Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft: Management

Zusammenfassung

Eine Schwangerschaft bei vorbestehendem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes ist eine Risikoschwangerschaft, die gemeinsam von Geburtshilfe und Diabetesteam geplant und betreut werden sollte. Präkonzeptionell wird ein HbA1c unter 48 mmol/mol ohne belastende Hypoglykämien angestrebt; zudem sollten Medikation, Nierenfunktion, Albuminurie, Blutdruck und Fundusbefund überprüft werden. Hochdosierte Folsäure wird ab mindestens einem Monat vor der Konzeption bis einschließlich Schwangerschaftswoche 12 gegeben. Insulin ist die Basistherapie bei Typ-1-Diabetes und Mittel der ersten Wahl bei Typ-2-Diabetes in der Schwangerschaft. Kontinuierliche Glukosemessung (CGM) sollte bei Typ-1-Diabetes angeboten werden. Die Zielwerte sind eine Nüchternglukose unter 5,3 mmol/l, eine Stunde postprandial unter 7,8 mmol/l und zwei Stunden postprandial unter 6,7 mmol/l. Bei CGM werden mehr als 70 Prozent der Zeit im Bereich 3,5 bis 7,8 mmol/l angestrebt, mit weniger als 4 Prozent unter 3,5 mmol/l. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure wird ab Schwangerschaftswoche 12 empfohlen, um das Präeklampsierisiko zu senken. Die Pränataldiagnostik umfasst eine frühe Datierung, eine detaillierte Organdiagnostik und wiederholte Wachstumsbeurteilungen. Der Entbindungszeitpunkt wird anhand von Glukoseeinstellung, diabetischen Komplikationen, fetalem Wachstum und geburtshilflichen Befunden individuell festgelegt; ein Fortbestehen der Schwangerschaft über die 38. Woche hinaus sollte jedoch in der Regel vermieden werden. Nach Geburt der Plazenta sinkt der Insulinbedarf unmittelbar, weshalb die Dosen reduziert werden müssen und die Diabetesnachsorge ohne Unterbrechung fortzuführen ist.

Hintergrund und Epidemiologie

Der Artikel bezieht sich auf Personen mit bekanntem Typ-1- oder Typ-2-Diabetes vor der Konzeption. Der Gestationsdiabetes wird hier nicht behandelt. Ein Diabetes, der früh in der Schwangerschaft entdeckt wird und die üblichen diagnostischen Kriterien eines manifesten Diabetes erfüllt, sollte hingegen als wahrscheinlich vorbestehender Diabetes behandelt werden.

Ein vorbestehender Diabetes liegt bei etwa 0,5 Prozent der Schwangerschaften in Europa und bei rund 1 Prozent weltweit vor, mit steigender Prävalenz. Dieser Anstieg wird vor allem durch Typ-2-Diabetes, Adipositas und ein höheres mütterliches Alter getragen [1]. Typ-2-Diabetes ist in der Schwangerschaft keine mildere Erkrankung. Diese Patientinnen haben häufig gleichzeitig Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie, Schlafapnoe oder andere kardiometabolische Begleiterkrankungen und können während der Organogenese eine unerkannte Hyperglykämie gehabt haben.

Das Risikoprofil umfasst:

• Spontanabort und intrauterinen Fruchttod
• kongenitale Fehlbildungen
• Präeklampsie und andere hypertensive Schwangerschaftserkrankungen
• Verschlechterung einer Retinopathie
• Progression oder klinische Manifestation einer Nierenerkrankung
• Frühgeburt
• übermäßiges oder vermindertes fetales Wachstum, abhängig von Glukoseexposition und Plazentafunktion
• Schulterdystokie und Geburtsverletzung
• Sectio caesarea
• neonatale Hypoglykämie, Atemstörung, Polyzythämie und Hyperbilirubinämie
• Bedarf an neonataler Intensivbehandlung.

Die präkonzeptionelle Betreuung hat große klinische Bedeutung. In einer Metaanalyse von 36 Studien war eine strukturierte präkonzeptionelle Betreuung mit einem um 71 Prozent niedrigeren Risiko für kongenitale Fehlbildungen (relatives Risiko 0,29) und einer um 54 Prozent niedrigeren perinatalen Mortalität (relatives Risiko 0,46) assoziiert. Das HbA1c im ersten Trimenon lag im Durchschnitt um 1,27 Prozentpunkte niedriger [2].

Ein vorbestehender Diabetes war in einer Metaanalyse populationsbasierter Studien mit einem etwa verdoppelten Risiko für kongenitale Fehlbildungen und einem mehr als dreifachen Risiko für angeborene Herzfehler assoziiert. Die Risikoerhöhung betraf auch Neuralrohrdefekte, Fehlbildungen der Harnwege und Skelettfehlbildungen [3]. Das Risiko folgt dem Ausmaß der Hyperglykämie um den Konzeptionszeitpunkt. In einer klinischen Kohorte stieg die Fehlbildungsrate von 10,2 Prozent bei einem HbA1c von höchstens 57 mmol/mol auf 20,6 Prozent bei 58 bis 79 mmol/mol und auf 37,5 Prozent bei mindestens 102 mmol/mol [4]. Die absoluten Werte hängen von Population und diagnostischer Intensität ab, die Dosis-Wirkungs-Beziehung ist jedoch eindeutig.

Für das Management relevante Pathophysiologie

In der Frühschwangerschaft nimmt die Insulinsensitivität häufig zu, teilweise durch eine gesteigerte periphere Glukoseaufnahme und den kontinuierlichen fetoplazentaren Glukoseverbrauch. Übelkeit, wechselnde Nahrungsaufnahme und strengere Glukoseziele tragen gleichzeitig zu einem erhöhten Hypoglykämierisiko bei. Ab der Schwangerschaftsmitte bewirken Plazentahormone, unter anderem humanes Plazentalaktogen, Progesteron, Cortisol und Wachstumshormon, eine zunehmende Insulinresistenz. Der Insulinbedarf kann dann rasch ansteigen und muss häufig wöchentlich angepasst werden.

Glukose passiert die Plazenta durch erleichterte Diffusion, zugeführtes Insulin hingegen nicht. Eine mütterliche Hyperglykämie führt daher zu fetaler Hyperglykämie und Hyperinsulinämie. Dies fördert Fetteinlagerung und Wachstum, insbesondere von Abdomen und Schultergürtel. Die Folgen können ein für das Gestationsalter zu großes Kind (large for gestational age, LGA), Schulterdystokie und eine neonatale Hypoglykämie nach dem abrupten Ende der mütterlichen Glukosezufuhr bei der Geburt sein.

Während der Organogenese, vor allem in der 3. bis 8. Woche nach der Konzeption, kann eine Hyperglykämie über oxidativen Stress und eine gestörte Genregulation Fehlbildungen verursachen [3]. Eine Glukoseeinstellung nach Abschluss der Organogenese kann dieses bereits bestehende Risiko nicht beseitigen. Dies erklärt, warum die Schwangerschaftsplanung zentral ist.

Bei diabetischer Nephropathie kann die Plazentainsuffizienz gegenüber dem wachstumsfördernden Effekt der Hyperglykämie überwiegen, sodass statt einer Makrosomie eine Wachstumsrestriktion auftritt. Eine Nephropathie geht mit einem stark erhöhten Risiko für Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit, ein für das Gestationsalter zu kleines Kind (small for gestational age, SGA) und perinatalen Tod einher. In einer Metaanalyse betrug die Odds Ratio für Präeklampsie 10,76 und für SGA 16,89 im Vergleich zu Diabetes ohne Nephropathie [5].

Klinische Risikoeinschätzung

Faktoren, die eine intensivierte Überwachung erfordern

Die Risikoeinschätzung soll vor der Konzeption oder beim ersten Schwangerschaftsbesuch erfolgen und fortlaufend aktualisiert werden.

Schwere Hypoglykämien treten bei Typ-1-Diabetes in der Frühschwangerschaft drei- bis fünfmal häufiger auf als vor der Schwangerschaft. Wichtige Risikofaktoren sind frühere schwere Hypoglykämien, eine gestörte Hypoglykämiewahrnehmung, eine lange Diabetesdauer, große Glukoseschwankungen und wiederholte Korrekturdosen zwischen den Mahlzeiten [6].

Abklärung und Diagnostik

Präkonzeptionelle Beurteilung

Ein Kinderwunsch sollte bei allen Personen mit Diabetes, die schwanger werden können, wiederholt erfragt werden. Besteht kein Kinderwunsch, ist eine wirksame Kontrazeption anzubieten. Wird eine Schwangerschaft geplant, sollte die Patientin vor dem Absetzen der Kontrazeption an ein multidisziplinäres Team überwiesen werden [1].

Folgendes sollte enthalten sein:

• HbA1c, mit dem Ziel unter 48 mmol/mol, sofern dies ohne schwere oder häufige Hypoglykämien erreichbar ist
• Durchsicht der CGM-Daten oder strukturierter kapillärer Glukosewerte
• Blutdruck
• Kreatinin und geschätzte GFR (eGFR)
• Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin
• Fundusfotografie oder augenärztliche Untersuchung
• TSH bei Typ-1-Diabetes und bei klinischem Verdacht auf eine Schilddrüsenerkrankung
• Gewicht, BMI, Lebensstil und Bedarf an Ernährungsberatung
• Beurteilung der Hypoglykämiewahrnehmung und früherer Ketoazidosen
• Überprüfung der Medikation
• geburtshilfliche Anamnese
• Abklärung einer kardiovaskulären Erkrankung bei Symptomen, langer Diabetesdauer oder bekannten Komplikationen.

ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptorblocker und Statine sollen in der Regel vor der Konzeption abgesetzt und, falls erforderlich, durch eine schwangerschaftsgeeignete Therapie ersetzt werden. GLP-1-Rezeptoragonisten sollten vor der Konzeption abgesetzt werden, mit geplantem Wechsel auf eine andere blutzuckersenkende Therapie, damit das Absetzen keine ausgeprägte Hyperglykämie verursacht [1]. SGLT-2-Hemmer, DPP-4-Hemmer und Sulfonylharnstoffe sollten in der Schwangerschaft nicht routinemäßig eingesetzt werden.

Folsäure 5 mg täglich wird bei vorbestehendem Diabetes international empfohlen, ab mindestens vier Wochen vor der Konzeption bis einschließlich Woche 12. Die schwedische Verordnungspraxis und die verfügbaren Tablettenstärken sind lokal zu befolgen.

Erster Besuch in der Schwangerschaft

Sobald eine Schwangerschaft festgestellt wird, ist zügig Kontakt zur spezialisierten Schwangerenvorsorge und zum Diabetesteam herzustellen. Der Besuch sollte Folgendes umfassen:

1. Bestätigung von Gestationsalter und Vitalität.
2. HbA1c und Durchsicht der Glukosedaten.
3. Beurteilung des Hypoglykämie- und Ketoserisikos.
4. Blutdruck, Kreatinin, bei Bedarf Elektrolyte und Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin.
5. Überprüfung der aktuellen Medikation.
6. Funduskontrolle, sofern nicht kürzlich durchgeführt.
7. Verordnung von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure ab Woche 12.
8. Planung von Pränataldiagnostik, Wachstumskontrollen und Entbindung.
9. Schriftlicher Handlungsplan für Krankheitstage, Hypoglykämie und Insulinpumpenausfall.

Das HbA1c kann als integrierender Parameter verwendet werden, unterschätzt jedoch in der Schwangerschaft wegen des erhöhten Erythrozytenumsatzes mitunter den mittleren Glukosespiegel. Es darf daher CGM oder häufige kapilläre Messungen nicht ersetzen.

Glukosemessung und Zielwerte

Nüchtern- und postprandiale Werte sollen auch bei CGM-Nutzung die Dosisanpassung steuern. Ein Tagesmittelwert im Zielbereich kann wiederkehrende postprandiale Spitzen oder nächtliche Hypoglykämien verdecken [1]. In CONCEPTT erreichten im dritten Trimenon nur 35,5 Prozent das CGM-Ziel für die Zeit im Zielbereich, was unterstreicht, dass die Ziele klinisch wichtig, aber oft schwer zu erreichen sind [7].

Bei Typ-1-Diabetes sollte Echtzeit-CGM angeboten werden. In CONCEPTT stieg die Zeit im Zielbereich im Vergleich zur kapillären Messung von 61 auf 68 Prozent, und das HbA1c sank um zusätzliche 0,19 Prozentpunkte. Das Risiko für LGA, neonatale Hypoglykämie und eine neonatologische Versorgung von mehr als 24 Stunden nahm ab, ohne Zunahme mütterlicher Hypoglykämien [8]. Die Evidenz, dass CGM die Schwangerschaftsergebnisse bei Typ-2-Diabetes verbessert, ist deutlich schwächer; CGM kann jedoch bei Insulintherapie, großen Schwankungen oder schwer interpretierbaren Glukoseprofilen wertvoll sein.

Geburtshilfliche Überwachung

Ein angemessenes spezialisiertes Programm umfasst:

• Datierungsultraschall im ersten Trimenon
• Angebot des üblichen Screenings auf Chromosomenanomalien
• detaillierte Organdiagnostik etwa in Woche 18 bis 20
• besonderes Augenmerk auf Herz, Neuralrohr, Nieren und Skelett
• fetale Echokardiografie bei unzureichender Darstellung des Herzens, nachgewiesener Auffälligkeit oder gemäß regionalem Programm für vorbestehenden Diabetes
• wiederholte Wachstumsultraschalluntersuchungen, häufig etwa in Woche 28, 32 und 36
• Beurteilung der Fruchtwassermenge und bei Bedarf Dopplersonografie
• engmaschigere Kontrollen bei Nephropathie, Hypertonie, Wachstumsauffälligkeit oder schlechter Glukoseeinstellung
• Kardiotokografie in der späteren Schwangerschaft gemäß regionalem Hochrisikoprogramm.

Sowohl beschleunigtes als auch vermindertes Wachstum muss gezielt gesucht werden. Eine Makrosomie schließt eine gleichzeitige Plazentadysfunktion nicht aus, und ein normales biometrisches Wachstum schließt ein erhöhtes Risiko für einen intrauterinen Fruchttod nicht aus.

Retinopathie und Nierenerkrankung

Der Augenhintergrund soll vor der Schwangerschaft oder früh im ersten Trimenon beurteilt werden. Bei unauffälligem Fundus erfolgt in der Regel mindestens eine weitere Kontrolle im späteren Schwangerschaftsverlauf. Bei bestehender Retinopathie sind engmaschigere Kontrollen in Absprache mit der Augenheilkunde sowie eine Nachsorge nach der Entbindung erforderlich. In einer aktuellen Kohorte schritt die Retinopathie bei 42 Prozent derjenigen mit Retinopathie zu Studienbeginn fort, verglichen mit 4 Prozent derjenigen ohne Retinopathie [9]. Eine rasche Verbesserung der Glukoseeinstellung kann mit einer Progression zusammenfallen, eine dringliche Glukosetherapie darf jedoch nicht verzögert werden. Stattdessen ist die augenärztliche Überwachung zu intensivieren.

Bei Albuminurie oder chronischer Nierenerkrankung sollte die Nephrologie einbezogen werden. Das Kreatinin ist in der Schwangerschaft aussagekräftiger als die eGFR, da die gängigen eGFR-Formeln nicht validiert sind. Eine Proteinurie kann im Schwangerschaftsverlauf zunehmen und erschwert die Präeklampsiediagnostik. Die Diagnose muss sich dann auf Blutdruckanstieg, Symptome, hämatologische oder hepatische Auffälligkeiten, eine Verschlechterung der Nierenfunktion und Zeichen einer Plazentadysfunktion stützen. Retinopathie und Nephropathie sind mit einem deutlich höheren Risiko für Präeklampsie und Frühgeburtlichkeit assoziiert [5].

Differenzialdiagnosen und akute Zustände

Diabetestyp

Wird ein Diabetes in der Frühschwangerschaft entdeckt, sind Typ-1-Diabetes, Typ-2-Diabetes und monogener Diabetes in Betracht zu ziehen. Ketoseneigung, Gewichtsverlauf, Familienanamnese, C-Peptid und diabetesassoziierte Autoantikörper können hilfreich sein. Die Klassifikation darf den Insulinbeginn bei ausgeprägter Hyperglykämie oder Ketose nicht verzögern.

Hypoglykämie

CGM-Werte, die nicht zu den Symptomen passen, sollten kapillär überprüft werden. Differenzialdiagnosen zu einer echten Hypoglykämie sind unter anderem Sensorkompression im Schlaf, Sensorverzögerung bei rasch fallender Glukose und technischer Sensorfehler.

Eine Hypoglykämie wird sofort mit schnell wirksamen Kohlenhydraten behandelt und nach 10 bis 15 Minuten kontrolliert. Bei Typ-1-Diabetes soll Glukagon im Haushalt vorhanden sein, und Angehörige sollen es anwenden können. Wiederkehrende Hypoglykämien erfordern eine Reduktion des Insulins, nicht nur zusätzliche Zwischenmahlzeiten.

Diabetische Ketoazidose

Eine Ketoazidose kann sich in der Schwangerschaft schneller und bei niedrigeren Glukosewerten entwickeln als außerhalb der Schwangerschaft. Übelkeit, Bauchschmerzen, Tachypnoe, Dehydratation, Krankheitsgefühl oder unerklärte Hyperglykämie sollen eine Blutketonmessung veranlassen. Eine euglykämische Ketoazidose kommt vor, insbesondere bei Typ-1-Diabetes, Erbrechen, Infektion, Unterbrechung der Insulinpumpentherapie oder nach antenatalen Kortikosteroiden [10].

Eine vermutete Ketoazidose ist ein Notfall. Die Diagnostik umfasst Blutgasanalyse, Bicarbonat, Anionenlücke, Beta-Hydroxybutyrat, Glukose, Natrium, Kalium, Kreatinin und Infektionsdiagnostik. Die Behandlung erfolgt stationär mit intravenöser Flüssigkeit, Insulin, Kalium sowie engmaschiger mütterlicher und fetaler Überwachung. Eine auffällige fetale Herzfrequenz kann durch die mütterliche Azidose bedingt sein und sich nach deren Korrektur bessern. Eine Entbindung soll die metabolische Therapie daher nicht automatisch ersetzen, sofern keine fortbestehende geburtshilfliche Indikation vorliegt.

flowchart TD
A["Schwangere mit Diabetes<br>und Übelkeit, Bauchschmerzen<br>oder Hyperglykämie"] --> B["Blutketone und<br>kapilläre Glukose messen"]
B -->|"Ketone erhöht"| C["Blutgase, Elektrolyte,<br>Anionenlücke und Kreatinin"]
B -->|"Ketone normal"| D["Andere Ursache prüfen<br>und Insulin anpassen"]
C -->|"Azidose oder steigende Ketone"| E["Akute stationäre Behandlung<br>mit Flüssigkeit und Insulin"]
C -->|"Keine Azidose"| F["Zusätzliches Insulin, Flüssigkeit<br>und engmaschige Kontrolle"]
E --> G["Kontinuierliche mütterliche<br>und fetale Überwachung"]

Behandlung

Organisation und Besuchsfrequenz

Die Betreuung sollte durch ein integriertes Team aus Geburtshilfe, Diabetologie, Diabetesberatung und Ernährungsberatung erfolgen. Augenheilkunde, Nephrologie, Anästhesiologie oder Neonatologie werden je nach Risikoprofil hinzugezogen. Die Glukosedaten müssen in der Regel wöchentlich oder zweiwöchentlich durchgesehen werden, häufig öfter in der Frühschwangerschaft, bei rasch zunehmender Insulinresistenz oder bei auffälligen Werten.

Ernährung, Gewicht und körperliche Aktivität

Die Ernährungstherapie soll ausreichend Energie und Nährstoffe liefern, ohne ausgeprägte postprandiale Glukosespitzen. Prandiales Insulin und Kohlenhydratmenge müssen gemeinsam angepasst werden. Eine extreme Kohlenhydratrestriktion sollte vermieden werden, da sie zu Ketonämie und erhöhter Fettzufuhr führen kann. Internationale Nährstoffreferenzwerte nennen mindestens 175 g Kohlenhydrate und 28 g Ballaststoffe pro Tag in der Schwangerschaft; eine neue Leitlinie bewertet die Evidenz jedoch als unzureichend für eine absolute Kohlenhydratgrenze für alle Personen mit vorbestehendem Diabetes [1,11].

Empfehlenswert sind:

• regelmäßige Mahlzeiten mit individuell angepassten Kohlenhydratmengen
• ballaststoffreiche Kohlenhydratquellen und Einschränkung gesüßter Getränke
• Anpassung des Insulinzeitpunkts an die Zusammensetzung der Mahlzeit
• Vermeidung wiederholter Korrekturdosen mit sich überlappender Insulinwirkung
• moderate körperliche Aktivität, zum Beispiel 30 Minuten Gehen an den meisten Tagen, sofern keine geburtshilfliche Kontraindikation besteht
• strukturierte Gewichtskontrolle.

Die angemessene Gesamtgewichtszunahme richtet sich nach dem BMI vor der Schwangerschaft:

Eine aktive Gewichtsreduktion nach der Konzeption wird nicht routinemäßig empfohlen. Bei ausgeprägter Adipositas kann ein stabiles Gewicht oder eine geringe Gewichtszunahme vertretbar sein, fetales Wachstum und Ernährungsstatus müssen jedoch verfolgt werden.

Insulintherapie

Insulin ist bei Typ-1-Diabetes obligat und bei Typ-2-Diabetes die Therapie der ersten Wahl. Die Behandlung erfolgt mit mehrfachen täglichen Injektionen oder mittels Insulinpumpe. Die Dosierung ist vollständig individuell und richtet sich nach Glukoseprofil, Mahlzeiten und Schwangerschaftswoche.

Für die schnell wirksamen Insuline Aspart und Lispro liegen umfangreiche Erfahrungen in der Schwangerschaft vor. NPH-Insulin, Detemir und Glargin wurden als Basalinsulin eingesetzt. Insulin Degludec war in der EXPECT-Studie hinsichtlich des HbA1c Detemir nicht unterlegen, ohne dass ein zusätzliches Sicherheitssignal identifiziert wurde [12]. Bei der Wahl sollten dennoch Fachinformation, die schwedische Arzneimittelerstattung und die lokale Erfahrung berücksichtigt werden.

Patientinnen mit Typ-1-Diabetes und bereits gut funktionierender Pumpentherapie können diese fortführen. Ein Pumpenstart in der Schwangerschaft erfordert ein erfahrenes Team, da Unterbrechungen der Zufuhr von schnell wirksamem Insulin rasch eine Ketose verursachen können. Eine Metaanalyse überwiegend von Beobachtungsstudien zeigte mit der Pumpe kein geringeres Risiko für neonatale Hypoglykämie als mit mehreren täglichen Injektionen und fand bei Pumpennutzerinnen eine höhere Rate an Sectiones und LGA. Die Ergebnisse können durch Selektion beeinflusst sein und zeigen vor allem, dass eine herkömmliche Pumpentherapie der Injektionstherapie nicht automatisch überlegen ist [13].

Eine automatisierte Insulinabgabe (Hybrid-Closed-Loop) kann die Glukoseeinstellung bei Typ-1-Diabetes verbessern. In AiDAPT stieg die Zeit im schwangerschaftsspezifischen Zielbereich im Vergleich zur Standardbehandlung mit CGM um 10,5 Prozentpunkte, das HbA1c sank um 0,31 Prozentpunkte, und die Verbesserung wurde ohne vermehrte Hypoglykämien erreicht [14]. Nicht alle Algorithmen lassen sich jedoch auf ausreichend niedrige Schwangerschaftsziele einstellen. Systemauswahl und Feinabstimmung sollen gemeinsam mit einem Team erfolgen, das die Technik beherrscht.

Praktische Grundsätze:

• Basalinsulin bei nächtlichen oder Nüchternhypoglykämien reduzieren
• Mahlzeitenfaktor bei wiederholten postprandialen Abweichungen anpassen
• einen früheren präprandialen Bolus erwägen, wenn die Insulinwirkung später in der Schwangerschaft langsamer geworden ist
• Sensorwerte nicht ohne Berücksichtigung des aktiven Insulins korrigieren
• Injektionsinsulin und Ketonmessgerät als Reserve bei Pumpenausfall bereithalten
• einen schriftlichen Plan zur Dosiserhöhung nach Betamethason mitgeben.

Typ-2-Diabetes und Metformin

Viele Patientinnen mit Typ-2-Diabetes müssen vor oder früh in der Schwangerschaft eine Insulintherapie beginnen. Der Insulinbedarf kann aufgrund ausgeprägter Insulinresistenz hoch werden.

Metformin ist plazentagängig und sollte bei Typ-2-Diabetes nicht routinemäßig zusätzlich zu Insulin gegeben werden. In MiTy führte Metformin 1 000 mg zweimal täglich zu einem niedrigeren HbA1c, einem um etwa 27 Prozent geringeren Insulinbedarf, 1,8 kg geringerer Gewichtszunahme und weniger großen Kindern, der Anteil an SGA-Kindern stieg jedoch von 7 auf 13 Prozent [15]. In MOMPOD reduzierte Metformin einen kombinierten neonatalen Endpunkt nicht, auch wenn LGA-Kinder seltener waren [16]. Die Nachbeobachtung im Alter von zwei Jahren in MiTy Kids zeigte keinen übergreifenden Unterschied in der BMI-Standardabweichung oder in der Hautfaltendicke, eine längere Nachbeobachtung ist jedoch erforderlich [17].

Eine unbeabsichtigte Metforminexposition in der Frühschwangerschaft ist für sich genommen keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch oder eine besondere Fehlbildungsdiagnostik über die bereits durch den Diabetes begründete hinaus. Eine Metaanalyse fand keine relevante Zunahme schwerer Fehlbildungen nach Exposition im ersten Trimenon, die Datenlage war jedoch begrenzt und heterogen [18].

Metformin kann im Einzelfall nach individueller Nutzen-Risiko-Abwägung fortgeführt werden, etwa wenn Insulin nicht sicher angewendet werden kann oder die Glukoseeinstellung sonst inakzeptabel wäre. Es sollte bei vermuteter Plazentainsuffizienz, Wachstumsrestriktion, relevanter Niereninsuffizienz oder Zuständen mit Hypoxierisiko vermieden werden. Die schwedische Praxis und die Fachinformation können restriktiver sein als die internationale Anwendung.

Acetylsalicylsäure und Blutdruck

Ein vorbestehender Diabetes ist ein starker Risikofaktor für Präeklampsie. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure soll daher ab Woche 12 angeboten werden, idealerweise vor Woche 16 begonnen. Die übliche internationale Dosis beträgt 75 bis 150 mg zur Nacht, häufig 150 mg, bis etwa Woche 36 oder gemäß regionalem geburtshilflichem Protokoll. Die genaue schwedische Dosierung und der Absetzzeitpunkt variieren zwischen den Regionen.

Der Blutdruck sollte bei jedem Besuch kontrolliert werden. Labetalol, Nifedipin und in bestimmten Fällen Methyldopa sind etablierte Optionen in der Schwangerschaft. Die Therapieziele werden individualisiert, bei chronischer Hypertonie ohne symptomatische Hypotonie wird jedoch häufig ein Blutdruck um oder unter 135/85 mmHg angestrebt [11].

Medikamentenübersicht

Geburtsplanung

Der Entbindungszeitpunkt wird festgelegt anhand von:

• HbA1c und CGM-Profil
• schweren Hypoglykämien oder Ketoazidose
• Nephropathie, Retinopathie, Hypertonie oder kardiovaskulärer Erkrankung
• Präeklampsie
• fetalem Wachstum und Fruchtwassermenge
• früherer geburtshilflicher Anamnese
• fetaler Überwachung
• Zervixreife und Präferenzen der Patientin.

Bei unkomplizierter Schwangerschaft mit guter Glukoseeinstellung wird die Entbindung in der Regel um Woche 38 geplant. Internationale Leitlinien gehen davon aus, dass die Risiken einer fortgesetzten Schwangerschaft über 38 vollendete Wochen hinaus deren Nutzen auch bei guter Einstellung oft überwiegen [1]. Eine schlechte Glukoseeinstellung, vaskuläre Komplikationen, Wachstumsauffälligkeiten oder eine Präeklampsie können eine frühere Entbindung rechtfertigen. Ältere Empfehlungen und lokale Programme variieren zwischen Woche 37 und 39, was die begrenzte Evidenz widerspiegelt [19].

Diabetes ist für sich genommen keine Indikation zur Sectio. Vaginale Geburt und Geburtseinleitung sind häufig möglich. In einer finnischen Kohorte mit Typ-1-Diabetes führte die Einleitung bei etwa 59 Prozent zu einer vaginalen Geburt. Eine geplante Sectio war mit mehr neonatalen Atemstörungen assoziiert, der Vergleich beruhte jedoch auf Beobachtungsdaten, und die Gruppen hatten unterschiedliche Risikoprofile [20]. Eine Sectio sollte bei den üblichen geburtshilflichen Indikationen sowie bei einem geschätzten fetalen Gewicht über 4 500 g wegen des Schulterdystokierisikos erwogen werden.

Intrapartale Glukosetherapie

Ein individueller Plan ist vor der Entbindung zu dokumentieren. Während der aktiven Geburt wird die Glukose mindestens stündlich kontrolliert, mit einem Zielbereich in der Regel um 4 bis 7 mmol/l. Lokale Protokolle können ein etwas breiteres Intervall vorsehen.

Bei Typ-1-Diabetes darf die Basalinsulinzufuhr nie vollständig unterbrochen werden. Die Patientin kann die Pumpe oder die automatisierte Insulinabgabe weiterführen, sofern sie dazu in der Lage ist, das System funktioniert und das Personal einen Reserveplan hat. Bei Sectio, instabilen Glukosewerten oder Unfähigkeit, die Pumpe zu bedienen, wird häufig eine intravenöse Insulin-Glukose-Infusion eingesetzt. Nach antenatalen Kortikosteroiden ist in der Regel eine erhebliche vorübergehende Insulinerhöhung über drei bis fünf Tage erforderlich.

Das neonatologische Team sollte informiert werden. Das Kind soll frühen Haut-zu-Haut-Kontakt und frühe Fütterung erhalten, mit Glukosekontrollen gemäß neonatologischem Standard.

Nachsorge und Prognose

Unmittelbar nach der Entbindung

Nach Geburt der Plazenta sinkt die Insulinresistenz rasch. Die Schwangerschaftsdosen dürfen daher nicht unverändert fortgeführt werden.

Bei Typ-1-Diabetes kehrt man in der Regel zur präkonzeptionellen Dosis oder zu etwa 50 bis 70 Prozent der Dosis unmittelbar vor der Entbindung zurück, mit häufigen Anpassungen. Bei Typ-2-Diabetes kann der Insulinbedarf stark abnehmen, und einige Patientinnen kommen vorübergehend ohne Insulin aus. Kapilläre Messung oder CGM sollen in den ersten Tagen engmaschig fortgeführt werden.

Die Glukoseziele kehren schrittweise zu den üblichen Diabeteszielen zurück. Anfangs können etwas höhere Werte akzeptiert werden, um schwere Hypoglykämien während der Erholung und beim nächtlichen Stillen zu vermeiden.

Stillen

Stillen wird empfohlen. Es kann den Insulinbedarf senken und während oder nach dem Stillen Hypoglykämien verursachen, insbesondere nachts. Bei Typ-1-Diabetes wurde der Insulinbedarf in der Stillzeit als etwa 21 Prozent niedriger als vor der Schwangerschaft beschrieben. Eine tägliche Kohlenhydratzufuhr von mindestens 210 g wurde in der Stillzeit vorgeschlagen, um das Risiko von Hypoglykämie, Ketose und zu raschem Gewichtsverlust zu verringern [21].

Praktische Maßnahmen sind:

• Insulin bereits unmittelbar nach der Entbindung reduzieren
• wenn möglich CGM-Alarme nutzen
• schnell wirksame Kohlenhydrate am Stillplatz bereithalten
• nicht routinemäßig zusätzlich essen, ohne zuvor das Glukoseprofil zu beurteilen
• Ketone bei Krankheit, Erbrechen oder ausgeprägter Hyperglykämie kontrollieren
• nächtliches Basalinsulin an das Stillmuster anpassen.

Insulin ist mit dem Stillen vereinbar. Metformin geht in geringer Menge in die Muttermilch über und wird international in der Stillzeit eingesetzt, die schwedische Fachinformation und die individuelle Nierenfunktion sind jedoch zu berücksichtigen. Andere blutzuckersenkende Arzneimittel sollten erst nach gesonderter Beurteilung im Hinblick auf das Stillen und die Sicherheitsdaten des Präparats wieder angesetzt werden.

Weitere Diabetesbetreuung

Die Postpartalzeit ist kein Abschluss der Schwangerschaftsbetreuung, sondern ein Übergang zur fortgesetzten Diabetesbehandlung und gegebenenfalls zur Planung einer weiteren Schwangerschaft. Die Nachsorge sollte vor der Entlassung geplant werden und Folgendes umfassen:

• Insulinanpassung innerhalb von Tagen bis wenigen Wochen
• Blutdruckkontrolle, insbesondere nach Präeklampsie
• Kreatinin und Albuminurie nach komplizierter Schwangerschaft
• Funduskontrolle bei Retinopathie oder Progression während der Schwangerschaft
• Schilddrüsenwerte bei Typ-1-Diabetes und klinischem Verdacht
• Kontrazeption und künftige Schwangerschaftsplanung
• psychisches Befinden, Schlaf und Fähigkeit zum Selbstmanagement
• langfristige Gewichts- und Risikofaktorbehandlung.

Nach einem Schwangerschaftsverlust oder Schwangerschaftsabbruch sind dieselbe rasche Insulinreduktion und dieselbe endokrinologische Nachsorge wie nach einer Entbindung erforderlich [1].

Die meisten Patientinnen können eine Schwangerschaft ohne bleibende Verschlechterung der Nieren- oder Augenfunktion durchlaufen, wenn die Komplikationen leicht sind und adäquat überwacht werden. Eine schwere Nephropathie und eine proliferative Retinopathie bedeuten hingegen ein hohes Risiko und erfordern eine fortgesetzte fachärztliche Nachsorge.

Kinder, die einem mütterlichen Diabetes ausgesetzt waren, haben später im Leben ein erhöhtes Risiko für Adipositas, Typ-2-Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen. In einer dänischen Registerkohorte war ein prägestationaler Diabetes bei den Nachkommen mit einer um 34 Prozent höheren Rate früh einsetzender kardiovaskulärer Erkrankungen über eine Nachbeobachtung von bis zu 40 Jahren assoziiert. Der Zusammenhang war stärker, wenn die Mutter diabetische Komplikationen hatte [22]. Das Ergebnis beruht auf Beobachtungsdaten und wird wahrscheinlich sowohl durch das intrauterine Milieu als auch durch Genetik und den Lebensstil der Familie beeinflusst. Es unterstreicht dennoch die Bedeutung einer guten Stoffwechseleinstellung und eines gesundheitsfördernden Lebensstils in der gesamten Familie.

Quellen

1. Wyckoff JA et al. Preexisting Diabetes and Pregnancy: An Endocrine Society and European Society of Endocrinology Joint Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 40652453
2. Wahabi HA et al. Systematic review and meta-analysis of the effectiveness of pre-pregnancy care for women with diabetes for improving maternal and perinatal outcomes. PLoS One 2020. PMID: 32810195
3. Zhang TN et al. Risks of specific congenital anomalies in offspring of women with diabetes: A systematic review and meta-analysis of population-based studies including over 80 million births. PLoS Medicine 2022. PMID: 35104296
4. Dude AM et al. Periconception glycemic control and congenital anomalies in women with pregestational diabetes. BMJ Open Diabetes Research and Care 2021. PMID: 33888543
5. Relph S et al. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes-related microvascular disease and risks of disease progression in pregnancy: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2021. PMID: 34807920
6. Ringholm L et al. Hypoglycaemia during pregnancy in women with Type 1 diabetes. Diabetic Medicine 2012. PMID: 22313112
7. Tundidor D et al. Continuous Glucose Monitoring Time-in-Range and HbA1c Targets in Pregnant Women with Type 1 Diabetes. Diabetes Technology and Therapeutics 2021. PMID: 33945304
8. Feig DS et al. Continuous glucose monitoring in pregnant women with type 1 diabetes: a multicentre international randomised controlled trial. Lancet 2017. PMID: 28923465
9. Lee SC et al. Determinants of progression of diabetic retinopathy in pregnancy. Diabetes Research and Clinical Practice 2024. PMID: 39004310
10. Mam-Lam-Fouck J et al. Diabetic acidosis with severe fetal hypoxia in pregnancy: Narrative review and case study. International Journal of Gynaecology and Obstetrics 2024. PMID: 38747012
11. Mohan S, Egan AM. Diagnosis and Treatment of Hyperglycemia in Pregnancy: Type 2 Diabetes Mellitus and Gestational Diabetes. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 2024. PMID: 39084811
12. Mathiesen ER et al. Insulin degludec versus insulin detemir, both in combination with insulin aspart, in the treatment of pregnant women with type 1 diabetes: the EXPECT trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2023. PMID: 36623517
13. Fisher SA et al. Continuous Subcutaneous Infusion Versus Multiple Daily Injections of Insulin for Pregestational Diabetes in Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Diabetes Science and Technology 2023. PMID: 37542367
14. Lee TTM et al. Automated closed-loop insulin delivery for the management of type 1 diabetes during pregnancy: the AiDAPT RCT. Efficacy and Mechanism Evaluation 2024. PMID: 38718153
15. Feig DS et al. Metformin in women with type 2 diabetes in pregnancy: a multicentre, international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes and Endocrinology 2020. PMID: 32946820
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