Definition und Pathophysiologie
Ein Bauchaortenaneurysma (BAA) wird diagnostiziert, wenn der Durchmesser der Bauchaorta 3 cm überschreitet. Die meisten BAA liegen unterhalb der Nierenarterien und stehen im Zusammenhang mit einer atherosklerotischen Erkrankung. Mindestens 90 % der BAA mit einem Durchmesser von mehr als 4 cm sind mit einer atherosklerotischen Pathologie assoziiert.
Die Prävalenz des BAA nimmt mit dem Alter zu und ist bei Männern etwa fünfmal höher als bei Frauen, wobei der Geschlechtsunterschied im höheren Lebensalter weniger ausgeprägt ist. Zigarettenrauchen ist ein bedeutender modifizierbarer Risikofaktor. Auch eine positive Familienanamnese erhöht das Risiko, insbesondere bei Verwandten ersten Grades; Geschwister scheinen besonders häufig betroffen zu sein.
Der wichtigste Bestimmungsfaktor für ungünstige Verläufe ist die Aneurysmagröße. Größere Aneurysmen und eine raschere Expansion gehen mit einer zunehmenden Wahrscheinlichkeit für Symptome, Komplikationen und Ruptur einher. Aneurysmasäcke können Wandthromben enthalten, die zu peripheren Embolien beitragen und den scheinbaren Lumendurchmesser in der Kontrast-Aortografie vermindern können.
Das Wachstum eines BAA ist variabel. Aneurysmen unter 4 cm können sich um etwa 1,5–2 mm pro Jahr vergrößern, während größere Aneurysmen im Allgemeinen rascher expandieren. In den Empfehlungen der Ausgangsquelle wird eine rasche Größenzunahme als mindestens 10 mm pro Jahr oder mindestens 5 mm innerhalb von 6 Monaten definiert. Ein solches Wachstum kann die Erwägung einer Versorgung bei einem geringeren Durchmesser rechtfertigen, als dies andernfalls üblich wäre.
Frauen weisen ähnliche Wachstumsraten wie Männer, jedoch ein wesentlich höheres Rupturrisiko auf; in einer Leitlinienzusammenfassung wird ein etwa vierfach höheres Risiko beschrieben. Dieser Unterschied ist Grundlage für geschlechtsspezifische Schwellenwerte bei Verlaufskontrollen und Versorgung.
Klinische Präsentation und Symptome
Die meisten BAA sind asymptomatisch und werden entweder bei einer routinemäßigen abdominalen Untersuchung oder zufällig im Rahmen einer aus anderer Indikation durchgeführten Bildgebung entdeckt.
Bei Palpation kann sich ein BAA als pulsierende, expansive und im Allgemeinen nicht druckschmerzhafte abdominale Raumforderung darstellen. Einige Patienten berichten über ausgeprägte Pulsationen im Abdomen. Eine Expansion kann Schmerzen im Abdomen, Thorax, unteren Rücken oder Skrotum verursachen. Aneurysmatische Schmerzen sind klinisch bedeutsam, da sie eine Ruptur ankündigen können und einen medizinischen Notfall darstellen.
Eine Ruptur kann ohne vorausgehende Symptome auftreten. Typische akute Manifestationen sind starke Schmerzen, Hypotonie und eine abdominelle Druckempfindlichkeit. Eine Leckage oder Ruptur ist lebensbedrohlich und erfordert eine notfallmäßige Operation oder endovaskuläre Versorgung.
Ein BAA kann außerdem mit einer mesenterialen Ischämie oder einem akuten Nierenversagen einhergehen, entweder infolge einer atherosklerotischen oder atherothrombotischen Erkrankung. Ein Wandthrombus kann eine periphere Embolisation begünstigen.
Diagnostische Abklärung und körperliche Untersuchung
Die Bauchaorta kann in der mittleren Abdominalregion palpierbar sein; ihre Bifurkation liegt gewöhnlich in der Nähe des Nabels auf Höhe des vierten Lendenwirbelkörpers. Bei der körperlichen Untersuchung kann ein großes Aneurysma als palpable, pulsierende, expansive Raumforderung erkannt werden; das Fehlen eines palpablen Befundes schließt ein BAA jedoch nicht aus.
Die konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme weist nur eine begrenzte Sensitivität auf. Eine verkalkte aneurysmatische Kontur kann sichtbar sein, jedoch sind etwa ein Viertel der Aneurysmen nicht verkalkt und daher radiografisch nicht zuverlässig nachweisbar.
Die Untersuchung sollte die Beurteilung begleitender Gefäßerkrankungen einschließen. Bei Patienten mit BAA sollte ein Duplex-Ultraschall-Screening auf femoropopliteale Aneurysmen erwogen werden. Ein opportunistisches Screening kann auch bei Patienten mit symptomatischer oder asymptomatischer peripherer arterieller Verschlusskrankheit sinnvoll sein, bei denen ein BAA mit einer beträchtlichen kumulativen Inzidenz beschrieben wurde.
Die Ausgangsquelle enthält kein detailliertes standardisiertes Protokoll für die körperliche Untersuchung über die Beurteilung einer pulsierenden abdominalen Raumforderung und begleitender Manifestationen hinaus.
Screening auf BAA
Allgemeine Grundsätze
Der Duplex-Ultraschall ist die bevorzugte Screeningmethode, da er nichtinvasiv ist, ionisierende Strahlung und Kontrastmittel vermeidet und eine Erweiterung der Bauchaorta zuverlässig erkennt. Ein Screening reduziert die BAA-bedingte Mortalität in Populationen mit hoher BAA-Prävalenz, insbesondere bei älteren männlichen Rauchern.
Der Nutzen bei Frauen ist weniger sicher belegt, obwohl ein Screening bei älteren Frauen mit früherem oder aktuellem Zigarettenkonsum sinnvoll sein kann. Ein Screening mittels kontrastmittelfreier CT hat in der zitierten männlichen Population über 5 Jahre keinen Wirksamkeitsnachweis erbracht; aufgrund der Strahlenexposition wird daher keine Empfehlung für den routinemäßigen Einsatz ausgesprochen.
Empfohlene Screeninggruppen
| Population | Empfehlung |
|---|---|
| Männer im Alter von ≥65 Jahren, die jemals geraucht haben | Ein Ultraschall-Screening wird empfohlen |
| Männer oder Frauen im Alter von ≥65 Jahren mit einem Verwandten ersten Grades mit BAA | Ein Ultraschall-Screening wird empfohlen |
| Frauen im Alter von ≥65 Jahren, die jemals geraucht haben | Ein Ultraschall-Screening ist sinnvoll |
| Männer oder Frauen unter 65 Jahren mit mehreren Risikofaktoren oder einem Verwandten ersten Grades mit BAA | Ein Ultraschall-Screening kann erwogen werden |
| Männer über 75 Jahre oder Frauen über 75 Jahre mit Hypertonie, Zigarettenkonsum oder beidem | Ein Screening kann bei ausgewählten Populationen mit mittlerem Risiko erwogen werden |
| Personen mit thorakalen Aortenaneurysmen oder peripheren arteriellen Aneurysmen | Ein Screening auf BAA wird durch die Ausgangsquelle unterstützt |
| Männer oder Frauen über 75 Jahre mit negativem initialem Ultraschall | Eine Wiederholung des Screenings wird nicht empfohlen |
Verwandte ersten Grades von Patienten mit BAA haben ein erhöhtes Risiko, insbesondere nach dem 50. Lebensjahr. Wenn eine initiale Untersuchung unauffällig ist, jedoch in relativ jungem Alter durchgeführt wurde, kann entsprechend der zitierten europäischen Leitlinie eine regelmäßige erneute Untersuchung angemessen sein.
Eine opportunistische Beurteilung im Rahmen einer transthorakalen Echokardiografie kann in Populationen mit hoher Prävalenz erwogen werden, insbesondere bei Männern im Alter von ≥65 Jahren und Frauen über 75 Jahren. Sie kann auch bei Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit erwogen werden.
Diagnostische Bildgebung
Duplex-Ultraschall
Der Duplex-Ultraschall ist das Standardverfahren für Screening und Verlaufskontrolle. Er ermöglicht Messungen der Aorta in transversaler und longitudinaler Ebene und kann einen Wandthrombus darstellen. Zu seinen wesentlichen Vorteilen gehören die Verfügbarkeit, die geringen Kosten, das Fehlen ionisierender Strahlung und der Verzicht auf jodhaltiges Kontrastmittel.
Ultraschallmessungen sind weniger präzise als CT- oder MRT-Messungen. Daher eignet sich der Ultraschall besonders für serielle Untersuchungen kleinerer Aneurysmen, während bei großen oder schlecht abgrenzbaren Aneurysmen sowie vor einer geplanten Versorgung eine Schnittbildgebung bevorzugt wird.
Computertomografie
Die CT ermöglicht eine bessere Darstellung der Bauchaorta und ihrer Seitenäste. Eine kontrastmittelverstärkte CT-Angiografie ist genauer als der Ultraschall, wenn die Messungen senkrecht zur Mittellinie der Aorta von Außenwand zu Außenwand vorgenommen werden.
Die CT-Angiografie ist insbesondere hilfreich zur Beurteilung von:
Der Beziehung des Aneurysmas zu den Nieren-, Viszeral- und Iliakalarterien
Wandthrombus und Verkalkungen
Begleitender okklusiver Atherosklerose
Der anatomischen Eignung für eine endovaskuläre Versorgung
Zeichen entzündlicher oder infizierter Aneurysmen
Dreidimensionale Rekonstruktionen können die präoperative Planung einer endovaskulären Aneurysmareparatur unterstützen und als prozedurale Orientierungshilfe in die Live-Fluoroskopie integriert werden.
Eine CT wird zur präoperativen Planung empfohlen, wenn ein BAA die Kriterien für eine Versorgung erfüllt. Sie wird ebenfalls empfohlen, wenn das Aneurysma mittels Ultraschall nicht ausreichend beurteilt werden kann. Bei Patienten mit einem BAA von mindestens 4,5 cm wird zur genaueren Messung die CT gegenüber dem Ultraschall bevorzugt.
Magnetresonanztomografie
MRT und MR-Angiografie ermöglichen eine genaue Beurteilung ohne ionisierende Strahlung und in bestimmten Anwendungsbereichen ohne Exposition gegenüber jodhaltigem Kontrastmittel. Die MRT ist eine sinnvolle Alternative, wenn eine CT kontraindiziert ist oder eine Verringerung der kumulativen Strahlenexposition von Bedeutung ist.
Bei der Langzeitkontrolle, insbesondere bei jungen Patienten und Frauen, kann bei entsprechender klinischer Eignung die MRT bevorzugt werden, um die Strahlenexposition zu reduzieren. Bei der Wahl sollten patientenbezogene Faktoren, Artefakte, die lokale Expertise und die Verfügbarkeit berücksichtigt werden.
Aortografie
Eine Aortografie kann während einer EVAR und bei nachfolgenden Interventionen eingesetzt werden, einschließlich der Embolisation lumbaler, inferior-mesenterialer oder iliakaler Äste. Als primäres Verfahren zur Bestimmung des Aneurysmadurchmessers ist sie weniger geeignet, da ein Wandthrombus das kontrastierte Lumen verkleinern und zu einer Unterschätzung führen kann.
Eine Kontrast-Aortografie birgt außerdem Risiken, darunter Blutungen, allergische Reaktionen und Atheroembolien.
Verlaufskontrolle eines nicht versorgten BAA
Die Intervalle der Verlaufskontrollen sollten in Abhängigkeit von Aneurysmadurchmesser, Wachstumsgeschwindigkeit, Geschlecht und weiteren klinischen Faktoren individuell festgelegt werden. Die empfohlenen Intervalle sind im Folgenden zusammengefasst.
| Aorten- oder Aneurysmadurchmesser | Empfohlene Verlaufskontrolle |
|---|---|
| <25 mm | Geringes 10-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines großen BAA |
| 25–29 mm | Erneute Untersuchung nach 4 Jahren |
| 2,6–2,9 cm | Eine erneute Untersuchung nach etwa 7 Jahren wurde vorgeschlagen |
| 3,0–3,9 cm | Ultraschall alle 3 Jahre |
| Männer: 4,0–4,9 cm | Jährlicher Ultraschall |
| Frauen: 4,0–4,4 cm | Jährlicher Ultraschall |
| Männer: ≥5,0 cm | Ultraschall alle 6 Monate |
| Frauen: ≥4,5 cm | Ultraschall alle 6 Monate |
Die Ausgangsquelle fasst außerdem eine Strategie mit bildgebenden Kontrollen im Abstand von 6 Monaten bei Aneurysmen von 4,0–5,4 cm zusammen sowie eine Bestätigung mittels CT oder MRT und eine Beurteilung der Versorgungsindikation, wenn der Durchmesser 5,5 cm überschreitet oder das Wachstum mehr als 1 cm pro Jahr beträgt. Die oben aufgeführten spezifischeren geschlechtsbezogenen Empfehlungen zur Verlaufskontrolle sollten angewendet werden, sofern sie verfügbar sind.
Kürzere Intervalle sollten bei rascher Expansion des Aneurysmas erwogen werden, definiert als:
≥10 mm pro Jahr
≥5 mm innerhalb von 6 Monaten
Ein rasches Wachstum kann insbesondere bei fusiformen Aneurysmen die Erwägung einer Versorgung veranlassen. Aktuelle Raucher und Frauen benötigen möglicherweise häufigere bildgebende Kontrollen aufgrund ihres höheren Risikoprofils.
Beurteilung der Versorgungsindikation
Bei asymptomatischen Aneurysmen sollte eine Versorgung im Allgemeinen erwogen werden ab:
Durchmesser ≥5,5 cm bei Männern
Durchmesser ≥5,0 cm bei Frauen
Die Ausgangsquelle führt außerdem aus, dass eine Versorgung bei Aneurysmen ≥5,5 cm oder bei signifikanter Größenzunahme erwogen werden sollte, mit Überweisung zur Gefäßchirurgie.
Eine frühere Intervention kann sinnvoll sein bei:
Symptomatischen Aneurysmen
Nicht rupturierten sakkulären Aneurysmen
Fusiformen Aneurysmen mit einem raschen Wachstum von mindestens 0,5 cm innerhalb von 6 Monaten oder 1 cm innerhalb von 12 Monaten
Symptome, die auf eine drohende oder bereits eingetretene Ruptur hindeuten, erfordern eine dringliche Abklärung und Behandlung. Wenn eine Versorgung erwogen wird, wird zur anatomischen Planung eine CT empfohlen.
Medikamentöse Behandlung
Rauchstopp
Der Rauchstopp ist ein zentraler Bestandteil der Behandlung des BAA. Eine fortgesetzte Tabakexposition ist mit einer verstärkten Aneurysmaexpansion und einem erhöhten Rupturrisiko assoziiert. Daher sollte der Raucherstatus während der gesamten Verlaufskontrolle erhoben und die Beendigung des Rauchens aktiv unterstützt werden.
Behandlung der atherosklerotischen Erkrankung
Patienten mit BAA und begleitender atherosklerotischer Erkrankung profitieren von einer Statintherapie. Die Ausgangsquelle nennt kein bestimmtes Statin, keine Dosis und keinen Therapiezielwert.
Körperliche Aktivität
Patienten mit kleinen BAA sollten regelmäßig körperlich aktiv sein. Eine moderate körperliche Aktivität erhöht das Rupturrisiko nicht und kann dazu beitragen, das Aneurysmawachstum zu begrenzen.
Weitere medikamentöse Therapien
Randomisierte Studien zu Metformin zur Begrenzung des BAA-Wachstums werden aufgrund von Ergebnissen aus Beobachtungsstudien als laufend beschrieben. Die Ausgangsquelle etabliert Metformin nicht als routinemäßige Behandlung und gibt keine empfohlene Dosis an.
Akutbehandlung bei Verdacht auf Ruptur
Akute Bauch- oder Rückenschmerzen in Verbindung mit Hypotonie, Druckschmerzhaftigkeit oder anderen rupturverdächtigen Befunden stellen einen lebensbedrohlichen Notfall dar. Die Ausgangsquelle führt aus, dass eine Ruptur eine notfallmäßige Operation oder endovaskuläre Versorgung erfordert.
Sie enthält keine detaillierten Empfehlungen zur Reanimation, zur Strategie der Gabe von Blutprodukten, zur Anästhesie, zur Auswahl des Operationsverfahrens oder zur perioperativen medikamentösen Therapie.
Verlaufskontrolle nach Versorgung eines BAA
Nach EVAR
Die Verlaufskontrolle nach EVAR dient dem Nachweis von:
Endoleaks
Einer Vergrößerung des Aneurysmasacks
Einer Migration der Endoprothese
Einem strukturellen Versagen der Endoprothese
Das empfohlene Vorgehen ist:
CT 1 Monat nach EVAR als Ausgangsuntersuchung.
Wenn kein Endoleak und keine Vergrößerung des Aneurysmasacks vorliegen, Duplex-Ultraschall nach 12 Monaten.
Danach jährlich Duplex-Ultraschall.
Eine zusätzliche CT oder MRT von Abdomen und Becken alle 5 Jahre ist während der jährlichen Ultraschallkontrollen sinnvoll.
Auffällige Befunde bei einer Verlaufskontrolle mittels Ultraschall erfordern eine zusätzliche CT oder MRT.
Bei komplexer EVAR kann ein angepasstes Schema erforderlich sein, das eine Schnittbildgebung mit einer Duplex-Untersuchung der Zielgefäße kombiniert.
Frühere Verlaufskontrollprotokolle sahen bildgebende Untersuchungen nach 1, 6 und 12 Monaten vor; die Untersuchung nach 6 Monaten kann jedoch entfallen, wenn die Untersuchung nach 1 Monat keinen auffälligen Befund zeigt.
Nach offener Versorgung
Nach einer offenen BAA-Versorgung ist eine CT oder MRT der abdominopelvinen Aorta innerhalb von 1 Jahr sinnvoll, gefolgt von bildgebenden Untersuchungen alle 5 Jahre.
Die offene Versorgung liefert im Allgemeinen dauerhaftere Ergebnisse als die endovaskuläre Behandlung, weist jedoch ein höheres Operationsrisiko auf. Spätkomplikationen nach offener Versorgung treten seltener auf und stehen hauptsächlich mit der Laparotomie in Zusammenhang.
Langzeitnachsorge
Die Langzeitbehandlung verfolgt zwei Ziele: die Erkennung von Komplikationen nach der Versorgung und die Sekundärprävention aortaler sowie systemischer atherosklerotischer Erkrankungen.
Nach einer Intervention an der Bauchaorta können CT, MRT sowie Duplex- oder kontrastmittelverstärkter Ultraschall eingesetzt werden. Duplex- und kontrastmittelverstärkter Ultraschall erkennen die häufigen Komplikationen einer EVAR, eignen sich jedoch weniger zur Identifizierung struktureller Probleme der Endoprothese. Eine Schnittbildgebung bleibt wichtig, wenn der Ultraschall auffällig ist oder bei komplexer Prothesenanatomie eine detaillierte Beurteilung erforderlich ist.
Die Überwachungsintervalle beruhen weitgehend auf Konsensusempfehlungen und Beobachtungsdaten und sollten an die Anatomie des Patienten, die Art der Versorgung, die bildgebenden Befunde, renale Aspekte, die Strahlenexposition und die lokale Expertise in der Bildgebung angepasst werden.
Prognose
Die Prognose hängt von der Aneurysmagröße, der Wachstumsgeschwindigkeit und dem Ausmaß begleitender koronarer und zerebrovaskulärer Erkrankungen ab. Die zitierten Schätzungen weisen auf ein 5-Jahres-Rupturrisiko von etwa 1–2 % bei Aneurysmen unter 5 cm und von 20–40 % bei Aneurysmen über 5 cm hin.
Eine Ruptur ist immer lebensbedrohlich. Aneurysmatische Schmerzen können einer Ruptur vorausgehen, häufig tritt die Ruptur jedoch ohne Warnzeichen auf. Frauen haben bei vergleichbaren Wachstumsraten ein höheres Rupturrisiko als Männer, was geschlechtsspezifische Schwellenwerte für Verlaufskontrollen und Versorgung unterstützt.
Kleine BAA können im Allgemeinen unter strukturierter bildgebender Verlaufskontrolle sicher beobachtet werden, sofern die Größenzunahme und Symptome überwacht und modifizierbare Risikofaktoren – insbesondere das Rauchen – behandelt werden.
