Arterielle Hypertonie: Definition, Diagnostik und Messung außerhalb der Praxis

Definition und Pathophysiologie

Der Blutdruck stellt eine kontinuierliche kardiovaskuläre Belastung dar und keine binäre Unterscheidung zwischen Normotonie und Hypertonie. Sein langfristiger Zusammenhang mit dem kardiovaskulären Risiko ist daher graduell, obwohl die praktische klinische Versorgung diagnostische und therapeutische Schwellenwerte erfordert.

Die europäische Leitlinie von 2024 definiert Hypertonie als einen in der Praxis gemessenen systolischen Blutdruck (SBP) von ≥140 mmHg oder diastolischen Blutdruck (DBP) von ≥90 mmHg. Sie führt eine separate Kategorie für erhöhten Blutdruck ein, definiert als in der Praxis gemessener SBP von 120–139 mmHg oder DBP von 70–89 mmHg. Diese Unterscheidung unterstützt einen risikobasierten Ansatz, da eine Blutdrucksenkung auch bei ausgewählten Personen mit erhöhtem, aber unterhalb des konventionellen Hypertoniegrenzwerts liegendem Blutdruck einen kardiovaskulären Nutzen haben kann.

Der traditionelle diagnostische Schwellenwert von 140/90 mmHg beruht auf epidemiologischen Beobachtungen, die Blutdruckwerte oberhalb dieses Niveaus mit einer erhöhten Mortalität in Verbindung bringen. Das heutige Management berücksichtigt jedoch das gesamte kardiovaskuläre Risiko, Komorbiditäten und die hypertoniebedingte Organschädigung (HMOD), anstatt sich ausschließlich auf den in der Praxis gemessenen Blutdruckwert zu stützen.

Terminologie des Blutdrucks

• Systolischer Blutdruck: der maximale arterielle Pulsdruck während der Systole. Bei der auskultatorischen Messung entspricht er dem Auftreten des ersten Korotkow-Tons.

• Diastolischer Blutdruck: der minimale arterielle Pulsdruck während der Diastole. Er entspricht dem Verschwinden der Korotkow-Töne; persistieren die Töne, wird der vierte Korotkow-Ton verwendet.

• Praxisblutdruck: Blutdruckmessung in einer klinischen Umgebung, manuell oder mit einem automatisierten Gerät.

• Heimblutdruckmessung (HBPM): Selbstmessung zu Hause, in der Regel mit einem validierten oszillometrischen Oberarmgerät.

• Ambulante Blutdruckmessung (ABPM): automatisierte Messung, üblicherweise über 24 Stunden, in vorgegebenen Intervallen.

• Interarmdifferenz: eine sequenziell gemessene systolische Blutdruckdifferenz von >10 mmHg zwischen den Armen.

• Orthostatische Hypotonie: Abfall des SBP um ≥20 mmHg und/oder des DBP um ≥10 mmHg 1 oder 3 Minuten nach dem Aufstehen, nach 5-minütigem Sitzen oder Liegen.

• Weißkittelhypertonie: in der Praxis gemessener Blutdruck oberhalb des Hypertoniegrenzwerts, jedoch nicht hypertoner Blutdruck bei der Heim- oder ambulanten Messung.

• Maskierte Hypertonie: in der Praxis gemessener Blutdruck unterhalb des Hypertoniegrenzwerts, jedoch hypertoner Blutdruck bei der Heim- oder ambulanten Messung.

Praxisblutdruckmessungen bilden den üblichen Blutdruck nur eingeschränkt ab und können durch die klinische Umgebung beeinflusst sein. Messungen außerhalb der Praxis sind daher für die Diagnosestellung und das langfristige Management von zentraler Bedeutung.

Klinische Präsentation und Symptome

Das Ausgangsmaterial beschreibt weder die typischen Symptome noch die Symptomlast einer unkomplizierten Hypertonie. Es weist jedoch auf eine symptomatische Hypotonie und auf Symptome hin, die eine orthostatische Hypotonie nahelegen und eine zusätzliche Beurteilung in aufrechter Körperposition sowie eine Berücksichtigung bei der Festlegung der Therapieziele erfordern.

Ein Blutdruck von ≥180/110 mmHg erfordert eine Abklärung auf eine hypertensive Notfallsituation. In diesem Rahmen muss die klinische Beurteilung klären, ob eine sofortige blutdrucksenkende Behandlung erforderlich ist.

Patienten mit hinweisenden Symptomen, Zeichen oder einer Anamnese, die auf eine mögliche sekundäre Hypertonie hindeuten, sollten einer angemessenen Abklärung auf eine zugrunde liegende sekundäre Ursache unterzogen werden.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Standardisierte Praxismessung

Eine korrekte Technik ist essenziell, da inkorrekte oder inkonsistente Messungen zu einer Fehlklassifikation führen können. Der Blutdruck sollte mit einem validierten und kalibrierten Gerät nach einer beim jeweiligen Patienten einheitlich angewandten Methode gemessen werden.

Das empfohlene Vorgehen ist wie folgt:

• Der Patient sollte in ruhiger Umgebung 5 Minuten bequem sitzen.

• Rücken und Arm sollten abgestützt sein; die Manschette sollte sich auf Herzhöhe befinden.

• Eine Standardmanschette mit einer Breite von etwa 12–13 cm und einer Länge von 35 cm ist für die meisten Patienten geeignet. Bei einem Armumfang von >32 cm beziehungsweise <26 cm sollten größere beziehungsweise kleinere Manschetten verwendet werden.

• Es sollten drei Messungen im Abstand von 1–2 Minuten durchgeführt werden.

• Wenn sich die ersten beiden Messwerte um >10 mmHg unterscheiden, sollten zusätzliche Messungen vorgenommen werden.

• Als dokumentierter Praxisblutdruck sollte der Mittelwert der letzten beiden Messungen verwendet werden.

• Beim ersten Besuch sollten beide Arme gemessen werden. Bei einer systolischen Interarmdifferenz von >10 mmHg sollten nachfolgende Messungen am Arm mit dem höheren Blutdruck erfolgen.

• Der Puls sollte in Ruhe palpiert werden, um die Herzfrequenz zu bestimmen und Arrhythmien, einschließlich Vorhofflimmern, zu erkennen.

• Der orthostatische Blutdruck sollte 1 und 3 Minuten nach dem Aufstehen gemessen werden, nachdem der Patient 5 Minuten gesessen oder gelegen hat, mindestens bei der Erstuntersuchung und anschließend bei Symptomen, die auf eine orthostatische Hypotonie hindeuten.

Bei Vorhofflimmern kann die Blutdruckvariabilität erheblich sein. Da die meisten automatisierten oszillometrischen Geräte für Messungen bei Vorhofflimmern nicht validiert wurden, sollte, sofern möglich, eine manuelle auskultatorische Messung erwogen werden; bei Bedarf sind zusätzliche Messungen durchzuführen.

Screening und erneute Beurteilung

Eine opportunistische Blutdruckmessung sollte bei Erwachsenen unter 40 Jahren mindestens alle drei Jahre und bei Erwachsenen im Alter von 40 Jahren oder älter mindestens jährlich erfolgen. Der Blutdruck sollte in der Krankenakte dokumentiert werden, und die Erwachsenen sollten über den aktuellen Wert informiert werden.

Eine einmalige Blutdruckmessung in der Praxis reicht im Allgemeinen nicht aus, um eine Hypertonie zu diagnostizieren, insbesondere wenn der Blutdruck nahe an einem diagnostischen Schwellenwert liegt. Die Bestätigung sollte vorzugsweise außerhalb der Praxis oder, falls dies nicht möglich ist, durch wiederholte standardisierte Praxismessungen bei mehr als einem Besuch erfolgen.

Beurteilung des kardiovaskulären Risikos

Therapieentscheidungen bei erhöhtem Blutdruck sollten risikobasiert getroffen werden. Ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko liegt bei folgenden Personen vor:

• Moderater oder schwerer chronischer Nierenerkrankung

• Manifester kardiovaskulärer Erkrankung

• Hypertoniebedingter Organschädigung

• Diabetes mellitus

• Familiärer Hypercholesterinämie

SCORE2 wird zur Schätzung des 10-Jahres-Risikos für tödliche und nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse bei Personen im Alter von 40–69 Jahren mit erhöhtem Blutdruck empfohlen, die aufgrund dieser Erkrankungen nicht bereits als Hochrisikopatienten gelten. SCORE2-OP wird in der entsprechenden Situation für Personen im Alter von ≥70 Jahren empfohlen. Unabhängig vom Alter weist ein SCORE2- oder SCORE2-OP-Risiko von ≥10% für die Zwecke des Blutdruckmanagements auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hin.

Bei einem grenzwertig erhöhten 10-Jahres-Risiko von 5% bis <10% kann die Risikoklassifikation nach gemeinsamer Entscheidungsfindung durch ausgewählte Untersuchungen weiter präzisiert werden, beispielsweise durch die Bestimmung des Koronararterien-Kalziumscores, die sonografische Beurteilung von Plaques der Karotiden oder Femoralarterien, die Messung des hochsensitiven kardialen Troponins, des B-Typ-natriuretischen Peptids oder der Pulswellengeschwindigkeit. Eine Bestimmung des Koronarkalziums kann ebenfalls erwogen werden, wenn sie voraussichtlich das Management verändern wird.

Diagnostik

Diagnostische Schwellenwerte je nach Messumgebung

Die europäische Leitlinie hält für die Hypertonie an einem Praxisschwellenwert von ≥140/90 mmHg fest. Für die HBPM gilt ein Mittelwert von ≥135/85 mmHg als äquivalent zu einem Praxisblutdruck von ≥140/90 mmHg. Ein häuslicher SBP von 120–134 mmHg oder DBP von 70–84 mmHg entspricht einem erhöhten Blutdruck im häuslichen Umfeld.

Schwellenwerte außerhalb der Praxis sind besonders wichtig, da Weißkittelhypertonie und maskierte Hypertonie häufig vorkommen. Ihre geschätzte Prävalenz beträgt jeweils etwa 15–25%.

Wenn eine Behandlung des erhöhten Blutdrucks erwogen wird, insbesondere bei Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko, wird eine Messung außerhalb der Praxis sowohl zur Bestätigung des Blutdrucks als auch zum Nachweis einer maskierten Hypertonie empfohlen.

Weißkittelhypertonie und maskierte Hypertonie

Eine Weißkittelhypertonie liegt vor, wenn in der Praxis hypertensive Werte gemessen werden, während die Werte zu Hause oder bei der ambulanten Messung nicht hyperton sind. Das kardiovaskuläre Risikoprofil der betroffenen Erwachsenen ähnelt eher dem von Personen ohne persistierende Hypertonie als dem von Personen mit Hypertonie sowohl innerhalb als auch außerhalb der Praxis. Daher werden im Ausgangsmaterial nichtpharmakologische Maßnahmen und eine sorgfältige Verlaufskontrolle betont, einschließlich der Überwachung einer Progression zu einer persistierenden Hypertonie.

Die maskierte Hypertonie ist durch einen scheinbar nicht hypertonen Praxisblutdruck bei gleichzeitig hypertonem häuslichem oder ambulantem Blutdruck gekennzeichnet. Ihr kardiovaskuläres Risikoprofil ähnelt dem einer persistierenden Hypertonie. Sie sollte insbesondere vermutet werden, wenn ein scheinbar erhöhter, aber nicht hypertoner Praxisblutdruck gleichzeitig mit einer HMOD, beispielsweise einer linksventrikulären Hypertrophie oder Proteinurie, vorliegt. Das Ausgangsmaterial weist darauf hin, dass solche Patienten zusätzlich zu einer Lebensstilintervention eine antihypertensive Medikation benötigen können.

Elektrokardiografie und kardiale Bildgebung

Bei allen Patienten mit Hypertonie wird ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm empfohlen. Eine Echokardiografie wird empfohlen, wenn das EKG auffällig ist oder wenn Zeichen oder Symptome auf eine Herzerkrankung hindeuten.

Diese Untersuchungen sind Bestandteil der Beurteilung einer kardiovaskulären Beteiligung und einer HMOD. Das Ausgangsmaterial enthält keine weiteren echokardiografischen Kriterien oder spezifischen elektrokardiografischen Befunde.

Fundoskopie

Eine Fundoskopie wird bei Patienten mit einem Blutdruck von >180/110 mmHg im Rahmen der Abklärung einer hypertensiven Notfallsituation oder malignen Hypertonie empfohlen. Sie wird außerdem bei Patienten mit Hypertonie und Diabetes empfohlen.

Abklärung auf sekundäre Hypertonie

Patienten mit hinweisenden Zeichen, Symptomen oder einer relevanten Anamnese sollten auf eine sekundäre Hypertonie untersucht werden. Ein Screening auf einen primären Hyperaldosteronismus mittels Renin- und Aldosteronmessung sollte bei allen Erwachsenen mit bestätigter Hypertonie erwogen werden, die hier als BP ≥140/90 mmHg definiert ist.

Eine routinemäßige genetische Testung wird bei Patienten mit Hypertonie nicht empfohlen. Bei Patienten mit resistenter Hypertonie sollte eine Überweisung an spezialisierte Hypertoniezentren zur weiteren Abklärung erwogen werden. Eine objektive Beurteilung der Adhärenz durch direkt überwachte Therapie oder den Nachweis verordneter Medikamente in Blut oder Urin kann bei scheinbar resistenter Hypertonie erwogen werden, sofern die Ressourcen dies erlauben.

Eine resistente Hypertonie ist definiert als das Ausbleiben einer Senkung des Praxis-SBP und -DBP unter 140 beziehungsweise 90 mmHg trotz geeigneter Lebensstilmaßnahmen und maximal tolerierter Behandlung mit einem Diuretikum, einem Renin-Angiotensin-System-Blocker und einem Kalziumkanalblocker. Die unkontrollierten Praxiswerte müssen durch HBPM oder ABPM bestätigt werden.

Biomarker und Laborbefunde

Serumkreatinin, die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate und das Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis sollten bei allen Patienten mit Hypertonie bestimmt werden. Bei moderater bis schwerer chronischer Nierenerkrankung sollten diese Messungen mindestens jährlich wiederholt werden.

Das Ausgangsmaterial nennt keine zusätzlichen routinemäßigen Laboruntersuchungen oder Angaben zu deren Interpretation. Hochsensitives kardiales Troponin und B-Typ-natriuretisches Peptid werden als mögliche Instrumente zur weiteren Präzisierung des kardiovaskulären Risikos bei ausgewählten Personen mit grenzwertig erhöhtem prognostiziertem Risiko erwähnt, nicht jedoch als allgemeine diagnostische Untersuchungen.

Behandlung und Management

Lebensstilintervention

Lebensstilmaßnahmen werden allen Erwachsenen mit erhöhtem Blutdruck oder Hypertonie empfohlen. Zu den genannten Maßnahmen gehören:

• Reduktion der Natriumzufuhr auf etwa 2 g pro Tag, entsprechend etwa 5 g Natriumchlorid oder ungefähr einem Teelöffel Salz oder weniger täglich.

• Ausdauertraining mittlerer Intensität über mindestens 150 Minuten pro Woche, beispielsweise mindestens 30 Minuten an 5–7 Tagen pro Woche. Alternativ sind 75 Minuten intensives Training pro Woche verteilt auf drei Tage möglich.

• Ergänzung durch dynamisches oder isometrisches Krafttraining geringer oder mittlerer Intensität zwei- bis dreimal wöchentlich.

• Aufrechterhaltung eines stabilen, gesunden Body-Mass-Index von 20–25 kg/m2.

• Taillenumfang unter 94 cm bei Männern und unter 80 cm bei Frauen.

• Begrenzung freier Zucker, insbesondere zuckergesüßter Getränke, auf höchstens 10% der Energiezufuhr.

• Bei Patienten ohne moderate bis fortgeschrittene chronische Nierenerkrankung und mit hoher Natriumzufuhr kann eine Erhöhung der Kaliumzufuhr um 0.5–1.0 g/Tag erwogen werden, beispielsweise durch eine obst- und gemüsereiche Ernährung oder Kaliumsalz mit 75% Natriumchlorid und 25% Kaliumchlorid.

Wenn die Kaliumzufuhr bei chronischer Nierenerkrankung oder während der Behandlung mit kaliumsparenden Arzneimitteln, einschließlich bestimmter Diuretika, ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker oder Spironolacton, erhöht wird, sollte eine Kontrolle des Serumkaliums erwogen werden.

Indikationen für eine pharmakologische Behandlung

Bei Erwachsenen mit erhöhtem Blutdruck und niedrigem oder mittlerem kardiovaskulärem Risiko, definiert als <10% 10-Jahres-Risiko, wird eine Lebensstilintervention empfohlen, die das kardiovaskuläre Risiko senken kann.

Bei Erwachsenen mit erhöhtem Blutdruck und ausreichend hohem kardiovaskulärem Risiko wird nach drei Monaten Lebensstilintervention eine pharmakologische Behandlung empfohlen, wenn der bestätigte Blutdruck weiterhin ≥130/80 mmHg beträgt.

Bei bestätigter Hypertonie von ≥140/90 mmHg sollten unabhängig vom kardiovaskulären Risiko unverzüglich eine pharmakologische Behandlung und Lebensstilmaßnahmen eingeleitet werden.

Das Ausgangsmaterial nennt keine spezifischen Antihypertensiva, Anfangsdosierungen, Dosiseskalationsschemata oder Kombinationstherapien. Es nennt jedoch die wesentlichen Wirkstoffklassen, die in der Definition der resistenten Hypertonie verwendet werden: Thiazid- oder thiazidartige Diuretika, Renin-Angiotensin-System-Blocker und Kalziumkanalblocker.

Therapieziele

Bei Erwachsenen unter blutdrucksenkender Behandlung besteht das primäre Ziel in einem SBP von 120–129 mmHg, sofern die Behandlung gut vertragen wird. Zur Bestätigung des Erreichens dieses Ziels wird die Messung außerhalb der Praxis ausdrücklich betont.

Wenn dieses Ziel aufgrund einer schlechten Verträglichkeit nicht erreicht werden kann, wird als Ziel der niedrigste vernünftigerweise erreichbare Blutdruck empfohlen – nach dem Prinzip „so niedrig, wie vernünftigerweise erreichbar“.

Bei folgenden Personen sollten weniger strenge Therapieziele erwogen werden:

• Symptomatische orthostatische Hypotonie vor Behandlungsbeginn

• Alter ≥85 Jahre

• Klinisch relevante moderate bis schwere Gebrechlichkeit

• Begrenzte prognostizierte Lebenserwartung, im Ausgangsmaterial definiert als <3 Jahre

Unter diesen Umständen sollte eine Behandlung im Allgemeinen erst ab einem Praxisblutdruck von ≥140/90 mmHg erwogen werden. Die Verträglichkeit der Behandlung erfordert eine engmaschige Überwachung.

Dauer und Adhärenz

Eine blutdrucksenkende Behandlung sollte im Allgemeinen lebenslang fortgeführt werden, auch über das Alter von 85 Jahren hinaus, sofern sie weiterhin gut vertragen wird.

Die Medikamente sollten zu der für den Patienten günstigsten Tageszeit eingenommen werden, mit dem Ziel, eine gleichbleibende Routine zu etablieren und die Adhärenz zu verbessern. Während des weiteren Managements werden Messungen außerhalb der Praxis empfohlen, um das Ansprechen auf die Behandlung zu quantifizieren, die Medikamententitration zu steuern und eine behandlungsbedingte Hypotonie zu erkennen.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen Empfehlungen sind nachstehend zusammengefasst.

Prognose und Verlaufskontrolle

Das Ausgangsmaterial bringt die Weißkittelhypertonie mit einem kardiovaskulären Risikoprofil in Verbindung, das eher dem von Personen ohne persistierende Hypertonie entspricht, während das Risikoprofil der maskierten Hypertonie dem einer persistierenden Hypertonie ähnelt. Diese Unterscheidung macht eine Bestätigung außerhalb der Praxis sowohl für die Prognose als auch für die Diagnosestellung wichtig.

Die ambulante Blutdruckmessung liefert zusätzliche Informationen über den nächtlichen Blutdruck. Personen, bei denen der üblicherweise ausgeprägte nächtliche Blutdruckabfall ausbleibt – sogenannte Non-Dipper –, weisen ein höheres kardiovaskuläres Risiko auf. Nächtliche Messwerte können daher für die Risikoprognose besonders informativ sein.

Nach Erreichen einer kontrollierten und unter der Behandlung stabilen Blutdruckeinstellung sollten der Blutdruck und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren mindestens jährlich kontrolliert werden. Häufigere erneute Beurteilungen sind erforderlich, wenn eine Behandlung begonnen oder angepasst wird, orthostatische Symptome auftreten, die Behandlung schlecht vertragen wird oder Messungen außerhalb der Praxis auf eine unzureichende Kontrolle hinweisen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Mortalitätsschätzungen, Ereignisraten, wirkstoffspezifischen Outcome-Daten oder detaillierten Kontrollintervalle über die Empfehlung einer mindestens jährlichen Kontrolle nach Stabilisierung der Blutdruckeinstellung hinaus.