Kardiale Rehabilitation nach Myokardinfarkt

Definition und Zielsetzung

Die kardiale Rehabilitation ist eine umfassende, multidisziplinäre Sekundärpräventionsmaßnahme für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen, einschließlich Patienten nach Myokardinfarkt. Sie geht über ein körperliches Training hinaus und umfasst eine individualisierte Beratung zur körperlichen Aktivität, die Modifikation von Risikofaktoren, eine Ernährungsbetreuung, Schulungen, psychosoziale Unterstützung, berufliche Beratung, medizinische Überwachung sowie eine geeignete pharmakologische Behandlung.

Nach einem Myokardinfarkt verfolgt die Rehabilitation folgende Ziele:

• Wiederherstellung und Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit

• Verringerung von Einschränkungen und Rehospitalisierungen

• Verbesserung der Lebensqualität und der Selbstwirksamkeit

• Behandlung modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren

• Unterstützung bei der Raucherentwöhnung

• Verbesserung der Behandlung von Hypertonie, Dyslipidämie und Diabetes mellitus

• Verringerung von Angst und depressiven Symptomen

• Erleichterung der Rückkehr an den Arbeitsplatz sowie zu geeigneten Freizeit- oder sportlichen Aktivitäten

• Begrenzung rezidivierender Myokardinfarkte, der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität

Das moderne Rehabilitationskonzept hat sich aus frühen Programmen zur körperlichen Aktivität nach einem Infarkt zu einem strukturierten Zentrum der kardiovaskulären Sekundärprävention entwickelt, in dem Bewegung, Lebensstilinterventionen, Schulung und leitliniengerechte medikamentöse Therapie integriert sind.

Begründung und pathophysiologische Grundlage

Überlebende eines STEMI weisen weiterhin ein erhebliches Risiko für rezidivierende kardiovaskuläre Ereignisse auf. Die Langzeitprognose wird insbesondere beeinflusst durch:

• Die linksventrikuläre Funktion in Ruhe

• Das Ausmaß des verbleibenden vitalen Myokards, das einem Ischämierisiko ausgesetzt ist

• Die Anfälligkeit für schwerwiegende ventrikuläre Arrhythmien

Die kardiale Rehabilitation adressiert diese Determinanten indirekt und umfassend. Körperliches Training kann eine Dekonditionierung rückgängig machen und die Leistungsfähigkeit steigern, während die Behandlung von Risikofaktoren und die Modifikation des Lebensstils die Belastung durch rezidivierende Koronarrisiken reduzieren. Ernährungsberatung, Raucherentwöhnung, Blutdruck- und Lipidmanagement sowie die Diabetesbehandlung sind daher integrale und keine optionalen Bestandteile.

Auch psychologische und soziale Faktoren beeinflussen die Prognose. Eine schwere Depression nach einem Infarkt ist unabhängig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert, während eine unzureichende emotionale Unterstützung mit rezidivierenden kardialen Ereignissen verbunden ist. Ein möglicher Mechanismus ist eine geringere Adhärenz gegenüber der verordneten Behandlung. Rehabilitationsprogramme, die psychosoziale Betreuung sowie gegebenenfalls Mitarbeitende der Primärversorgung und Hausbesuche einschließen, können Rehospitalisierungen aufgrund rezidivierender Ischämien und Infarkte reduzieren.

Klinische Präsentation und Symptome

Die kardiale Rehabilitation wird bei Patienten eingeleitet, die sich von einem Myokardinfarkt erholen, insbesondere nach einem STEMI, und ist auch nach einem akuten Koronarsyndrom, einer perkutanen Koronarintervention oder einer kardiochirurgischen Operation angezeigt.

Bei Patienten nach einem Myokardinfarkt können folgende Beschwerden und Probleme auftreten:

• Eingeschränkte Belastbarkeit

• Körperliche Dekonditionierung

• Belastungsabhängige Angst

• Depression oder psychische Belastung

• Verlust des Vertrauens in die Wiederaufnahme normaler Aktivitäten

• Schwierigkeiten bei der Rückkehr an den Arbeitsplatz oder zur sportlichen Freizeitaktivität

• Gebrechlichkeit oder Verlust an Muskelmasse, insbesondere bei älteren Erwachsenen

Da neue Symptome während der Belastung auf eine ungünstige klinische Reaktion hinweisen können, ist eine individualisierte Steigerung erforderlich. Freizeitaktivitäten sollten daher mit angemessener Intensität und unter sorgfältiger Beobachtung des Auftretens von Symptomen gesteigert werden.

Untersuchung vor Beginn der Rehabilitation

Klinische Beurteilung

Die Rehabilitation beginnt mit der Beurteilung des Patienten und einer fortlaufenden medizinischen Überwachung. Das Programm sollte Folgendes berücksichtigen:

• Den kürzlich aufgetretenen Myokardinfarkt und seinen klinischen Verlauf

• Die linksventrikuläre Funktion

• Das residuale ischämische Myokard

• Das Risiko ventrikulärer Arrhythmien

• Kardiovaskuläre Risikofaktoren

• Die körperliche Leistungsfähigkeit und den Grad der Dekonditionierung

• Den psychischen Status einschließlich Depression und Angst

• Die soziale Unterstützung und praktische Teilnahmehindernisse

• Berufliche und sportliche Ziele

• Die aktuelle pharmakologische Behandlung

Eine frühzeitige Bestimmung der linksventrikulären Ejektionsfraktion wird vor der Krankenhausentlassung empfohlen, da in den ersten Wochen nach einem STEMI das höchste Risiko für Tod und plötzlichen Herztod besteht, insbesondere bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion.

Beratung zur körperlichen Aktivität

Vor der Entlassung sollten die Patienten ausdrücklich zur körperlichen Aktivität angeleitet werden. Die anfängliche Aktivität besteht im Allgemeinen aus Gehen zu Hause; isometrische Belastungen wie Heben sollten zunächst vermieden werden. Anschließend sollte die Aktivität schrittweise gesteigert werden, vorzugsweise im Rahmen eines überwachten Rehabilitationsprogramms.

Den Patienten sollte versichert werden, dass nach einem Myokardinfarkt weiterhin ein langes und erfülltes Leben möglich ist. Klare Erläuterungen zur Erkrankung, zur erwarteten Genesung und zum Nutzen der Rehabilitation können das Vertrauen stärken und die Adhärenz fördern.

Psychologische und soziale Beurteilung

Eine Depression sollte nach einem Infarkt aktiv thematisiert werden, und das Vorhandensein eines emotional unterstützenden sozialen Netzwerks sollte berücksichtigt werden. Psychosoziale Interventionen können depressive Symptome reduzieren und die standardmäßige kardiale Rehabilitation ergänzen.

Bestandteile des Programms

Ein vollständiges Programm umfasst folgende Elemente:

Kein einzelner Bestandteil des körperlichen Trainings allein ist ein verlässlicher Determinant eines Mortalitätsvorteils. Die Ergebnisse verbessern sich durch die Adhärenz gegenüber der gesamten Intervention.

Körperliches Training im Rahmen der kardialen Rehabilitation

Zeitpunkt

Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom, nach einer kardiochirurgischen Operation oder nach einer perkutanen Intervention sollten kurz nach der Entlassung in ein frühes körperliches Rehabilitationsprogramm überwiesen werden. Ein typisches Programm erstreckt sich über 8–12 Wochen nach dem kardialen Ereignis.

Eine Verzögerung kann die Effizienz der Erholung vermindern: Jede Woche, um die das Training aufgeschoben wird, kann einen zusätzlichen Trainingsmonat erfordern, um ein ähnliches Maß an Nutzen zu erreichen.

Struktur und Umfang

Die körperliche Rehabilitation sollte:

• Von entsprechend ausgebildeten Gesundheitsfachkräften, einschließlich Kardiologen, überwacht werden

• Nach einem Screening vor Trainingsbeginn und einer Belastungsuntersuchung individuell verordnet werden

• Auf aerobem Training und Muskelkrafttraining beruhen

• Unter Berücksichtigung von Häufigkeit, Intensität, Dauer und Trainingsart durchgeführt werden

• Über eine ausreichende Zahl von Sitzungen und eine ausreichende gesamte Trainingsbelastung fortgeführt werden

Zu den im Ausgangsmaterial genannten Mindestanforderungen gehören mehr als 36 Sitzungen körperlicher Rehabilitation und eine kumulative Trainingsdosis von mehr als 1000 Sitzungsminuten, berechnet anhand der Anzahl der Trainingswochen, der Sitzungen pro Woche und der Minuten pro Sitzung.

Strukturierte ambulante Programme mit einer Dauer von etwa 3–6 Monaten können erforderlich sein, um bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit das für eine sportliche Aktivität geeignete Aktivitätsniveau zu erreichen. Patienten mit einem Nicht-ST-Streckenhebungsmyokardinfarkt oder einem chronischen Koronarsyndrom, bei denen eine vollständige Revaskularisation durchgeführt wurde und keine residuale Ischämie vorliegt, können sich möglicherweise schneller dem empfohlenen Belastungsniveau annähern.

Freizeitaktivität und Rückkehr zum Sport

Freizeitaktivitäten mit niedriger bis moderater Intensität können parallel zu einem strukturierten, progressiven Programm eingeführt werden. Alle Sportarten können in Betracht gezogen werden, wenn die Intensität an den individuellen Zustand angepasst und das Auftreten neuer Symptome sorgfältig überwacht wird.

In der frühen Phase sollten motivationale und psychologische Unterstützung sowie eine individuelle Beratung zur Steigerung des Umfangs und der Intensität der sportlichen Aktivität erwogen werden. Bei Personen mit chronischem Koronarsyndrom und niedrigem Risiko können alle Sportarten mit individuell angepasster Intensität in Betracht gezogen werden.

Sexuelle Aktivität kann entsprechend der körperlichen Leistungsfähigkeit frühzeitig wieder aufgenommen werden.

Häusliche und digitale Rehabilitation

Eine häusliche Rehabilitation mit oder ohne Telemonitoring kann die Teilnahme verbessern und scheint ähnlich wirksam zu sein wie eine zentrumsbasierte Rehabilitation. Ferninterventionen können die Adhärenz verbessern, während der persönliche Kontakt mit geschulten Pflegefachkräften oder anderen Gesundheitsfachkräften die Einschreibungsrate erhöhen kann. Pflegekoordinierte Programme können die Wirksamkeit steigern.

Telemedizin und smartphonebasierte Gesundheitsversorgung können die konventionelle Rehabilitation ergänzen und zu signifikanten Verbesserungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität führen. Diese Modelle können Patienten dabei unterstützen, nach Abschluss der spezialisierten Rehabilitation gesundheitsfördernde Verhaltensweisen beizubehalten, und logistische Barrieren reduzieren, insbesondere bei älteren Erwachsenen.

Lebensstil- und Risikofaktormanagement

Die Modifikation des Lebensstils ist ein zentraler Bestandteil der Sekundärprävention nach einem Myokardinfarkt. Die Raucherentwöhnung und die Kontrolle der Hypertonie werden als besonders wichtig angesehen. Krankenhausbasierte Programme zur Raucherentwöhnung und die Überweisung zur kardialen Rehabilitation können die Entwöhnungsraten verbessern.

Die Patienten sollten Folgendes erhalten:

• Eine ausdrückliche Beratung zu den Gefahren des fortgesetzten Rauchens

• Unterstützung bei der Raucherentwöhnung

• Eine Nikotinersatztherapie, sofern angezeigt

• Ernährungsberatung

• Behandlung von Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes

• Beratung zu körperlicher Aktivität und Gewichtsreduktion

• Schulung zu den verordneten Arzneimitteln

• Unterstützung bei der langfristigen Adhärenz

Die Rehabilitation kann Patienten dabei unterstützen, Gewicht zu verlieren, ihre Belastbarkeit zu verbessern und Risikofaktoren mit größerem Vertrauen zu kontrollieren.

Arzneimittel und praktische Aspekte

Das Ausgangsmaterial betont die Aufklärung über alle verordneten Arzneimittel sowie die Ausgabe frischer Nitroglycerintabletten vor der Entlassung einschließlich einer Anleitung zu ihrer Anwendung. Außerdem wird eine Nikotinersatztherapie für geeignete Patienten unterstützt, die eine Raucherentwöhnung anstreben.

Ein umfassenderes postinfarktbezogenes Arzneimittelregime oder spezifische Dosierungen werden im Ausgangsmaterial nicht angegeben. Die pharmakologische Behandlung sollte daher nach klinischer Maßgabe in die Rehabilitation integriert werden; eine detaillierte Auswahl der Arzneimittel und Dosierungen wird hier jedoch nicht festgelegt.

Leitlinienempfehlungen

Die vorliegenden Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Eine frühzeitige Überweisung nach einem akuten Koronarsyndrom, einer kardiochirurgischen Operation oder einer perkutanen Intervention wird im Allgemeinen kurz nach der Entlassung empfohlen; zunächst sollte das Programm etwa 8–12 Wochen dauern. Für die Rückkehr zu sportlicher Aktivität kann ein längeres strukturiertes ambulantes Training erforderlich sein.

Krankenhausentlassung und frühe Nachsorge

Vor der Entlassung sollten die Patienten Folgendes erhalten:

• Anleitung zu anfänglichem Gehen und einer stufenweisen Steigerung der Aktivität

• Den Rat, isometrische Belastungen wie Heben zunächst zu vermeiden

• Nitroglycerintabletten und eine Anleitung zu ihrer Anwendung

• Aufklärung über alle verordneten Arzneimittel

• Beratung und Unterstützung bei der Raucherentwöhnung

• Überweisung in ein überwachtes kardiales Rehabilitationsprogramm nach der Entlassung

• Informationen über psychologische Unterstützung bei Bedarf

• Beruhigung hinsichtlich Genesung, körperlicher Aktivität und der Möglichkeit eines erfüllten Lebens

Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion sollte vor der Entlassung bestimmt werden. In der frühen Phase nach dem Infarkt besteht das höchste Risiko für Tod und plötzlichen Herztod, insbesondere bei Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion.

Bei Patienten mit einer vor der Entlassung bestimmten linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 40% erfolgt eine erneute Beurteilung üblicherweise nach der postinfarktbezogenen Remodelling-Phase, also nach Ablauf der ersten 6 Wochen. Eine frühere Neubewertung kann eine myokardiale Stunning-Reaktion nicht zuverlässig von einem nachfolgenden Remodelling unterscheiden.

Ventrikuläre Arrhythmien und Sicherheit der Rehabilitation

Ein elektrischer Sturm sowie rezidivierende polymorphe ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern in der frühen Phase nach einem Myokardinfarkt sind unmittelbar lebensbedrohlich. Eine Ischämie sollte als auslösender Faktor ausgeschlossen werden. Wenn eine medikamentöse Behandlung die rezidivierenden Episoden nicht ausreichend unterdrückt, kann eine Katheterablation wirksam sein, insbesondere wenn die Episoden fokal durch ähnliche ventrikuläre Extrasystolen ausgelöst werden.

Bei erneut auftretender polymorpher ventrikulärer Tachykardie trotz Behandlung mit Betablockern und Amiodaron wurde über eine Suppression mit Chinidin berichtet. Das Ausgangsmaterial enthält keine Dosierungen für diese Behandlungen.

Eine routinemäßige prophylaktische Implantation eines implantierbaren Kardioverter-Defibrillators innerhalb der ersten 40 Tage nach einem Myokardinfarkt wird bei Patienten mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion nicht empfohlen, da eine frühe Implantation in den zitierten randomisierten Studien die Mortalität nicht reduzierte. Es konnte nicht gezeigt werden, dass weitere nichtinvasive Untersuchungen über die Bestimmung der Ejektionsfraktion hinaus eine nützliche frühe Risikostratifizierung des plötzlichen Herztods ermöglichen. Eine invasive elektrophysiologische Untersuchung kann dabei helfen, Hochrisikopatienten mit reduzierter Ejektionsfraktion zu identifizieren; ihr Nutzen in diesem Zusammenhang ist in randomisierten Studien jedoch weiterhin nicht bestätigt.

Prognose und erwarteter Nutzen

Im Vergleich zur üblichen Versorgung ist die kardiale Rehabilitation assoziiert mit:

• Einer niedrigeren Gesamtmortalität

• Einer niedrigeren kardiovaskulären Mortalität

• Weniger kardiovaskulären Krankenhausaufnahmen und Rehospitalisierungen

• Einer geringeren Rezidivrate von Myokardinfarkten

• Einer verbesserten körperlichen Leistungsfähigkeit

• Einer besseren Lebensqualität

• Größerer Selbstständigkeit und Selbstwirksamkeit bei älteren Erwachsenen

• Einer Verringerung von Angst und depressiven Symptomen in einigen Programmen

Bei älteren Erwachsenen mit chronischer koronarer Erkrankung war eine überwachte Rehabilitation im Verlauf der folgenden 5 Jahre unabhängig von anderen Risikofaktoren mit einer um 21%–34% niedrigeren Mortalität als bei Nichtteilnahme assoziiert.

Der Nutzen der Rehabilitation wird jedoch durch niedrige Raten der Überweisung, Einschreibung, Teilnahme und Umsetzung begrenzt. Die Inanspruchnahme ist bei Frauen geringer; außerdem wird die Teilnahme durch zwischenmenschliche, klinische, logistische, gesundheits- und programmbezogene Faktoren beeinflusst. Die Verbesserung von Überweisung und Zugang ist daher ein wichtiger Bestandteil der Sekundärprävention.

Langfristige Aufrechterhaltung

Die Rehabilitation sollte nicht ausschließlich als zeitlich begrenzter Trainingskurs betrachtet werden. Ihr übergeordnetes Ziel besteht darin, nachhaltige Verhaltensweisen und eine langfristige Kontrolle der Risikofaktoren zu etablieren.

Die Langzeitversorgung sollte Folgendes fördern:

• Fortgesetzte körperliche Aktivität

• Abstinenz vom Rauchen

• Verbesserung der Ernährung

• Kontrolle von Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen und Diabetes

• Adhärenz gegenüber der medikamentösen Behandlung

• Erkennen rezidivierender Symptome

• Psychisches Wohlbefinden

• Angemessene Rückkehr an den Arbeitsplatz und zu Freizeitaktivitäten

• Kontinuierliche Inanspruchnahme von Gesundheitsversorgung und Präventionsangeboten

Häusliche, telemedizinische, hybride und mobil unterstützte Modelle können dazu beitragen, gesundheitsfördernde Verhaltensweisen nach Abschluss eines formellen Programms aufrechtzuerhalten.

Zusammenfassung

Die kardiale Rehabilitation nach einem Myokardinfarkt ist eine multidisziplinäre Strategie der Sekundärprävention und keine isolierte Verordnung körperlicher Aktivität. Sie sollte zeitnah nach der Entlassung beginnen, überwacht und individuell angepasst werden und aerobes Training sowie Krafttraining mit Risikofaktormanagement, Ernährungsberatung, Schulung, psychologischer Betreuung, beruflicher Unterstützung und einer geeigneten Arzneimitteltherapie verbinden.

Eine körperliche kardiale Rehabilitation wird für alle Patienten mit koronarer Herzkrankheit empfohlen, da sie die kardiale Mortalität und Rehospitalisierungen reduziert. Die frühzeitige Beurteilung der linksventrikulären Funktion, die Berücksichtigung des residualen ischämischen und arrhythmogenen Risikos, die Raucherentwöhnung, eine strukturierte Steigerung der körperlichen Aktivität und eine langfristige Unterstützung der Verhaltensänderung sind wesentliche Bestandteile einer umfassenden Versorgung nach Myokardinfarkt.