Kardiovaskuläre Prävention im sehr hohen Lebensalter

Einleitung

Kardiovaskuläre Erkrankungen treten mit zunehmendem Alter immer häufiger auf, während ihre klinische Ausprägung und Behandlung zunehmend komplexer werden. Ältere Erwachsene, in der kardiovaskulären Medizin häufig als Personen über 75 Jahre definiert, stellen keine homogene Population dar: Biologisches Alter, Frailty, Multimorbidität, Sarkopenie, kognitive Funktion, funktionelle Leistungsfähigkeit und gesundheitsbezogene Lebensqualität beeinflussen sowohl das kardiovaskuläre Risiko als auch das Verhältnis von Behandlungsnutzen und -schaden erheblich.

Prävention im sehr hohen Lebensalter geht daher über die Reduktion von Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod hinaus. Der Erhalt von Mobilität, Kognition, Selbstständigkeit, funktioneller Leistungsfähigkeit und Lebensqualität kann ein gleichwertiges therapeutisches Ziel darstellen. Die Evidenz aus randomisierten Studien ist auf sehr gebrechliche oder multimorbide Patienten häufig nur eingeschränkt übertragbar, da diese Gruppen historisch unterrepräsentiert waren. Prävention erfordert daher eine individualisierte Beurteilung, eine sorgfältige Verlaufskontrolle und eine gemeinsame Entscheidungsfindung.

Definition und Pathophysiologie

Altersbedingte kardiovaskuläre Vulnerabilität

Das normale Altern führt zu strukturellen und funktionellen kardiovaskulären Veränderungen, die die Krankheitsanfälligkeit erhöhen. Zellatrophie, Myokardfibrose, Verkalkungen, vaskuläres Remodeling, eine veränderte diastolische Füllung, chronotrope Inkompetenz und eine beeinträchtigte hämodynamische Stabilität treten häufig gemeinsam auf. Diese Veränderungen begünstigen Hypertonie, Ischämie, Klappenveränderungen, Arrhythmien und Herzinsuffizienz.

Mit zunehmendem Alter häufen sich außerdem konventionelle kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie, Tabakexposition und körperliche Inaktivität an. Das Zusammenspiel dieser erworbenen Risiken mit dem altersbedingten kardiovaskulären Remodeling trägt zur hohen Inzidenz und Prävalenz koronarer und vaskulärer Erkrankungen bei älteren Erwachsenen bei.

Geriatrische Syndrome beeinflussen das kardiovaskuläre Risiko und das Ansprechen auf die Behandlung zusätzlich. Multimorbidität, Frailty, Sarkopenie, kognitive Einschränkungen und eine reduzierte physiologische Reserve können den klinischen Verlauf maßgeblich bestimmen und die Verträglichkeit ansonsten evidenzbasierter Interventionen begrenzen.

Hypertonie und Gefäßerkrankungen

Hypertonie ist der häufigste modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktor bei älteren Erwachsenen. Sie trägt zu Gefäßschädigung bei, beschleunigt die Atherosklerose, steigert den myokardialen Sauerstoffbedarf und kann bei Patienten mit obstruktiver koronarer Herzkrankheit die Ischämie verschlechtern. Zudem ist sie der häufigste Vorläufer einer Herzinsuffizienz – insbesondere einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion – und einer chronischen Nierenerkrankung.

Nach dem 70. Lebensjahr macht die isolierte systolische Hypertonie mehr als 90% der manifesten Hypertonie aus. Hypertonie trägt in der Bevölkerung wesentlich zur chronischen koronaren Herzkrankheit, zu zerebrovaskulären Erkrankungen und zur peripheren arteriellen Verschlusskrankheit bei. Mehr als 70% der älteren Erwachsenen, die sich mit Myokardinfarkt, Schlaganfall, akuten Aortensyndromen oder Herzinsuffizienz vorstellen, weisen eine vorbestehende Hypertonie auf.

Der Zusammenhang zwischen Blutdruck und Prognose ist bei älteren Erwachsenen bei sehr niedrigen Blutdruckwerten nicht linear. Eine übermäßige Senkung des diastolischen Blutdrucks kann die koronare Perfusion beeinträchtigen, insbesondere bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit. Eine übermäßige systolische Blutdrucksenkung kann mit Stürzen, Synkopen, einer Verschlechterung der Nierenfunktion, funktionellem Abbau und kognitiven Einschränkungen einhergehen.

Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz stellt eine wichtige Schnittstelle zwischen kardiovaskulärer und geriatrischer Medizin dar. Ihre Inzidenz und Prävalenz steigen mit zunehmendem Alter deutlich an. Dies spiegelt die kumulative Belastung durch Risikofaktoren, die altersbedingte Abnahme der kardiovaskulären Reserve und die zunehmende Belastung durch Komorbiditäten wider.

Eine Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion tritt bei sehr alten Menschen besonders häufig auf. Hypertonie, Diabetes mellitus, Vorhofflimmern und altersbedingte Veränderungen der linksventrikulären Füllung erhöhen die Anfälligkeit. Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion gilt als multifaktorielle systemische Erkrankung, bei der altersbedingte Prozesse eine Rolle spielen, und nicht lediglich als isolierte Störung der diastolischen Funktion.

Klinische Präsentation und Symptome

Ältere Erwachsene können sich mit konventionellen kardiovaskulären Symptomen vorstellen, atypische Manifestationen sind jedoch häufig und können die Diagnosestellung verzögern.

Bei chronischer koronarer Herzkrankheit können ältere Patienten andere Symptome als eine typische Angina pectoris aufweisen. Eine reduzierte körperliche Belastung, eingeschränkte Mobilität, kognitive Beeinträchtigungen oder multiple Komorbiditäten können den Zusammenhang zwischen Belastung und Symptomen verschleiern.

Eine Herzinsuffizienz verursacht häufig Dyspnoe und Müdigkeit, ältere Patienten präsentieren sich jedoch eher mit Bewusstseinsveränderungen, Depression oder beeinträchtigten exekutiven Funktionen. Diese Manifestationen können fälschlich als primär neurologische, psychiatrische oder funktionelle Störungen interpretiert werden.

Die klinischen Folgen kardiovaskulärer Erkrankungen können sich auch als Verlust der Selbstständigkeit, verminderte Belastbarkeit, rezidivierende Stürze, eine Verschlechterung der Mobilität oder ein kognitiver Abbau manifestieren. Solche Endpunkte sollten in die Präventionsbeurteilung einbezogen werden, da sie für den Patienten möglicherweise die wichtigsten gesundheitlichen Prioritäten darstellen.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Umfassende geriatrisch-kardiovaskuläre Beurteilung

Die Beurteilung sollte über die konventionelle kardiovaskuläre Risikoeinschätzung hinausgehen. Relevante Bereiche umfassen:

• Frailty und Sarkopenie

• Funktionelle Leistungsfähigkeit und Mobilität

• Kognitive Funktion

• Multimorbidität

• Orthostatische Symptome und Blutdruckregulation

• Medikamentenbelastung und behandlungsbedingte unerwünschte Wirkungen

• Nierenfunktion

• Vom Patienten definierte Ziele, Prioritäten und erwartete Lebenserwartung

• Gesundheitsbezogene Lebensqualität und Selbstständigkeit

Ein Frailty-Screening mit validierten klinischen Tests sollte insbesondere dann erwogen werden, wenn die Intensität der Behandlung oder die Blutdruckzielwerte unklar sind. Der Schweregrad der Frailty ist von Bedeutung, da Sicherheit und Wirksamkeit präventiver Behandlungen bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Frailty weniger gut gesichert sind.

Blutdruckbeurteilung

Der Blutdruck sollte unter Berücksichtigung orthostatischer Symptome und der Verträglichkeit der Behandlung beurteilt werden. Eine altersbedingte Abschwächung der Barorezeptorfunktion und eine orthostatische Dysregulation können die Anfälligkeit für eine orthostatische Hypotonie erhöhen.

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Hinweisen auf eine myokardiale Ischämie sollte der Blutdruck schrittweise gesenkt werden. Ein diastolischer Blutdruck unter 60 mm Hg sollte bei älteren Patienten mit koronarer Herzkrankheit nach Möglichkeit vermieden werden. Auch eine zu aggressive Senkung des systolischen Blutdrucks, insbesondere unter 110 mm Hg, sollte bei älteren Erwachsenen mit einem Risiko für Stürze, Synkopen, Nierenfunktionsstörungen, funktionellen Abbau oder kognitive Beeinträchtigungen vermieden werden.

Beurteilung von Medikation und Behandlungsbelastung

Polypharmazie ist bei älteren Erwachsenen häufig und kann bei gleichzeitig bestehender Multimorbidität und Frailty ein übermäßiges Ausmaß annehmen. Die Beurteilung sollte kumulative hypotensive Wirkungen, Bradykardie, Blutungsrisiko, renale Nebenwirkungen, Elektrolytstörungen, Obstipation, Ödeme, Inkontinenz, Müdigkeit und eine reduzierte körperliche Aktivität berücksichtigen.

Wenn der Blutdruck im Verlauf einer zunehmenden Frailty abfällt, kann ein Absetzen oder Ausschleichen antihypertensiver Medikamente angemessen sein. Auch andere blutdrucksenkende Arzneimittel, darunter Sedativa und prostataspezifische Alphablocker, sollten überprüft werden.

Diagnostik

Das Ausgangsmaterial betont die klinische Beurteilung, die Blutdruckevaluation, die Frailty-Beurteilung und den Einsatz nichtinvasiver Untersuchungen zum Nachweis einer Ischämie bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit. Es enthält keine spezifischen Empfehlungen zur Elektrokardiografie, zur laborbasierten kardiovaskulären Risikobeurteilung, zu echokardiografischen Protokollen, zur ambulanten Blutdruckmessung oder zu anderen diagnostischen Verfahren der Primärprävention im sehr hohen Lebensalter.

Bei chronischer koronarer Herzkrankheit werden eine Koronarangiografie und eine Revaskularisation bei älteren Erwachsenen mit refraktären Symptomen empfohlen, insbesondere wenn nichtinvasive diagnostische Untersuchungen eine relevante Ischämie nachweisen. Entscheidungen über eine invasive Abklärung sollten Frailty, Komorbiditäten, funktionelle Leistungsfähigkeit, das prozedurale Risiko und die Präferenzen des Patienten berücksichtigen.

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial enthält keine Angaben zu Biomarkergrenzwerten, laborchemischen Diagnosekriterien oder Protokollen zur labormedizinischen Verlaufskontrolle der kardiovaskulären Prävention im sehr hohen Lebensalter.

Die Nierenfunktion und der Kaliumspiegel sind während der Behandlung mit ACE-Hemmern und Angiotensinrezeptorblockern klinisch bedeutsam, da ältere Erwachsene anfällig für eine eingeschränkte Nierenfunktion und Hyperkaliämie sind. Die Überwachung der Behandlungstoleranz ist bei sehr alten und gebrechlichen Patienten besonders wichtig.

Präventionsstrategien

Lebensstil und nichtpharmakologische Interventionen

Eine nichtpharmakologische Behandlung wird als initiale Therapie bei leichter Hypertonie empfohlen und kann die mit Polypharmazie verbundenen Risiken reduzieren. Zu den Maßnahmen gehören:

• Ausdauertraining und regelmäßige körperliche Aktivität

• Reduktion von Übergewicht

• Reduktion psychischer Belastung

• Einschränkung der Natrium- und Alkoholzufuhr

• Rauchstopp

• Behandlung einer Schlafapnoe, sofern vorhanden

• Umstellung auf die Ernährungsweise nach dem Konzept der Dietary Approaches to Stop Hypertension

• Gesunder Schlaf

• Kontrolle von Blutzucker und Cholesterin

Regelmäßige Bewegung verbessert die aerobe Leistungsfähigkeit und wirkt sich günstig auf Blutdruck, Lipide, Glukosetoleranz, Knochendichte und Depression aus. Sie trägt außerdem zum Erhalt eines selbstständigen Lebens bei und ist die einzige im Ausgangsmaterial genannte Intervention, die eine Sarkopenie verhindern oder rückgängig machen kann. Auch moderate oder geringe Aktivitätsniveaus, beispielsweise tägliches Gehen über 30 Minuten, haben bei adipösen Personen protektive Effekte.

Bei gebrechlichen älteren Erwachsenen können eine überwachte muskelkräftigende Physiotherapie sowie ein überwachtes Training mit Koordinations- und Gleichgewichtsschulung dazu beitragen, reversible Faktoren der Frailty zu behandeln.

Blutdruckzielwerte

Die Blutdruckzielwerte sollten unter Berücksichtigung von Alter, Frailty, Symptomen, Komorbiditäten, Behandlungstoleranz und den Prioritäten des Patienten individualisiert werden.

Bei sehr alten und gebrechlichen Patienten hat die verfügbare Evidenz aus klinischen Studien keinen Verlust des Nutzens einer Blutdrucksenkung bei den relativ mild gebrechlichen Populationen gezeigt, die in die Studien eingeschlossen waren. Die Übertragbarkeit auf Patienten mit ausgeprägter Frailty oder Multimorbidität bleibt jedoch unsicher. Aktuelle Empfehlungen unterstützen bei sehr alten und gebrechlichen Patienten eine Behandlung mit dem Zielbereich 120–129/70–79 mm Hg, sofern die Behandlung vertragen wird, und betonen zugleich die individualisierte Entscheidungsfindung.

Bei älteren Erwachsenen mit chronischer koronarer Herzkrankheit wird im Ausgangsmaterial ein Zielwert unter 130/80 mm Hg empfohlen; der Blutdruck sollte jedoch langsam gesenkt und eine übermäßige diastolische Blutdrucksenkung vermieden werden.

Lipid- und Cholesterinmanagement

Für Erwachsene über 75 Jahre werden Statine mittlerer und hoher Intensität empfohlen. Höhere Dosen können das Risiko für Myalgien, Müdigkeit und eine reduzierte körperliche Aktivität erhöhen. Die Entscheidung über den Beginn oder die Fortführung einer Statintherapie sollte daher die Behandlungstoleranz, Frailty, den funktionellen Status, konkurrierende Erkrankungen und die Prioritäten des Patienten berücksichtigen.

Das Ausgangsmaterial bezeichnet die Kontrolle des Cholesterins als zentralen Bestandteil der kardiovaskulären Prävention, enthält jedoch keine spezifischen Zielwerte für Low-Density-Lipoprotein-Cholesterin oder Dosierungsschemata.

Rauchen, Gewicht, Diabetes und Schlaf

Rauchstopp, Gewichtsmanagement, gesunde Ernährung, körperliche Aktivität und die Kontrolle des Blutzuckers werden als zentrale Präventionsmaßnahmen genannt. Eine Schlafapnoe sollte behandelt werden, sofern sie vorliegt; ausreichender Schlaf zählt zu den übergeordneten gesundheitsfördernden Maßnahmen zur Unterstützung der kardiovaskulären Gesundheit älterer Menschen.

Pharmakologische Behandlung

Antihypertensive Therapie

Empfohlene antihypertensive Wirkstoffklassen der ersten Wahl sind:

• Diuretika

• ACE-Hemmer

• Angiotensinrezeptorblocker

• Kalziumkanalblocker

Betablocker gelten ohne eine andere zwingende Indikation nicht als antihypertensive Therapie der ersten Wahl, obwohl sie häufig eingesetzt werden.

Etwa zwei Drittel der älteren Erwachsenen mit Hypertonie benötigen zwei oder mehr Wirkstoffe, um den Zielblutdruck zu erreichen. Eine Kombinationstherapie kann niedrigere Dosen der einzelnen Medikamente ermöglichen, dosisabhängige unerwünschte Wirkungen reduzieren, die Wirkdauer verlängern und einen additiven Schutz vor Organschäden bieten.

Die Behandlung sollte im Allgemeinen mit niedrigen Dosen begonnen und schrittweise gesteigert werden, da altersbedingte pharmakokinetische und pharmakodynamische Veränderungen die Anfälligkeit für unerwünschte Wirkungen und orthostatische Hypotonie erhöhen.

Behandlung bei Patienten im Alter von ≥85 Jahren oder mit mittelschwerer bis schwerer Frailty

Bei Patienten im Alter von mindestens 85 Jahren oder bei Patienten jeden Alters mit mittelschwerer bis schwerer Frailty sollte initial ein lang wirksamer Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker oder ein Inhibitor des Renin-Angiotensin-Systems erwogen werden. Falls erforderlich und verträglich, kann ein niedrig dosiertes Diuretikum ergänzt werden. Betablocker sollten zur Blutdruckbehandlung im Allgemeinen vermieden werden, sofern keine zwingende Indikation besteht; Alphablocker sind nicht bevorzugt.

Eine Blutdruckbehandlung sollte ab ≥140/90 mm Hg erwogen werden bei Patienten mit bereits vor der Behandlung bestehender symptomatischer orthostatischer Hypotonie, einem Alter von ≥85 Jahren, klinisch relevanter mittelschwerer bis schwerer Frailty oder einer erwarteten Lebenserwartung von weniger als drei Jahren; die Verträglichkeit sollte engmaschig überwacht werden.

Wenn der Blutdruck im Verlauf einer zunehmenden Frailty abfällt, kann ein Absetzen oder Ausschleichen erwogen werden.

Für ältere Erwachsene relevante unerwünschte Wirkungen

Ältere Erwachsene sind stärker gefährdet, durch Medikamente verursachte Schäden zu erleiden. Zu den wichtigen unerwünschten Wirkungen gehören:

Herzinsuffizienztherapie

Die Behandlung der Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion sollte prinzipiell der gleichen pharmakologischen Strategie folgen wie bei jüngeren Erwachsenen. Eine eingeschränkte Nierenfunktion, eine veränderte Arzneimittelverarbeitung, beeinträchtigte Barorezeptorreaktionen und eine orthostatische Dysregulation können jedoch eine vorsichtigere Anwendung und gegebenenfalls eine Dosisreduktion erforderlich machen. Diese Faktoren können das Erreichen der Zieldosen neurohormoneller Antagonisten begrenzen.

Multidisziplinäre Herzinsuffizienzprogramme haben bei älteren Patienten Rehospitalisierungen und die damit verbundene Morbidität reduziert.

Revaskularisation und chronische koronare Herzkrankheit

Die Behandlung der chronischen koronaren Herzkrankheit bei älteren Erwachsenen umfasst die Kontrolle der Risikofaktoren, die Linderung der Symptome sowie die Prävention von Myokardinfarkt und Tod.

Eine Koronarangiografie und Revaskularisation sollten bei Patienten mit refraktären Symptomen erwogen werden, insbesondere wenn nichtinvasive Untersuchungen eine relevante Ischämie zeigen. Bei älteren Erwachsenen mit persistierender Angina pectoris trotz mindestens zweier antianginöser Medikamente war eine Revaskularisation mit einer besseren Symptomlinderung und Belastbarkeit verbunden als eine optimierte medikamentöse Therapie allein. Bei Patienten mit hoher Symptombelastung verbessert die Revaskularisation zudem die Lebensqualität.

Eine perkutane Koronarintervention ist bei älteren Erwachsenen mit etwas höheren prozeduralen Risiken verbunden, darunter Blutungen, Schlaganfall und eine kontrastmittelassoziierte Nierenschädigung. Das Blutungsrisiko kann reduziert werden durch:

• Verwendung eines radialen statt eines femoralen Zugangs, sofern angemessen

• Anpassung der Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmer-Dosen an Körpergewicht und Nierenfunktion

• Verkürzung der Dauer einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach perkutaner Koronarintervention, sofern klinisch angemessen

Eine duale Thrombozytenaggregationshemmung von kurzer Dauer nach perkutaner Koronarintervention reduziert im Vergleich zu längeren Behandlungsdauern schwere Blutungen, ohne die kardiovaskulären Ereignisse zu erhöhen, wie aus der zusammengefassten Evidenz hervorgeht. Bei Patienten, die zusätzlich eine chronische Antikoagulation benötigen, ist das Absetzen von Acetylsalicylsäure bei Fortführung eines P2Y12-Inhibitors mit weniger Blutungen verbunden.

Medikamentenfreisetzende Stents in Kombination mit einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung von kurzer Dauer weisen bei älteren Erwachsenen gegenüber unbeschichteten Metallstents Vorteile hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit auf.

Die Entscheidung zwischen perkutaner Koronarintervention und koronarer Bypassoperation sollte Folgendes einbeziehen:

• Koronaranatomie

• Komorbiditäten

• Funktionelle Leistungsfähigkeit

• Frailty

• Erwartete Erholungsdauer

• Präferenzen des Patienten

Eine koronare Bypassoperation ist im Allgemeinen mit weniger rezidivierenden Symptomen und weniger erneuten Revaskularisationen verbunden, geht jedoch mit einer längeren Erholungsphase sowie höheren Risiken für Vorhofflimmern und neurologische Komplikationen einher.

Leitlinienempfehlungen

Die wesentlichen Empfehlungen zur kardiovaskulären Prävention im sehr hohen Lebensalter sind nachfolgend zusammengefasst.

Bei Patienten mit chronischer koronarer Herzkrankheit wird eine Blutdruckkontrolle auf weniger als 130/80 mm Hg empfohlen; eine übermäßige Senkung des diastolischen Blutdrucks sollte vermieden werden, insbesondere ein Abfall unter 60 mm Hg bei älteren Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Ischämie.

Besondere Aspekte bei Frailty und Multimorbidität

Übertragbarkeit klinischer Studien

Ältere Erwachsene, insbesondere solche mit ausgeprägter Frailty oder Multimorbidität, sind in randomisierten Studien häufig unterrepräsentiert. Die in Studienpopulationen beobachteten Behandlungseffekte lassen sich daher möglicherweise nicht unmittelbar auf Patienten mit fortgeschrittener Frailty, ausgeprägter kognitiver Beeinträchtigung, begrenzter Lebenserwartung oder umfangreichen konkurrierenden Erkrankungen übertragen.

Beobachtungsstudien, die darauf hindeuten, dass ein niedrigerer Blutdruck bei gebrechlichen Personen schädlich sein könnte, sind schwer zu interpretieren, da eine umgekehrte Kausalität und arterielle Steifigkeit den Zusammenhang verfälschen können. Therapieentscheidungen sollten daher nicht ausschließlich auf beobachteten J-förmigen Zusammenhängen beruhen.

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung sollten folgende Aspekte gegeneinander abgewogen werden:

• Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse

• Prävention von Schlaganfall und Herzinsuffizienz

• Symptomlinderung

• Erhalt von Kognition und Selbstständigkeit

• Erhalt von Mobilität und funktioneller Leistungsfähigkeit

• Behandlungsbelastung

• Risiko von Blutungen, Hypotonie, Nierenfunktionsstörungen und anderen unerwünschten Wirkungen

• Lebenserwartung

• Vom Patienten definierte Ziele und Prioritäten

Eine krankheitsorientierte Strategie kann unangemessen sein, wenn sie eine erhebliche Behandlungsbelastung verursacht, ohne eine realistische Aussicht auf eine Verbesserung der für den Patienten relevanten Endpunkte zu bieten.

Prognose und Verlaufskontrolle

Das kardiovaskuläre Risiko und die Mortalität nehmen mit zunehmendem Alter deutlich zu. Die Herzinsuffizienz verdeutlicht diesen Zusammenhang: Die Prävalenz steigt von etwa 6% bei Erwachsenen im Alter von 60–79 Jahren auf etwa 14% bei Personen im Alter von 80 Jahren oder älter. Bei Achtzigjährigen steigen die Mortalitätsraten deutlich an, und die mediane Überlebenszeit ist bei hospitalisierten Patienten im Alter von 85 Jahren oder älter kürzer als bei jüngeren hospitalisierten Patienten. Vorhofflimmern, eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion und eine Niereninsuffizienz sind mit ungünstigeren Langzeitergebnissen verbunden.

Mehr als 60% der älteren Medicare-Leistungsempfänger mit Herzinsuffizienz weisen mindestens fünf Komorbiditäten auf; eine zunehmende Multimorbidität ist mit höheren Rehospitalisierungsraten und höheren Gesundheitsausgaben verbunden.

Bei den Verlaufskontrollen sollten daher nicht nur der Blutdruck und kardiovaskuläre Ereignisse beurteilt werden, sondern auch:

• Orthostatische Symptome

• Stürze und Synkopen

• Nierenfunktion und Kalium bei Einsatz von Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems

• Bradykardie und Müdigkeit unter Betablockern

• Ödeme, Obstipation und Hypotonie unter Kalziumkanalblockern

• Blutungen unter antithrombotischer Therapie

• Myalgien, Müdigkeit und reduzierte Aktivität unter einer intensiven Statintherapie

• Mobilität, Sarkopenie, Kognition und funktionelle Selbstständigkeit

• Medikamentenbelastung und Möglichkeiten zum Absetzen oder Ausschleichen

• Adhärenz und Kontinuität der Behandlung bei Übergängen zwischen Versorgungseinrichtungen

• Lebensqualität und Übereinstimmung mit den Prioritäten des Patienten

Die Therapie sollte erneut beurteilt werden, wenn sich Frailty, Kognition, Nierenfunktion, funktioneller Status und Lebenserwartung verändern. Prävention im sehr hohen Lebensalter ist am besten als fortlaufender Prozess der Risikoreduktion und einer an den Zielen des Patienten ausgerichteten Versorgung zu verstehen und nicht als Streben nach einem unveränderlichen Behandlungsziel um jeden Preis.