Die Injektionstechnik gilt als selbstverständlich und wird deshalb oft falsch ausgeführt. Die beiden häufigsten Fehler sind, dass eine intramuskuläre Injektion bei einem Patienten mit hohem BMI tatsächlich subkutan landet, und dass die Deltoideusinjektion zu hoch gesetzt wird — was zu der als SIRVA bezeichneten Schulterschädigung führt. Beides lässt sich mit der richtigen Landmarke und der richtigen Kanülenlänge vermeiden.

Indikationen

Applikationsweg	Typische Arzneimittel	Resorption
Intramuskulär (i.m.)	Impfstoffe, Depotneuroleptika, Hydroxocobalamin, Adrenalin bei Anaphylaxie, Ceftriaxon, Eisencarboxymaltose	Rasch, 10–20 min
Subkutan (s.c.)	Insulin, niedermolekulares Heparin, GLP-1-Analoga, Methotrexat, Biologika, Adrenalin (zweite Wahl)	Langsamer, 20–30 min
Intradermal (i.c.)	Tuberkulin (PPD), Pricktest, lokalanästhetische Quaddel, BCG	Langsam, lokale Wirkung

Kontraindikationen

Absolut:

Infektion, Wunde, Narbengewebe, Tätowierung oder Hauterkrankung an der Injektionsstelle.
Bekannte Überempfindlichkeit gegen das Präparat.
Intramuskuläre Injektion bei ausgeprägter Koagulopathie oder Thrombozytopenie (< 50 ×10⁹/l) — nach Möglichkeit subkutan applizieren, andernfalls i.m. mit dünner Kanüle und 5 Minuten Kompression. Eine Antikoagulation ist für sich genommen kein Hindernis für eine Impfung.

Relativ:

Lymphödem oder stattgehabte Axilladissektion auf derselben Seite.
Paretische Extremität — schlechtere Resorption.
Injektion in einen Arm mit Dialyseshunt.

Vorbereitung und Material

Händedesinfektion, Handschuhe bei Risiko eines Blutkontakts.
Alkohol- oder Chlorhexidintupfer. Die Haut vollständig trocknen lassen vor dem Einstich — mit eingebrachter Alkohol brennt.
Kanülen in der richtigen Länge (siehe Tabelle), Spritze in der richtigen Größe, Kanülenabwurfbehälter.
Bei Impfungen: Adrenalin 1 mg/ml, Antihistaminikum, Sauerstoff und die Möglichkeit, den Patienten hinzulegen.

Injektion	Kanüle	Winkel	Maximalvolumen pro Stelle
Deltoideus, Erwachsene	23–25 G, 25 mm	90°	1–2 ml
Deltoideus, BMI > 35 oder kräftiger Arm	23 G, 38 mm	90°	1–2 ml
Vastus lateralis, Säuglinge	25 G, 16–25 mm	90°	0,5–1 ml
Ventrogluteal, Erwachsene	21–23 G, 38 mm	90°	3–4 ml (5 ml bei Depotpräparaten)
Subkutan	25–27 G, 8–16 mm	45–90°	1–2 ml
Intradermal	26–27 G, 10 mm	5–15°	0,1 ml

Bei einem BMI über 35 oder einem Armumfang über 35 cm ist eine 38-mm-Kanüle erforderlich, um den Muskel im Deltoideus zu erreichen. Mit einer 25-mm-Kanüle landet die Dosis subkutan, was zu einer schlechteren Immunantwort und mehr Lokalreaktionen führt.

Querschnitt durch Haut, Unterhaut und Muskel mit drei in unterschiedlichem Winkel und unterschiedlicher Tiefe eingeführten Kanülen — Abbildung 1. Dieselben Gewebeschichten im Querschnitt mit den drei Injektionstiefen nebeneinander. Oben die Epidermis, darunter die Dermis mit Haarfollikeln und dem oberflächlichen Gefäßnetz, dann die gelbe subkutane Fettschicht, eine dünne Faszie und ganz unten der Skelettmuskel. Links die intradermale Injektion: kurze dünne Kanüle nahezu parallel zur Hautoberfläche, etwa 10 Grad, die Spitze in der Dermis und eine blasse Quaddel, die sich in der Haut vorwölbt. In der Mitte die subkutane Injektion in 45 Grad durch eine angehobene Hautfalte, mit dem Depot mitten in der Fettschicht. Rechts die intramuskuläre Injektion in 90 Grad, bei der die Kanüle die gesamte Fettschicht und die Faszie passiert und zwischen den Muskelfasern deponiert. Die gestrichelten Linien markieren die jeweilige Kanülentiefe — es ist der Abstand bis zur Faszie und nicht das Gewicht des Patienten an sich, der über die erforderliche Kanülenlänge entscheidet.

Durchführung

Zwei Panels: Schulter von vorn mit dem Deltoideusmuskel und der Injektionsstelle sowie Hüfte in Seitenlage, wobei die Hand des Untersuchers ein Dreieck über dem Gluteus medius bildet — Abbildung 2. Die beiden intramuskulären Injektionsstellen beim Erwachsenen. Links die rechte Schulter von vorn: das Schlüsselbein zieht zum Schultergelenk, das Akromion ist als knöcherne Platte oben zu sehen, und der Deltoideus breitet sich von dort als Dreieck bis zu seinem Ansatz in der Mitte des Oberarmknochens aus. Der schattierte Kreis liegt mitten auf dem Muskelbauch, etwa fünf Zentimeter unterhalb des unteren Randes des Akromions; der Nervus axillaris (gelb) verläuft oberhalb des Kreises um den Humerus und wird bei zu hohem Einstich verletzt. Rechts die Hüfte in Seitenlage: die Handfläche ruht auf dem Trochanter major, der Zeigefinger zeigt auf die Spina iliaca anterior superior und der Mittelfinger folgt der Crista iliaca nach hinten, sodass die Finger ein Dreieck über dem Gluteus medius bilden. Die Injektion erfolgt in der Mitte des Dreiecks. Der Nervus ischiadicus (gelb) verläuft weit dahinter und darunter und wird von hier aus nicht erreicht — deshalb ist die ventrogluteale Injektion sicherer als die dorsogluteale.

Intramuskulär — Deltoideus

Die gesamte Schulter freimachen; einen Ärmel hochzuschieben erzeugt eine Stauung, die die Anatomie verzerrt und zu einem zu hohen Einstich verleitet.
Das Akromion tasten. Die Injektionsstelle liegt 2–3 Fingerbreiten (etwa 5 cm) unterhalb des unteren Randes des Akromions, mitten auf dem Muskelbauch, in dem umgekehrten Dreieck zwischen Akromion und der unteren Spitze des Muskelansatzes.
Die Haut mit Daumen und Zeigefinger spannen oder den Muskel beim schlanken Patienten komprimieren.
Senkrecht einstechen, rasch und bestimmt, mit der gesamten Kanüle.
Eine Aspiration ist nicht erforderlich bei Impfungen in den Deltoideus und den Vastus lateralis — dort verlaufen keine großen Gefäße, und die Aspiration verursacht nur Schmerzen.
Mit gleichmäßiger Geschwindigkeit injizieren, etwa 1 ml in 3–5 Sekunden.
Die Kanüle im selben Winkel herausziehen und mit einer trockenen Kompresse Druck ausüben. Nicht massieren.

Schematische Darstellung des Deltoideus als umgekehrtes Dreieck mit sicherer Injektionszone in der Mitte und Risikozonen darüber und darunter — Abbildung 3. Der Deltoideus als umgekehrtes Dreieck mit dem unteren Rand des Akromions als Basis. Die grüne Zone beginnt fünf Zentimeter unterhalb des Akromions und endet, bevor sich der Muskel zu seinem Ansatz hin verjüngt — dort ist die Muskelmasse am dicksten, und die Kanüle erreicht den Muskel, ohne ihn zu durchstoßen. Die rote Zone unmittelbar am Akromion enthält die subakromiale Bursa und den Nervus axillaris; eine Injektion dort verursacht eine SIRVA. Die gelbe Zone ganz unten ist zu dünn und liegt nahe am Nervus radialis, wo er um den Humerus verläuft.

Intramuskulär — ventrogluteal

Erste Wahl für größere Volumina und Depotpräparate; sicherer als dorsogluteal, da der N. ischiadicus und die A. glutea superior gemieden werden.

Der Patient liegt auf der Seite mit leicht gebeugtem Knie. Die Handfläche auf den Trochanter major legen, den Zeigefinger auf die Spina iliaca anterior superior und den Mittelfinger ausgestreckt entlang der Crista iliaca. In das Dreieck zwischen Zeige- und Mittelfinger injizieren.

Z-Track-Technik bei Depotpräparaten und reizenden Arzneimitteln: Haut und Unterhaut 2–3 cm zur Seite ziehen, injizieren, 10 Sekunden warten, die Kanüle herausziehen und die Haut loslassen. Der versetzte Stichkanal verhindert, dass das Arzneimittel in die Subkutis zurückläuft.

Auch ventrogluteal ist keine Aspiration erforderlich — dort verlaufen keine großen Gefäße. Die einzige Lokalisation, bei der die Aspiration weiterhin routinemäßig empfohlen wird, ist die dorsogluteale Injektion, die jedoch ganz gemieden werden sollte. Einzelne Präparate schreiben in ihrer Fachinformation eine Aspiration vor; dann dieser folgen.

Subkutan

Eine Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger anheben. In 45° mit kurzer Kanüle einstechen oder in 90° mit einer 8-mm-Kanüle beziehungsweise bei Patienten mit reichlich subkutanem Fett. Langsam injizieren, vor dem Herausziehen 10 Sekunden warten. Die Falte loslassen.

Die Injektionsstellen rotieren bei täglicher Behandlung — Bauch, Oberschenkel, Rückseite des Oberarms, gluteal — und mindestens 2–3 cm Abstand zur vorherigen Stelle halten. Eine unterlassene Rotation führt zu einer Lipohypertrophie mit unberechenbarer Resorption, was eine unterschätzte Ursache schwankender Blutzuckerwerte ist.

Nicht innerhalb von 5 cm um den Nabel, in Narben, in Lipohypertrophien oder in einem Areal injizieren, das in der nächsten Stunde stark beansprucht werden soll.

Intradermal

Die Haut an der Beugeseite des Unterarms spannen. Die Kanüle nahezu parallel zur Haut einführen, Schliff nach oben, 2–3 mm tief. 0,1 ml injizieren — es soll eine blasse Quaddel von 6–10 mm entstehen. Keine Quaddel bedeutet, dass die Injektion zu tief erfolgt ist; an anderer Stelle wiederholen und dokumentieren, welche gilt.

Komplikationen

Komplikation	Kommentar
Lokaler Schmerz, Rötung, Schwellung	Am häufigsten; klingt innerhalb einiger Tage ab
SIRVA (shoulder injury related to vaccine administration)	Bursitis oder Sehnenschädigung durch eine zu hoch gesetzte Injektion; lang anhaltender Schulterschmerz
Nervenschädigung	N. axillaris bei zu hoher Deltoideusinjektion, N. ischiadicus bei dorsoglutealer Injektion
Steriler Abszess und Granulom	Bei subkutan deponiertem Depotpräparat
Lipohypertrophie und Lipoatrophie	Bei unterlassener Rotation
Blutung und Hämatom	Vor allem unter Antikoagulation
Infektion	Bei korrekter Technik selten
Vasovagale Synkope	Am häufigsten bei Jugendlichen; den Patienten sitzen oder liegen lassen
Anaphylaxie	Selten, setzt aber Bereitschaft vor Ort voraus

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Nach einer Impfung 15 Minuten beobachten, 30 Minuten bei einer früheren allergischen Reaktion. Der Patient soll sitzen oder liegen; eine Synkope nach der Impfung verursacht mehr Verletzungen als der Impfstoff.

Präparat, Chargennummer, Dosis, Injektionsstelle und Seite dokumentieren. Werden zwei Impfstoffe in denselben Arm gegeben, müssen sie mindestens 2,5 cm voneinander entfernt liegen, andernfalls in verschiedene Arme.

Darüber aufklären, dass eine lokale Druckempfindlichkeit zu erwarten ist und kalte Umschläge lindern. Dazu auffordern, sich bei zunehmenden Schmerzen, Fieber, sich ausbreitender Rötung oder bei Schulterschmerzen, die länger als eine Woche nach der Impfung anhalten, vorzustellen.

Häufige Fallstricke

Ein zu hoher Einstich in den Deltoideus — der häufigste technische Fehler und die Ursache der SIRVA. Fünf Zentimeter unter dem Akromion, nicht „oben auf der Schulter".
Eine zu kurze Kanüle bei Patienten mit hohem BMI: intramuskuläre Verordnung, subkutane Wirklichkeit.
Routinemäßige Aspiration bei Impfungen — unnötig und schmerzhaft.
Die dorsogluteale Injektion als erste Wahl; ventrogluteal ist sicherer.
Unterlassene Rotation bei Insulin und Heparin.
Injektion durch Kleidung oder in Haut, die nach der Desinfektion noch nicht getrocknet ist.
Keine Beobachtungszeit nach der Impfung.
Massage nach einer Depotinjektion — sie beschleunigt die Freisetzung und kann eine unerwünschte Spitzenwirkung verursachen.

Injektionstechnik — intramuskulär, subkutan und intradermal