Blutdruckziele bei älteren und gebrechlichen Erwachsenen

Definition und klinischer Kontext

Das Blutdruckmanagement bei älteren Erwachsenen muss das chronologische und biologische Alter, Gebrechlichkeit, Multimorbidität, den kognitiven Status, die funktionelle Leistungsfähigkeit, orthostatische Symptome und die Behandlungslast berücksichtigen. Obwohl ältere Erwachsene häufig chronologisch definiert werden, sind Altersgrenzen zwangsläufig willkürlich. Ein körperlich fitter 75-Jähriger kann möglicherweise einer bei jüngeren Erwachsenen angewandten Behandlungsstrategie folgen, während ein deutlich gebrechlicher 65-Jähriger den allgemein bei älteren Patienten üblichen vorsichtigeren Ansatz benötigt.

Gebrechlichkeit ist durch eine verringerte physiologische Reserve und eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber ungünstigen Ereignissen gekennzeichnet. Sie ist dynamisch und kann sich unter Krankheit, Behandlung oder anderen Interventionen bessern oder verschlechtern. Gebrechlichkeit überschneidet sich häufig mit Multimorbidität und tritt bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, einschließlich Herzinsuffizienz und ischämischer Herzerkrankung, häufig auf.

Das Altern geht mit einem progressiven Anstieg des systolischen Blutdrucks (SBP) einher, während der diastolische Blutdruck (DBP) weniger stark ansteigt und im späteren Leben stabil bleiben oder abfallen kann. Folglich sind eine isolierte systolische Hypertonie und eine zunehmende Blutdruckamplitude im höheren Lebensalter häufig. Diese Veränderungen erschweren die Festlegung eines angemessenen Behandlungsziels, insbesondere wenn ein niedrigerer DBP, eine orthostatische Hypotonie oder eine beeinträchtigte autonome Kompensation die Verträglichkeit begrenzen.

Evidenzbasis und ihre Limitationen

Nur wenige Erwachsene im Alter von 85 Jahren oder älter wurden in randomisierte kontrollierte Studien eingeschlossen. Zudem wiesen Studienteilnehmer, die als gebrechlich beschrieben wurden, im Allgemeinen höchstens eine leichte Gebrechlichkeit auf, wodurch die Übertragbarkeit der Studienergebnisse auf Menschen mit erheblichen funktionellen Einschränkungen, Multimorbidität oder begrenzter Lebenserwartung eingeschränkt ist.

Die verfügbare randomisierte Evidenz hat nicht gezeigt, dass Gebrechlichkeit den kardiovaskulären Nutzen einer Blutdrucksenkung bei den gebrechlicheren in Studien eingeschlossenen Teilnehmern abschwächt. Im Gegensatz dazu haben Beobachtungsstudien mitunter darauf hingedeutet, dass ein niedrigerer Blutdruck bei deutlich gebrechlichen Patienten schädlich sein könnte, insbesondere wenn der Ausgangsblutdruck nicht deutlich erhöht ist. Diese scheinbaren J-förmigen Zusammenhänge gelten aufgrund möglicher Confounder, umgekehrter Kausalität und des Zusammenhangs zwischen arterieller Steifigkeit sowohl mit einem niedrigen DBP als auch mit erhöhter Mortalität als unzuverlässig für die Steuerung der Behandlung.

Ältere Erwachsene weisen ein höheres absolutes kardiovaskuläres Risiko auf als jüngere Erwachsene. Daher mag zwar eine geringere Zahl älterer Patienten behandelt werden müssen, um ein ungünstiges kardiovaskuläres Ereignis zu verhindern, doch kann der potenzielle Nutzen für den einzelnen Patienten weiterhin erheblich sein. Gleichzeitig können unerwünschte Wirkungen wie Hypotonie, Synkope, Stürze und eine Verschlechterung der Funktionsfähigkeit bei gebrechlichen Patienten gravierendere Folgen haben.

Klinische Beurteilung

Gebrechlichkeit und funktioneller Status

Therapieentscheidungen sollten nicht allein auf dem Alter beruhen. Die Beurteilung sollte Folgendes umfassen:

• Ausmaß der Gebrechlichkeit, vorzugsweise anhand validierter klinischer Tests

• Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens

• Kognitiver Status

• Sturzrisiko

• Symptome oder Anamnesehinweise auf eine orthostatische Hypotonie

• Multimorbidität

• Polypharmazie und gesamte Behandlungslast

• Lebenserwartung

• Prioritäten und Präferenzen des Patienten

Körperlich fitte und selbstständige Patienten profitieren im Allgemeinen von einer leitliniengerechten Blutdruckbehandlung ähnlich derjenigen bei jüngeren Erwachsenen, sofern sie diese vertragen. Patienten mit funktionellen Einschränkungen, aber erhaltener Selbstständigkeit benötigen eine eingehendere geriatrische Beurteilung. Wenn die funktionelle Beeinträchtigung mit der Unfähigkeit einhergeht, Aktivitäten des täglichen Lebens durchzuführen, sollten die Behandlungsziele individualisiert werden; ein Absetzen der Medikation kann angemessen werden.

Gebrechlichkeit ist potenziell reversibel. Das Management sollte daher die Berücksichtigung behandelbarer Faktoren einschließen, etwa zugrunde liegende Komorbiditäten, überwachte physiotherapeutische Maßnahmen zur Muskelkräftigung, körperliches Training sowie Koordinations- und Gleichgewichtstraining.

Orthostatische Blutdruckmessung

Vor Beginn oder Intensivierung einer Blutdruckbehandlung sollte eine orthostatische Hypotonie untersucht werden. Das empfohlene Vorgehen besteht darin, den Patienten 5 Minuten sitzend oder liegend ruhen zu lassen und anschließend 1 und/oder 3 Minuten nach dem Aufstehen den Blutdruck zu messen.

Orthostatische Symptome sind bei gebrechlichen älteren Erwachsenen besonders wichtig, da Hypotonie, Synkope und Stürze den erwarteten kardiovaskulären Nutzen einer intensiveren Behandlung überwiegen können. Bei Patienten mit Hypertonie im Liegen und orthostatischer Hypotonie sollten zunächst nichtpharmakologische Maßnahmen ergriffen werden. Arzneimittel, die eine orthostatische Hypotonie verschlechtern, sollten nach Möglichkeit ersetzt und nicht lediglich die Behandlungsintensität reduziert werden.

Blutdruckziele

Allgemeines Ziel unter Behandlung

Bei den meisten Erwachsenen unter antihypertensiver medikamentöser Behandlung besteht der erste Behandlungsschritt in der Senkung des Blutdrucks auf:

• SBP <140 mmHg

• DBP <80 mmHg

Das angestrebte endgültige SBP-Ziel für die meisten Erwachsenen liegt bei 120–129 mmHg, sofern die Behandlung gut vertragen wird. Wenn dieses Niveau aufgrund unerwünschter Wirkungen nicht erreicht werden kann, sollte auf den niedrigsten vernünftigerweise erreichbaren und verträglichen Blutdruck abgezielt werden.

Das angestrebte Ziel sollte im Allgemeinen innerhalb von etwa 3 Monaten erreicht werden.

Patienten im Alter von 70 Jahren und älter

Bei Patienten im Alter von 70 Jahren oder älter liegt das endgültige SBP-Ziel bei:

• <140 mmHg, mit Senkung in Richtung 130 mmHg, sofern verträglich

Die Evidenz für niedrigere Zielwerte ist bei Menschen über 80 Jahren und bei Gebrechlichkeit weniger belastbar. Die praktische Auslegung dieser Empfehlung sollte sich eher am biologischen als am chronologischen Alter orientieren.

Patienten im Alter von 85 Jahren und älter

Bei Patienten im Alter von 85 Jahren oder älter sollte ein großzügigeres und individualisiertes Ziel erwogen werden. Ein behandelter SBP unter 140 mmHg kann angemessen sein; das Ziel sollte jedoch entsprechend Verträglichkeit, orthostatischen Symptomen, Gebrechlichkeit, Komorbidität und den Prioritäten des Patienten angepasst werden.

Bei Patienten mit schlecht verträglicher Behandlung, klinisch relevanter Gebrechlichkeit oder einem Alter von 85 Jahren oder älter kann ein Zielwert von <140 mmHg oder der niedrigste vernünftigerweise erreichbare Wert verwendet werden, anstatt auf einem Ziel von 120–129 mmHg zu bestehen.

Mittlere bis schwere Gebrechlichkeit

Bei mittlerer bis schwerer Gebrechlichkeit in jedem Alter können personalisierte und großzügigere Zielwerte angemessen sein. Ein behandelter Blutdruck unter 140/90 mmHg kann erwogen werden, wenn ein Ziel von 120–129 mmHg nicht vertragen wird oder den gesundheitlichen Prioritäten des Patienten widerspricht.

Wenn die Gebrechlichkeit fortschreitet und der SBP abfällt, kann ein Absetzen von Medikamenten erforderlich werden. Es besteht keine automatische Verpflichtung, eine antihypertensive Behandlung allein aufgrund eines sehr hohen Alters oder einer Gebrechlichkeit abzusetzen, wenn sie weiterhin gut vertragen wird; die Behandlung sollte jedoch regelmäßig überprüft werden.

Diastolischer Blutdruck

Der bevorzugte DBP-Bereich unter Behandlung liegt bei 70–79 mmHg. Wenn der SBP bereits 120–129 mmHg beträgt, der DBP jedoch weiterhin ≥80 mmHg liegt, kann eine weitere Behandlung zur Erreichung eines DBP von 70–79 mmHg erwogen werden. Dies ist jedoch keine allgemeingültige Forderung und muss gegen die Verträglichkeit sowie das Risiko orthostatischer Symptome abgewogen werden.

Zielwerte bei ambulanter und häuslicher Blutdruckmessung

Es liegen keine Studien mit klinischen Endpunkten vor, in denen die ambulante Blutdruckmessung (ABPM) oder die häusliche Blutdruckmessung (HBPM) zur Steuerung von Behandlungszielen eingesetzt wurde. Die entsprechenden Zielwerte werden daher aus Beobachtungsdaten extrapoliert.

Ein behandelter Praxis-SBP von etwa 130 mmHg entspricht wahrscheinlich:

• einem ambulanten 24-Stunden-SBP von etwa 125 mmHg

• einem häuslichen SBP unter 130 mmHg

Behandlungsstrategie

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Die Patienten sollten über den potenziellen Nutzen und die möglichen Risiken einer Einleitung oder Intensivierung der Behandlung informiert werden. Bei älteren und gebrechlichen Patienten sollte die gemeinsame Entscheidungsfindung Folgendes einbeziehen:

• Erwarteter kardiovaskulärer Nutzen

• Risiko von Hypotonie, Synkope und Stürzen

• Funktioneller und kognitiver Status

• Konkurrierende Komorbiditäten

• Lebenserwartung

• Medikamentenlast

• Vom Patienten definierte Prioritäten, einschließlich Selbstständigkeit und Lebensqualität

Ziel ist nicht lediglich eine numerische Blutdrucksenkung, sondern ein Gleichgewicht zwischen der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse und dem Erhalt von Funktionsfähigkeit, Autonomie und Verträglichkeit.

Einleitung der Behandlung

Bei Patienten im Alter von 85 Jahren oder älter sowie bei Patienten mit mittlerer bis schwerer Gebrechlichkeit sollte die Behandlung im Allgemeinen vorsichtig eingeleitet werden, mit niedrigeren Dosen, langsamerer Aufdosierung und engmaschigerer Überwachung. Bei den meisten dieser Patienten ist eine Monotherapie vorzuziehen, sofern der Blutdruck nicht sehr hoch ist.

Initial kann ein lang wirksamer Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker eingesetzt werden. Auch ein Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer kann verwendet werden; bei Kontraindikation gegen einen ACE-Hemmer kommt ein Angiotensinrezeptorblocker infrage. Falls eine zusätzliche Behandlung erforderlich ist, kann bei guter Verträglichkeit ein niedrig dosiertes Thiazid- oder thiazidähnliches Diuretikum ergänzt werden.

Eine niedrig dosierte Diuretikatherapie kann bei folgenden Bedingungen ungeeignet sein:

• Gicht

• Orthostatische Hypotonie

• Miktionsstörungen

• Miktionssynkope

Kombinationstherapie

Bei den meisten sehr alten oder gebrechlichen Patienten wird eine initiale Kombinationstherapie nicht empfohlen, sofern der Blutdruck nicht deutlich erhöht ist. Bei anderen Patienten kann eine Strategie mit einer niedrig dosierten Doppeltherapie und, falls erforderlich, einer Dreifachtherapie angewendet werden; vor einer Dosissteigerung ist die Verträglichkeit sorgfältig zu überwachen.

Nach Etablierung einer wirksamen Kombination kann eine Fixkombination in einer Tablette die Adhärenz verbessern. Zusammensetzung und Dosierungen müssen jedoch weiterhin angemessen sein, wenn sich Gebrechlichkeit, Nierenfunktion, Komorbiditäten und Begleitmedikation verändern.

Arzneimittelklassen, die besondere Vorsicht erfordern

Betablocker sind bei sehr alten oder gebrechlichen Patienten für eine routinemäßige initiale Behandlung im Allgemeinen weniger geeignet, da sie die Herzfrequenz senken, Müdigkeit verursachen und die systolische Pulswellenamplitude erhöhen können. Bei zwingender Indikation bleiben sie angemessen.

Vasodilatierende Betablocker und direkte Vasodilatatoren wie Hydralazin und Minoxidil sind mit einem erhöhten orthostatischen Risiko verbunden. Auch Alphablocker sind aufgrund ihres vermuteten Zusammenhangs mit Orthostase und Stürzen bei sehr alten Patienten weniger geeignet. Alpha-1-Blocker, einschließlich Doxazosin, Prazosin und Terazosin, verursachen besonders häufig eine orthostatische Hypotonie.

Bei älteren Erwachsenen mit Herzinsuffizienz gelten für eine reduzierte Ejektionsfraktion im Allgemeinen dieselben therapeutischen Prinzipien wie bei jüngeren Patienten; veränderte pharmakokinetische und pharmakodynamische Reaktionen können jedoch niedrigere Dosen und eine vorsichtigere Aufdosierung erforderlich machen. Eine abgeschwächte Barorezeptorfunktion und eine orthostatische Dysregulation können verhindern, dass die Zieldosen einiger neurohormoneller Antagonisten erreicht werden.

Absetzen von Medikamenten und fortlaufende Überprüfung der Medikation

Eine antihypertensive Behandlung sollte neu beurteilt werden, wenn die Gebrechlichkeit fortschreitet, der SBP abfällt, orthostatische Symptome auftreten oder neue Komorbiditäten beziehungsweise Verordnungen das Nutzen-Risiko-Verhältnis verändern.

Bei der Überprüfung der Medikation sollte nach Folgendem gesucht werden:

• Blutdrucksenkende Arzneimittel, die kontraindiziert geworden sind

• Arzneimittel, die eine orthostatische Hypotonie verschlimmern

• Sedativa und prostataspezifische Alphablocker, die den Blutdruck senken oder das Sturzrisiko erhöhen können

• Redundante oder schlecht verträgliche Behandlung

• Eine zur funktionellen Verschlechterung beitragende Behandlung

Eine ABPM kann helfen, eine orthostatische Hypotonie oder stark schwankende Blutdruckwerte zu erkennen, insbesondere bei beeinträchtigter autonomer Pufferung. Ein Absetzen von Medikamenten kann erwogen werden, wenn der Blutdruck bei fortschreitender Gebrechlichkeit abfällt; dies sollte jedoch individualisiert und überwacht erfolgen.

Besondere kardiovaskuläre Konstellationen

Vorhofflimmern

Eine Hypertonie bei Patienten mit Vorhofflimmern ist mit einem höheren Risiko für Schlaganfall, Herzinsuffizienz, schwere Blutungen und kardiovaskuläre Mortalität verbunden. Die Blutdruckkontrolle sollte daher Bestandteil eines umfassenden Managements der Risikofaktoren bei Vorhofflimmern sein.

Bei den meisten Erwachsenen mit Vorhofflimmern liegt der behandelte SBP-Zielwert bei 120–129 mmHg, sofern verträglich; der DBP sollte unter der Behandlung idealerweise zwischen 70 und 79 mmHg liegen. Bei schlechter Verträglichkeit der Behandlung, klinisch signifikanter Gebrechlichkeit oder einem Alter von 85 Jahren oder älter kann ein Zielwert unter 140 mmHg oder der niedrigste vernünftigerweise erreichbare Wert verwendet werden.

ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker können zur Verhinderung rezidivierenden Vorhofflimmerns wirksamer sein als einige Alternativen, obwohl die beschriebene Vergleichsevidenz begrenzt ist.

Koronare Herzkrankheit und ältere Erwachsene

Ältere Patienten mit koronarer Herzkrankheit weisen häufig atypische Symptome anstelle einer klassischen Angina pectoris auf, sodass sich die Diagnose verzögern kann. Therapieentscheidungen werden durch Gebrechlichkeit, Komorbidität, den kognitiven Status sowie eine erhöhte Vulnerabilität gegenüber Blutungen, Nierenversagen und neurologischen Komplikationen erschwert. Diese Faktoren sollten in die Gesamtstrategie zur Blutdruckkontrolle einbezogen und nicht getrennt vom umfassenderen kardiovaskulären Management des Patienten betrachtet werden.

Leitlinienbasierte Empfehlungen

Nachsorge und Überwachung

Die Überwachung sollte sich sowohl auf die Blutdruckwerte als auch auf die klinische Verträglichkeit konzentrieren. Wichtige erneut zu beurteilende Aspekte sind:

• Orthostatische Symptome

• Synkope oder Präsynkope

• Stürze

• Müdigkeit

• Funktionelle Leistungsfähigkeit

• Kognitiver und psychischer Status

• Fähigkeit zur Durchführung von Aktivitäten des täglichen Lebens

• Adhärenz

• Polypharmazie

• Veränderungen der Gebrechlichkeit oder Lebenserwartung

Die Blutdruckmessung muss von hoher Qualität sein, insbesondere bei sehr alten und gebrechlichen Patienten. ABPM oder HBPM können bei der Beurteilung der Blutdruckvariabilität, der orthostatischen Hypotonie und des Verhältnisses zwischen Messungen in der Praxis und außerhalb der Praxis unterstützen, obwohl ihre Behandlungsziele extrapoliert und nicht aus Studien mit klinischen Endpunkten abgeleitet sind.

Die Behandlung sollte in der Regel so angepasst werden, dass das angestrebte Ziel innerhalb von 3 Monaten erreicht wird, wobei eine rasche oder schlecht verträgliche Eskalation zu vermeiden ist. Bei guter Verträglichkeit sollte eine wirksame Behandlung bei sehr alten oder gebrechlichen Patienten nicht automatisch abgesetzt werden. Umgekehrt sollten eine fortschreitende Gebrechlichkeit, ein sinkender SBP, eine orthostatische Hypotonie, rezidivierende Stürze oder eine zunehmende Behandlungslast eine erneute Beurteilung und ein mögliches Absetzen von Medikamenten veranlassen.

Prognose und übergeordnete Prinzipien

Eine Blutdrucksenkung kann bei älteren Erwachsenen das Risiko eines schweren Schlaganfalls, einer Herzinsuffizienz und eines kardiovaskulären Todes reduzieren. Die aktuelle randomisierte Evidenz hat bei Studienteilnehmern mit leichter Gebrechlichkeit keinen eindeutigen Verlust des Nutzens gezeigt. Die Evidenz ist jedoch bei Menschen über 80 Jahren und bei erheblicher Gebrechlichkeit weniger sicher, da diese Gruppen in Studien unterrepräsentiert waren.

Das zentrale therapeutische Prinzip ist eine individualisierte Intensivierung. Körperlich fitte, selbstständige ältere Erwachsene sollten im Allgemeinen eine evidenzbasierte Behandlung erhalten, sofern sie verträglich ist. Bei sehr alten, gebrechlichen, kognitiv beeinträchtigten, funktionell abhängigen oder orthostatischen Patienten sollten die Behandlungsziele das Gleichgewicht zwischen kardiovaskulärer Prävention und den Risiken von Hypotonie, Synkope, Stürzen, Funktionsverlust und Behandlungslast widerspiegeln. Lebensqualität, Selbstständigkeit und die Prioritäten des Patienten sind neben der Blutdruckkontrolle wesentliche Behandlungsergebnisse.