Gewichtswiederzunahme und Erhaltungstherapie bei Adipositas

Ausmaß der Gewichtswiederzunahme nach verschiedenen Therapien

Eine Gewichtswiederzunahme nach beabsichtigter Gewichtsabnahme ist häufig, der Verlauf variiert jedoch erheblich zwischen Individuen und Therapieformen. Sie sollte nicht automatisch als mangelnde Motivation oder Therapieversagen gedeutet werden. Adipositas ist eine chronische, rezidivierende und multifaktorielle Erkrankung, bei der biologische Abwehrmechanismen, Arzneimittelwirkungen, Lebensumstände, psychische Gesundheit und der Zugang zu fortgesetzter Behandlung das Langzeitergebnis beeinflussen [1].

Die Begriffe müssen voneinander abgegrenzt werden:

• Gewichtsstabilität bedeutet, dass das Gewicht innerhalb eines kleineren Bereichs schwankt, ohne anhaltenden Aufwärtstrend.
• Partielle Gewichtswiederzunahme bedeutet, dass ein Teil der erreichten Gewichtsabnahme verloren geht, das Gewicht aber weiterhin unter dem Ausgangsgewicht liegt.
• Vollständige Gewichtswiederzunahme bedeutet, dass das Gewicht auf das Ausgangsgewicht zurückkehrt oder es übersteigt.
• Unzureichendes Therapieansprechen bedeutet, dass die initiale Gewichtsabnahme geringer als erwartet ausgefallen ist oder die Gesundheitsprobleme, auf die die Behandlung abzielte, nicht gebessert hat.
• Gewichtsrezidiv oder Wiederkehr des Gewichts betont den chronischen Charakter der Erkrankung und ist oft weniger stigmatisierend als der Ausdruck gescheiterte Gewichtsabnahme.

Es gibt keinen allgemein akzeptierten Grenzwert für eine klinisch bedeutsame Gewichtswiederzunahme. Die Beurteilung sollte daher sowohl Kilogramm, die prozentuale Veränderung gegenüber dem niedrigsten erreichten Gewicht, den Taillenumfang, das Wiederauftreten adipositasassoziierter Komplikationen als auch die eigenen Therapieziele des Patienten umfassen.

Nach einer strukturierten Lebensstilintervention zeigt sich die größte durchschnittliche Gewichtsabnahme gewöhnlich in den ersten sechs Monaten. Danach folgen häufig ein Plateau und eine allmähliche Gewichtswiederzunahme. In älteren Studien mit mindestens einem Jahr Nachbeobachtung führte eine energiereduzierte Kost, mit oder ohne Arzneimittel, im ersten Halbjahr zu einer durchschnittlichen Gewichtsabnahme von 5 bis 9 Prozent. Nach bis zu vier Jahren bestand im Durchschnitt noch eine Gewichtsabnahme von 3 bis 6 Prozent, was zeigt, dass eine gewisse Wiederzunahme häufig ist, ein klinisch bedeutsamer Nettogewinn jedoch oft erhalten bleiben kann [2].

Der Gewichtsverlauf ist nicht linear. Phasen der Stabilität, geringer Zunahme und erneuter Gewichtsabnahme können einander abwechseln. Mittelwerte aus klinischen Studien verdecken zudem eine große interindividuelle Variabilität. Manche nehmen nach Beendigung der aktiven Behandlung rasch wieder zu, während andere den größten Teil der Gewichtsabnahme über viele Jahre halten.

Vergleich der Therapieformen

Die klinisch relevante Frage ist daher nicht, ob das Gewicht jemals nach oben schwankt, sondern ob die Behandlung über die Zeit Gesundheit, Funktion und Lebensqualität verbessert. Auch eine nur teilweise gehaltene Gewichtsabnahme kann einen anhaltenden Nutzen bringen.

Metabolische und hormonelle Mechanismen der Wiederzunahme

Eine Gewichtsabnahme löst eine koordinierte biologische Reaktion aus, die darauf abzielt, die Energiespeicher des Körpers wiederherzustellen. Diese Reaktion ist nicht auf Menschen mit Adipositas beschränkt, kann aber besonders bedeutsam sein, wenn eine größere Menge Fettmasse verloren wurde.

Vermehrter Hunger und schwächere Sättigung

Mit abnehmender Fettmasse sinkt das zirkulierende Leptin. Leptin dient unter anderem als Signal an das zentrale Nervensystem über die Größe der Energiespeicher. Niedrigere Leptinspiegel tragen zu vermehrtem Hunger, stärkerer Aufmerksamkeit für Nahrung und verringertem Energieverbrauch bei. Auch andere periphere Sättigungs- und Hungersignale verändern sich.

In einer Studie, in der die Teilnehmenden durchschnittlich 13,5 kg abnahmen, zeigten sich nach der Gewichtsabnahme unter anderem niedrigere Spiegel von Leptin, Peptid YY, Cholecystokinin, Insulin und Amylin sowie höhere Ghrelinspiegel. Der subjektive Hunger nahm zu. Mehrere dieser Veränderungen bestanden trotz partieller Gewichtswiederzunahme nach einem Jahr fort [3]. Die Ergebnisse stützen die Annahme, dass wiederkehrender Hunger nach Gewichtsabnahme biologisch vermittelt und nicht allein ein Verhaltensproblem ist.

Arzneimittel, die auf GLP-1, GIP oder zentrale Appetitbahnen wirken, wirken Teilen dieser Reaktion unter laufender Therapie entgegen. Wird das Arzneimittel abgesetzt, endet die pharmakologische Appetitdämpfung, während die gewichtsverteidigenden Signale fortbestehen können.

Geringerer Energieverbrauch

Der Energieverbrauch sinkt aus mehreren Gründen:

1. Ein kleinerer Körper benötigt weniger Energie für Grundumsatz und Bewegung.
2. Der Energieverbrauch kann etwas stärker abnehmen, als die Veränderung der Körpermasse allein erklärt. Dies wird als metabolische Adaptation oder adaptive Thermogenese bezeichnet.
3. Spontane körperliche Aktivität und andere unbewusste Bewegung können abnehmen.
4. Bewegung wird mit sinkendem Körpergewicht mechanisch energieeffizienter.

Das bedeutet, dass dieselbe Ernährung und dasselbe Aktivitätsniveau, die vor der Gewichtsabnahme zu Gewichtsstabilität führten, später einen Energieüberschuss bewirken können. Dies sollte nicht dahingehend überzeichnet werden, dass der Stoffwechsel dauerhaft geschädigt sei. Die wichtigste klinische Konsequenz ist, dass der Energiebedarf nach Gewichtsabnahme niedriger ist, während Hunger und belohnungsgesteuerter Appetit häufig gesteigert sind.

Fettgewebe, fettfreie Gewebe und Körperzusammensetzung

Eine Gewichtsabnahme betrifft sowohl die Fettmasse als auch die fettfreie Masse. Ein Verlust an fettfreier Masse kann zu einem niedrigeren Ruheumsatz beitragen und ist besonders relevant bei älteren Menschen, Personen mit geringer körperlicher Leistungsfähigkeit und Patienten mit rascher Gewichtsabnahme.

In einer systematischen Übersicht zur Behandlung mit GLP-1-Rezeptoragonisten und kombinierten Inkretinagonisten machte die Abnahme der fettfreien Masse etwa ein Viertel der gesamten Gewichtsreduktion aus. Der relative Anteil der fettfreien Masse veränderte sich hingegen nicht eindeutig [4]. Die Ergebnisse sind nicht so zu deuten, dass die Arzneimittel spezifisch Muskulatur zerstören, da eine gewisse Abnahme der fettfreien Masse bei jeder größeren Gewichtsabnahme zu erwarten ist. Sie unterstreichen dennoch die Notwendigkeit einer ausreichenden Nährstoffzufuhr, körperlicher Aktivität und Krafttrainings.

Belohnung, Stress und Umgebung

Homöostatische Signale wirken mit dem Belohnungssystem des Gehirns zusammen. Nach einer Gewichtsabnahme können energiedichte Lebensmittel als attraktiver empfunden werden, und es kann eine größere kognitive Anstrengung erfordern, Nahrungsreizen zu widerstehen. Schlafmangel, Stress, Depression, Schmerzen, Schichtarbeit und gewichtsfördernde Arzneimittel können diesen Effekt verstärken.

Die Gewichtswiederzunahme ist daher das Ergebnis des Zusammenspiels zwischen biologischer Vulnerabilität und einer Umgebung, in der energiedichte Nahrung leicht verfügbar ist. Ein reines Willenskraftmodell ist klinisch unzureichend und birgt das Risiko, Schuldgefühle und Therapieabbrüche zu fördern.

Gewichtswiederzunahme nach Absetzen der medikamentösen Therapie

Randomisierte Absetzstudien zeigen übereinstimmend, dass das Gewicht nach Beendigung einer wirksamen Adipositas-Pharmakotherapie häufig ansteigt, auch wenn der Patient Ernährungsempfehlungen und körperliche Aktivität fortführt.

Semaglutid

In STEP 1 wurden Erwachsene ohne Diabetes 68 Wochen lang mit Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich oder Placebo zusammen mit Lebensstilunterstützung behandelt. In der Verlängerungsstudie hatte die Semaglutidgruppe 17,3 Prozent abgenommen. Ein Jahr nach Therapieende hatten die Teilnehmenden im Durchschnitt 11,6 Prozentpunkte wieder zugenommen, entsprechend etwa zwei Dritteln der vorherigen Gewichtsabnahme. Das Nettogewicht lag weiterhin 5,6 Prozent unter dem Ausgangsgewicht. Blutdruck, Glukoseregulation, Blutfette und Entzündungsmarker verschlechterten sich in Richtung der Ausgangswerte [5].

STEP 4 verwendete ein randomisiertes Absetzdesign. Nach 20 Wochen Semaglutidtherapie hatten die Teilnehmenden durchschnittlich 10,6 Prozent abgenommen. In den folgenden 48 Wochen nahmen diejenigen, die Semaglutid fortsetzten, um weitere 7,9 Prozent ab, während diejenigen, die auf Placebo umgestellt wurden, um 6,9 Prozent zunahmen. Der Unterschied zwischen den Gruppen betrug 14,8 Prozentpunkte [6].

Tirzepatid

In SURMOUNT-4 erhielten die Teilnehmenden während einer 36-wöchigen Einleitungsphase Tirzepatid und erreichten dabei eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von 20,9 Prozent. Anschließend wurden sie auf fortgesetztes Tirzepatid oder Placebo randomisiert. In den folgenden 52 Wochen nahm die Gruppe mit fortgesetzter Therapie um weitere 5,5 Prozent ab, während die Placebogruppe um 14,0 Prozent zunahm. Am Studienende hatten 89,5 Prozent derjenigen, die die Therapie fortsetzten, mindestens 80 Prozent der initialen Gewichtsabnahme gehalten, verglichen mit 16,6 Prozent nach dem Absetzen [7].

Eine spätere Metaanalyse von 18 randomisierten Studien ergab, dass Menschen mit Adipositas nach Absetzen eines GLP-1-Rezeptoragonisten im Durchschnitt 5,63 kg zunahmen. Eine längere Nachbeobachtung war mit einer stärkeren Wiederzunahme verbunden. Auch Taillenumfang, Blutdruck, Nüchternglukose und HbA1c verschlechterten sich [8]. Die Heterogenität war hoch, sodass sich das genaue Ausmaß der Wiederzunahme für einen einzelnen Patienten nicht aus dem Mittelwert vorhersagen lässt.

Klinische Interpretation

Die Absetzstudien zeigen nicht, dass die Arzneimittel Adipositas verursachen oder die Erkrankung verschlimmern. Sie zeigen, dass der Therapieeffekt weitgehend von einer fortgesetzten Behandlung abhängt, wie bei mehreren anderen chronischen Erkrankungen.

Ein Absetzen kann dennoch gerechtfertigt sein bei:

• Kinderwunsch oder Schwangerschaft
• Kontraindikation oder schwerwiegender Nebenwirkung
• unzureichender Wirkung
• inakzeptabler Beeinträchtigung der Ernährung oder Lebensqualität
• Wunsch des Patienten
• mangelnder Verfügbarkeit oder finanziellen Hindernissen.

Es gibt bislang keine ausreichende Evidenz dafür, dass ein langsames Ausschleichen eine Gewichtswiederzunahme sicher verhindert. Soll die Behandlung beendet werden, sollte daher ein Plan für eine alternative Pharmakotherapie, eine intensivierte verhaltenstherapeutische Unterstützung, engmaschigere Verlaufskontrollen und klare Kriterien für eine Wiederaufnahme bestehen.

Ein abruptes administratives Absetzen wegen eines erreichten BMI ist unangemessen, wenn das Arzneimittel wirksam ist, vertragen wird und weiterhin benötigt wird, um die gesundheitlichen Vorteile zu erhalten. Die kanadische Adipositas-Leitlinie von 2025 empfiehlt, Antiadiposita als mögliche Langzeittherapie zu betrachten und sie anhand von Komorbiditäten, Wirksamkeit, Sicherheit, Kosten und Patientenpräferenz auszuwählen [9].

Gewichtswiederzunahme nach chirurgischer Behandlung

Die metabolische und bariatrische Chirurgie führt im Durchschnitt zu einer größeren und dauerhafteren Gewichtsabnahme als die nichtchirurgische Behandlung, beseitigt aber nicht die Rezidivneigung der Erkrankung. Der Eingriff verändert die Anatomie des Magens, die gastrointestinale Signalübertragung, die Sättigung, Nahrungspräferenzen und den Glukosestoffwechsel. Die Effekte variieren zwischen Operationsverfahren und Individuen.

Die Fachgesellschaften für metabolische und bariatrische Chirurgie ASMBS und IFSO betonen in ihren Indikationen von 2022, dass die Chirurgie über mindestens 5 bis 20 Jahre Nachbeobachtung zu einer dauerhaften Gewichtsabnahme und einer Besserung der Komorbiditäten führen kann. Gleichzeitig ist eine lebenslange medizinische und ernährungsmedizinische Nachsorge erforderlich [10].

Nach Magenbypass oder Sleeve-Gastrektomie wird der Gewichtsnadir gewöhnlich nach etwa ein bis zwei Jahren erreicht. Danach ist ein geringerer Anstieg häufig. Die berichtete Häufigkeit hängt stark von der Definition ab. In einer systematischen Übersicht mit mehr als 13 000 operierten Patienten hatten 17,6 Prozent mindestens 10 Prozent des Gewichts wieder zugenommen [11].

Ursachen der postoperativen Gewichtswiederzunahme

Die Gewichtswiederzunahme nach chirurgischer Behandlung ist häufig multifaktoriell:

• allmählich zunehmende Portionsgrößen
• Grazing oder kontinuierliche Aufnahme kleinerer Mengen energiedichter Nahrung
• gesüßte Getränke, Alkohol oder andere flüssige Kalorien
• geringe körperliche Aktivität und langes Sitzen
• Depression, Angst, emotionales Essen oder Binge-Eating-Problematik
• verminderte postprandiale Sättigung
• gewichtsfördernde Arzneimittel
• anatomische Veränderungen, etwa eine erweiterte gastrojejunale Anastomose oder ein erweiterter Magenpouch nach Magenbypass
• Dilatation des Restmagens nach Sleeve-Gastrektomie
• fehlende oder unzureichende Langzeitnachsorge.

Eine systematische Übersicht zu Verhaltensfaktoren nach chirurgischer Behandlung fand Zusammenhänge zwischen Gewichtswiederzunahme und energiedichter Kost, hohem Konsum von Süßigkeiten und gesüßten Getränken, geringer Proteinzufuhr, körperlicher Inaktivität, Depression, Angst, emotionalem Essen und Binge-Eating. Die meisten eingeschlossenen Studien waren Querschnittsstudien, weshalb die Zusammenhänge nicht sicher eine Kausalität belegen [12].

Abklärung nach chirurgischer Behandlung

Bei einem anhaltenden Aufwärtstrend des Gewichts sollte Folgendes beurteilt werden:

1. Gewichtsverlauf vor und nach der Operation, einschließlich des niedrigsten stabilen Gewichts.
2. Operationsverfahren und etwaige Komplikationen.
3. Mahlzeitenmuster, Portionsgröße, Proteinzufuhr, Getränke, Alkohol und Grazing.
4. Hunger, Sättigung, Kontrollverlust und Binge-Eating.
5. Körperliche Aktivität, Schlaf, Schmerzen und psychische Gesundheit.
6. Arzneimittel, die zur Gewichtszunahme beitragen können.
7. Wiederauftreten von Diabetes, Schlafapnoe, Hypertonie, Reflux oder anderen Komplikationen.
8. Zeichen von Anämie, Vitaminmangel, Proteinmangelernährung oder anderen postoperativen Ernährungsproblemen.
9. Verdacht auf eine anatomische Veränderung, was eine Endoskopie oder Bildgebung in der fachärztlichen Versorgung rechtfertigen kann.

Behandlung nach chirurgischer Therapie

Die Behandlung sollte stufenweise eskaliert werden und kann Ernährungsberatung, psychologische Behandlung, strukturierte körperliche Aktivität und Antiadiposita umfassen. Eine systematische Übersicht und Metaanalyse spricht dafür, dass GLP-1-Rezeptoragonisten bei Patienten mit Wiederzunahme oder unzureichendem Ansprechen nach chirurgischer Behandlung eine zusätzliche Gewichtsabnahme bewirken können. Die Datenlage umfasst jedoch kleine und heterogene Studien, und Langzeitdaten sind begrenzt [13].

Eine endoskopische Revision kann beispielsweise bei erweiterter gastrojejunaler Anastomose nach Magenbypass erwogen werden. Die Wirkung ist gewöhnlich moderat. Eine chirurgische Revision kann eine größere und länger anhaltende Gewichtsabnahme bewirken, ist aber technisch anspruchsvoller und mit einem höheren Komplikationsrisiko verbunden als der Primäreingriff [14]. Solche Entscheidungen sind in einem erfahrenen multidisziplinären Zentrum zu treffen.

Adipositas als chronische Erkrankung

Adipositas sollte als chronische, rezidivierende Erkrankung behandelt werden, die von Genetik, neuroendokriner Regulation, Arzneimitteln, Lebensumwelt, Schlaf, psychischer Gesundheit und sozialen Voraussetzungen beeinflusst wird. Diese Sichtweise bedeutet nicht, dass jedes hohe Körpergewicht automatisch eine Erkrankung ist. Sie bedeutet, dass eine pathologische oder funktionsbeeinträchtigende übermäßige Adipositas eine langfristige Beurteilung und Behandlung erfordert [1,15].

Konsequenzen für die Therapieziele

Das Ziel sollte nicht allein eine bestimmte Zahl auf der Waage sein. Relevante Endpunkte sind unter anderem:

• Stabilisierung oder Verringerung des Taillenumfangs
• verbesserte Glukoseregulation
• niedrigerer Blutdruck und verbesserte Blutfette
• Rückgang der Schlafapnoe
• verbesserte Lebergesundheit
• weniger Schmerzen und bessere körperliche Funktion
• verbesserte Fertilität, wenn relevant
• bessere Lebensqualität und weniger Hunger
• erhaltene Muskelmasse und Funktionsfähigkeit
• geringerer Bedarf an anderen Arzneimitteln.

Eine Gewichtswiederzunahme sollte nach denselben Prinzipien behandelt werden wie die Verschlechterung einer anderen chronischen Erkrankung: Entwicklung bestätigen, auslösende Faktoren identifizieren, Adhärenz und Verträglichkeit beurteilen, Komorbiditäten kontrollieren und die Behandlung ohne Schuldzuweisung intensivieren.

Gesundheitliche Folgen der Wiederzunahme

Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes war in Look AHEAD eine gehaltene Gewichtsabnahme mit besseren Werten für HbA1c, Blutdruck, Triglyceride und HDL-Cholesterin verbunden als eine Gewichtswiederzunahme. Eine größere initiale Gewichtsabnahme führte in der Regel zu einer stärkeren Verbesserung [16]. Eine spätere Analyse zeigte, dass Personen, die mindestens 75 Prozent ihrer initialen Gewichtsabnahme hielten, besonders günstige kardiometabolische Risikofaktoren aufwiesen [17].

Gleichzeitig sollte die Versorgung die Botschaft vermeiden, dass eine Wiederzunahme die vorherige Behandlung sinnlos macht. In Look AHEAD fand sich kein negativer Effekt einer zunächst erfolgten Abnahme mit anschließender Gewichtswiederzunahme im Vergleich dazu, nicht abgenommen zu haben. Personen mit großer initialer Gewichtsabnahme konnten trotz vollständiger Wiederzunahme nach vier Jahren noch einen besseren HbA1c-Wert aufweisen [16]. Therapieversuche sollten daher nicht allein aus Furcht vor einer künftigen Gewichtszunahme unterlassen werden.

Das erreichte Gewicht ist ein Therapieergebnis

Ein Patient, der unter laufender medikamentöser Therapie einen BMI von 28 aufweist, zuvor aber einen BMI von 38 hatte, ist nicht notwendigerweise von seiner behandlungsbedürftigen Adipositas befreit. Das niedrigere Gewicht kann ein direktes Ergebnis der Behandlung sein. Eine wirksame Therapie allein deshalb abzubrechen, weil der BMI nun unter einer administrativen Grenze liegt, entspricht dem Beenden einer antihypertensiven Therapie, sobald sich der Blutdruck normalisiert hat.

Medikamentöse Erhaltungstherapie

Antiadiposita sollten in der Regel zusammen mit medizinischer Ernährungstherapie, körperlicher Aktivität und verhaltenstherapeutischer Unterstützung eingesetzt werden. Die Therapiedauer richtet sich nach Wirksamkeit, Verträglichkeit, Sicherheit, den Zielen des Patienten und der Möglichkeit, die gesundheitlichen Vorteile zu erhalten.

Die kanadische Adipositas-Leitlinie von 2025 empfiehlt eine Langzeittherapie, wenn das Arzneimittel eine klinisch relevante Verbesserung des Gewichts oder adipositasassoziierter Komplikationen bewirkt [9]. Verfügbarkeit, Kostenerstattung und zugelassene Indikationen unterscheiden sich zwischen den Ländern. Die schwedische Verordnungspraxis und die schwedische Arzneimittelerstattung können daher von internationalen Leitlinien abweichen und müssen anhand der aktuellen Fachinformation und nationaler Entscheidungen überprüft werden.

Wahl der Behandlung

Die Arzneimittelwahl sollte sich nicht allein nach der erwarteten prozentualen Gewichtsabnahme richten. Zu berücksichtigen sind Typ-2-Diabetes, manifeste Herz-Kreislauf-Erkrankung, Herzinsuffizienz, Schlafapnoe, Arthrose, Lebererkrankung, psychische Erkrankung, Nierenfunktion, Arzneimittelinteraktionen und Patientenpräferenzen [9].

Wenn die Behandlung wirkt

Eine Erhaltungstherapie kann bedeuten:

• unveränderte Fortführung der Dosis
• Fortführung einer niedrigeren, verträglichen Dosis, wenn die Therapieziele erhalten bleiben
• Wechsel auf ein anderes Präparat bei Nebenwirkungen oder unzureichender Wirkung
• Kombination mit intensivierter Verhaltenstherapie
• in ausgewählten Fällen Kombination mit chirurgischer oder endoskopischer Behandlung.

Es fehlt starke Evidenz dafür, dass alle Patienten in der Erhaltungsphase die höchste zugelassene Dosis erhalten müssen. Die Dosis sollte individualisiert werden. Dagegen ist klar belegt, dass ein vollständiges Absetzen wirksamer appetitregulierender Arzneimittel häufig zu einer Gewichtswiederzunahme führt [5-9].

Unzureichendes Ansprechen unter laufender Therapie

Eine erneute Zunahme unter Behandlung kann folgende Ursachen haben:

• unregelmäßige Anwendung oder Lieferprobleme
• anhaltende Nebenwirkungen, die eine adäquate Ernährung erschweren
• eine Dosis, die nicht vertragen wird oder keine ausreichende Wirkung erzielt
• neue gewichtsfördernde Arzneimittel
• Depression, Stress, Schlafmangel oder Schmerzen
• erhöhter Alkoholkonsum oder energiereiche Getränke
• kompensatorisches Grazing trotz verringerter Portionsgrößen
• verminderte körperliche Aktivität
• endokrine oder andere somatische Erkrankung
• normale biologische Variabilität und Therapieplateau.

Die Maßnahme ist nicht automatisch eine Dosiserhöhung. Zunächst ist eine strukturierte Durchsicht von Gewichtskurve, Hunger, Nahrungsaufnahme, Nebenwirkungen, Komorbiditäten, Muskelkraft und den Zielen des Patienten erforderlich.

Ernährung und Muskelgesundheit

Bei großer oder rascher Gewichtsabnahme sollte die Versorgung besonders achten auf:

• ausreichend Protein und Gesamtenergie
• Übelkeit, Erbrechen und ausgeprägtes frühes Sättigungsgefühl
• Vitamin- und Mineralstoffzufuhr
• Krafttraining
• körperliche Funktion und Sturzrisiko
• Zeichen einer Sarkopenie bei älteren Menschen.

Krafttraining während der Gewichtsabnahme verringert den Verlust an fettfreier Masse. Eine Zusammenfassung systematischer Übersichten ergab, dass Krafttraining etwa 0,8 kg mehr fettfreie Masse erhielt als die Kontrollbehandlung [18].

Verhaltensstrategien mit nachgewiesener Wirkung auf die Gewichtsstabilität

Verhaltenstherapie hat im Durchschnitt eine geringere Wirkung auf die Gewichtsstabilität als eine fortgesetzte potente Pharmakotherapie, bleibt aber ein zentraler Bestandteil der Behandlung. Eine Metaanalyse von 56 randomisierten Studien fand einen kleinen, aber statistisch signifikanten Vorteil von Verhaltens- und Lebensstilinterventionen in der Erhaltungsphase. Medikamentöse Interventionen hatten eine größere durchschnittliche Wirkung, die Studien waren jedoch heterogen [19].

Eine weitere systematische Übersicht ergab, dass Verhaltensprogramme, die gleichzeitig Essgewohnheiten und körperliche Aktivität adressierten, die Gewichtswiederzunahme nach einem Jahr im Vergleich zur Kontrolle um durchschnittlich 1,56 kg verringerten [20].

Regelmäßiges Selbstmonitoring

Selbstwiegen kann einen Aufwärtstrend erkennen, bevor die Wiederzunahme groß geworden ist. Die Häufigkeit sollte individualisiert werden. Für manche funktioniert tägliches oder wöchentliches Wiegen gut. Für Personen mit Essstörungsproblematik, starker Gewichtsfixierung oder Angst kann häufiges Wiegen ungeeignet sein.

Das Selbstmonitoring kann zudem umfassen:

• Taillenumfang
• Mahlzeitenstruktur
• Hunger und Sättigung
• körperliche Aktivität
• Schlaf
• Alkohol und energiereiche Getränke
• Episoden von Kontrollverlust oder emotionalem Essen.

Langzeitdaten aus dem National Weight Control Registry zeigen, dass Personen, die eine größere Gewichtsabnahme gehalten haben, häufig regelmäßige körperliche Aktivität, konsistente Essgewohnheiten und wiederholtes Selbstwiegen angeben. Das Material ist überwiegend beobachtend und zeigt daher eher Zusammenhänge als gesicherte kausale Effekte [21].

Mahlzeitenstruktur und Ernährungsqualität

Es gibt kein Ernährungsmodell, das für alle am besten ist. Die Erhaltungskost soll ernährungsphysiologisch vollwertig, praktisch umsetzbar und langfristig durchhaltbar sein.

Nach einer initialen niedrigkalorischen Diät haben Mahlzeitenersatz und eine höhere Proteinzufuhr in Studien die Gewichtsstabilität verbessert. In einer Metaanalyse entsprach der Unterschied zur Kontrolle etwa 3,9 kg für Mahlzeitenersatz und 1,5 kg für eine höhere Proteinzufuhr. Ältere Antiadiposita ergaben einen Unterschied von etwa 3,5 kg [22]. Eine separate Metaanalyse fand einen kleinen, aber signifikanten Vorteil einer höheren Proteinzufuhr, während die Effekte eines niedrigeren glykämischen Index, von grünem Tee, konjugierter Linolsäure und zusätzlichen Ballaststoffen nicht eindeutig waren [23].

Praktische Grundsätze sind:

• geplante Hauptmahlzeiten und bei Bedarf geplante Zwischenmahlzeiten
• eine proteinreiche Komponente in den Mahlzeiten
• Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkorn und andere ballaststoffreiche Lebensmittel nach Verträglichkeit
• Begrenzung energiereicher Getränke und von Alkohol
• Bewusstsein für Portionsgrößen
• ein Plan für Wochenenden, Reisen und soziale Situationen
• rasche Rückkehr zu den Alltagsroutinen nach vorübergehenden Abweichungen.

Körperliche Aktivität

Körperliche Aktivität hat wichtige Effekte auf Ausdauerleistungsfähigkeit, Insulinresistenz, Blutdruck, psychisches Wohlbefinden, Funktionsfähigkeit und viszerale Fettmasse, auch wenn sich das Gewicht auf der Waage kaum verändert. Training allein führt gewöhnlich zu einer begrenzten Gewichtsabnahme. Kontrollierte Studien haben auch nicht eindeutig gezeigt, dass Training allein eine Gewichtswiederzunahme verhindert, es verbessert jedoch die Körperzusammensetzung und trägt zum Erhalt der Muskelmasse bei [18].

Das Programm sollte sowohl ausdauerorientierte Aktivität als auch Krafttraining umfassen. Alltagsbewegung und weniger Sitzen sind besonders wichtig für Personen, die Schwierigkeiten haben, längere Trainingseinheiten durchzuführen.

Selbstregulation und Rückfallprävention

Eine wirksame Verhaltenstherapie umfasst häufig:

1. konkrete und messbare Ziele
2. Selbstmonitoring
3. Problemlösen
4. Rückmeldung
5. soziale Unterstützung
6. Planung für Risikosituationen
7. Strategien zur Rückkehr zur Behandlung nach Abweichungen.

Eine systematische Übersicht von Übersichten ergab, dass Interventionen wirksamer waren, wenn sie gleichzeitig Ernährung und körperliche Aktivität adressierten, etablierte Techniken der Verhaltensänderung nutzten, einen häufigeren Kontakt vorsahen sowie Zielsetzung und Selbstmonitoring einschlossen [24].

Eine einzelne Abweichung sollte nicht als Rückfall bezeichnet werden. Die wichtigste Fähigkeit besteht darin, die Dauer der Abweichung zu begrenzen und die Behandlung ohne Selbstkritik oder extreme Kompensation wieder aufzunehmen.

Schlaf und psychische Gesundheit

Kurzer Schlaf und schlechte Schlafqualität sind mit einer schlechteren Gewichtsstabilität assoziiert. In einer Studie mit Personen, die 13,1 kg abgenommen hatten, nahmen Teilnehmende mit weniger als sechs Stunden Schlaf im folgenden Jahr im Durchschnitt 5,3 kg mehr wieder zu als Teilnehmende mit längerem Schlaf. Auch eine schlechte Schlafqualität war mit einer stärkeren Wiederzunahme verbunden [25]. Der Zusammenhang kann durch andere Faktoren beeinflusst sein, rechtfertigt aber eine Beurteilung von Schlafapnoe, Schlafdauer, Schichtarbeit und Insomnie.

Depression, Angst, Binge-Eating, Kontrollverlust und emotionales Essen sind parallel zur Adipositas zu behandeln. Bei Verdacht auf eine Essstörung sollte die Behandlung angepasst und ein gewichtszentriertes Selbstmonitoring mit Vorsicht eingesetzt werden.

Weight Cycling und seine Bedeutung

Weight Cycling bezeichnet wiederholte Phasen von Gewichtsabnahme und Gewichtszunahme. Die Definitionen variieren, was die Forschung schwer interpretierbar macht. Beobachtungsstudien können eine beabsichtigte Gewichtsabnahme nicht immer von einem Gewichtsverlust infolge von Krankheit, Alterung, Rauchen oder Medikationsänderungen unterscheiden.

Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes war eine große Gewichtsvariabilität in Beobachtungsstudien mit einem höheren Risiko für Tod und kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert. Eine Metaanalyse berichtete einen Zusammenhang zwischen Gewichtsvariabilität und erhöhter Gesamtmortalität, residuelles Confounding und umgekehrte Kausalität lassen sich jedoch nicht ausschließen [26]. Die Ergebnisse belegen daher nicht, dass beabsichtigte, ärztlich überwachte Versuche zur Gewichtsabnahme Schaden verursachen.

Randomisierte Daten aus Look AHEAD vermitteln eine differenziertere Botschaft. Personen, die stark abnahmen und später wieder zunahmen, hatten keine schlechteren kardiovaskulären Risikofaktoren als Personen, die nie abgenommen hatten. Für HbA1c ließ sich trotz Wiederzunahme ein fortbestehender Vorteil beobachten [16].

Klinische Schlussfolgerungen sind:

• Patienten sollte nicht aus Furcht vor Weight Cycling von einer evidenzbasierten Adipositastherapie abgeraten werden.
• Geplante Erhaltungsmaßnahmen verringern das Risiko großer Schwankungen.
• Wiederholte restriktive Kurzzeitdiäten ohne Nachsorge sollten durch eine langfristige Behandlung ersetzt werden.
• Ein unbeabsichtigter oder unerklärter Gewichtsverlust ist stets als mögliches Krankheitszeichen abzuklären.
• Eine Stabilisierung kann ein erfolgreiches Therapieziel sein, wenn eine weitere Gewichtsabnahme nicht sicher oder realistisch ist.

Nachsorge in der Primärversorgung und der fachärztlichen Versorgung

Die Planung der Erhaltungstherapie sollte bereits zu Beginn der Gewichtsabnahme einsetzen. Der Patient sollte im Voraus darüber informiert werden, dass sich Hunger, Energiebedarf und Gewicht verändern können und dass häufig eine fortgesetzte Behandlung erforderlich ist. Dies verringert das Risiko, dass eine spätere Zunahme als persönliches Versagen wahrgenommen wird.

Inhalt der Nachsorge

Bei Wiedervorstellungen sollte Folgendes verfolgt werden:

Eine einzelne Gewichtsmessung sollte keine weitreichenden Therapieentscheidungen bestimmen. Flüssigkeitsretention, Obstipation, Menstruationszyklus und Messbedingungen können das Gewicht beeinflussen. Ein anhaltender Trend über mehrere Messungen ist aussagekräftiger.

Praktisches Vorgehen bei Gewichtswiederzunahme

1. Trend bestätigen. Mit dem niedrigsten stabilen Gewicht und der bisherigen Gewichtskurve vergleichen.
2. Nicht stigmatisierende Sprache verwenden. Die Wiederzunahme als erwartbares Therapieproblem beschreiben.
3. Therapieabbrüche und Hindernisse beurteilen. Nach Nebenwirkungen, finanzieller Situation, Lieferengpässen, psychischer Belastung und sozialer Situation fragen.
4. Hunger und Essverhalten erfassen. Grazing, flüssige Kalorien, Alkohol und Kontrollverlust identifizieren.
5. Medikationsliste durchgehen. Gewichtsneutrale Alternativen erwägen, wenn medizinisch möglich.
6. Komorbiditäten kontrollieren. Ein Wiederauftreten von Hyperglykämie, Hypertonie oder Schlafapnoe kann auch bei moderater Gewichtszunahme Anlass zur Therapieintensivierung sein.
7. Muskelmasse und Ernährung schützen. Dies ist besonders bei älteren Menschen und nach chirurgischer Behandlung wichtig.
8. Behandlung stufenweise intensivieren. Engmaschigerer Kontakt, Ernährungsberatung, psychologische Unterstützung, angepasste Medikation oder eine fachärztliche Beurteilung können erforderlich sein.
9. Neuen Nachsorgetermin festlegen. Ein vager Rat, sich bei Bedarf wieder zu melden, führt leicht zum Verlust der Nachsorge.

Aufgaben der Primärversorgung

Die Primärversorgung kann den Hauptteil der Langzeitnachsorge übernehmen, wenn die Behandlung stabil ist. Zentrale Aufgaben sind:

• Gewicht, Taillenumfang und adipositasassoziierte Komorbiditäten verfolgen
• Arzneimittel weiterverordnen und evaluieren
• gewichtssteigernde Arzneimittel identifizieren
• körperliche Aktivität und Ernährung unterstützen
• psychische Erkrankungen und Essstörungen erkennen
• bei unzureichender Wirkung oder kompliziertem Verlauf erneut überweisen.

Auch nach Abschluss einer intensiven Verhaltenstherapie kann der Patient die erlernten Strategien weiter anwenden. In Look AHEAD wiesen die Teilnehmenden der Gruppe mit intensiver Intervention nach fast zwölf Jahren weiterhin eine größere durchschnittliche Gewichtsabnahme auf als die Kontrollgruppe, obwohl der Unterschied zwischen den Gruppen im Zeitverlauf abgenommen hatte [27].

Indikationen für die fachärztliche Versorgung

Eine fachärztliche Beurteilung sollte erwogen werden bei:

• rascher oder ausgeprägter Gewichtswiederzunahme trotz laufender Behandlung
• Bedarf an einer Kombinationstherapie oder einem Wechsel zwischen spezialisierten Arzneimitteln
• schweren Nebenwirkungen oder Ernährungsproblemen
• Verdacht auf endokrine oder genetische Adipositas
• schwerer psychischer Komorbidität oder Essstörung
• Gewichtswiederzunahme nach metabolischer und bariatrischer Chirurgie
• Verdacht auf eine anatomische Komplikation
• Wiederauftreten von schwerem Diabetes, Schlafapnoe, Herzinsuffizienz oder Lebererkrankung
• Bedarf an einer Beurteilung für eine metabolische und bariatrische Operation oder eine Revision.

Nach metabolischer und bariatrischer Chirurgie muss die Nachsorge lebenslang erfolgen. Sie muss Gewicht und Komorbiditäten umfassen, aber auch Blutbild, Eisen, Vitamin B12, Folat, Calcium, Vitamin D und weitere Laborparameter je nach Operationsverfahren und klinischer Symptomatik. Die fortbestehende metabolische Wirkung der Chirurgie darf nicht allein anhand des BMI beurteilt werden.

Zusammenfassendes Therapieprinzip

Eine erfolgreiche Erhaltungstherapie bedeutet nicht, dass das Gewicht völlig unverändert bleiben muss. Ziel ist es, einen anhaltenden Anstieg frühzeitig zu erkennen, einen möglichst großen Teil des gesundheitlichen Nutzens zu bewahren und die Behandlung zu intensivieren, bevor die Komplikationen wiederkehren. Für viele Patienten erfordert dies eine fortlaufende Medikation, wiederkehrende professionelle Unterstützung oder beides. Eine Langzeitbehandlung ist eine Folge der Biologie der Erkrankung und kein Zeichen von Charakterschwäche.

Quellen

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