewöhnlicher Dauerkatheter zu legen. Bei Entlassung sollte der Patient über eine reichliche Flüssigkeitszufuhr informiert werden, um das Risiko einer obstruierenden Koagelbildung zu verringern.

Besondere Risikobeurteilung bei Kindern mit vermuteter STEC-Infektion

Bei Kindern mit Durchfallerkrankung und Verdacht auf STEC ist eine Mikrohämaturie im Hinblick auf das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms (HUS) zu bewerten. Die initiale Diagnostik umfasst Blutbild, S-Kreatinin, Stuhl-PCR auf bakterielle Gastroenteritis und Urinteststreifen.

Ein Kindernephrologe oder der Hintergrunddienst sollte kontaktiert werden, wenn:

• das Kind ≤2 Jahre alt ist
• ein reduzierter Allgemeinzustand vorliegt
• die Blutwerte ein HUS oder ein möglicherweise beginnendes HUS zeigen, etwa Thrombozytopenie oder Mikrohämaturie.

Bei positivem STEC-Befund sind Blutbild, S-Kreatinin und Urinteststreifen zu wiederholen. Ein HUS wird bei der Kombination aus altersbezogen erhöhtem S-Kreatinin, hämolytischer Anämie und Thrombozytopenie diagnostiziert. Diese Kinder sind stationär aufzunehmen. Bei diagnostischer Unsicherheit kann ein Blutausstrich mit der Fragestellung fragmentierte Erythrozyten, einschließlich Schistozyten, untersucht werden.

Ursachenorientierte Therapie und Verlaufskontrolle

Die Behandlung ist auf die identifizierte Ursache auszurichten, während gleichzeitig die Folgen der Blutung behandelt werden. Bei Koagelbildung oder Harnabflussbehinderung ist das unmittelbare Ziel, den Harnabfluss zu sichern. Die Verlaufskontrolle richtet sich anschließend nach der zugrunde liegenden Erkrankung, der durchgeführten Behandlung und den verbleibenden Symptomen.

Hämorrhagische Zystitis

Eine hämorrhagische Zystitis kann durch Zytostatika, vor allem hochdosiertes Cyclophosphamid, oder durch Viren verursacht werden. Bei Patienten nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation kann das Krankheitsbild im Zusammenhang mit einer GvHD auftreten. Die Symptomatik umfasst Schmerzen beim Wasserlassen, Harndrang, Dysurie und Hämaturie, mitunter mit Koageln.

Die symptomatische Behandlung besteht aus:

• Hydrierung
• Analgetika
• sorgfältiger Bilanzierung von Flüssigkeitszufuhr und Urinmenge
• regelmäßiger Blasenentleerung, auch nachts

Bei Koageln oder drohendem Harnverhalt kann ein Dauerkatheter erforderlich sein. Bei schwerer hämorrhagischer Zystitis mit Koagelretention können eine instrumentelle Koagelevakuation und eine kontinuierliche Blasenspülung notwendig werden. Die weitere Kontrolle sollte sich auf Urinfarbe, Vorhandensein von Koageln, Harnfluss, Schmerzen und Flüssigkeitshaushalt richten.

Hämaturie nach Steintherapie oder Instrumentierung

Nach einer Ureteroskopie können Hämaturie und Harndrang auftreten. Besteht das Risiko, dass der Harnleiter nach dem Eingriff anschwillt, kann zur Entlastung ein Doppel-J-Katheter eingelegt werden. Der Katheter selbst kann Harndrang, Brennen beim Wasserlassen und Hämaturie verursachen.

Nach Untersuchung oder Instrumentierung wird eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr empfohlen. Der Patient soll klare Anweisungen erhalten, an wen er sich bei Verschlechterung wenden soll. Starke Schmerzen, Fieber über 38 °C oder starke Hämaturie rechtfertigen die Kontaktaufnahme mit der urologischen Ambulanz oder eine Notfallbeurteilung. Diese Symptome können auf eine Komplikation wie Blutung, Urosepsis, Schwellung des Harnleiters oder Perforation mit Urinleck hinweisen.

Hämaturie unter intravesikaler Therapie mit Mitomycin

Intravesikales Mitomycin darf bei starker Hämaturie nicht gegeben werden. Die Behandlung kann wieder aufgenommen werden, wenn der Patient 1–2 Tage lang ohne Hämaturie war. Eine kurze Therapieverzögerung ist einer Instillation vorzuziehen, wenn die Sicherheitskriterien nicht erfüllt sind.

Hat sich der Patient von der vorangegangenen Instillation nicht erholt, hat er etwa weiterhin ausgeprägten Harndrang, ist die heutige Behandlung zu verschieben. Eine Urinkultur ist anzulegen und ein neuer Termin nach 1–2 Wochen zu vergeben. Das Kulturergebnis ist nach einigen Tagen zu kontrollieren und bei nachgewiesenem bakteriellem Harnwegsinfekt antibiotisch nach Antibiogramm zu behandeln. Langanhaltender Harndrang kann auch auf eine starke Reaktion auf Mitomycin zurückzuführen sein und bessert sich dann nicht unter Antibiotika. Die Behandlung mit Mitomycin darf erst wieder aufgenommen werden, wenn sich das Wasserlassen normalisiert hat.

Grundsätze der weiteren Verlaufskontrolle

Bei der Verlaufskontrolle ist zu dokumentieren, ob die Hämaturie sistiert, abgenommen oder erneut aufgetreten ist und ob Koagel, Schmerzen, Harndrang, Dysurie oder Fieber hinzugekommen sind. Nach einer entlastenden Maßnahme ist ein funktionierender Harnabfluss zu verifizieren. Persistierende oder zunehmende Beschwerden nach einem Eingriff dürfen nicht allein einer erwarteten postoperativen Reizung zugeschrieben werden, insbesondere nicht bei Fieber, starken Schmerzen oder starker Blutung.