Osteoporose und Prävention von Fragilitätsfrakturen

Zusammenfassung

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, bei der eine niedrige Knochenmasse und eine verminderte Knochenqualität zu einem erhöhten Risiko für Fragilitätsfrakturen führen. Die klinisch wichtigste Folge ist die Fraktur, nicht ein einzelner Knochendichtewert. Die häufigsten Lokalisationen sind Wirbelkörper, Hüfte, distaler Radius, proximaler Humerus und Becken. Eine Fragilitätsfraktur bei einem Erwachsenen ist als starkes Warnsignal für künftige Frakturen zu werten und soll eine strukturierte Risikobewertung, die Abklärung beitragender Ursachen und eine Entscheidung über eine Therapie nach sich ziehen [1].

Die Diagnose kann mittels DXA bei einem T-Score ≤ −2,5 an Lendenwirbelsäule, Gesamthüfte oder Schenkelhals gestellt werden. Eine Osteoporose oder klinisch relevante Knochenfragilität kann jedoch auch nach einer typischen Fragilitätsfraktur trotz höheren T-Scores vorliegen. Tatsächlich ereignen sich die meisten Fragilitätsfrakturen bei Personen mit einem T-Score über −2,5, da das Frakturrisiko unter anderem von Alter, früheren Frakturen, Sturzneigung, Glukokortikoiden und Komorbiditäten beeinflusst wird.

Die Abklärung umfasst Anamnese, Sturzrisiko, Medikamentenüberprüfung, körperliche Untersuchung, FRAX, DXA und eine gezielte Labordiagnostik auf sekundäre Ursachen. Wirbelkörperfrakturen sind häufig asymptomatisch und sollten bei Größenverlust, Kyphose, Rückenschmerzen, Glukokortikoidtherapie oder ausgeprägt niedriger Knochendichte aktiv gesucht werden.

Die Basistherapie besteht aus körperlicher Aktivität, Kraft- und Gleichgewichtstraining, Rauchstopp, moderatem Alkoholkonsum, ausreichender Energie-, Protein- und Calciumzufuhr sowie der Korrektur eines Vitamin-D-Mangels. Calcium und Vitamin D als routinemäßige Monotherapie bei gut ernährten, zu Hause lebenden Erwachsenen ohne Mangel senken das Frakturrisiko hingegen nicht sicher.

Bisphosphonate sind bei hohem Frakturrisiko in der Regel Mittel der ersten Wahl. Denosumab ist eine wirksame Alternative, darf jedoch nicht verzögert verabreicht oder ohne geplante nachfolgende antiresorptive Therapie beendet werden. Bei sehr hohem oder imminentem Frakturrisiko, insbesondere nach einer kürzlich aufgetretenen Wirbelkörperfraktur oder bei multiplen Wirbelkörperfrakturen, sollte eine frühzeitige fachärztliche Beurteilung im Hinblick auf eine osteoanabole Therapie erwogen werden. Auf eine anabole Therapie muss eine antiresorptive Therapie folgen.

In der Verlaufskontrolle sind Adhärenz, Nebenwirkungen, neue Frakturen und Stürze zu überprüfen sowie die Frage, ob die Therapie weiterhin dem Risiko des Patienten entspricht. Die DXA wird in der Regel nach etwa 2 bis 3 Jahren wiederholt, der Zeitpunkt wird jedoch individuell festgelegt. Eine Therapiepause kann nach mehrjähriger Bisphosphonattherapie bei Patienten erwogen werden, die kein hohes Risiko mehr aufweisen. Unter Denosumab darf keine Therapiepause erfolgen.

Hintergrund und Epidemiologie

Osteoporose ist definiert als systemische Skeletterkrankung mit verminderter Knochenfestigkeit und erhöhtem Frakturrisiko. Die Knochenfestigkeit hängt sowohl von der Knochenmineraldichte als auch von Eigenschaften wie Mikroarchitektur, Geometrie, Mineralisierung, Umsatz und akkumulierten Mikroschäden ab. Der operationalisierte DXA-Grenzwert T-Score ≤ −2,5 ist daher nützlich, erfasst jedoch nicht die gesamte Krankheitslast.

Knochen unterliegt einem kontinuierlichen Remodeling. Osteoklasten resorbieren Knochen, Osteoblasten bauen neuen auf. Nach der Menopause steigt der Knochenumsatz infolge des Östrogenmangels und einer veränderten Signalübertragung, unter anderem über RANKL. Mit zunehmendem Alter nimmt die Kapazität der Osteoblasten ab, der kortikale Knochen wird poröser, Trabekel gehen verloren, und Muskelfunktion sowie Gleichgewicht verschlechtern sich. Das Frakturrisiko steigt daher sowohl durch ein schwächeres Skelett als auch durch eine höhere Sturzwahrscheinlichkeit.

Osteoporose und Fragilitätsfrakturen sind stark altersabhängig. Eine internationale epidemiologische Übersicht zeigt, dass die Krankheitslast mit der Alterung der Bevölkerung weiter zunimmt, während ein großer Anteil der Personen mit hohem Risiko nicht erkannt oder nicht behandelt wird [2]. In einer europäischen Analyse wurde geschätzt, dass 22 Millionen Frauen und 5,5 Millionen Männer an Osteoporose erkrankt waren. In den damaligen EU-Ländern traten innerhalb eines Jahres etwa 3,5 Millionen neue Fragilitätsfrakturen auf, mit erheblichen Kosten und Verlust an Lebensqualität [3]. Ältere Zahlen sollten nicht als aktuelle schwedische Prävalenz herangezogen werden, sie veranschaulichen jedoch die Größenordnung und die Versorgungslücke.

Das Lebenszeitrisiko für mindestens eine Fragilitätsfraktur wird in aktuellen Leitlinien mit etwa jeder zweiten Frau und jedem fünften Mann angegeben. Etwa ein Drittel der Fragilitätsfrakturen betrifft Männer [1]. Die Osteoporose des Mannes ist unterdiagnostiziert. Männer weisen häufig mehr sekundäre Ursachen und nach einer größeren Fraktur eine schlechtere Prognose auf. Bei bis zur Hälfte der Fälle bei Männern lässt sich eine sekundäre Ursache identifizieren, insbesondere Hypogonadismus, hoher Alkoholkonsum oder eine langfristige Glukokortikoidtherapie [4].

Die Hüftfraktur ist besonders schwerwiegend. Sie erfordert eine akute Operation, eine lange Rehabilitation und geht mit Verlust der Selbstständigkeit und erhöhter Mortalität einher. In einer systematischen Übersicht erlangten nur 40 bis 60 Prozent ihre frühere Gehfähigkeit oder Fähigkeit zu instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens zurück. Zwischen 10 und 20 Prozent benötigten nach der Fraktur eine dauerhafte stationäre Pflege [5]. Wirbelkörperfrakturen verursachen Schmerzen, Kyphose, Größenverlust, eingeschränkte körperliche Funktion und ein erhöhtes Risiko für weitere Frakturen, viele werden jedoch erst bei der Befundung von Bildgebung entdeckt, die aus anderen Gründen durchgeführt wurde.

Fragilitätsfraktur

Eine Fragilitätsfraktur entsteht nach einem Trauma, das normalerweise keine Fraktur verursachen würde, typischerweise ein Sturz aus dem Stand oder aus geringerer Höhe. Der Begriff ist klinisch, und die Bedeutung des Traumas ist im jeweiligen Kontext zu interpretieren. Auch eine Fraktur, die angeblich bei einem stärkeren Trauma entstanden ist, kann mit niedriger Knochendichte und erhöhtem künftigem Frakturrisiko verbunden sein.

Typische osteoporoseassoziierte Frakturen sind:

• Wirbelkörperkompressionsfraktur
• Hüftfraktur
• distale Radiusfraktur
• proximale Humerusfraktur
• Beckenfraktur
• bestimmte Rippenfrakturen und andere Niedrigenergiefrakturen von Femur oder Unterschenkel

Frakturen von Schädel, Gesicht, Händen und Füßen gelten in der Regel nicht als typische osteoporotische Frakturen. Der Zusammenhang der Sprunggelenkfraktur mit Osteoporose ist weniger eindeutig und ist zusammen mit den übrigen Risikofaktoren zu bewerten.

Eine frühere Fragilitätsfraktur verdoppelt das Risiko für eine erneute Fraktur ungefähr. Das Risiko ist unmittelbar nach der Fraktur am höchsten. Mehr als ein Drittel der Frakturen, die sonst innerhalb eines Zehnjahreszeitraums auftreten würden, kann bereits im ersten Jahr nach der Indexfraktur auftreten [1]. Dies wird als imminentes Frakturrisiko bezeichnet und begründet eine rasche Therapie.

Klinisches Bild

Osteoporose ohne Fraktur verursacht keine spezifischen Symptome. Diffuse Rückenschmerzen oder Knochenschmerzen sollten daher nicht automatisch der Osteoporose zugeschrieben werden. Symptome entstehen hauptsächlich bei einer Fraktur oder durch die Folgen früherer Frakturen.

Wirbelkörperfraktur

Eine akute Wirbelkörperfraktur kann Folgendes verursachen:

• plötzliche lokalisierte Schmerzen der Brust- oder Lendenwirbelsäule, manchmal nach Husten, Bücken oder leichtem Heben
• bewegungsabhängige Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit
• eingeschränkte Beweglichkeit
• Kyphose und Abnahme der Körpergröße
• muskuläre Ermüdung und chronische Rückenschmerzen nach der Heilung

Neurologische Ausfälle sind bei einer unkomplizierten osteoporotischen Wirbelkörperkompression selten. Neu aufgetretene Ausfälle, Sphinkterstörungen, Fieber, ausgeprägte nächtliche Schmerzen oder ein beeinträchtigter Allgemeinzustand sprechen für eine andere oder komplizierende Ursache und erfordern eine zügige Abklärung.

Die meisten Wirbelkörperfrakturen verlaufen klinisch stumm. Das Fehlen einer akuten Schmerzepisode schließt eine Wirbelkörperfraktur daher nicht aus. Eine bildgebend gesicherte Wirbelkörperfraktur ist auch dann ein starker Risikomarker, wenn sie asymptomatisch ist [6].

Periphere Fragilitätsfraktur

Die distale Radiusfraktur ist häufig die erste klinische Manifestation und tritt im Durchschnitt früher im Leben auf als die Hüftfraktur. Proximale Humerus- und Beckenfrakturen können zu langanhaltenden Funktionseinschränkungen führen. Nach jeder Niedrigenergiefraktur bei einer Person über etwa 50 Jahren sollten Osteoporose und Sturzrisiko beurteilt werden.

Zeichen eines erhöhten Sturzrisikos

Stürze sind häufig der auslösende Mechanismus und sind parallel zur Knochenfestigkeit zu bewerten. Zu erfragen sind:

• Stürze im vergangenen Jahr und die Umstände der Stürze
• Unsicherheit, Schwindel oder orthostatische Dysregulation
• Muskelschwäche und Gangstörungen
• Sehminderung
• kognitive Beeinträchtigung
• Parkinson-Krankheit oder andere neurologische Erkrankung
• sedierende oder blutdrucksenkende Medikamente
• Gehhilfen und Hindernisse im häuslichen Umfeld
• übermäßiger Alkoholkonsum
• Sturzangst und Aktivitätseinschränkung

Differenzialdiagnosen

Eine niedrige Knochendichte ist nicht gleichbedeutend mit einer primären Osteoporose. Erkrankungen, die eine Osteomalazie, pathologische Frakturen oder lokale Skelettveränderungen verursachen, müssen erkannt werden.

Bei prämenopausalen Frauen und Männern unter 50 Jahren ist die primäre Osteoporose seltener. Eine Fragilitätsfraktur oder eine sehr niedrige Knochendichte in diesen Gruppen sollte eine gründliche Abklärung und in der Regel eine fachärztliche Beurteilung veranlassen.

Diagnostik

Wer sollte untersucht werden?

Das Frakturrisiko sollte bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab 50 Jahren beurteilt werden, wenn ein klinischer Risikofaktor vorliegt. Besonders starke Indikationen sind:

• frühere Fragilitätsfraktur
• vermutete oder gesicherte Wirbelkörperfraktur
• langfristige systemische Glukokortikoidtherapie
• Sturzneigung
• niedriges Körpergewicht oder ungewollter Gewichtsverlust
• Elternteil mit Hüftfraktur
• Rauchen
• hoher Alkoholkonsum
• rheumatoide Arthritis
• vorzeitige Menopause oder Hypogonadismus
• Malabsorption, chronisch-entzündliche Darmerkrankung oder bariatrische Chirurgie
• Typ-1-Diabetes oder langjähriger Typ-2-Diabetes
• chronische Nieren- oder Lebererkrankung
• Medikamente wie Aromatasehemmer oder Androgendeprivation
• deutlicher Größenverlust oder Kyphose

Anamnese

Die Anamnese soll Folgendes umfassen:

1. Frühere Frakturen, Alter bei der Fraktur, Lokalisation und Traumamechanismus.
2. Rückenschmerzen, Größenverlust und neu aufgetretene Kyphose.
3. Stürze, Gehfähigkeit, Gleichgewicht und Hilfsmittel.
4. Familienanamnese für Osteoporose und Hüftfraktur.
5. Menopausealter, Amenorrhö, Schwangerschaft und hypogonadale Symptome.
6. Ernährung, Calciumquellen, Vitamin D, Proteinzufuhr und eventuelle Malabsorption.
7. Rauchen, Alkohol und körperliche Aktivität.
8. Komorbiditäten, insbesondere endokrine, entzündliche, gastrointestinale, renale und maligne Erkrankungen.
9. Vollständige Medikamentenanamnese, einschließlich früherer Osteoporosetherapie sowie Dosis und Behandlungsdauer der Glukokortikoide.
10. Zahnstatus vor einer geplanten potenten antiresorptiven Therapie.

Körperliche Untersuchung

Die Untersuchung sollte mindestens Folgendes umfassen:

• Größe, Gewicht und BMI
• Vergleich mit früherer oder angegebener Körpergröße
• Kyphose und Klopfschmerzhaftigkeit der Wirbelsäule
• Gang, Aufstehen vom Stuhl und Gleichgewicht
• proximale Muskelkraft
• orthostatischer Blutdruck bei Schwindel oder Stürzen
• Zeichen einer endokrinen Erkrankung, Mangelernährung oder entzündlichen Erkrankung
• Mundhöhle und Zahnstatus, sofern klinisch relevant

Ein anamnestischer Größenverlust von mindestens 4 cm oder ein dokumentierter Verlust von mindestens 2 cm sollte den Verdacht auf eine Wirbelkörperfraktur wecken und eine Bildgebung der Wirbelsäule veranlassen [7].

FRAX

FRAX berechnet die Zehnjahreswahrscheinlichkeit für eine Hüftfraktur und für eine osteoporotische Hauptfraktur. Die osteoporotische Hauptfraktur umfasst klinische Wirbelkörperfraktur, Hüftfraktur, distale Unterarmfraktur und proximale Humerusfraktur. Für Patienten, die in Schweden beurteilt werden, ist das schwedische FRAX-Modell zu verwenden.

FRAX kann ohne Knochendichte eingesetzt und anschließend um die Knochendichte des Schenkelhalses ergänzt werden, wenn das Ergebnis nahe einer Behandlungsschwelle liegt oder eine sicherere Risikoklassifikation erforderlich ist. Systematische Vergleiche haben nicht gezeigt, dass andere gängige Risikoinstrumente FRAX durchgängig überlegen sind [8].

FRAX hat wichtige Einschränkungen:

• Stürze werden nicht berücksichtigt
• Anzahl und Schweregrad früherer Frakturen werden nicht vollständig gewichtet
• eine kürzlich aufgetretene Fraktur wird unterschätzt
• eine Wirbelkörperfraktur birgt ein höheres Risiko als viele andere frühere Frakturen
• Glukokortikoide werden als Ja oder Nein erfasst, nicht mit exakter Dosis
• ein Typ-2-Diabetes kann trotz normaler oder hoher Knochendichte mit hohem Frakturrisiko einhergehen
• die Knochendichte der Lendenwirbelsäule geht nicht ein
• das Instrument ist unter laufender oder kürzlich beendeter Therapie weniger aussagekräftig

FRAX soll daher die klinische Beurteilung unterstützen, nicht ersetzen. Behandlungsschwellen unterscheiden sich zwischen Leitlinien und gesundheitsökonomischen Systemen. Schwedische Empfehlungen und lokale Verordnungseinschränkungen sind zu befolgen, wenn sie von internationalen Leitlinien abweichen.

DXA

Die DXA misst die flächenbezogene Knochenmineraldichte und ist die Referenzmethode der Diagnostik. Standardmessorte sind:

• Lendenwirbelsäule L1 bis L4
• Gesamthüfte
• Schenkelhals
• ein Drittel des Radius, wenn Hüfte und Wirbelsäule nicht zuverlässig beurteilt werden können oder bei besonderen Fragestellungen

Der T-Score gibt die Abweichung vom Mittelwert junger gesunder Erwachsener an. Der Z-Score vergleicht mit Personen gleichen Alters und Geschlechts. Der T-Score wird bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ab 50 Jahren verwendet. Bei Jüngeren wird vorwiegend der Z-Score herangezogen. Ein Z-Score ≤ −2,0 wird als Knochendichte unterhalb des altersentsprechenden Erwartungsbereichs bezeichnet.

Die Messqualität wird durch Positionierung, Auswertungsregion, Gerätekalibrierung und die gewählte Referenzdatenbank beeinflusst. Arthrose, Wirbelkörperkompression, Aortenverkalkung und Metall können an der Lendenwirbelsäule falsch hohe Werte ergeben. Verlaufsmessungen sollten daher nach Möglichkeit mit demselben Gerät und Protokoll erfolgen. Veränderungen sind anhand der absoluten Knochendichte und im Vergleich zur kleinsten signifikanten Veränderung des jeweiligen Geräts zu beurteilen, nicht allein anhand eines veränderten T-Scores [9].

Bildgebung der Wirbelsäule

Die Bildgebung der Wirbelsäule kann mittels seitlicher Röntgenaufnahme von Brust- und Lendenwirbelsäule oder mittels Vertebral Fracture Assessment, VFA, im Rahmen der DXA erfolgen. Die VFA ist mit einer geringen Strahlendosis verbunden und eignet sich gut zum Screening auf mittelgradige und schwere Wirbelkörperdeformitäten.

Eine Bildgebung der Wirbelsäule ist zu erwägen bei:

• Größenverlust
• Kyphose
• akuten Rückenschmerzen bei Personen mit Osteoporoserisiko
• T-Score ≤ −2,5
• laufender oder früherer längerer Glukokortikoidtherapie
• früherer Fragilitätsfraktur
• Verdacht auf Wirbelkörperfraktur in anderer Bildgebung

Bei atypischem Erscheinungsbild, neurologischen Symptomen, Malignitätsverdacht oder unklarer Fraktur können eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie erforderlich sein. Frühere Thorax- und Abdomenuntersuchungen sollten opportunistisch durchgesehen werden, da Wirbelkörperfrakturen dort oft bereits sichtbar, klinisch aber unbeachtet geblieben sind [6].

Labordiagnostik

Eine sinnvolle Basisdiagnostik umfasst:

• Blutbild
• Calcium und Albumin, alternativ ionisiertes Calcium
• Kreatinin und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
• alkalische Phosphatase
• Leberwerte
• TSH
• 25-Hydroxyvitamin D
• bei Bedarf Phosphat

Gezielte Analysen werden nach Anamnese und Basislabor ausgewählt:

• PTH bei Calciumabweichungen, Nierenerkrankung oder Verdacht auf Hyperparathyreoidismus
• Serumelektrophorese und freie Leichtketten bei Anämie, erhöhter BSG, Nierenbeteiligung, Hyperkalzämie oder Verdacht auf Myelom
• Transglutaminase-Antikörper und Gesamt-IgA bei Verdacht auf Zöliakie
• Testosteron, SHBG, LH und FSH bei Männern mit hypogonadalen Symptomen
• FSH und Östradiol bei unklarer Amenorrhö oder vorzeitiger Ovarialinsuffizienz
• Cortisoldiagnostik bei klinischem Verdacht auf ein Cushing-Syndrom
• Urinuntersuchung und Calciumausscheidung in ausgewählten Fällen

Knochenumbaumarker, zum Beispiel P1NP und CTX, werden nicht zur Diagnosestellung einer Osteoporose verwendet. Sie können in der fachärztlichen Versorgung bei der Beurteilung von Adhärenz und biologischem Therapieansprechen helfen, internationale Leitlinien unterscheiden sich jedoch, und für einen routinemäßigen Einsatz ist eine Senkung der Frakturrate nicht belegt [10].

Besondere Risikogruppen

Glukokortikoidtherapie

Das Frakturrisiko steigt nach Beginn einer systemischen Glukokortikoidtherapie rasch an und ist nicht vollständig durch eine verminderte Knochendichte erklärt. Bei Erwachsenen, bei denen eine Behandlung über mehr als drei Monate mit einem Prednisolonäquivalent von mindestens 2,5 mg täglich zu erwarten ist, wird eine frühzeitige Risikobewertung mit Anamnese, DXA und Bildgebung der Wirbelsäule empfohlen. FRAX wird ab einem Alter von 40 Jahren verwendet, muss aber unter Berücksichtigung der Dosis interpretiert werden. Eine medikamentöse Therapie wird bei mittlerem, hohem oder sehr hohem Risiko empfohlen und sollte nicht aufgeschoben werden, bis ein ausgeprägter Knochendichteverlust eingetreten ist [11].

Chronische Nierenerkrankung

Bei leicht- bis mittelgradiger Niereninsuffizienz ohne ausgeprägte Abweichungen von Calcium, Phosphat und PTH kann eine Osteoporose häufig nach den üblichen Grundsätzen beurteilt werden. Bei fortgeschrittener Nierenerkrankung muss eine renale Mineral- und Knochenstoffwechselstörung in Betracht gezogen werden. Die Therapiewahl sollte dann in Absprache mit nephrologischer oder endokrinologischer Expertise erfolgen [12].

Diagnosekriterien

DXA-basierte Klassifikation

Die Klassifikation ist an validierten Messorten und bei technisch zuverlässiger Untersuchung anzuwenden. Diagnostisch wird in der Regel der niedrigste zuverlässige T-Score an Lendenwirbelsäule, Gesamthüfte oder Schenkelhals herangezogen. Der Radius kann verwendet werden, wenn die zentralen Messorte nicht beurteilbar sind.

Klinische Diagnose

Eine typische Niedrigenergiefraktur von Hüfte oder Wirbelkörper ist in der Praxis diagnostisch für eine klinisch relevante Knochenfragilität und begründet meist unabhängig vom T-Score eine Behandlungsindikation. Auch bestimmte Becken- und Humerusfrakturen können nach Gesamtbeurteilung eine klinische Osteoporosediagnose rechtfertigen. Die meisten Personen mit Fragilitätsfraktur haben einen T-Score über −2,5, was unterstreicht, dass ein normaler oder nur mäßig erniedrigter DXA-Wert ein fragiles Skelett nicht ausschließt [6].

Risikoklassifikation

Der Patient sollte nach dem künftigen Frakturrisiko klassifiziert werden, nicht allein nach der Diagnose.

Hohes Risiko liegt beispielsweise vor bei:

• früherer Fragilitätsfraktur
• T-Score ≤ −2,5
• FRAX über der relevanten Behandlungsschwelle
• langfristiger Glukokortikoidtherapie mit zusätzlichen Risikofaktoren

Sehr hohes oder imminentes Risiko liegt beispielsweise vor bei:

• kürzlich aufgetretener Wirbelkörper- oder Hüftfraktur
• multiplen Wirbelkörperfrakturen
• schwerer Wirbelkörperfraktur
• Fraktur unter laufender adäquater Therapie
• sehr niedriger Knochendichte zusammen mit klinischen Risikofaktoren
• wiederholten Fragilitätsfrakturen
• sehr hoher FRAX-Wahrscheinlichkeit
• hochdosierter Glukokortikoidtherapie und anderen starken Risikofaktoren

Die Risikoklassifikation bestimmt, wie rasch eine Therapie begonnen werden soll und ob eine osteoanabole Therapie erwogen werden sollte.

Therapie

Therapieziel ist die Prävention von Frakturen und der Erhalt von Funktion, Selbstständigkeit und Lebensqualität. Maßnahmen gegen Stürze und gegen die Knochenfragilität sind parallel umzusetzen. Präferenzen des Patienten, Komorbiditäten, Nierenfunktion, Fähigkeit zur Anwendung und die zu erwartende Adhärenz sind zu berücksichtigen [7].

Nichtmedikamentöse Therapie

Körperliche Aktivität und Training

Zu empfehlen ist ein regelmäßiges, individuell angepasstes Training mit:

• progressivem Krafttraining, insbesondere für Beine, Hüfte und Rückenstrecker
• Gleichgewichts- und Funktionstraining
• gewichtstragender Aktivität entsprechend der Belastbarkeit
• Gehtraining und Alltagsaktivität
• Haltungs- und Rückenübungen bei Kyphose

Gleichgewichts- und Funktionstraining reduziert Stürze. Krafttraining verbessert die Muskelfunktion und kann zum Erhalt der Knochendichte beitragen. Eine ältere systematische Übersicht zeigte, dass der Effekt auf die Knochenfestigkeit selbst im Wachstumsalter größer ist als bei Erwachsenen, Training ist bei Älteren aber dennoch wichtig, da es Kraft, Gleichgewicht und Funktion verbessert [13].

Bei ausgeprägter Osteoporose oder Wirbelkörperfraktur sollten wiederholte kräftige Vorwärtsbeugungen, Rotation unter Last und Übungen mit hohem Sturzrisiko vermieden werden, bis eine physiotherapeutische Beurteilung erfolgt ist. Training darf nicht zu einer generellen Bewegungsangst führen. Inaktivität verschlechtert die Muskelkraft und erhöht das Sturzrisiko.

Sturzprävention

Modifizierbare Faktoren sind anzugehen:

• Sehprobleme korrigieren
• orthostatische Dysregulation behandeln
• Gehhilfen und Schuhwerk optimieren
• Hindernisse und schlechte Beleuchtung im häuslichen Umfeld reduzieren
• Fußprobleme beurteilen
• sedierende, anticholinerge und blutdrucksenkende Medikamente überprüfen
• Muskelschwäche und Mangelernährung behandeln
• eine ergotherapeutische Wohnraumbeurteilung erwägen

In Pflegeeinrichtungen senkt aktives Training die Sturzrate, der Effekt verschwindet jedoch, wenn das Training beendet wird. Individuell angepasste multifaktorielle Programme mit engagiertem Personal sind wirksamer als allgemeine Maßnahmen. In einem Cochrane-Review senkten solche Programme die Sturzrate um etwa 39 Prozent, während aktives Training als Einzelmaßnahme sie um etwa 32 Prozent senkte [14].

Ernährung, Calcium und Vitamin D

Anzustreben ist eine ausreichende Energie- und Proteinzufuhr sowie eine Gesamtcalciumzufuhr von etwa 1 000 bis 1 200 mg pro Tag, vorrangig über die Nahrung. Milchprodukte, calciumangereicherte Alternativen, Fisch, Hülsenfrüchte und bestimmte grüne Gemüsesorten sind häufige Quellen.

Calciumpräparate werden nur gegeben, um die Differenz zwischen Nahrungszufuhr und Bedarf zu decken. Große Einzeldosen sollten vermieden werden. Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen bei Nephrolithiasis, Hyperkalzämie oder fortgeschrittener Nierenerkrankung sind zu beachten.

Vitamin D wird bei nachgewiesenem oder wahrscheinlichem Mangel, eingeschränkter Sonnenexposition, Malabsorption, in Pflegeeinrichtungen oder als Teil einer sicheren Therapie mit bestimmten Osteoporosemedikamenten gegeben. Übliche klinische Erhaltungsdosen sind 800 bis 1 000 Internationale Einheiten Colecalciferol täglich, die Dosis ist jedoch an Ausgangswert, Resorption, Nierenfunktion und lokale Empfehlungen anzupassen.

Eine routinemäßige Gabe von Calcium oder Vitamin D an gut ernährte, zu Hause lebende ältere Menschen ohne Mangel hat keinen gesicherten frakturpräventiven Effekt gezeigt. Eine Metaanalyse von 33 randomisierten Studien mit gut 51 000 Teilnehmern fand keine signifikante Senkung der Hüftfraktur- oder Gesamtfrakturrate durch Calcium, Vitamin D oder deren Kombination [15]. Eine nordische Übersicht ergab, dass Calcium die Knochendichte verbessern kann, die Evidenz für eine Frakturprävention durch Supplemente jedoch schwach ist [16]. Die Supplemente sollen daher eine spezifische Osteoporosetherapie nicht ersetzen, wenn diese indiziert ist.

Lebensstil

• Vom Rauchen abraten.
• Hohen Alkoholkonsum begrenzen.
• Untergewicht und raschen ungewollten Gewichtsverlust vermeiden.
• Eine adäquate Proteinzufuhr sicherstellen, insbesondere bei gebrechlichen älteren Menschen.
• Zugrunde liegende Malabsorption, Hypogonadismus, Hyperthyreose und andere sekundäre Ursachen behandeln.

Medikamentöse Therapie

Eine Therapie sollte angeboten werden, wenn die zu erwartende absolute Frakturreduktion Risiken und Belastungen überwiegt. Die Arzneimittel werden in antiresorptive und osteoanabole Therapien unterteilt. In einer Netzwerk-Metaanalyse von 69 randomisierten Studien mit mehr als 80 000 postmenopausalen Frauen senkten mehrere Wirkstoffklassen das Risiko für Wirbelkörperfrakturen. Bisphosphonate, PTH-Rezeptoragonisten und Romosozumab senkten im Vergleich zu Placebo auch klinische Frakturen. Osteoanabole Therapien waren gegenüber klinischen und vertebralen Frakturen wirksamer als Bisphosphonate, die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war jedoch für mehrere Vergleiche mäßig bis niedrig [17].

Bisphosphonate

Bisphosphonate hemmen die osteoklastenvermittelte Knochenresorption und sind in der Regel die Therapie der ersten Wahl.

Perorale Bisphosphonate sind nüchtern mit einem großen Glas Wasser einzunehmen. Der Patient soll aufrecht bleiben und für die in der Fachinformation angegebene Zeit auf Nahrung und andere Arzneimittel verzichten. Die Präparate sind ungeeignet bei ausgeprägter Ösophaguserkrankung, Unfähigkeit, aufrecht zu sitzen oder zu stehen, sowie bei bestimmten Schluckstörungen.

Vor einer intravenösen Therapie werden Nierenfunktion, Calcium und Vitamin-D-Status kontrolliert. Zoledronsäure kann eine vorübergehende Akute-Phase-Reaktion mit Fieber, Myalgien und grippeähnlichen Symptomen hervorrufen, insbesondere nach der ersten Dosis. Bisphosphonate werden bei stark eingeschränkter Nierenfunktion mit Vorsicht eingesetzt oder vermieden. Die genauen Grenzwerte unterscheiden sich zwischen den Präparaten, und die aktuelle Fachinformation ist zu beachten.

Gemäß einer aktuellen Leitlinie entsprechen drei Jahre Bisphosphonattherapie etwa 20 bis 30 weniger Wirbelkörperfrakturen, 10 weniger nichtvertebralen Frakturen und 3 weniger Hüftfrakturen pro 1 000 Behandelte im Vergleich zu keiner Behandlung [7].

Eine Langzeittherapie ist mit seltenen Komplikationen verbunden:

• atypische Femurfraktur
• medikamentenassoziierte Osteonekrose des Kiefers

Die Risiken nehmen mit Behandlungsdauer und kumulativer Exposition zu, sind jedoch bei Patienten mit hohem Frakturrisiko deutlich geringer als der Nutzen. Neu aufgetretene Oberschenkel- oder Leistenschmerzen unter Langzeittherapie sollen eine Bildgebung beider Femora veranlassen [18].

Denosumab

Denosumab ist ein Antikörper gegen RANKL und wird subkutan in einer Dosis von 60 mg alle sechs Monate verabreicht. Es senkt vertebrale, Hüft- und andere Frakturen und kann eingesetzt werden, wenn ein Bisphosphonat ungeeignet ist oder eine fortgesetzte potente antiresorptive Therapie erforderlich ist [7].

Vor Therapiebeginn sind Calcium zu kontrollieren und ein Vitamin-D-Mangel zu korrigieren. Das Hypokalzämierisiko ist besonders bei fortgeschrittener Nierenerkrankung, Malabsorption und Hypoparathyreoidismus von Bedeutung. Denosumab wird nicht renal eliminiert, erfordert bei Niereninsuffizienz aber deshalb nicht weniger, sondern eher mehr Wachsamkeit.

Das Behandlungsintervall muss eingehalten werden. Eine verspätete Dosis oder ein abruptes Absetzen führt zu einem raschen Anstieg des Knochenumsatzes, zum Verlust an Knochendichte und zum Risiko multipler Wirbelkörperfrakturen. Denosumab darf daher nicht ohne einen Plan für eine nachfolgende antiresorptive Therapie, in der Regel ein Bisphosphonat, beendet werden.

Langzeitdaten über bis zu zehn Jahre zeigen eine fortgesetzte Zunahme der Knochendichte und eine niedrige Frakturrate. Osteonekrose des Kiefers und atypische Femurfraktur sind unter der Osteoporosedosis selten, eine fortgesetzte Überwachung ist jedoch erforderlich [19].

Osteoanabole Therapie

Osteoanabole Arzneimittel sollten insbesondere bei sehr hohem Frakturrisiko erwogen werden, beispielsweise bei:

• kürzlich aufgetretener schwerer Wirbelkörperfraktur
• multiplen Wirbelkörperfrakturen
• extrem niedriger Knochendichte mit zusätzlichen Risikofaktoren
• Fraktur unter adäquater antiresorptiver Therapie
• glukokortikoidinduzierter Osteoporose mit sehr hohem Risiko

Teriparatid

Teriparatid ist ein PTH-Analogon, das subkutan in einer Dosis von 20 Mikrogramm täglich gegeben wird, in der Regel für höchstens 24 Monate. Es steigert die Knochenbildung und senkt vertebrale und nichtvertebrale Frakturen. Im Anschluss an die Behandlung muss ein antiresorptives Arzneimittel folgen, um den Zugewinn zu erhalten. Anabole Therapien bewirken in mehreren direkten und indirekten Vergleichen eine stärkere Frakturreduktion als Bisphosphonate, Kosten und praktische Handhabung begrenzen jedoch ihren Einsatz [20].

Romosozumab

Romosozumab ist ein Antikörper gegen Sklerostin. Es steigert die Knochenbildung und senkt gleichzeitig die Knochenresorption. Das Schema beträgt 210 mg subkutan einmal monatlich über 12 Monate. Danach ist eine antiresorptive Therapie erforderlich.

Die Behandlung ist gegen Wirbelkörperfrakturen wirksam und kann Hüftfrakturen bei Hochrisikopatienten senken [21]. Ein mögliches kardiovaskuläres Sicherheitssignal wurde diskutiert. Eine Netzwerk-Metaanalyse fand keine statistisch gesicherte Zunahme schwerer kardiovaskulärer Ereignisse im Vergleich zu Placebo oder anderen Therapien, weitere Real-World-Daten sind jedoch erforderlich [22]. Romosozumab ist bei Patienten mit früherem Myokardinfarkt oder Schlaganfall kontraindiziert. Bei den übrigen Patienten ist der Nutzen gegen das kardiovaskuläre Risiko abzuwägen, und die Behandlung erfolgt nur, wenn Verordnender und Patient den Nutzen als überwiegend einschätzen.

Verfügbarkeit, Kostenerstattung und Anforderungen an eine fachärztliche Einleitung variieren. Das schwedische Arzneimittelerstattungssystem und die regionale Praxis können restriktiver sein als internationale Leitlinien.

Weitere Therapien

Menopausale Hormontherapie

Die menopausale Hormontherapie senkt Frakturen und kann eine Option für Frauen unter 60 Jahren oder innerhalb von etwa zehn Jahren nach der Menopause sein, insbesondere bei klimakterischen Beschwerden und niedrigem Ausgangsrisiko für thromboembolische, kardiovaskuläre und maligne Erkrankungen. Ob ein Gestagen mit dem Östrogen kombiniert werden muss, hängt davon ab, ob ein Uterus vorhanden ist.

Die Behandlung ist zu individualisieren. Die Risiken werden durch Alter, Zeit seit der Menopause, Applikationsweg und Präparat beeinflusst. Der Frakturschutz lässt nach Beendigung der Behandlung nach, weshalb das künftige Risiko und der Bedarf an einer anderen Osteoporosetherapie neu bewertet werden müssen [23].

Raloxifen

Raloxifen ist ein selektiver Östrogenrezeptormodulator, der Wirbelkörperfrakturen senkt, jedoch keine gesicherte Wirkung gegen Hüftfrakturen hat. Es kann bei ausgewählten postmenopausalen Frauen erwogen werden, insbesondere wenn das Risiko für Wirbelkörperfrakturen im Vordergrund steht. Es erhöht das Risiko für venöse Thromboembolien und kann Hitzewallungen verstärken.

Wahl der Initialtherapie

Therapie nach Fragilitätsfraktur

Eine Fragilitätsfraktur soll ohne unnötige Verzögerung eine Sekundärprävention auslösen. Die Osteoporosetherapie muss in der Regel nicht aufgeschoben werden, bis die Fraktur verheilt ist. Nach einer Hüft- oder Wirbelkörperfraktur ist das absolute Risiko hoch, und die Therapie kann häufig auf klinischer Grundlage begonnen werden, während die ergänzende Abklärung erfolgt.

Ein strukturiertes Frakturnachsorgeprogramm, häufig als Fracture Liaison Service bezeichnet, identifiziert Patienten nach einer Fraktur, organisiert Risikobewertung und DXA, klärt sekundäre Ursachen ab, leitet die Therapie ein und stellt die Nachsorge sicher. Eine Metaanalyse zeigte nach mindestens zwei Jahren mit einem solchen Versorgungsmodell ein um 32 Prozent niedrigeres Risiko für eine erneute Fragilitätsfraktur im Vergleich zur Standardversorgung [24]. Eine weitere Metaanalyse fand eine ähnliche Senkung neuer Frakturen, jedoch eine unsicherere Evidenz für eine niedrigere Mortalität [25].

Akute Wirbelkörperfraktur

Die Behandlung umfasst:

• adäquate Analgesie
• kurzzeitige Entlastung bei Bedarf, jedoch Vermeidung längerer Bettruhe
• frühe Mobilisation
• Physiotherapie und schrittweise Steigerung der Aktivität
• Abklärung und rasche Osteoporosetherapie
• Beurteilung neurologischer Symptome und atypischer Befunde

Training und ein starres Korsett können eine geringe schmerzlindernde Wirkung haben, die Evidenz ist jedoch niedrig, und eine eindeutige Verbesserung von Lebensqualität oder Aktivität wurde nicht gezeigt [26]. Ein Korsett sollte daher selektiv und zeitlich begrenzt eingesetzt werden. Vertebroplastie oder Kyphoplastie sind keine Routinebehandlung und erfordern bei sorgfältig ausgewählten Fällen eine fachärztliche Beurteilung.

Verlaufskontrolle

Frühe Verlaufskontrolle

Innerhalb weniger Monate nach Therapiebeginn ist eine Verlaufskontrolle durchzuführen, um Folgendes zu überprüfen:

• dass das Arzneimittel begonnen wurde und korrekt eingenommen wird
• gastrointestinale oder andere Nebenwirkungen
• Calcium- und Vitamin-D-Zufuhr
• Stürze und Trainingsmaßnahmen
• neue Frakturen oder neu aufgetretene Rückenschmerzen
• geplanter Zeitpunkt der nächsten Injektion oder Infusion
• dass der Patient Ziel und Dauer der Behandlung verstanden hat

Eine gute Adhärenz ist entscheidend. Eine systematische Übersicht ergab, dass eine adhärente Therapie mit einem geringeren Risiko für nichtvertebrale Frakturen assoziiert war und dass eine kontinuierliche Therapie im Vergleich zu einer abgebrochenen mit einem etwa halbierten Risiko für eine erneute Fraktur einherging [27].

DXA-Verlaufskontrolle

Die DXA wird in der Regel nach etwa 2 bis 3 Jahren wiederholt. Eine frühere Kontrolle kann erwogen werden bei:

• ausgeprägter Glukokortikoidexposition
• Verdacht auf Malabsorption
• neuer Fraktur unter Therapie
• Verdacht auf Therapieversagen
• Therapie, unter der eine rasche Änderung der Knochendichte zu erwarten ist

Ein längeres Intervall kann bei stabilen Patienten mit geringer Änderungsrate sinnvoll sein. Die Messung sollte am selben Gerät erfolgen. Nur Veränderungen, die die kleinste signifikante Veränderung des Geräts überschreiten, können sicher als biologische Veränderung interpretiert werden [9].

Ein auf über −2,5 verbesserter T-Score bedeutet nicht, dass die Osteoporosediagnose entfallen ist. Eine frühere Fragilitätsfraktur und das unbehandelte Grundrisiko bleiben Bestandteil der Risikobewertung.

Beurteilung des Therapieansprechens

Folgendes spricht für die Notwendigkeit einer vertieften Beurteilung:

• zwei oder mehr neue Fragilitätsfrakturen trotz Therapie
• eine neue größere Fraktur in Kombination mit deutlichem Knochendichteverlust
• signifikante Abnahme der Knochendichte
• ausbleibende erwartete Veränderung der Knochenumbaumarker, sofern diese verwendet werden
• schlechte Adhärenz oder fehlerhafte Einnahme
• neu aufgetretene sekundäre Ursache

Eine einzelne Fraktur bedeutet nicht automatisch ein Therapieversagen, da kein Arzneimittel das Risiko eliminiert. Zunächst sind Adhärenz, Dosierung, Behandlungsdauer, sekundäre Ursachen und Sturzmechanismus zu überprüfen.

Behandlungsdauer und Therapiepause

Bisphosphonate

Nach etwa 5 Jahren peroraler oder 3 Jahren intravenöser Therapie erfolgt eine erneute Risikobewertung.

Eine Fortsetzung der Therapie oder ein Wechsel wird erwogen bei:

• früherer Hüft- oder Wirbelkörperfraktur
• neuer Fraktur unter der Therapie
• weiterhin bestehendem T-Score ≤ −2,5 an der Hüfte
• hohem Alter und weiterhin hohem klinischem Risiko
• laufender Glukokortikoidtherapie
• hohem Sturzrisiko oder multiplen Frakturen

Bei niedrigerem Risiko kann eine kontrollierte Therapiepause erwogen werden. Der Patient darf dann nicht aus der Verlaufskontrolle entlassen werden. Eine erneute Beurteilung erfolgt nach einigen Jahren oder früher bei neuer Fraktur, neuem Risikofaktor oder relevantem Knochendichteverlust. Eine Langzeittherapie mit Alendronat über bis zu zehn Jahre oder mit Zoledronsäure über bis zu sechs Jahre kann Wirbelkörperfrakturen bei Hochrisikopatienten senken, der Nutzen für andere Frakturtypen ist jedoch weniger gesichert [18].

Denosumab

Denosumab ist alle sechs Monate ohne geplante Pausen zu verabreichen. Soll die Behandlung beendet werden, ist eine nachfolgende antiresorptive Therapie erforderlich. Zeitpunkt und Präparat werden nach Behandlungsdauer, Nierenfunktion und Knochendichte individuell festgelegt. Nach langer Behandlungsdauer oder bei sehr hohem Risiko sollte fachärztliche Unterstützung in Anspruch genommen werden.

Osteoanabole Therapie

Teriparatid wird nach der zugelassenen Behandlungsdauer beendet und Romosozumab nach 12 Monaten. Anschließend ist ohne unnötige Verzögerung eine antiresorptive Therapie zu beginnen, um die gewonnene Knochenmasse zu erhalten.

Zahnärztliche Versorgung und seltene Nebenwirkungen

Eine gute Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Kontrollen werden empfohlen. Bestehende dentale Infektionen sollten behandelt werden, insbesondere vor einer potenten antiresorptiven Therapie. Übliche zahnärztliche Eingriffe sind für sich genommen kein Grund, auf eine notwendige Osteoporosetherapie zu verzichten. Eine routinemäßige Therapiepause vor zahnärztlichen Eingriffen hat keinen gesicherten Nutzen und kann insbesondere unter Denosumab gefährlich sein.

Umgehend abzuklären sind:

• anhaltende Ulzerationen oder freiliegender Knochen im Kiefer
• Schmerzen, Schwellung oder Infektion nach zahnärztlichen Eingriffen
• neu aufgetretene Oberschenkel- oder Leistenschmerzen unter langfristiger antiresorptiver Therapie

Bei Verdacht auf eine atypische Femurfraktur sind beide Femora bildgebend darzustellen. Bei Verdacht auf eine Kieferosteonekrose ist das Vorgehen zwischen Zahnarzt, Kieferchirurg und behandelndem Arzt abzustimmen.

Wann ein Facharzt hinzugezogen werden sollte

Eine Überweisung oder Rücksprache mit einem Facharzt ist angezeigt bei:

• prämenopausaler Frau oder Mann unter 50 Jahren mit Fragilitätsfraktur
• multiplen oder schweren Wirbelkörperfrakturen
• sehr hohem oder imminentem Frakturrisiko
• Erwägung einer osteoanabolen Therapie
• Fraktur unter adäquater Therapie
• fortgeschrittener Nierenerkrankung
• Verdacht auf Osteomalazie, Hyperparathyreoidismus oder eine andere komplexe sekundäre Osteoporose
• Schwangerschaft oder Kinderwunsch
• ungeklärter sehr niedriger Knochendichte
• Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber mehreren Therapieoptionen
• Notwendigkeit, eine langfristige Denosumabtherapie zu beenden

Quellen

1. Gregson CL et al. The 2024 UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Archives of Osteoporosis 2025. PMID: 40921943
2. Clynes MA et al. The epidemiology of osteoporosis. British Medical Bulletin 2020. PMID: 32282039
3. Hernlund E et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. Archives of Osteoporosis 2013. PMID: 24113837
4. Bandeira L et al. Male osteoporosis. Archives of Endocrinology and Metabolism 2022. PMID: 36382763
5. Dyer SM et al. A critical review of the long-term disability outcomes following hip fracture. BMC Geriatrics 2016. PMID: 27590604
6. Khan AA et al. Osteoporotic Fractures: Diagnosis, Evaluation, and Significance From the International Working Group on DXA Best Practices. Mayo Clinic Proceedings 2024. PMID: 38960497
7. Morin SN et al. Clinical practice guideline for management of osteoporosis and fracture prevention in Canada: 2023 update. CMAJ 2023. PMID: 37816527
8. Adami G et al. A systematic review on the performance of fracture risk assessment tools: FRAX, DeFRA, FRA-HS. Journal of Endocrinological Investigation 2023. PMID: 37031450
9. Slart RHJA et al. Updated practice guideline for dual-energy X-ray absorptiometry. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2025. PMID: 39316095
10. Rentzeperi E et al. Diagnosis and Management of Osteoporosis: A Comprehensive Review of Guidelines. Obstetrical and Gynecological Survey 2023. PMID: 38134337
11. Humphrey MB et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis and Rheumatology 2023. PMID: 37845798
12. Ketteler M et al. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder Guideline Update. Kidney International 2017. PMID: 28646995
13. Nikander R et al. Targeted exercise against osteoporosis: A systematic review and meta-analysis for optimising bone strength throughout life. BMC Medicine 2010. PMID: 20663158
14. Dyer SM et al. Interventions for preventing falls in older people in care facilities. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40832852
15. Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. JAMA 2017. PMID: 29279934
16. Torfadóttir JE et al. Calcium, a scoping review for Nordic Nutrition Recommendations 2023. Food and Nutrition Research 2023. PMID: 38187795
17. Händel MN et al. Fracture risk reduction and safety by osteoporosis treatment compared with placebo or active comparator in postmenopausal women. BMJ 2023. PMID: 37130601
18. Gehrke B et al. Long-term consequences of osteoporosis therapy with bisphosphonates. Archives of Endocrinology and Metabolism 2023. PMID: 37948565
19. Ha J et al. Long-Term Efficacy and Safety of Denosumab: Insights beyond 10 Years of Use. Endocrinology and Metabolism 2025. PMID: 39801038
20. Hassan N et al. Anabolic treatments for osteoporosis in postmenopausal women. Faculty Reviews 2021. PMID: 34131654
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22. Cheng SH et al. Cardiovascular Safety of Romosozumab Compared to Commonly Used Anti-osteoporosis Medications in Postmenopausal Osteoporosis. Drug Safety 2025. PMID: 39227560
23. Rozenberg S et al. Is there a role for menopausal hormone therapy in the management of postmenopausal osteoporosis? Osteoporosis International 2020. PMID: 32642851
24. Danazumi MS et al. Effectiveness of fracture liaison service in reducing the risk of secondary fragility fractures in adults aged 50 and older. Osteoporosis International 2024. PMID: 38536447
25. Li N et al. The impact of fracture liaison services on subsequent fractures and mortality. Osteoporosis International 2021. PMID: 33829285
26. Bolton K et al. Benefits and harms of non-surgical and non-pharmacological management of osteoporotic vertebral fractures. Brazilian Journal of Physical Therapy 2022. PMID: 35063701
27. Migliaccio S et al. Medication holidays in osteoporosis: evidence-based recommendations from the Italian guidelines. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease 2023. PMID: 37359175