Lebensstilintervention bei Adipositas: Ernährung, körperliche Aktivität und Verhalten

Therapieziele und realistische Erwartungen

Die Lebensstilintervention ist die Grundlage jeder Adipositastherapie, sollte jedoch als aktive und langfristige Behandlung verstanden werden und nicht als allgemeiner Rat, weniger zu essen und sich mehr zu bewegen. Eine gut durchgeführte Intervention kombiniert eine energiereduzierte Ernährung, körperliche Aktivität, Verhaltensunterstützung, Nachsorge und einen Plan zur Gewichtserhaltung. Intensive Programme erzielen bessere Ergebnisse als eine einmalige Beratung [1].

Das Therapieziel sollte sich an Gesundheit, Funktion und Lebensqualität orientieren. Gewicht und Taillenumfang sind wichtige Endpunkte, aber nicht die einzigen. Relevante Ziele können sein:

• verbesserte Blutzuckerkontrolle und geringerer Bedarf an Antidiabetika
• niedrigerer Blutdruck und niedrigere Triglyzeride
• Rückgang der Lebersteatose
• Linderung einer obstruktiven Schlafapnoe
• weniger belastungsabhängige Schmerzen und verbesserte Beweglichkeit
• bessere Ausdauer, Muskelkraft und körperliche Funktion
• verbesserte Fertilität oder Zyklusregelmäßigkeit
• weniger Essanfälle oder emotionales Essen
• besserer Schlaf und besseres psychisches Wohlbefinden
• Vorbeugung einer weiteren Gewichtszunahme

Eine Gewichtsabnahme von 5 bis 10 Prozent ist für viele ein sinnvolles erstes Ziel. Bereits 3 bis 5 Prozent können Glukose, Triglyzeride und Leberfett verbessern, während sich Blutdruck, Blutfette, obstruktive Schlafapnoe und andere Komplikationen bei größerer Gewichtsabnahme häufig stärker bessern. Bei Schlafapnoe und Steatohepatitis können 10 bis 15 Prozent oder mehr für einen deutlichen klinischen Effekt erforderlich sein [2].

Das Ziel ist daher an die jeweils behandelte Komplikation anzupassen. Eine Person mit Prädiabetes kann bereits durch eine relativ geringe Gewichtsabnahme einen relevanten metabolischen Nutzen erzielen. Eine andere Person benötigt möglicherweise eine deutlich größere Gewichtsabnahme, um eine Schlafapnoe, starke belastungsabhängige Schmerzen oder eine fortgeschrittene metabolische Lebererkrankung zu lindern. Eine Normalisierung des BMI ist für einen gesundheitlichen Nutzen selten notwendig.

Was kann eine Lebensstilintervention üblicherweise erreichen?

In klinischen Studien führt eine strukturierte Lebensstilintervention im ersten Jahr häufig zu einer mittleren Gewichtsabnahme von etwa 5 bis 10 Prozent, die Streuung ist jedoch groß. Manche nehmen deutlich mehr ab, während andere trotz relevanter Verbesserungen von Ernährung, Aktivität, Ausdauer und metabolischer Gesundheit kaum an Gewicht verlieren. Die Ergebnisse sind am besten, wenn die Behandlung eine hohe Intensität, wiederholte Kontakte, ein klares Selbstmonitoring und einen Plan für die weitere Unterstützung umfasst [1].

Die Gewichtsabnahme ist in der Regel in den ersten sechs Monaten am größten. Danach werden ein Gewichtsplateau und eine gewisse Wiederzunahme häufiger. Dies bedeutet nicht, dass die Behandlung gescheitert ist. Das Plateau spiegelt sowohl den verringerten Energiebedarf nach der Gewichtsabnahme als auch biologische Abwehrmechanismen wider, die den Hunger steigern und den Energieumsatz senken. Schon die Verhinderung einer weiteren Gewichtszunahme kann ein relevantes Behandlungsergebnis sein, insbesondere bei langjähriger Adipositas, erheblicher Komorbidität oder laufender Behandlung mit gewichtssteigernden Arzneimitteln.

Ausgangslage vor Behandlungsbeginn erfassen

Die Erhebung sollte umfassen:

• Gewichtsverlauf, frühere Behandlungsversuche und Phasen der Gewichtszunahme
• Mahlzeitenmuster, Getränke, Alkohol, Portionsgrößen und energiedichte Lebensmittel
• körperliche Aktivität, sitzendes Verhalten, Ausdauer, Schmerzen und Behinderungen
• Schlaf, Schichtarbeit und Symptome einer Schlafapnoe
• Depression, Angst, Stress, neuropsychiatrische Schwierigkeiten und soziale Belastung
• Essanfälle, nächtliches Essen, kompensatorisches Verhalten und frühere Essstörung
• Arzneimittel, die zur Gewichtszunahme beitragen können
• Diabetes, Hypertonie, Dyslipidämie, Leberbeteiligung und andere adipositasassoziierte Erkrankungen
• Schwangerschaft oder Kinderwunsch
• wirtschaftliche, kulturelle und praktische Voraussetzungen

Bitten Sie um Erlaubnis, bevor Sie das Gewicht ansprechen. Verwenden Sie eine neutrale und personenzentrierte Sprache. Beschämung und Schuldzuweisung verschlechtern häufig die Beziehung und erleichtern keine langfristige Verhaltensänderung.

Energierestriktion: Ausmaß und Wirkung

Eine Gewichtsabnahme erfordert, dass die Energiezufuhr über einen ausreichend langen Zeitraum unter dem Energieverbrauch liegt. Dies gilt unabhängig davon, ob das Defizit durch Portionskontrolle, verringerte Fettzufuhr, verringerte Kohlenhydratzufuhr, Mahlzeitenersatz, weniger Mahlzeiten oder zeitlich begrenztes Essen erreicht wird.

In der Praxis ist das tatsächlich erreichte Energiedefizit wichtiger als die theoretisch verordnete Verteilung von Fett, Kohlenhydraten und Protein. Netzwerk-Metaanalysen zeigen, dass sowohl fettreduzierte als auch kohlenhydratreduzierte Ernährungsformen eine moderate Gewichtsabnahme bewirken können. Die Unterschiede zwischen einzelnen Ernährungsmodellen sind meist gering und nehmen mit längerer Nachbeobachtung ab [3]. Ein Cochrane-Review fand entsprechend über bis zu zwei Jahre keinen oder nur einen geringen klinisch relevanten Unterschied zwischen kohlenhydratreduzierter und ausgewogener energiereduzierter Kost [4].

Wie groß muss das Energiedefizit sein?

Ein gängiges klinisches Vorgehen ist, ein Defizit von etwa 500 bis 750 kcal pro Tag anzustreben. Dies ist ein Planungsgrundsatz und keine exakte physiologische Vorgabe. Die tatsächliche Gewichtsveränderung wird unter anderem von Körpergröße, Muskelmasse, Aktivitätsniveau, Adhärenz und der schrittweisen Abnahme des Energiebedarfs beeinflusst.

Energiebedarf und protokollierte Energiezufuhr lassen sich in der klinischen Routine nicht exakt berechnen. Ernährungstagebuch und Aktivitätstracker sollten daher als Werkzeuge zum Erkennen von Mustern genutzt werden, nicht als perfekte Messinstrumente. Verändert sich das Gewicht nicht wie erwartet, ist es sinnvoller, gemeinsam Portionsgrößen, Getränke, Essverhalten am Wochenende, Zwischendurch-Essen und das tatsächliche Aktivitätsniveau zu überprüfen, als dem Patienten mangelnde Adhärenz vorzuwerfen.

Praktische Wege zur Verringerung der Energiezufuhr

Eine Energierestriktion kann durch eine Kombination der folgenden Maßnahmen erreicht werden:

• kleinere Portionen energiedichter Lebensmittel
• Wasser oder energiefreie Getränke anstelle zuckergesüßter Getränke
• verringerter Alkoholkonsum
• mehr Gemüse, Hülsenfrüchte und andere ballaststoffreiche Lebensmittel
• eine klare Proteinquelle in den Hauptmahlzeiten
• weniger spontane Zwischenmahlzeiten
• Planung von Mahlzeiten und Einkäufen
• geringere Verfügbarkeit von Snacks und Süßigkeiten im Haushalt
• teilweiser Mahlzeitenersatz
• geringerer Verzehr hochverarbeiteter Lebensmittel mit hoher Energiedichte

Wird lediglich Obst oder Gemüse ergänzt, ohne gleichzeitig energiedichtere Lebensmittel zu ersetzen, führt dies nicht zwangsläufig zu einer Gewichtsabnahme. Der Schwerpunkt sollte auf dem Austausch von Lebensmitteln und der gesamten Energiedichte der Mahlzeit liegen.

Hochverarbeitete Lebensmittel sind in Beobachtungsstudien mit Adipositas und Gewichtszunahme assoziiert. In einer kurzen kontrollierten Studie aßen die Teilnehmenden etwa 500 kcal mehr pro Tag und nahmen an Gewicht zu, wenn ein großer Teil der Nahrung hochverarbeitet war, verglichen mit einer minimal verarbeiteten Kost, die ansonsten hinsichtlich mehrerer Nährstoffeigenschaften angeglichen war [5]. Die Ergebnisse sind nicht so zu deuten, dass jedes industriell verarbeitete Lebensmittel schädlich ist. Klinisch ist es nützlicher, Lebensmittel zu identifizieren, die hohe Energiedichte, hohe Essgeschwindigkeit, große Portionsgröße und geringe Sättigung kombinieren.

Die Qualität der Ernährung ist auch ohne Gewichtsveränderung wichtig

Eine energiereduzierte Kost sollte zugleich ausreichend Protein, Ballaststoffe, essenzielle Fettsäuren, Vitamine und Mineralstoffe liefern. Die Ernährungsqualität beeinflusst Blutdruck, Blutfette, Blutzuckerkontrolle, Darmfunktion und kardiovaskuläres Risiko auch dann, wenn der Gewichtsunterschied gering ist.

Bei Energierestriktion ist besonders auf das Risiko eines Verlusts an fettfreier Masse zu achten. Das Risiko ist höher bei hohem Alter, geringer körperlicher Funktion, rascher Gewichtsabnahme, sehr niedriger Energiezufuhr und unzureichender Proteinzufuhr. Ausreichend Protein und regelmäßiges Krafttraining sind daher wichtige Bestandteile der Behandlung.

Evidenzbasierte Ernährungsformen

Es gibt kein Ernährungsmodell, das für alle am besten ist. Eine geeignete Ernährungsform sollte:

1. ein dauerhaftes Energiedefizit erzeugen
2. eine gute Nährstoffqualität aufweisen
3. zu Komorbiditäten und medikamentöser Behandlung passen
4. wirtschaftlich und praktisch umsetzbar sein
5. auch nach der initialen Gewichtsabnahme beibehalten werden können

In Studien zu populären Diätprogrammen führen die meisten Ernährungsformen nach sechs Monaten zu einer moderaten Gewichtsabnahme, die Unterschiede werden nach zwölf Monaten jedoch kleiner. Die gemeinsame Schwäche liegt nicht immer darin, dass die Ernährungsform keine physiologische Wirkung hat, sondern darin, dass die Adhärenz allmählich nachlässt [3].

Kohlenhydratreduzierte Kost

Eine kohlenhydratreduzierte Kost kann eingesetzt werden, wenn der Patient sie bevorzugt und eine gute Ernährungsqualität beibehalten kann. Das Cochrane-Review von 61 randomisierten Studien fand, dass der Unterschied zu einer ausgewogenen energiereduzierten Kost sowohl kurz- als auch längerfristig etwa 1 kg oder weniger betrug. Dies galt für Personen mit und ohne Typ-2-Diabetes [4].

Eine solche Kost sollte nicht mit unbegrenztem Verzehr von Wurstwaren, Butter und Käse gleichgesetzt werden. Bevorzugen Sie Gemüse, Fisch, Eier, Hülsenfrüchte je nach Verträglichkeit, Nüsse in kontrollierter Menge und ungesättigte Fette. Kontrollieren Sie das LDL-Cholesterin, wenn die Kost viel gesättigtes Fett enthält oder eine bekannte Dyslipidämie vorliegt.

Bei Behandlung mit Insulin, Sulfonylharnstoffen oder anderen Arzneimitteln, die Hypoglykämien verursachen können, erfordert eine deutliche Verringerung der Kohlenhydratzufuhr eine geplante Blutzuckerkontrolle und Anpassung der Medikation.

Fettreduzierte Kost

Fett enthält pro Gramm mehr als doppelt so viel Energie wie Protein und Kohlenhydrate. Eine fettreduzierte Kost kann daher die Energiedichte senken, sofern das Fett nicht durch große Mengen Zucker, Weißmehl oder energiedichte Zwischenmahlzeiten ersetzt wird. Die Sättigung lässt sich mit Gemüse, Vollkorn, Hülsenfrüchten und ausreichend Protein verbessern.

Weder fettreduzierte noch kohlenhydratreduzierte Kost ist langfristig generell überlegen. Wählen Sie die Ernährungsform, die der Patient einhalten kann und die zugleich die Ernährungsqualität verbessert [3,4].

Mediterrane Kost

Eine mediterrane Kost hat Vorteile für das kardiometabolische Risiko und ist langfristig oft leichter umzusetzen als extreme Ernährungsformen. Sie kann jedoch gewichtsneutral sein, wenn die Portionsgröße unverändert bleibt. Olivenöl, Nüsse, Käse und Alkohol sind Beispiele für Lebensmittel, die Teil der Kost sein können, deren Portionen während der aktiven Gewichtsabnahme jedoch angepasst werden müssen.

Protein und Ballaststoffe

Proteinreiche Mahlzeiten können zur Sättigung und zum Erhalt der Muskelmasse beitragen. Nach rascher Gewichtsabnahme mit niedrigkalorischer Kost hat eine proteinreichere Erhaltungskost in älteren Studien die Gewichtszunahme etwas verringert, auch wenn der mittlere Unterschied begrenzt war [6].

Ballaststoffreiche Kost hat eine niedrige oder mittlere Energiedichte, erfordert oft eine längere Essdauer und kann Sättigung und Darmfunktion verbessern. Praktische Quellen sind Gemüse, Hülsenfrüchte, Beeren, Obst, Vollkorn und Samen. Bei ausgeprägten gastrointestinalen Beschwerden sollten Ballaststoffe schrittweise gesteigert werden.

Nahrungsergänzungsmittel

Nahrungsergänzungsmittel, Teeextrakte und als fettverbrennend beworbene Produkte haben keine etablierte Rolle in der Adipositastherapie. Sie können teuer sein, einen schwankenden Gehalt aufweisen und mit Arzneimitteln interagieren. Vitamine und Mineralstoffe sind bei nachgewiesenem Mangel, besonderem Risiko oder als Teil eines medizinisch konzipierten niedrigkalorischen Programms zu verordnen, nicht als allgemeine Gewichtsbehandlung.

Niedrigkalorische Kost und Formuladiät (LCD und VLCD)

Die Begriffe werden nicht ganz einheitlich verwendet. In vielen Studien bezeichnet VLCD eine Gesamtenergiezufuhr unter 800 kcal pro Tag, während LCD etwa 800 bis 1 200 kcal pro Tag bezeichnen kann. Schwedische Programme und Produkte können andere Bezeichnungen verwenden. Halten Sie sich daher an die Verordnung des Produkts und an lokale medizinische Abläufe, statt sich allein an der Abkürzung zu orientieren.

Mahlzeitenersatz und vollständiger Nahrungsersatz

Mahlzeitenersatz bedeutet, dass eine oder mehrere Mahlzeiten durch ein portioniertes Produkt ersetzt werden, während beim vollständigen Nahrungsersatz die gesamte normale Kost vorübergehend durch ernährungsphysiologisch vollständige Produkte ersetzt wird.

Eine Metaanalyse von 23 Studien zeigte, dass Programme mit Mahlzeitenersatz nach einem Jahr zu einer größeren Gewichtsabnahme führten als Vergleichsprogramme. Die zusätzliche Gewichtsabnahme lag je nach Intensität der Unterstützung zwischen etwa 1,4 kg und gut 6 kg [7]. Der Effekt beruht wahrscheinlich auf klarer Portionskontrolle, weniger Entscheidungen, geringerer Energiezufuhr und einer besseren Möglichkeit, das verordnete Energieniveau einzuhalten.

Bei schwerer Adipositas kann ein strukturiertes Programm mit niedrigem Energieniveau zu einer erheblichen initialen Gewichtsabnahme führen. In einer Übersicht über langfristige Interventionen für Personen mit einem BMI von mindestens 35 kg/m² führte ein Programm mit Formuladiät nach einem Jahr bei den Nachbeobachteten zu einer Gewichtsabnahme von etwa 12 kg, die Abbruchrate war jedoch erheblich und die Qualität der Studien uneinheitlich [8].

In Studien, in denen die Teilnehmenden zunächst eine LCD oder VLCD durchliefen, betrug die mittlere initiale Gewichtsabnahme etwa 12 kg über ungefähr acht Wochen. Fortgesetzter Mahlzeitenersatz und eine proteinreiche Kost verbesserten die Gewichtserhaltung danach etwas [6].

Wann kann eine LCD oder VLCD erwogen werden?

Ein medizinisch überwachtes Programm kann sinnvoll sein:

• wenn vor einer geplanten Behandlung oder Operation eine relativ rasche Gewichtsabnahme erforderlich ist
• bei schwerer Adipositas mit ausgeprägten Komplikationen
• wenn eine übliche energiereduzierte Kost keine ausreichende Wirkung gezeigt hat
• wenn der Patient eine klar strukturierte Methode bevorzugt
• als Einstieg in einen längerfristigen Behandlungsplan mit Arzneimitteln, Verhaltensunterstützung oder chirurgischer Beurteilung

Die Methode sollte nicht als eigenständige Kur betrachtet werden. Bereits vor Beginn ist ein Plan für die Wiedereinführung normaler Kost, körperliche Aktivität, Anpassung der Medikation und langfristige Unterstützung erforderlich.

Sicherheit und Nachsorge

Ein vollständiger Nahrungsersatz mit sehr niedriger Energiezufuhr sollte unter ärztlicher oder ernährungstherapeutisch geleiteter Begleitung erfolgen. Zu beurteilen sind insbesondere:

• Diabetestherapie und Hypoglykämierisiko
• antihypertensive Therapie und Hypotonierisiko
• Nieren-, Leber- und Gallenwegserkrankungen
• Schwangerschaft und Stillzeit
• Essstörung oder andere schwere psychische Erkrankung
• hohes Alter, Gebrechlichkeit und Sarkopenierisiko
• Begleitmedikation, die durch veränderte Nahrungsaufnahme oder rasche Gewichtsabnahme beeinflusst wird

Häufige Beschwerden sind Obstipation, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel, Kälteempfindlichkeit und Übelkeit. Eine rasche Gewichtsabnahme kann das Risiko für Gallensteine und den Verlust fettfreier Masse erhöhen. Flüssigkeitszufuhr, Protein, Krafttraining und eine individuell angepasste Nachsorge sind daher wichtig.

Mahlzeitenrhythmus und intermittierendes Fasten

Es gibt keine Vorgabe, dass alle eine bestimmte Anzahl von Mahlzeiten pro Tag essen müssen. Bei manchen verringern regelmäßige Mahlzeiten das Zwischendurch-Essen und starken abendlichen Hunger. Bei anderen funktionieren weniger Mahlzeiten besser. Der Mahlzeitenrhythmus sollte nach Hungerprofil, Arbeitszeiten, Arzneimitteln und dem Risiko für unkontrolliertes Essen gewählt werden.

Intermittierendes Fasten

Intermittierendes Fasten umfasst mehrere unterschiedliche Methoden:

• zeitlich begrenztes Essen, beispielsweise mit einem Essfenster von acht bis zehn Stunden
• 5:2-Schema mit starker Energierestriktion an zwei Tagen pro Woche
• Fasten oder sehr niedrige Energiezufuhr an jedem zweiten Tag

Eine Netzwerk-Metaanalyse von 99 randomisierten Studien fand, dass intermittierendes Fasten und kontinuierliche Energierestriktion im Wesentlichen ähnliche Wirkungen auf Gewicht und kardiometabolische Risikofaktoren hatten. Alternierendes Fasten führte zu einer um etwa 1,3 kg größeren Gewichtsabnahme als kontinuierliche Energierestriktion, der Unterschied war jedoch gering und vor allem in kürzeren Studien nachgewiesen [9].

Intermittierendes Fasten sollte daher als eine Art betrachtet werden, das Energiedefizit zu organisieren, nicht als Methode, die die Energiebilanz außer Kraft setzt oder eine gesicherte eigenständige metabolische Wirkung hat. Es kann für diejenigen praktisch sein, die klare Zeitregeln dem täglichen Kalorienzählen vorziehen.

Zeitpunkt und Mahlzeitenhäufigkeit

Eine Metaanalyse von 29 randomisierten Studien fand geringe Gewichtsvorteile durch zeitlich begrenztes Essen, eine geringere Mahlzeitenhäufigkeit und eine höhere Energiezufuhr früher am Tag. Die Unterschiede betrugen etwa 1,4 bis 1,9 kg, die Evidenz war jedoch mit einem hohen Verzerrungsrisiko behaftet und die klinische Bedeutung der Effekte unsicher [10].

Es gibt keine Evidenz dafür, dass ein Frühstück zur Gewichtsabnahme verordnet werden muss. In einer Metaanalyse kurzer randomisierter Studien führte Frühstücken nicht zu besseren Gewichtsergebnissen als der Verzicht auf das Frühstück. Das Auslassen des Frühstücks führte zu einer sehr geringen zusätzlichen Gewichtsabnahme, aber auch zu einem kurzfristigen Anstieg des LDL-Cholesterins [11]. Die Empfehlung sollte daher individualisiert werden.

Wann intermittierendes Fasten ungeeignet sein kann

Vorsicht oder eine alternative Methode ist geboten bei:

• Schwangerschaft oder Stillzeit
• früherer oder aktueller Essstörung
• Insulintherapie oder Sulfonylharnstoffen ohne geplante Dosisanpassung
• Gebrechlichkeit, Untergewicht oder hohem Risiko für Mangelernährung
• wiederkehrenden Hypoglykämien
• Arzneimitteln, die zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden müssen
• ausgeprägten Essanfällen nach dem Fasten

Brechen Sie das Schema ab oder passen Sie es an, wenn das Fasten zu Schwindel, Hypoglykämie, unkontrolliertem abendlichem Essen, schlechterem Schlaf oder starker gedanklicher Fixierung auf das Essen führt.

Körperliche Aktivität: Wirkung auf Gewicht und Gesundheit

Körperliche Aktivität hat in der Regel eine geringere Wirkung auf das Körpergewicht als eine Ernährungsumstellung, da relativ große Aktivitätsumfänge erforderlich sind, um ein nennenswertes Energiedefizit zu erzeugen. Zudem kann ein Teil des Energieverbrauchs durch vermehrten Hunger oder verringerte Spontanaktivität kompensiert werden.

Dies bedeutet nicht, dass körperliche Aktivität unwichtig ist. Sie kann:

• Ausdauer und Muskelkraft verbessern
• viszerales Fett und Taillenumfang verringern
• Blutdruck und Insulinsensitivität verbessern
• das Leberfett verringern
• die Muskelmasse während der Gewichtsabnahme erhalten
• Schlaf, Funktion und psychisches Wohlbefinden verbessern
• die Gewichtserhaltung nach einer Gewichtsabnahme erleichtern

Aerobes Training verringerte in einer Metaanalyse von 25 randomisierten Studien den Taillenumfang im Vergleich zur Kontrolle um durchschnittlich 3,2 cm. Die Veränderung war mit einer Abnahme des viszeralen Fetts verbunden und konnte auch bei geringer Gewichtsveränderung auftreten [12].

Eine Netzwerk-Metaanalyse von 81 randomisierten Studien fand, dass die Kombination aus aerobem Training und Krafttraining die beste Gesamtwirkung auf die kardiometabolische Gesundheit hatte. Reines Ausdauertraining, Intervalltraining und Krafttraining waren ebenfalls vorteilhaft, das Multikomponententraining hatte jedoch die breiteste Wirkung [13].

Bei Personen mit Typ-2-Diabetes führte die Ergänzung einer energiereduzierten Kost um Training in einer Metaanalyse zu keiner gesicherten zusätzlichen Gewichtsabnahme, die Ausdauer verbesserte sich jedoch [14]. Körperliche Aktivität sollte also nicht allein anhand der Waage bewertet werden.

Praktische Verordnung

Gehen Sie von der aktuellen Leistungsfähigkeit aus. Bei einer inaktiven Person kann die erste Verordnung aus täglich zehn Minuten Gehen, Aufstehübungen vom Stuhl oder Bewegungspausen während des Arbeitstages bestehen. Die Belastung wird schrittweise gesteigert.

Ein langfristiges Ziel für die meisten Erwachsenen ist:

• mindestens 150 Minuten aerobe Aktivität mittlerer Intensität pro Woche oder eine entsprechende Menge intensiverer Aktivität
• Krafttraining für große Muskelgruppen mindestens zweimal pro Woche
• weniger und regelmäßig unterbrochenes Sitzen

Für eine größere Wirkung auf Gewicht und Gewichtserhaltung ist häufig mehr als die Mindestempfehlung erforderlich, mitunter 200 bis 300 Minuten pro Woche oder mehr. Das Ziel ist jedoch an Funktion, Komorbidität, Schmerzen und das langfristig Durchhaltbare anzupassen.

Intensität und Aktivitätsform

Mittlere Intensität bedeutet, dass die Atmung zunimmt, ein Gespräch aber noch möglich ist. Eine höhere Intensität kann Ausdauer und möglicherweise Taillenumfang stärker verbessern, ist aber nicht für alle notwendig und sollte schrittweise eingeführt werden [12].

Geeignete Formen können sein:

• zügiges Gehen
• Radfahren
• Schwimmen oder Wassergymnastik
• Tanzen
• Fitnessgeräte
• Zirkeltraining
• Krafttraining an Geräten, mit freien Gewichten oder mit dem eigenen Körpergewicht

Bei Knie- oder Hüftschmerzen sind Radfahren, Wassergymnastik und angepasstes Krafttraining möglicherweise leichter durchführbar als Laufen. Eine physiotherapeutische Beurteilung ist bei ausgeprägten Schmerzen, Gleichgewichtsstörungen oder Funktionseinschränkungen wertvoll.

Körperliche Aktivität zur Gewichtserhaltung

Nach einer Gewichtsabnahme sinkt der Energiebedarf, weil der Körper leichter und oft energieeffizienter ist. Gleichzeitig nimmt der Appetit tendenziell zu. Körperliche Aktivität wird daher besonders wichtig, um Spielraum in der Energiebilanz zu schaffen und einer allmählichen Gewichtszunahme entgegenzuwirken.

Randomisierte Studien zeigen jedoch, dass körperliche Aktivität eine Gewichtszunahme nicht automatisch verhindert. Nach einer Phase mit LCD oder VLCD hatte Training als alleinige Erhaltungsstrategie in einer älteren Metaanalyse keinen gesicherten mittleren Effekt [6]. Das Problem bestand wahrscheinlich unter anderem darin, dass das tatsächliche Aktivitätsniveau nach Ende der strukturierten Intervention abnahm.

Bessere Ergebnisse zeigen sich, wenn körperliche Aktivität mit Ernährungsstrategien, Selbstmonitoring und fortgesetzter Verhaltensunterstützung kombiniert wird. In einer Metaanalyse von 45 Studien verringerten kombinierte Verhaltensinterventionen, die sowohl auf Ernährung als auch auf Aktivität abzielten, die Gewichtszunahme nach einem Jahr im Vergleich zur Kontrolle um durchschnittlich 1,56 kg [15].

Praktisch sollte die Phase der Gewichtserhaltung Folgendes umfassen:

• weiterhin regelmäßiges Wiegen
• Protokollierung der Aktivität in Risikophasen
• ein vereinbartes Mindestaktivitätsniveau
• rasches Handeln bei erneuter Gewichtszunahme
• Krafttraining zum Erhalt der Muskelmasse
• einen Plan für Krankheit, Urlaub, Reisen und hohe Arbeitsbelastung
• fortgesetzten Kontakt zu Behandelnden oder zur Gruppe

Eine Zunahme um ein paar Kilogramm nach rascher initialer Gewichtsabnahme ist kein Grund, die Behandlung zu beenden. Sie ist ein Signal, den im Voraus festgelegten Plan zu aktivieren.

Verhaltenstherapie und motivierende Gesprächsführung

Die Verhaltenstherapie macht Ernährungs- und Aktivitätsempfehlungen im Alltag umsetzbar. Sie darf nicht auf die Aufforderung reduziert werden, sich mehr anzustrengen. Ziel ist es, Situationen, Gedanken und Umweltfaktoren zu identifizieren, die das Verhalten steuern, und konkrete Alternativen zu entwickeln.

Häufige Komponenten sind:

• Selbstmonitoring von Essen, Aktivität, Schlaf oder Gewicht
• spezifische und messbare Ziele
• Handlungsplanung
• Problemlösung
• Stimuluskontrolle
• Planung von Einkäufen und Mahlzeiten
• langsameres Esstempo und achtsames Essen
• kognitive Umstrukturierung
• Rückfallprävention
• soziale Unterstützung
• regelmäßige Rückmeldung

Verhaltensstrategien verbessern die Teilnahme an der Behandlung und den Umfang körperlicher Aktivität. In einer Metaanalyse nahmen die Teilnahme an den Sitzungen und der protokollierte Aktivitätsumfang deutlich zu, wenn strukturierte Verhaltenstechniken eingesetzt wurden [16].

Selbstmonitoring

Selbstmonitoring ist eine zentrale Technik. Es kann umfassen:

• Wiegen einmal oder mehrmals pro Woche
• Protokollierung des Essens oder ausgewählter Risikolebensmittel
• Schritte, Aktivitätszeit oder Trainingseinheiten
• Hunger vor und nach der Mahlzeit
• Situationen mit Zwischendurch-Essen oder Essanfällen
• Schlafdauer

Die Protokollierung sollte so einfach sein, dass sie fortgeführt werden kann. Bei einer Person mit starker Gewichtsfixierung, Essstörungssymptomen oder ausgeprägter Angst kann häufiges Wiegen ungeeignet sein. Dann kann der Schwerpunkt auf Verhaltensweisen, Taillenumfang, Funktion oder klinischen Markern liegen.

Zielformulierung

Das Ziel „20 kg abnehmen“ beschreibt ein Ergebnis, aber nicht, wie es erreicht werden soll. Ein Handlungsziel kann sein:

• an vier Tagen pro Woche nach dem Abendessen einen geplanten Spaziergang von 20 Minuten zu machen
• an Werktagen zuckergesüßte Getränke durch Wasser zu ersetzen
• vor dem Wocheneinkauf drei Abendessen zu planen
• sitzend am Tisch ohne Bildschirm zu essen
• jeden Montagmorgen das Gewicht zu protokollieren

Die Ziele sollten regelmäßig überprüft werden. Ein nicht erreichtes Ziel ist zu analysieren, nicht zu moralisieren.

Motivierende Gesprächsführung

Motivierende Gesprächsführung kann die Kommunikation verbessern, Ambivalenz erkunden und die Autonomie des Patienten stärken. Sie ist besonders nützlich, wenn die Behandelnden die Prioritäten des Patienten verstehen müssen oder wenn die Veränderungsbereitschaft unsicher ist.

Es gibt hingegen keine Evidenz dafür, dass die Ergänzung durch motivierende Gesprächsführung an sich zu einer größeren Gewichtsabnahme führt als ein gleich intensives Verhaltensprogramm ohne diese Methode. Eine Metaanalyse von 46 Studien fand nach sechs Monaten einen geringen Vorteil gegenüber einer minimalen Intervention, aber keinen gesicherten Vorteil gegenüber anderen Programmen ähnlicher Intensität oder bei längerer Nachbeobachtung [17]. Motivierende Gesprächsführung ist also eine Gesprächstechnik und keine eigenständige Adipositastherapie.

Psychische Gesundheit und Essstörungen

Depression und Angst sollten parallel behandelt werden und sind kein Grund, eine Adipositastherapie generell vorzuenthalten. Eine systematische Übersicht fand, dass verhaltensorientierte Gewichtsprogramme im Mittel depressive Symptome, psychische Lebensqualität und Selbstwirksamkeit verbesserten, ohne Hinweise auf eine generelle Verschlechterung der psychischen Gesundheit [18].

Aktive Essanfälle, kompensatorisches Verhalten, ausgeprägte Körperfixierung oder eine frühere Anorexie erfordern eine besondere Beurteilung. Bei Verdacht auf eine Essstörung sollte die Behandlung mit Fachexpertise für Essstörungen abgestimmt werden. Striktes Fasten und sehr restriktive Ernährungsregeln können ungeeignet sein.

Digitale Unterstützung und Gruppentherapie

Digitale Werkzeuge können Protokollierung, Rückmeldung und Kontakt zwischen den Terminen erleichtern. Sie können besonders nützlich sein für Personen, die weit von der Praxis entfernt wohnen, unregelmäßige Arbeitszeiten haben oder Fernkontakte bevorzugen.

Das digitale Werkzeug sollte eine klare Funktion haben, beispielsweise:

• Gewichtsprotokollierung
• Ernährungstagebuch
• Schrittzählung oder Aktivitätsmessung
• automatische Erinnerungen
• Rückmeldung durch Behandelnde
• Videosprechstunde
• digitale Gruppentherapie

Apps als alleinige Behandlung

Apps haben im Mittel geringe kurzfristige Effekte. Ein Cochrane-Review von 18 Studien fand keinen eindeutigen klinisch relevanten Langzeiteffekt integrierter Mobil-Apps. Nach zwölf Monaten war die Wirkung auf das Gewicht unsicher oder gering, nach 24 Monaten zeigte sich kein Vorteil [19].

Eine neuere Metaanalyse von Apps ohne ergänzende Geräte oder persönliche Betreuung fand nach vier bis sechs Monaten eine geringe Abnahme von Gewicht und BMI, danach jedoch eine begrenzte Wirkung und eine Tendenz zur Gewichtszunahme [20]. Apps sollten daher vor allem als Unterstützung für Selbstmonitoring und Kontakt betrachtet werden, nicht als Ersatz für eine vollständige Behandlung.

Webbasierte Behandlung

Webbasierte Programme können kurzfristig eine etwas größere Gewichtsabnahme bewirken als die Kontrolle, der Unterschied verschwindet jedoch häufig bei längerer Nachbeobachtung. Hohe Abbruchraten und abnehmende Nutzung sind wiederkehrende Probleme [21]. Die Technik ist am nützlichsten, wenn sie mit persönlicher Rückmeldung, klaren Zielen und geplanter Nachsorge verknüpft wird.

Digitale Behandlung scheint zudem bei der Aufrechterhaltung einer erreichten Gewichtsabnahme schwächer zu sein als persönliche Behandlung. In einer Metaanalyse erzielten technikbasierte Erhaltungsprogramme ähnliche Ergebnisse wie eine minimale Behandlung, jedoch eine größere Gewichtszunahme als eine Behandlung mit persönlichen Terminen [22].

Gruppentherapie

Gruppentherapie kann Struktur, soziale Unterstützung, Normalisierung und eine kosteneffektive Kontaktfrequenz bieten. Programme, die im Versorgungsalltag oder in kommerziellem Rahmen erprobt wurden, führten nach einem Jahr im Vergleich zur Kontrolle zu einer mittleren zusätzlichen Gewichtsabnahme von etwa 2 kg, während Programme mit Mahlzeitenersatz und Unterstützung eine größere Wirkung hatten [23].

Kommerzielle Programme unterscheiden sich in ihrer Qualität erheblich. Einige strukturierte Programme zeigten nach einem Jahr eine moderate Wirkung, während viele nicht ausreichend langfristig evaluiert sind [24]. Beurteilen Sie Inhalt der Programme, Qualifikation der Behandelnden, Kosten, Umgang mit Komorbiditäten und den Plan zur Gewichtserhaltung.

Das Gruppenformat eignet sich nicht für alle. Eine Einzelbehandlung kann vorzuziehen sein bei komplexer Komorbidität, Trauma, ausgeprägter sozialer Angst, Essstörungsproblematik oder Bedarf an umfangreicher Anpassung der Medikation.

Behandlung von Schlaf und Stress

Schlafmangel, Schichtarbeit, Stress und psychische Belastung können die Gewichtsbehandlung durch vermehrten Hunger, Müdigkeit, verminderte Impulskontrolle und geringere körperliche Aktivität erschweren. Sie sollten erfasst und behandelt werden, es sollte jedoch nicht versprochen werden, dass Stressreduktion oder besserer Schlaf an sich zu einer großen Gewichtsabnahme führen.

Schlaf

Fragen Sie nach:

• Schlafdauer und Regelmäßigkeit
• Schnarchen und beobachteten Atemaussetzern
• morgendlichen Kopfschmerzen
• Tagesmüdigkeit
• Nacht- und Schichtarbeit
• Schlafmitteln und Alkohol

Eine vermutete obstruktive Schlafapnoe ist abzuklären und zu behandeln. Die Behandlung der Schlafapnoe verbessert Symptome und Funktion, ersetzt aber keine Adipositastherapie. Umgekehrt ist häufig eine Gewichtsabnahme von etwa 10 Prozent oder mehr für eine deutliche Verbesserung der Apnoelast erforderlich [2].

Praktische schlafbezogene Maßnahmen sind regelmäßige Zeiten, ausreichend Zeit im Bett, weniger Koffein am späten Tag, begrenzter Alkoholkonsum sowie die Behandlung von Schmerzen oder psychischen Erkrankungen, die den Schlaf stören. Bei ausgeprägter Insomnie ist eine strukturierte Insomniebehandlung geeigneter als allein allgemeine Schlafempfehlungen.

Stress

Stress kann zu ungeplantem Essen, Alkoholkonsum und verminderter Aktivität beitragen. Die Behandlung kann umfassen:

• Identifizierung von Risikosituationen
• alternative Erholungsstrategien
• Problemlösung in Bezug auf Arbeit und Betreuungspflichten
• geplante Mahlzeiten in belastenden Phasen
• Entspannung oder Achtsamkeit
• psychologische Behandlung bei klinischer Indikation

Stressbewältigung sollte nicht als Begründung dafür dienen, dass Adipositas in erster Linie ein emotionales Problem sei. Adipositas wird von biologischen, arzneimittelbedingten, sozialen, wirtschaftlichen und umweltbedingten Faktoren beeinflusst.

Nachsorge und Gewichtserhaltung

Adipositas ist eine chronische Erkrankung. Die Nachsorge sollte auch nach Abschluss der aktiven Gewichtsabnahme fortgesetzt werden. Die Kontakte können seltener werden, die Behandlung braucht jedoch einen klaren Weg zurück bei erneuter Gewichtszunahme.

Was sollte kontrolliert werden?

Kontrollieren Sie die relevanten Endpunkte entsprechend dem Therapieziel:

• Gewicht und Taillenumfang
• Blutdruck
• HbA1c oder Glukose
• Blutfette
• Leberenzyme, wenn indiziert
• Medikamentenbedarf
• körperliche Aktivität, Ausdauer und Kraft
• Schlaf und Schlafapnoesymptome
• Schmerzen und Funktion
• psychisches Wohlbefinden
• Nebenwirkungen, Risiko für Mangelernährung und Essstörungssymptome

Nach Änderungen der Medikation, rascher Gewichtsabnahme oder sehr niedriger Energiezufuhr ist eine engmaschigere ärztliche Kontrolle erforderlich.

Die Gewichtszunahme planen, bevor sie eintritt

Ein Rückfallplan kann beispielsweise bei einer Gewichtszunahme von 2 bis 3 kg gegenüber dem niedrigsten stabilen Gewicht aktiviert werden oder wenn mehrere vereinbarte Verhaltensweisen weggefallen sind. Der Plan kann Folgendes enthalten:

1. Wiederaufnahme der Protokollierung von Essen und Aktivität
2. häufigeres Wiegen
3. erneuter Kontakt zu den Behandelnden
4. Rückkehr zur früheren Mahlzeitenstruktur oder teilweiser Mahlzeitenersatz
5. mehr Alltagsaktivität
6. Überprüfung der Medikation
7. Prüfung einer pharmakologischen oder chirurgischen Behandlung

Eine Gewichtszunahme nach einer Gewichtsabnahme ist zu erwarten und sollte frühzeitig angegangen werden. Sie ist kein moralisches Versagen.

Warum eine Lebensstilintervention allein bei schwerer Adipositas selten ausreicht

Nach einer Gewichtsabnahme sinken Leptin und mehrere Sättigungssignale, während Hunger und gedankliche Fixierung auf das Essen zunehmen können. Gleichzeitig sinkt der Gesamtenergieverbrauch, sowohl weil der Körper leichter geworden ist, als auch weil eine metabolische Adaptation den Energieverbrauch niedriger als erwartet ausfallen lassen kann. Diese Veränderungen können lange anhalten und begünstigen eine Gewichtszunahme [25].

Eine Lebensstilintervention führt daher häufig zu einer geringeren und weniger dauerhaften Gewichtsabnahme als Antiadiposita oder metabolische Chirurgie. Dies gilt insbesondere bei:

• schwerer Adipositas
• frühem Beginn und langer Krankheitsdauer
• ausgeprägtem Hunger oder schwacher Sättigung
• Typ-2-Diabetes und anderer relevanter Komorbidität
• gewichtssteigernden Arzneimitteln
• eingeschränkter Mobilität oder Schmerzen
• wiederholter Gewichtszunahme nach gut durchgeführten Programmen

Dass eine Lebensstilintervention allein nicht ausreicht, bedeutet nicht, dass sie wertlos ist. Ernährung, Aktivität und Verhaltensunterstützung sind weiterhin erforderlich für:

• Nährstoffqualität
• Muskelmasse und körperliche Funktion
• Arzneimittelverträglichkeit
• Gewichtserhaltung
• kardiometabolische Gesundheit
• Erholung nach chirurgischen Eingriffen
• langfristiges Selbstmanagement

Wenn ein strukturiertes und ausreichend intensives Programm nicht die Gewichtsabnahme erzielt, die zur Behandlung der Komplikationen erforderlich ist, sollte die Therapie eskaliert werden. Dies kann Antiadiposita, eine fachärztliche Beurteilung oder metabolische Chirurgie bedeuten. Die Entscheidung sollte sich am Schweregrad der Erkrankung und an den Komplikationen orientieren, nicht an der Vorstellung, der Patient müsse sich erst durch wiederholte erfolglose Lebensstilversuche als würdig erweisen.

Die schwedischen Voraussetzungen für Arzneimittel, Kostenerstattung, fachärztliche Überweisung und Chirurgie können von internationalen Leitlinien abweichen und sich im Laufe der Zeit ändern. Die aktuellen nationalen und regionalen Regelungen müssen daher gesondert geprüft werden.

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