Nachsorge und Komplikationen nach Adipositaschirurgie

Nachsorgeschema und Zuständigkeiten

Die Adipositaschirurgie führt zu einer dauerhaften Gewichtsabnahme und senkt auf Bevölkerungsebene das Risiko für vorzeitigen Tod, Typ-2-Diabetes, arterielle Hypertonie, Dyslipidämie und ischämische Herzkrankheit. In einer Metaanalyse populationsbasierter Studien war die Operation mit einer niedrigeren Gesamtmortalität, Odds Ratio 0,62, und einer niedrigeren kardiovaskulären Mortalität, Odds Ratio 0,50, assoziiert, verglichen mit nicht operierten Kontrollpersonen mit Adipositas [1]. Dieser Nutzen setzt jedoch eine strukturierte, lebenslange Nachsorge voraus.

Die Nachsorge muss mehr als Gewicht und Laborwerte umfassen. Bei jedem Kontakt sollten beurteilt werden:

• Gewichtsverlauf und eventuelle Wiederzunahme
• Essgewohnheiten, Protein- und Flüssigkeitszufuhr
• Adhärenz bei der Vitamin- und Mineralstoffsubstitution
• gastrointestinale Symptome
• medikamentöse Therapie und Komorbiditäten
• körperliche Aktivität, Muskelkraft und Knochengesundheit
• Alkoholkonsum, psychische Gesundheit und Essverhalten
• Kinderwunsch und Kontrazeption, sofern relevant

Nordische Empfehlungen beschreiben die bariatrische Nachsorge als gemeinsame Verantwortung der operierenden Einheit, der krankenhausgebundenen Fachversorgung und der Primärversorgung [2]. Die operierende Einheit sollte für die frühe Nachsorge sowie für Komplikationen zuständig sein, die chirurgische, endoskopische oder spezialisierte ernährungsmedizinische Expertise erfordern. Internationale Leitlinien empfehlen in der Regel eine fachärztliche Nachsorge über mindestens die ersten zwei Jahre und danach eine mindestens jährliche, lebenslange Nachsorge innerhalb einer klar definierten Versorgungskette [3].

Ein praktisches Schema kann wie folgt aussehen:

Engmaschigere Kontrollen sind erforderlich bei Schwangerschaft, ausgeprägter Gewichtswiederzunahme, anhaltendem Erbrechen oder Diarrhö, Verdacht auf Malabsorption, Anämie, neurologischen Symptomen, Hypoalbuminämie, Nephrolithiasis, ausgeprägtem Reflux oder nach stärker malabsorptiven Eingriffen. Patienten nach biliopankreatischer Diversion, Duodenal Switch oder mit langem biliopankreatischem Schenkel benötigen häufig eine lebenslange fachärztliche Nachsorge.

Gewichtswiederzunahme und unzureichende Gewichtsabnahme

Eine gewisse Gewichtszunahme nach Erreichen des postoperativen Tiefstgewichts ist häufig und bedeutet nicht automatisch, dass die Operation gescheitert ist. Es gibt keine einheitliche Definition einer klinisch relevanten Gewichtswiederzunahme. Die Beurteilung sollte sich daher an der Gewichtskurve, dem Wiederauftreten von Komorbiditäten, der Funktionsfähigkeit des Patienten und der Ursache der Gewichtsveränderung orientieren.

Die Abklärung sollte Essmuster, häufiges Snacking (Grazing), energiereiche Getränke, Alkohol, Binge-Eating-Problematik, körperliche Aktivität, Schlaf, gewichtssteigernde Medikamente und psychische Erkrankungen umfassen. Anatomische Ursachen, beispielsweise eine erweiterte Gastrojejunostomie, eine gastrogastrale Fistel oder ein dilatierter Schlauchmagen, können eine Gastroskopie oder eine Kontrastmitteluntersuchung rechtfertigen. Die Behandlung wird individualisiert und kann Ernährungsberatung, Verhaltenstherapie, Antiadiposita, endoskopische Verfahren oder Revisionschirurgie umfassen. Die Revisionschirurgie hat ein höheres Komplikationsrisiko als die Primärchirurgie und muss nach einer multidisziplinären Beurteilung erfolgen [4].

Lebenslange Vitamin- und Mineralstoffsubstitution

Alle adipositaschirurgischen Eingriffe können klinisch relevante Mangelzustände verursachen. Das Risiko ist nach Eingriffen mit intestinalem Bypass am größten, aber auch die Sleeve-Gastrektomie kann über eine geringere Nahrungsaufnahme, verminderte Säureproduktion, Erbrechen und Unverträglichkeit bestimmter Lebensmittel zu Mangelzuständen führen. Die Substitution ist daher nach dem Programm der operierenden Einheit zu beginnen und lebenslang fortzuführen [3,5].

Ein vollständiges Präparat muss mehr enthalten als die üblichen niedrig dosierten Multivitaminpräparate für die Allgemeinbevölkerung. Der Bedarf hängt von Operationsverfahren, Menstruation, Schwangerschaft, Ernährung, Laborbefunden und Adhärenz ab. Ein übliches Basisprogramm nach Sleeve-Gastrektomie oder Roux-en-Y-Magenbypass umfasst:

• vollständiges Multivitamin- und Mineralstoffpräparat täglich
• Vitamin B12, peroral in hoher Dosis oder intramuskulär nach lokalem Programm
• Eisen, insbesondere nach Bypass und bei menstruierenden Personen
• Calcium und Vitamin D
• zusätzliche Folsäure vor und während einer Schwangerschaft
• individuelle Zusatzbehandlung bei nachgewiesenem Mangel

Internationale Leitlinien nennen häufig 1200 bis 1500 mg Calcium pro Tag aus Nahrung und Supplementen nach Sleeve-Gastrektomie oder Magenbypass sowie initial 2000 bis 4000 IE Vitamin D3 pro Tag, mit Dosisanpassung nach 25-Hydroxyvitamin D, Calcium und Parathormon [3]. Die Dosierungen dürfen nicht unkritisch zwischen Patienten oder Präparaten übertragen werden. Die schwedische Praxis und die verfügbaren Kombinationspräparate können abweichen, und die Verordnung sollte dem regionalen Programm der operierenden Klinik folgen.

Der Patient muss verstehen, dass normale Laborwerte unter laufender Substitution nicht beweisen, dass die Supplemente überflüssig sind. Sie können vielmehr zeigen, dass die Behandlung wirkt. Bei Übelkeit oder Tablettenunverträglichkeit sollten Darreichungsform und Dosierung überprüft, nicht aber die gesamte Substitution beendet werden.

Laborkontrollen in der Nachsorge

Die Laborkontrollen werden an Eingriff und klinische Situation angepasst. Nach Sleeve-Gastrektomie und Magenbypass ist das folgende jährliche Basisprofil sinnvoll:

Zink und Kupfer sollten nach Magenbypass jährlich sowie bei Anämie, Leukopenie, Neuropathie, Haarausfall, Geschmacksveränderungen oder schlechter Wundheilung erwogen werden. Hochdosiertes Zink kann einen Kupfermangel verursachen. Selen wird bei chronischer Diarrhö, ungeklärter Anämie, Kardiomyopathie oder nach ausgeprägt malabsorptiven Eingriffen bestimmt. Die Vitamine A, E und K müssen vor allem nach biliopankreatischer Diversion oder Duodenal Switch kontrolliert werden, oder bei Nachtblindheit, Steatorrhö, Blutungsneigung oder Proteinmangelernährung [3].

Die Thiaminbestimmung gehört normalerweise nicht zur Routinenachsorge. Bei Erbrechen, rasch verschlechterter Nahrungsaufnahme, übermäßigem Alkoholkonsum, Ödemen, Neuropathie, Ataxie oder Verwirrtheit ist die Behandlung sofort einzuleiten, ohne Laborbefunde abzuwarten.

Proteinmangelernährung

Eine Proteinmangelernährung ist nach standardisierter Sleeve-Gastrektomie selten, kann aber nach Bypass auftreten, insbesondere bei langem ausgeschaltetem Darmabschnitt, anhaltendem Erbrechen, Diarrhö oder sehr geringer Nahrungsaufnahme. Zeichen sind Muskelabbau, Schwäche, Ödeme, Haarausfall, schlechte Wundheilung und niedriges Albumin. Ein allgemeiner Richtwert sind mindestens 60 g Protein pro Tag, der Bedarf ist jedoch nach Körpergröße, Operationsverfahren, körperlicher Aktivität und Nierenfunktion zu individualisieren [6].

Ein niedriges Albumin darf nicht automatisch einer unzureichenden Proteinzufuhr zugeschrieben werden. Inflammation, Infektion, Leber- oder Nierenerkrankung und eine exsudative Enteropathie müssen erwogen werden. Eine ausgeprägte Hypoalbuminämie nach Adipositaschirurgie erfordert eine fachärztliche Beurteilung und kann in schweren Fällen eine enterale oder parenterale Ernährung sowie eine chirurgische Revision rechtfertigen.

Eisen-, B12- und Folatmangel

Ein Eisenmangel entsteht durch verminderte Zufuhr, geringere Magensäureproduktion und, nach Magenbypass, durch die Ausschaltung von Duodenum und proximalem Jejunum. Menstruation und gastrointestinale Blutungen erhöhen das Risiko zusätzlich. Ein Eisenmangel kann bestehen, bevor das Hämoglobin abfällt, und kann Müdigkeit, Restless Legs, Haarausfall und eine verminderte körperliche Leistungsfähigkeit verursachen.

Nach Roux-en-Y-Magenbypass hat eine Metaanalyse die Prävalenz der Anämie insgesamt auf etwa 26 Prozent geschätzt. Die Prävalenz stieg von 15 Prozent im ersten Jahr auf 35 Prozent mehr als fünf Jahre nach der Operation [7]. Die alleinige Kontrolle des Hämoglobins ist daher unzureichend.

Ein niedriges Ferritin spricht stark für einen Eisenmangel, ein normales Ferritin schließt einen Mangel bei gleichzeitiger Inflammation jedoch nicht aus. Transferrinsättigung und C-reaktives Protein können die Interpretation erleichtern. Orale Eisenpräparate sollten zeitlich getrennt von Calcium eingenommen werden, da die gleichzeitige Gabe die Resorption verschlechtert. Vitamin C kann die Aufnahme verbessern. Intravenöses Eisen sollte bei ausgeprägtem Mangel, Anämie, schlechter Verträglichkeit, unzureichendem Ansprechen oder anhaltenden großen Verlusten erwogen werden.

Ein Eisenmangel bei Männern und nach der Menopause darf nicht ohne Weiteres der Operation zugeschrieben werden. Gastrointestinale Blutung, Marginalulkus, kolorektale Erkrankungen und andere zugrunde liegende Pathologien müssen erwogen werden.

Vitamin B12 benötigt für eine effektive Resorption Magensäure und Intrinsic Factor. Ein Mangel kann sich daher sowohl nach Sleeve-Gastrektomie als auch nach Magenbypass entwickeln, häufig erst mehrere Jahre nach der Operation, wenn die Körperspeicher erschöpft sind. Der Magenbypass ist mit einem höheren Risiko für einen B12-Mangel verbunden als die Sleeve-Gastrektomie, relatives Risiko 1,86 in einer Metaanalyse randomisierter Studien [8].

Ein B12-Mangel kann Anämie, Glossitis, Parästhesien, Gangstörungen, kognitive Beeinträchtigung und eine funikuläre Myelose verursachen. Neurologische Schäden können ohne Anämie oder Makrozytose auftreten. Das Serum-B12 hat eine begrenzte diagnostische Genauigkeit. Bei grenzwertigem Befund und klinischem Verdacht können Methylmalonsäure oder Homocystein zusätzliche Informationen liefern, bei starkem Verdacht darf die Behandlung jedoch nicht verzögert werden.

Ein Folatmangel beruht häufiger auf geringer Zufuhr oder mangelnder Adhärenz als auf isolierter Malabsorption. Vor der Gabe hochdosierter Folsäure sollte der B12-Status beurteilt werden, da Folsäure die Anämie korrigieren, gleichzeitig aber einen B12-Mangel maskieren und eine fortschreitende neurologische Schädigung zulassen kann.

Calcium, Vitamin D und Knochengesundheit

Gewichtsabnahme, verminderte mechanische Belastung, hormonelle Veränderungen und eine verschlechterte Aufnahme von Calcium und Vitamin D tragen zu einem erhöhten Knochenumsatz nach Adipositaschirurgie bei. Das Serumcalcium ist allein ein schlechtes Maß für die Calciumbilanz. Der Körper kann das Calcium durch gesteigerte Parathormonsekretion und Mobilisierung von Calcium aus dem Skelett im Normbereich halten.

Die Nachsorge muss daher Calcium, 25-Hydroxyvitamin D und Parathormon umfassen. Ein persistierend erhöhtes Parathormon bei normalem oder niedrigem Calcium spricht häufig für eine unzureichende Calciumzufuhr, einen Vitamin-D-Mangel oder eine Malabsorption. Ein hohes Calcium zusammen mit einem hohen Parathormon weckt dagegen den Verdacht auf einen primären Hyperparathyreoidismus.

Vitamin D wird nach Laborbefund dosiert. Ein Cochrane-Review ergab, dass eine moderate Vitamin-D-Dosis den Vitamin-D-Status verbessert, die Datenlage zu Effekten auf Frakturen, Knochendichte und klinische Endpunkte jedoch unzureichend ist. Die Evidenz für sehr hohe Dosen ist unsicher [9]. Ziel ist daher, Mangelzustände und einen sekundären Hyperparathyreoidismus zu korrigieren, ohne eine Hyperkalzämie oder Hyperkalziurie zu verursachen.

Calciumcitrat wird weniger abhängig von der Magensäure resorbiert und wird nach Magenbypass sowie bei Personen mit Nierensteinrisiko häufig bevorzugt. Calciumcarbonat kann verwendet werden, sollte aber zu einer Mahlzeit eingenommen werden. Die Dosis wird aufgeteilt, da die Aufnahme pro Einzeldosis begrenzt ist. Eisen und Calcium werden zu unterschiedlichen Zeitpunkten eingenommen.

Die Knochenmineraldichte nimmt vor allem nach Eingriffen mit sowohl restriktiver als auch malabsorptiver Wirkung ab. Eine systematische Übersicht zeigte eine Abnahme an Hüfte, Wirbelsäule und Unterarm, die Studien waren jedoch heterogen und die Evidenz von geringer Qualität [10]. Beobachtungsstudien sprechen zudem für ein erhöhtes Frakturrisiko nach Adipositaschirurgie [11].

Eine Knochendichtemessung mittels DXA sollte erwogen werden bei:

• früherer Niedrigenergiefraktur
• postmenopausalem Status oder hohem Alter
• langfristig erhöhtem Parathormon
• ausgeprägtem oder langanhaltendem Vitamin-D-Mangel
• Behandlung mit Glukokortikoiden oder anderen knochenwirksamen Medikamenten
• malabsorptivem Eingriff
• klinischem Verdacht auf Osteoporose

Regelmäßiges Kraft- und gewichtstragendes Training, ausreichende Proteinzufuhr, Rauchstopp und begrenzter Alkoholkonsum sind zentrale Bestandteile der Behandlung. Perorale Bisphosphonate können eine unsichere Resorption und lokale Schleimhautschäden verursachen. Bei Osteoporose sollte die Behandlung daher gemeinsam mit einem Spezialisten geplant werden und erst nach Korrektur eines Calcium- und Vitamin-D-Mangels erfolgen.

Thiaminmangel und Wernicke-Enzephalopathie

Die Thiaminspeicher sind klein und können bei fehlender Zufuhr innerhalb weniger Wochen erschöpft sein. Der wichtigste Risikofaktor nach Adipositaschirurgie ist anhaltendes Erbrechen. Weitere Risikofaktoren sind rascher Gewichtsverlust, sehr geringe Nahrungsaufnahme, übermäßiger Alkoholkonsum, Infektion, Diarrhö und unzureichende Substitution.

In einer Auswertung von 118 berichteten Fällen einer Wernicke-Enzephalopathie nach Adipositaschirurgie hatten 87 Prozent Erbrechen, 85 Prozent Ataxie, 76 Prozent einen veränderten mentalen Status und 74 Prozent okulomotorische Symptome. Die meisten Fälle traten im ersten Halbjahr auf, späte Fälle kamen jedoch vor [12].

Die klassische Trias besteht aus:

• Verwirrtheit oder Gedächtnisstörung
• Ataxie oder Gangstörung
• Nystagmus, Blickparese oder anderer okulomotorischer Störung

Nicht alle drei Befunde müssen vorliegen. Auch periphere Neuropathie, Herzinsuffizienz, Hypothermie, Muskelschwäche und Laktatazidose können auftreten. Eine MRT-Untersuchung kann die Diagnose stützen, hat jedoch eine unzureichende Sensitivität. Ein Normalbefund schließt die Erkrankung nicht aus [13].

Ein vermuteter Thiaminmangel ist eine Behandlungsdiagnose. Blut kann vor Behandlungsbeginn abgenommen werden, sofern dies keine Verzögerung verursacht, parenterales Thiamin ist jedoch sofort zu verabreichen. Bei Verdacht auf Wernicke-Enzephalopathie empfehlen neurologische Leitlinien hochdosiertes intravenöses Thiamin, beispielsweise 200 mg dreimal täglich oder 500 mg dreimal täglich in den ersten Tagen, je nach lokalem Protokoll [13]. Glukoseinfusionen oder kohlenhydratreiche Ernährung sollten einem deutlich mangelernährten Patienten nicht ohne gleichzeitige Thiamingabe verabreicht werden.

Ein Patient, der nach Adipositaschirurgie wiederholt erbricht, muss somit sowohl hinsichtlich der Ursache des Erbrechens abgeklärt als auch prophylaktisch gegen einen Thiaminmangel behandelt werden.

Dumping-Syndrom

Das Dumping-Syndrom entsteht, wenn Mageninhalt rasch in den Dünndarm übertritt. Es ist nach Magenbypass am häufigsten, kann aber auch nach Sleeve-Gastrektomie auftreten.

Frühdumping

Das Frühdumping beginnt in der Regel 10 bis 60 Minuten nach einer Mahlzeit. Hyperosmolarer Darminhalt zieht Flüssigkeit in das Darmlumen und aktiviert autonome und gastrointestinale Signale. Die Symptome umfassen:

• Bauchschmerzen, Blähungen und Diarrhö
• Übelkeit und Darmgeräusche (Borborygmen)
• Herzklopfen, Schwitzen und Flush
• Schwindel, Blutdruckabfall und ausgeprägte Müdigkeit

Die Diagnose ist in erster Linie klinisch. Der zeitliche Zusammenhang der Symptome mit der Mahlzeit ist wichtiger als einzelne Glukosewerte.

Die Erstlinientherapie besteht aus kleineren und häufigeren Mahlzeiten, langsamem Essen, proteinreicher Kost und verminderter Zufuhr von Zucker und anderen rasch resorbierbaren Kohlenhydraten. Flüssigkeit sollte in der Regel zwischen den Mahlzeiten und nicht zusammen mit dem Essen aufgenommen werden. Eine in der Adipositaschirurgie erfahrene Ernährungsfachkraft sollte einbezogen werden. Viskositätserhöhende Nahrungsergänzungsmittel können manchen Patienten helfen, werden aber häufig schlecht vertragen [14].

Bei schweren, auf Ernährungstherapie nicht ansprechenden Symptomen kann ein Somatostatinanalogon durch einen Spezialisten erwogen werden. Endoskopische oder chirurgische Behandlungen sind selten indiziert und sollten therapierefraktären, funktionell beeinträchtigenden Zuständen vorbehalten bleiben.

Spätdumping

Der Begriff Spätdumping wurde traditionell für eine Hypoglykämie eine bis drei Stunden nach einer Mahlzeit verwendet. Da sich Mechanismus und Management vom Frühdumping unterscheiden, wird heute häufig der Begriff postbariatrische Hypoglykämie verwendet.

Postbariatrische Hypoglykämie

Die postbariatrische Hypoglykämie wird in der Regel durch eine rasche Glukoseresorption, eine starke Inkretinfreisetzung und eine unverhältnismäßig hohe Insulinsekretion verursacht. Das Krankheitsbild manifestiert sich häufig ein bis drei Jahre nach der Operation und typischerweise zwei bis vier Stunden nach einer Mahlzeit [6].

Die Symptome können adrenerg sein, beispielsweise Tremor, Hunger, Schwitzen, Angst und Herzklopfen, oder neuroglykopenisch, beispielsweise Konzentrationsstörungen, Verhaltensänderungen, Sehstörungen, Verwirrtheit, Bewusstseinsstörung und Krampfanfälle.

Die Diagnose muss auf der Whipple-Trias beruhen:

1. mit einer Hypoglykämie vereinbare Symptome
2. nachgewiesen niedrige Plasmaglukose
3. Besserung der Symptome bei Normalisierung der Glukose

Die aktuelle Leitlinie verwendet eine Plasmaglukose unter 3,0 mmol/l als pragmatischen Grenzwert, vorzugsweise in einer venösen Probe bestätigt [6]. Wiederholte kapilläre Werte können verwendet werden, wenn eine Blutentnahme während einer Episode anderweitig nicht möglich ist. Eine kontinuierliche Glukosemessung kann edukativ wertvoll sein, ist im niedrigen Bereich jedoch nicht genau genug, um allein die Diagnose zu stellen.

Ein oraler Glukosetoleranztest wird nicht routinemäßig empfohlen. Der Test ist eine unphysiologische Provokation und kann auch bei symptomfreien operierten Personen und gesunden Kontrollpersonen niedrige Glukosewerte auslösen [6,15]. Bei Nüchternhypoglykämie, nächtlicher Hypoglykämie oder nicht eindeutig mahlzeitenbezogenen Symptomen sind andere Ursachen abzuklären, beispielsweise Insulinom, Nebennierenrindeninsuffizienz, Leber- oder Niereninsuffizienz, Medikamente und Mangelernährung.

Die Behandlung beginnt mit:

• kleinen, regelmäßigen Mahlzeiten
• begrenzter Kohlenhydratmenge pro Mahlzeit
• Kohlenhydraten mit niedrigem glykämischem Index
• Protein und Fett zusammen mit Kohlenhydraten
• Verzicht auf zuckerhaltige Getränke und Alkohol
• Flüssigkeit zwischen, nicht zu den Mahlzeiten

Bei einer akuten Episode können 10 bis 15 g schnell wirksame Glukose eingenommen werden, gefolgt von einer erneuten Kontrolle nach 15 Minuten. Große Zuckermengen können einen erneuten Insulinanstieg und eine rezidivierende Hypoglykämie auslösen. Nach Normalisierung der Glukose kann eine kleine Zwischenmahlzeit mit langsamer resorbierbaren Kohlenhydraten und Protein sinnvoll sein.

Acarbose ist das Medikament der ersten Wahl, wenn die Ernährungstherapie nicht ausreicht. Gastrointestinale Nebenwirkungen sind häufig. Schwere Fälle sind von Endokrinologen und dem adipositaschirurgischen Team zu betreuen. Weitere Medikamente, Sondenernährung über den ausgeschalteten Restmagen oder eine chirurgische Revision kommen nur bei ausgewählten therapierefraktären Fällen zum Einsatz.

Innere Hernien und Darmverschluss: Akutmanagement

Innere Hernien nach Roux-en-Y-Magenbypass können intermittierende Symptome, aber auch eine Closed-Loop-Obstruktion, Darmischämie, Perforation und Tod verursachen. Das Krankheitsbild kann Monate oder viele Jahre nach der Operation auftreten. Ein rascher Gewichtsverlust vermindert das mesenteriale Fett und kann mesenteriale Lücken erweitern.

Typische Symptome sind plötzliche oder rezidivierende krampfartige Bauchschmerzen, häufig epigastrisch oder im linken Oberbauch. Übelkeit ist häufig. Erbrechen kann fehlen, da der kleine proximale Magenpouch nicht als großes Reservoir fungiert. Abdomineller Untersuchungsbefund und Laborwerte können trotz gefährdeten Darms überraschend unauffällig sein [16].

Alarmsymptome

• anhaltende oder zunehmende Bauchschmerzen
• wiederholtes Erbrechen
• Tachykardie, insbesondere Puls 110 oder höher
• Fieber, Hypotonie oder Oligurie
• gastrointestinale Blutung
• Peritonitis oder reduzierter Allgemeinzustand
• Schwangerschaft in Kombination mit epigastrischen Schmerzen nach Magenbypass

Normale Leukozytenzahl, normales C-reaktives Protein oder normales Laktat schließen eine innere Hernie oder eine frühe Darmischämie nicht aus. In einer Auswertung innerer Hernien in der Schwangerschaft waren die Leukozyten in 69 Prozent und das Laktat in 90 Prozent der berichteten Fälle normal [16].

Akutdiagnostik

Frühzeitig einen Chirurgen hinzuziehen, vorzugsweise einen in der Adipositaschirurgie erfahrenen. Operationsverfahren und Operationsdatum erfragen. Nach Möglichkeit den Operationsbericht anfordern.

Die Computertomographie von Abdomen und Becken mit intravenösem Kontrastmittel ist die Untersuchung der ersten Wahl. Orales wasserlösliches Kontrastmittel kann die Identifizierung der veränderten Anatomie erleichtern, sofern es das Management nicht verzögert. Der Radiologe ist über die vorangegangene Operation und die spezifische Fragestellung zu informieren. Mesenteriale Verwirbelung (Whirl Sign), fehlpositionierte Darmschlingen, mesenteriales Ödem, venöse Stauung und Zeichen einer Closed-Loop-Obstruktion erhärten den Verdacht [16,17].

Eine negative Computertomographie schließt eine innere Hernie nicht aus. Bei persistierenden Schmerzen, Alarmsymptomen oder starkem klinischem Verdacht darf eine diagnostische Laparoskopie nicht verzögert werden. Die Laparoskopie hat eine höhere diagnostische Sicherheit als die Bildgebung und ermöglicht eine gleichzeitige Behandlung [16].

Bei Schwangeren sollten Ultraschall und MRT eingesetzt werden, wenn sie rasch relevante Informationen liefern können, notwendige Diagnostik oder Operationen dürfen jedoch nicht aus Sorge vor Strahlenbelastung verzögert werden. Eine unbehandelte Darmischämie der Mutter stellt ein wesentlich größeres Risiko für Mutter und Fetus dar.

Weitere Ursachen eines Darmverschlusses nach Adipositaschirurgie sind Adhäsionen, Anastomosenstriktur, Invagination, Trokarhernie und Obstruktion an der Jejunojejunostomie. Eine Obstruktion des biliopankreatischen Schenkels kann eine Dilatation des ausgeschalteten Restmagens verursachen, ohne dass der Patient erbricht.

Marginalulkus und Stenosen

Ein Marginalulkus entsteht an der Gastrojejunostomie nach Magenbypass. Die durchschnittlich berichtete Prävalenz beträgt etwa 4,6 Prozent, die Variation zwischen den Studien ist jedoch groß [18]. Risikofaktoren sind:

• Rauchen
• regelmäßige Einnahme von NSAR
• Helicobacter pylori
• großer Magenpouch
• Nahtmaterial als Fremdkörper
• gastrogastrale Fistel
• verminderte Schleimhautperfusion

Die Symptome sind epigastrische Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Dysphagie, Anämie oder gastrointestinale Blutung. Eine Perforation kann die Erstmanifestation sein. Die Gastroskopie ist die diagnostische Methode der ersten Wahl.

Die Behandlung besteht aus Rauchstopp, Absetzen von NSAR und säurehemmender Therapie, in der Regel mit Protonenpumpenhemmern. Helicobacter pylori wird bei nachgewiesener Infektion behandelt. Kapseln müssen nach Magenbypass unter Umständen geöffnet oder durch eine geeignete Darreichungsform ersetzt werden, da die rasche Passage die Exposition vermindern kann. Eine Kontrollgastroskopie ist häufig erforderlich, um die Abheilung zu bestätigen. Perforation, therapierefraktäre Blutung, stenosierendes Ulkus und rezidivierendes Ulkus können eine endoskopische oder chirurgische Behandlung erfordern [18].

Eine Stenose der Gastrojejunostomie verursacht zunehmende Schwierigkeiten beim Essen fester Nahrung, Regurgitation und Erbrechen, häufig Wochen bis Monate nach der Operation. Die endoskopische Ballondilatation ist die Therapie der ersten Wahl und muss gegebenenfalls wiederholt werden. Eine Stenose nach Sleeve-Gastrektomie liegt häufig im Bereich der Incisura angularis und kann durch Narbenbildung, Torsion oder ein funktionelles Abknicken bedingt sein. Endoskopische Dilatation oder Stent können helfen, schwere Fälle erfordern jedoch eine chirurgische Revision [17].

Gallensteine

Ein rascher Gewichtsverlust erhöht die Cholesterinsättigung der Galle und das Risiko für Gallensteine. Symptomatische Gallensteine werden nach den üblichen Prinzipien behandelt, eine vorangegangene Adipositaschirurgie beeinflusst jedoch die Wahl des Verfahrens bei Gallengangssteinen. Nach Roux-en-Y-Magenbypass kann die Papille mit einer konventionellen ERCP nicht ohne Weiteres erreicht werden. Die Behandlung kann eine ballonassistierte Enteroskopie, eine laparoskopisch assistierte ERCP oder andere fortgeschrittene Techniken erfordern.

Eine prophylaktische Cholezystektomie wird bei asymptomatischer Gallenblase nicht routinemäßig empfohlen. Ursodeoxycholsäure während der Phase des raschen Gewichtsverlusts vermindert dagegen die Gallensteinbildung. Eine Metaanalyse randomisierter Studien ergab ein relatives Risiko von 0,33 und eine geschätzte Number Needed to Treat von 9 zur Verhinderung sonographisch nachgewiesener Gallensteine während der Gewichtsabnahme [19]. Eine spätere Metaanalyse randomisierter Studien nach Adipositaschirurgie fand ebenfalls eine verminderte Gallensteinbildung, weniger symptomatische Erkrankungen und weniger Cholezystektomien, Dosierungen, Eingriffe und Nachbeobachtung der Studien variierten jedoch [20].

Anwendung, Dosis und Behandlungsdauer richten sich nach dem Programm der operierenden Einheit. Die Prophylaxe ist besonders relevant, wenn die Gallenblase in situ ist und ein ausgeprägter rascher Gewichtsverlust zu erwarten ist.

Arzneimittelresorption nach der Operation

Die Arzneimittelwirkung kann sich durch einen kleineren Magen, einen höheren gastralen pH-Wert, eine schnellere Passage, eine verminderte Resorptionsfläche, einen veränderten enterohepatischen Kreislauf und eine starke Gewichtsabnahme verändern. Der Effekt ist wirkstoffspezifisch und kann sowohl vermindert als auch verstärkt sein. Er lässt sich daher selten allein anhand des Operationsverfahrens vorhersagen [21].

Besondere Vorsicht ist bei Arzneimitteln mit geringer therapeutischer Breite geboten, unter anderem:

• Antiepileptika
• Levothyroxin
• Lithium
• Immunsuppressiva
• bestimmte orale Antikoagulanzien
• Psychopharmaka, bei denen ein Rückfall schwerwiegende Folgen hat

Früh nach der Operation werden häufig flüssige Darreichungsformen oder Tabletten mit sofortiger Wirkstofffreisetzung bevorzugt. Retardtabletten, magensaftresistente Präparate und sehr große Tabletten können eine unsichere Resorption aufweisen. Die Darreichungsform darf jedoch nicht zerkleinert werden, ohne zu prüfen, ob dies sicher ist. Klinische Wirkung, Nebenwirkungen und Arzneimittelspiegel sollten kontrolliert werden, sofern ein solches Monitoring verfügbar ist.

NSAR sollten nach Magenbypass wegen des Risikos eines Marginalulkus vermieden werden. Auch nach anderen Eingriffen sollte die regelmäßige Einnahme begrenzt werden. Perorale Bisphosphonate können Schleimhautschäden und eine unsichere Resorption verursachen. Systemische Glukokortikoide werden nur eingesetzt, wenn die Indikation die Risiken überwiegt [21].

Die Diabetes- und Blutdrucktherapie muss früh nach der Operation häufig reduziert werden. Später kann eine erneute Medikation bei Wiederauftreten von Hyperglykämie oder Hypertonie erforderlich werden. Die Dosierung ist anhand aktueller Werte festzulegen, nicht allein anhand früherer Diagnosen.

Reflux nach Sleeve-Gastrektomie

Die Sleeve-Gastrektomie kann einen gastroösophagealen Reflux verursachen oder verschlechtern, und zwar durch erhöhten intragastralen Druck, veränderte Anatomie am gastroösophagealen Übergang und verminderte ösophageale Motilität. Eine systematische Übersicht physiologischer Untersuchungen fand einen neu aufgetretenen Reflux bei 18 bis 69 Prozent, je nach Studie und Methode [22].

In einer größeren Metaanalyse lagen nach Sleeve-Gastrektomie ein neu aufgetretener Reflux bei 23 Prozent, eine Ösophagitis bei 28 Prozent und ein Barrett-Ösophagus bei 8 Prozent vor. Die Symptome korrelierten schlecht mit den endoskopischen Befunden, und 4 Prozent wurden wegen schweren Refluxes in einen Magenbypass konvertiert [23].

Neu aufgetretenes oder zunehmendes Sodbrennen, Regurgitation, Dysphagie, nächtliche Symptome, Husten oder Anämie sollten abgeklärt werden. Eine Gastroskopie ist bei Alarmsymptomen sowie bei langanhaltendem oder therapierefraktärem Reflux indiziert. Die Behandlung umfasst eine Anpassung der Mahlzeiten, den Verzicht auf späte Mahlzeiten, Protonenpumpenhemmer und die Beurteilung der Sleeve-Anatomie. Schwerer Reflux, Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus können eine Konversion in einen Roux-en-Y-Magenbypass rechtfertigen.

Nephrolithiasis und enterale Hyperoxalurie

Der Roux-en-Y-Magenbypass erhöht das Risiko für Calciumoxalatsteine. Durch die Fettmalabsorption wird Calcium im Darm gebunden, wodurch mehr freies Oxalat zur Resorption zur Verfügung steht. Eine geringe Flüssigkeitszufuhr und eine verminderte Citratausscheidung tragen dazu bei. Eine Metaanalyse fand ein relatives Risiko von 1,79 für Nierensteine nach Magenbypass sowie ein erhöhtes Urinoxalat, eine höhere Calciumoxalat-Übersättigung und ein geringeres Urinvolumen [24].

Präventive Maßnahmen sind:

• ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Calcium, vorzugsweise zu den Mahlzeiten, damit Oxalat im Darm gebunden wird
• Einschränkung sehr oxalatreicher Lebensmittel bei dokumentierter Hyperoxalurie
• Verzicht auf hohe Dosen Vitamin C
• Abklärung mit Urinanalyse und 24-Stunden-Sammelurin bei rezidivierenden Steinen

Calcium darf bei einem Steinpatienten nach Magenbypass nicht routinemäßig eingeschränkt werden. Eine zu geringe Calciumzufuhr kann im Gegenteil die Oxalatresorption erhöhen.

Schwangerschaft nach Adipositaschirurgie

Die Fertilität verbessert sich nach Gewichtsabnahme häufig rasch. Eine Schwangerschaft sollte daher geplant und die Kontrazeption bereits vor der Operation besprochen werden. Ein internationaler Konsens empfiehlt, eine Schwangerschaft während der Phase des raschen Gewichtsverlusts und bis zur Stabilisierung des Gewichts zu vermeiden, in der Regel etwa 12 bis 18 Monate nach der Operation [25].

Die Resorption oraler Kontrazeptiva kann nach malabsorptiver Chirurgie unsicher sein, insbesondere bei Erbrechen oder Diarrhö. Langwirksame reversible Methoden, beispielsweise Hormonspirale oder Implantat, sind häufig geeignet.

Die Schwangerschaft sollte gemeinsam von Schwangerenvorsorge, Geburtshelfern, Ernährungsfachkraft und bei Bedarf dem adipositaschirurgischen Team betreut werden. Vor der Konzeption und mindestens einmal pro Trimenon sollten Blutbild, Ferritin, Folat, B12, Vitamin D, Calcium, Albumin und andere Mikronährstoffe je nach Operationsverfahren und Symptomen beurteilt werden. Vitamin A in Retinolform ist in potenziell fruchtschädigenden Dosen zu vermeiden. Folsäure wird nach geburtshilflichen Empfehlungen gegeben, häufig in höherer Dosis bei fortbestehender Adipositas, Diabetes oder anderen Risikofaktoren.

Ein üblicher Glukosebelastungstest kann Dumping und eine reaktive Hypoglykämie auslösen und schwer interpretierbare Ergebnisse liefern. Ein alternatives Screening auf Gestationsdiabetes, beispielsweise wiederholte kapilläre Blutzuckertagesprofile oder eine kontinuierliche Glukosemessung über einen begrenzten Zeitraum, sollte mit dem Geburtshelfer geplant werden.

Akute Bauchschmerzen in der Schwangerschaft nach Magenbypass müssen einen besonderen Verdacht auf eine innere Hernie wecken. Normale Blutwerte schließen eine Darmischämie nicht aus. Chirurgische Beurteilung und Bildgebung dürfen nicht verzögert werden [16,25].

Stillen ist in der Regel möglich und erwünscht, Ernährungsstatus und Substitution der Mutter müssen jedoch auch nach der Entbindung kontrolliert werden.

Alkoholkonsum und psychische Erkrankungen nach der Operation

Vor allem nach Magenbypass wird Alkohol schneller resorbiert, und die maximale Alkoholkonzentration kann höher ausfallen. Der Patient kann daher bereits durch geringere Alkoholmengen als vor der Operation deutlich beeinträchtigt werden. Alkohol liefert zudem Energie, kann eine Hypoglykämie auslösen und erhöht das Risiko für Thiaminmangel und Leberschäden.

Psychische Symptome bessern sich nach der Operation häufig, insbesondere Depression, Angst und Binge-Eating-Problematik. Gleichzeitig besteht ein erhöhtes Langzeitrisiko für alkoholbezogene Störungen, Selbstverletzung und Suizid. Ein Umbrella-Review ergab, dass das Risiko für alkoholbezogene Störungen ab dem dritten postoperativen Jahr deutlich anstieg, Odds Ratio 1,83. Das Risiko für Selbstverletzung war ebenfalls erhöht, während das gepoolte Suizidrisiko um ein Mehrfaches höher lag als in Vergleichsgruppen. Die Evidenz war überwiegend beobachtend und teilweise von geringer Qualität, das Signal ist jedoch klinisch bedeutsam [26].

In der Nachsorge sollte aktiv nachgefragt werden nach:

• Menge und Häufigkeit des Alkoholkonsums
• Kontrollverlust oder veränderten Trinkmustern
• Depression, Angst und Suizidgedanken
• Essanfällen, Grazing und selbstinduziertem Erbrechen
• Unzufriedenheit mit dem eigenen Körper und sozialer Isolation
• Gebrauch von Opioiden, Sedativa oder anderen Substanzen

Suizidgedanken, Selbstverletzung und rasch zunehmender Alkoholkonsum erfordern eine umgehende psychiatrische oder suchtmedizinische Beurteilung. Psychopharmaka dürfen nicht allein wegen der Operation abgesetzt werden. Wirkung und Resorption müssen jedoch kontrolliert werden, insbesondere in der frühen postoperativen Phase und bei einem psychischen Rückfall.

Hautüberschuss und plastische Chirurgie

Ein Hautüberschuss kann Intertrigo, Pilzinfektionen, Wunden, Hygieneprobleme, Bewegungseinschränkungen, Schwierigkeiten bei der Kleiderwahl und eine erhebliche psychosoziale Belastung verursachen. Häufige Problemzonen sind Abdomen, Brust, Oberarme, Oberschenkel und Rücken.

Die körperformende Chirurgie (Body Contouring) kann körperliche Funktion, Körperbild, psychisches Wohlbefinden und soziale Funktion verbessern. Systematische Übersichten zeigen eine verbesserte gesundheitsbezogene Lebensqualität nach solchen Eingriffen, die Studien sind jedoch überwiegend beobachtend [27,28].

Eine Beurteilung für plastische Chirurgie wird in der Regel relevant, wenn:

• das Gewicht seit mindestens 6 bis 12 Monaten stabil ist
• die Phase des raschen Gewichtsverlusts abgeschlossen ist
• Vitamin-, Mineralstoff- und Proteinstatus korrigiert sind
• der Patient nicht raucht
• Diabetes und andere Komorbiditäten ausreichend kontrolliert sind
• der Hautüberschuss dokumentierte funktionelle oder medizinische Probleme verursacht

Vor der Operation sollten Blutbild, Eisenstatus, B12, Folat, Albumin, Vitamin D und andere relevante Laborwerte kontrolliert werden. Nikotin erhöht das Risiko für Wundkomplikationen und Hautnekrosen. Plastische Chirurgie nach massivem Gewichtsverlust ist häufig umfangreich und kann mehrere separate Eingriffe erfordern.

Der Zugang zu öffentlich finanzierter plastischer Chirurgie ist in Schweden regional unterschiedlich. Medizinische Indikation, dokumentierte Hautprobleme, Gewichtsstabilität und lokale Priorisierungsregeln beeinflussen die Möglichkeit einer Behandlung.

Quellen

1. Wiggins T et al. Association of bariatric surgery with all-cause mortality and incidence of obesity-related disease at a population level: A systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine 2020. PMID: 32722673
2. Laurenius A et al. Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi: Monitorering och supplementering med vitaminer och mineraler. Läkartidningen 2018. PMID: 29319834
3. O'Kane M et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery, 2020 update. Obesity Reviews 2020. PMID: 32743907
4. Cohen RV, Petry TB. How to address weight regain after bariatric surgery in an individualized way. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders 2023. PMID: 37171756
5. Sherf Dagan S et al. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. Advances in Nutrition 2017. PMID: 28298280
6. Hazlehurst J et al. Society for Endocrinology guidelines for the diagnosis and management of post-bariatric hypoglycaemia. Endocrine Connections 2024. PMID: 38451861
7. Gao Z et al. Prevalence and correlates of anemia following Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2025. PMID: 40788038
8. Kwon Y et al. Comparative risk of anemia and related micronutrient deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy in patients with obesity: An updated meta-analysis of randomized controlled trials. Obesity Reviews 2022. PMID: 35048495
9. Chakhtoura MT et al. Oral vitamin D supplementation for adults with obesity undergoing bariatric surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39351881
10. Rodríguez-Carmona Y et al. Bone mineral density after bariatric surgery. A systematic review. International Journal of Surgery 2014. PMID: 25110331
11. Ablett AD et al. Fractures in Adults After Weight Loss from Bariatric Surgery and Weight Management Programs for Obesity: Systematic Review and Meta-analysis. Obesity Surgery 2019. PMID: 30725431
12. Oudman E et al. Preventing Wernicke Encephalopathy After Bariatric Surgery. Obesity Surgery 2018. PMID: 29693218
13. Kohnke S, Meek CL. Don't seek, don't find: The diagnostic challenge of Wernicke's encephalopathy. Annals of Clinical Biochemistry 2021. PMID: 32551830
14. Masclee GMC, Masclee AAM. Dumping Syndrome: Pragmatic Treatment Options and Experimental Approaches for Improving Clinical Outcomes. Clinical and Experimental Gastroenterology 2023. PMID: 37954129
15. Emous M et al. Diagnostic tools for post-gastric bypass hypoglycaemia. Obesity Reviews 2015. PMID: 26315925
16. De Simone B et al. Operative management of acute abdomen after bariatric surgery in the emergency setting: the OBA guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36167572
17. Iacobellis F et al. Common, Less Common, and Unexpected Complications after Bariatric Surgery: A Pictorial Essay. Diagnostics 2022. PMID: 36359480
18. Salame M et al. Marginal Ulcers after Roux-en-Y Gastric Bypass: Etiology, Diagnosis, and Management. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37445371
19. Stokes CS et al. Ursodeoxycholic acid and diets higher in fat prevent gallbladder stones during weight loss: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2014. PMID: 24321208
20. Al-Huniti M et al. Ursodeoxycholic Acid Prophylaxis and the Reduction of Gallstone Formation After Bariatric Surgery: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus 2023. PMID: 38229797
21. Dvořáčková E et al. Bioavailability of Orally Administered Drugs After Bariatric Surgery. Current Obesity Reports 2024. PMID: 38172482
22. Balla A et al. Manometric and pH-monitoring changes after laparoscopic sleeve gastrectomy: a systematic review. Langenbeck's Archives of Surgery 2021. PMID: 33855600
23. Yeung KTD et al. Does Sleeve Gastrectomy Expose the Distal Esophagus to Severe Reflux?: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of Surgery 2020. PMID: 30921053
24. Upala S et al. Risk of nephrolithiasis, hyperoxaluria, and calcium oxalate supersaturation increased after Roux-en-Y gastric bypass surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery for Obesity and Related Diseases 2016. PMID: 27396545
25. Shawe J et al. Pregnancy after bariatric surgery: Consensus recommendations for periconception, antenatal and postnatal care. Obesity Reviews 2019. PMID: 31419378
26. Law S et al. Bariatric surgery and mental health outcomes: an umbrella review. Frontiers in Endocrinology 2023. PMID: 38027159
27. Toma T et al. Does Body Contouring After Bariatric Weight Loss Enhance Quality of Life? A Systematic Review of QOL Studies. Obesity Surgery 2018. PMID: 30069862
28. Jiang Z et al. A systematic review of body contouring surgery in post-bariatric patients to determine its prevalence, effects on quality of life, desire, and barriers. Obesity Reviews 2021. PMID: 33565201