Sekundäre Osteoporose: Ursachen, Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Von sekundärer Osteoporose spricht man, wenn eine verminderte Knochenfestigkeit oder eine Fragilitätsfraktur ganz oder teilweise durch eine Erkrankung, eine medikamentöse Therapie, einen Nährstoffmangel oder einen anderen identifizierbaren Faktor verursacht wird. Besonders verdächtig sind prämenopausale Frauen, Männer unter 50 Jahren, Patienten mit unerwartet niedriger Knochendichte, multiplen oder atypischen Frakturen, rasch abnehmender Knochendichte oder einer Fraktur trotz adäquater Osteoporosetherapie. Häufige Ursachen sind Glukokortikoidtherapie, Hypogonadismus, Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Malabsorption, chronische Nierenerkrankung, entzündliche Erkrankungen, Tumortherapie und bestimmte Antiepileptika.

Die Abklärung umfasst Frakturanamnese, Medikamentenüberprüfung, Beurteilung des Sturzrisikos, körperliche Untersuchung mit Größe und Gewicht, DXA der Lendenwirbelsäule und der Hüfte sowie gezielte Laboruntersuchungen. Eine sinnvolle Basisdiagnostik umfasst Blutbild, Kalzium, Albumin, Phosphat, Kreatinin mit eGFR, alkalische Phosphatase, Leberwerte, TSH und 25-OH-Vitamin D. PTH, Testosteron, Zöliakieserologie, monoklonale Komponente, freie Leichtketten, Urinuntersuchung und Abklärung eines Hyperkortisolismus werden je nach klinischem Bild veranlasst. Eine Beurteilung auf Wirbelkörperfrakturen sollte bei Rückenschmerzen, Größenverlust, Kyphose, Glukokortikoidtherapie oder T-Score ≤ -2,5 erfolgen, da viele Wirbelkörperfrakturen sonst unentdeckt bleiben [1].

Die Therapie besteht aus drei parallelen Komponenten: Behandlung der sekundären Ursache, Optimierung von Ernährung und körperlicher Funktion sowie Behandlung des absoluten Frakturrisikos. Ein orales oder intravenöses Bisphosphonat ist häufig Mittel der ersten Wahl. Denosumab ist eine Alternative, wenn ein Bisphosphonat nicht geeignet ist, darf jedoch nicht ohne geplante nachfolgende antiresorptive Therapie abgesetzt oder verzögert werden. Bei sehr hohem Frakturrisiko, beispielsweise nach kürzlich aufgetretener oder multiplen Wirbelkörperfrakturen, sollte eine osteoanabole Therapie erwogen werden. Bei fortgeschrittener Nierenerkrankung, Kinderwunsch, prämenopausaler Osteoporose oder komplexer endokriner Erkrankung ist eine fachärztliche Beurteilung erforderlich.

Hintergrund und Epidemiologie

Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung mit verminderter Knochenfestigkeit und erhöhtem Frakturrisiko. Die klinische Konsequenz ist die Fragilitätsfraktur, meist an Wirbelkörper, Hüfte, distalem Radius, proximalem Humerus oder Becken. Eine Fragilitätsfraktur wird in der Regel als Fraktur nach einem Sturz aus dem Stand oder nach einem geringfügigen Trauma definiert. Die Bedeutung einer Fraktur darf nicht allein deshalb abgetan werden, weil die Knochendichte oberhalb des diagnostischen Grenzwertes liegt. Die meisten Fragilitätsfrakturen treten bei Personen mit einem T-Score über -2,5 auf, da die Knochendichte nur eine von mehreren Determinanten der Knochenfestigkeit ist [1].

Die sekundäre Osteoporose ist keine einheitliche Diagnose. Der Begriff beschreibt eine Situation, in der ein identifizierbarer Faktor zur verminderten Knochenfestigkeit beiträgt. Bei älteren Patienten liegen häufig mehrere Mechanismen gleichzeitig vor, beispielsweise altersbedingter Knochenverlust, Vitamin-D-Mangel, eingeschränkte Nierenfunktion, Glukokortikoidtherapie und Sturzneigung. Die Abgrenzung zwischen primärer und sekundärer Osteoporose ist daher nicht immer scharf.

Die Prävalenz hängt von der untersuchten Population und den verwendeten diagnostischen Kriterien ab. Sekundäre Faktoren sind besonders häufig bei Männern, jüngeren Erwachsenen und Personen mit Wirbelkörperfrakturen. Leitlinien zur Osteoporose des Mannes betonen, dass begünstigende Ursachen systematisch erfragt und abgeklärt werden sollen [2]. Eine neuere europäische Leitlinie empfiehlt für den T-Score der Hüfte bei Männern und Frauen dieselbe diagnostische Referenzdatenbank, wobei zugrunde liegenden Erkrankungen bei der Risikobeurteilung großes Gewicht beigemessen werden soll [3].

Eine sekundäre Ursache kann das Skelett über einen oder mehrere der folgenden Mechanismen beeinflussen:

• gesteigerte osteoklastenvermittelte Knochenresorption
• verminderte Osteoblastenfunktion und Knochenbildung
• Östrogen- oder Testosteronmangel
• gestörter Kalzium-, Phosphat- oder Vitamin-D-Stoffwechsel
• chronische Entzündung
• verminderte mechanische Belastung und Muskelfunktion
• verschlechterte Knochenqualität, die durch die DXA nicht vollständig abgebildet wird
• erhöhtes Sturzrisiko

So geht beispielsweise ein Typ-2-Diabetes häufig mit normaler oder hoher Knochendichte trotz erhöhten Frakturrisikos einher. Glukokortikoide verschlechtern die Knochenqualität und erhöhen das Frakturrisiko stärker, als es das Ausmaß der Knochendichteabnahme vermuten lässt. FRAX und DXA können das Risiko bei mehreren sekundären Erkrankungen daher unterschätzen.

Ursachen und Risikogruppen

Wann ist an eine sekundäre Osteoporose zu denken?

Eine sekundäre Ursache sollte aktiv abgeklärt werden bei:

• Fragilitätsfraktur bei einer prämenopausalen Frau oder einem Mann unter 50 Jahren
• T-Score ≤ -2,5 bei einer Person, die jünger ist als für eine primäre Osteoporose zu erwarten
• Z-Score ≤ -2,0
• multiplen Frakturen oder ausgeprägter Wirbelkörperfraktur
• Fraktur bei vergleichsweise normaler Knochendichte
• rasch abnehmender Knochendichte
• erneuter Fraktur unter Therapie
• ausgeprägtem Untergewicht, Mangelernährung oder gastrointestinalen Symptomen
• Laborauffälligkeiten wie Hyperkalzämie, Hypophosphatämie, Anämie oder deutlich erhöhter alkalischer Phosphatase
• klinischen Hinweisen auf eine endokrine, entzündliche, hämatologische, renale oder hepatische Erkrankung
• langfristiger Exposition gegenüber Arzneimitteln, die das Skelett beeinflussen

Häufige und klinisch wichtige Ursachen

Glukokortikoide

Systemische Glukokortikoide sind die häufigste medikamentöse Ursache. Der Knochenverlust ist in den ersten Monaten am schnellsten, und das Frakturrisiko steigt früh an, teilweise unabhängig von der DXA. Das American College of Rheumatology empfiehlt eine möglichst frühzeitige Frakturrisikobeurteilung bei Erwachsenen, die Glukokortikoide entsprechend Prednisolon ≥2,5 mg täglich über mehr als drei Monate beginnen oder fortführen. Die Beurteilung soll klinische Risikofaktoren, DXA, eine Beurteilung auf Wirbelkörperfrakturen oder eine Röntgenaufnahme der Wirbelsäule sowie FRAX ab dem 40. Lebensjahr umfassen [4].

Das Risiko steigt mit Tagesdosis, kumulativer Dosis und Behandlungsdauer. Prednisolon ≥7,5 mg täglich über mindestens drei Monate gilt als eindeutige Hochrisikoexposition. Auch intermittierende Hochdosisstöße können klinisch relevant sein. Inhalative und topische Glukokortikoide haben eine geringere systemische Wirkung, sehr hohe Dosen und eine gleichzeitige systemische Therapie sind jedoch zu berücksichtigen.

Endokrine Ursachen

Eine Hyperthyreose steigert den Knochenumsatz und verkürzt den Remodelling-Zyklus, sodass die Resorption die Knochenbildung übersteigt. Die manifeste Hyperthyreose ist eine etablierte Ursache von Osteoporose und Frakturen. Auch die subklinische Hyperthyreose, insbesondere bei TSH <0,1 mIE/L, ist mit einem erhöhten Frakturrisiko assoziiert [5]. Eine langfristige TSH-Suppression ist vor allem bei postmenopausalen Frauen problematisch. In dieser Gruppe wurden eine niedrigere Knochendichte und eine verschlechterte trabekuläre Mikroarchitektur berichtet, während der Effekt bei Männern und prämenopausalen Frauen weniger eindeutig ist [6].

Ein primärer Hyperparathyreoidismus kann kortikalen Knochenverlust, Nephrolithiasis und Hyperkalzämie verursachen, doch auch Wirbelkörperfrakturen und eine trabekuläre Beteiligung kommen vor. Die Diagnose erfordert die wiederholte Bestimmung des albuminkorrigierten oder ionisierten Kalziums zusammen mit PTH. Beim normokalzämischen Hyperparathyreoidismus müssen zunächst Vitamin-D-Mangel, geringe Kalziumzufuhr, Malabsorption, Niereninsuffizienz und Arzneimitteleffekte ausgeschlossen werden. Osteoporose oder Wirbelkörperfraktur ist eine etablierte Indikation zur Prüfung einer Parathyreoidektomie [7].

Ein endogenes Cushing-Syndrom verursacht sowohl eine verminderte Knochenbildung als auch Muskelschwäche. Fragilitätsfrakturen, insbesondere Wirbelkörperfrakturen, können ein führender Befund sein, auch wenn die DXA keine ausgeprägte Osteoporose zeigt [8]. Ein generelles Screening aller Patienten mit Osteoporose wird nicht empfohlen, eine gezielte Abklärung ist jedoch bei typischen klinischen Merkmalen, einem Nebenniereninzidentalom oder einer unverhältnismäßig schweren Osteoporose gerechtfertigt.

Malabsorption und bariatrische Chirurgie

Die Zöliakie beeinträchtigt das Skelett durch Entzündung, Malabsorption sowie Kalzium- und Vitamin-D-Mangel. Eine symptomatische Zöliakie bei Erwachsenen geht häufig mit niedriger Knochendichte einher. DXA und 25-OH-Vitamin D sollten bei Diagnosestellung bei Erwachsenen mit Risikofaktoren bestimmt und die Knochendichte nach Einleitung einer glutenfreien Diät und Korrektur des Nährstoffmangels verlaufskontrolliert werden [9]. Auch eine asymptomatische Zöliakie kann bei Osteoporose vorliegen, insbesondere in Verbindung mit Eisenmangel, niedrigem Körpergewicht oder einer anderen Autoimmunerkrankung [10].

Nach bariatrischer Chirurgie steigen Knochenumsatz und Frakturrisiko. Beobachtungsstudien zeigen ein um 21 bis 44 Prozent höheres Gesamtfrakturrisiko, mit einem deutlichen Risikoanstieg etwa drei Jahre nach der Operation. Am höchsten ist das Risiko nach Eingriffen mit malabsorptiver Komponente wie dem Roux-en-Y-Magenbypass und der biliopankreatischen Diversion [11].

Nierenerkrankung

Bei chronischer Nierenerkrankung kann eine gewöhnliche Osteoporose gleichzeitig mit einer Störung des Mineral- und Knochenstoffwechsels bei chronischer Nierenerkrankung (CKD-MBD) und einer renalen Osteodystrophie vorliegen. Die DXA kann Frakturen auch bei eingeschränkter Nierenfunktion vorhersagen, gibt jedoch keine Auskunft darüber, ob der Knochenumsatz hoch, normal oder niedrig ist. Bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) im Stadium G4, G5 oder unter Dialyse müssen Kalzium, Phosphat, PTH, alkalische Phosphatase und Vitamin-D-Status vor einer antiresorptiven Therapie berücksichtigt werden. In ausgewählten Fällen ist eine Knochenbiopsie erforderlich, insbesondere wenn der Typ der renalen Osteodystrophie unklar ist und das Ergebnis die Therapie verändern kann [12].

Hämatologische Erkrankung

Ein multiples Myelom muss bei Osteoporose in Verbindung mit Anämie, Nierenfunktionseinschränkung, Hyperkalzämie, Knochenschmerzen, hoher BSG oder pathologischen Frakturen in Betracht gezogen werden. Auch die MGUS ist mit einer erhöhten Knochenbrüchigkeit assoziiert. Studien zeigten ein etwa 1,7-fach höheres Gesamtfrakturrisiko und einen ausgeprägteren Anstieg von Wirbelkörperfrakturen, obwohl die DXA die verschlechterte Mikroarchitektur nicht immer erfasst [13].

Klinisches Bild

Die Osteoporose ist in der Regel bis zur Fraktur asymptomatisch. Die sekundäre Ursache kann dagegen diagnostisch wegweisende Symptome verursachen.

Zu erfragen sind:

• frühere Frakturen, Traumaenergie und Alter zum Zeitpunkt der Fraktur
• akute oder chronische Rückenschmerzen
• Größenverlust und zunehmende Kyphose
• Stürze, Gleichgewichtsstörungen und Muskelschwäche
• Menstruationsmuster, Menopausealter und Schwangerschaften
• Libido, Erektionsfähigkeit und Fertilität
• Gewichtsverlauf, Diarrhö, abdominelle Beschwerden und frühere gastrointestinale Operationen
• Nephrolithiasis, Polyurie und Polydipsie
• Symptome einer Hyperthyreose oder eines Hyperkortisolismus
• Alkohol, Rauchen, körperliche Aktivität und Ernährung
• alle aktuellen und früheren Medikamente, einschließlich intermittierender Glukokortikoidstöße
• Familienanamnese für Hüftfraktur, Osteoporose oder wiederholte Frakturen

Die körperliche Untersuchung sollte die Körpergröße im Vergleich zur früheren maximalen Körpergröße, Gewicht, BMI, Kyphose, Zahnstatus, Zeichen einer endokrinen Erkrankung, proximale Muskelkraft, Gehfähigkeit und Gleichgewicht umfassen. Eine Druckschmerzhaftigkeit über einem Wirbelkörper oder einer Rippe kann auf eine frische Fraktur hinweisen. Blaue Skleren, Hypermobilität, Dentinogenesis imperfecta oder unverhältnismäßig viele Frakturen seit jungen Jahren sprechen für eine hereditäre Bindegewebs- oder Skeletterkrankung.

Abklärung und Diagnostik

Praktischer Behandlungsalgorithmus

flowchart TD
A["Fragilitätsfraktur oder<br>Verdacht auf geringe Knochenfestigkeit"] --> B["Anamnese, Medikation,<br>Untersuchung und Sturzrisiko"]
B --> C["DXA Hüfte und LWS<br>sowie Basislabor"]
C --> D["Rückenschmerzen, Größenverlust,<br>Kyphose oder Glukokortikoidtherapie"]
D -->|"Ja"| E["VFA oder seitliche<br>Röntgenaufnahme der Wirbelsäule"]
D -->|"Nein"| F["Frakturrisiko berechnen<br>und sekundäre Ursache prüfen"]
E --> F
F --> G["Auffällige Anamnese,<br>Untersuchung oder Laborwerte"]
G -->|"Ja"| H["Gezielte Abklärung und<br>fachärztliche Beurteilung"]
G -->|"Nein"| I["Behandlung nach<br>absolutem Frakturrisiko"]
H --> I
I --> J["Grundursache, Ernährung<br>und Sturzrisiko angehen"]
J --> K["Antiresorptive oder<br>osteoanabole Therapie"]
K --> L["Kontrolle von Adhärenz,<br>Labor, Frakturen und DXA"]

DXA und diagnostische Kriterien

Die DXA der Lendenwirbelsäule und der Hüfte ist die Standardmethode. Gemessen werden Gesamthüfte und Schenkelhals sowie die Lendenwirbelsäule. Der Radius bei einem Drittel der Unterarmlänge (Ein-Drittel-Radius) kann gemessen werden, wenn Hüfte oder Lendenwirbelsäule nicht beurteilbar sind, bei ausgeprägtem Hyperparathyreoidismus oder wenn der Patient die Gewichtsgrenze des DXA-Tisches überschreitet.

Bei postmenopausalen Frauen und Männern ab 50 Jahren ist Osteoporose densitometrisch als T-Score ≤ -2,5 an Lendenwirbelsäule, Schenkelhals oder Gesamthüfte definiert. Ein T-Score zwischen -1,0 und -2,5 wird als niedrige Knochendichte bezeichnet. Eine niedrigtraumatische Hüft- oder Wirbelkörperfraktur ist unabhängig vom T-Score diagnostisch für eine Osteoporose [14].

Bei prämenopausalen Frauen und Männern unter 50 Jahren wird in erster Linie der Z-Score verwendet:

• Z-Score > -2,0: im altersentsprechend erwarteten Bereich
• Z-Score ≤ -2,0: Knochendichte niedriger als altersentsprechend erwartet

Eine niedrige Knochendichte allein reicht bei jüngeren Erwachsenen in der Regel nicht für die Diagnose einer Osteoporose aus. Die Diagnose sollte durch eine Fragilitätsfraktur oder eine bestehende, Knochenverlust verursachende Erkrankung gestützt werden. Diese Patienten sollten in der Regel fachärztlich beurteilt werden.

Degenerative Veränderungen, Wirbelkörperkompression, Aortenverkalkung und Skoliose können zu falsch hohen Knochendichtewerten in der Lendenwirbelsäule führen. Die Messung muss daher technisch überprüft werden. Für Verlaufskontrollen sollten nach Möglichkeit dasselbe Gerät und dieselbe Messregion verwendet werden, und die Veränderung muss die kleinste signifikante Änderung der jeweiligen Einrichtung überschreiten. Die aktuellen offiziellen Positionen der International Society for Clinical Densitometry (ISCD) betonen eine standardisierte Befundung und ein individualisiertes Intervall für Verlaufs-DXA-Messungen [15].

Beurteilung auf Wirbelkörperfrakturen

Eine seitliche Röntgenaufnahme der Wirbelsäule oder eine DXA-basierte Wirbelkörperfrakturbeurteilung (vertebral fracture assessment, VFA) ist zu erwägen bei:

• akuten Rückenschmerzen und Osteoporoserisiko
• dokumentiertem oder geschätztem Größenverlust ≥4 cm
• ausgeprägter Kyphose
• T-Score ≤ -2,5
• langfristiger systemischer Glukokortikoidtherapie
• früherer nichtvertebraler Fragilitätsfraktur
• klinischen Situationen, in denen der Nachweis einer Wirbelkörperfraktur die Therapiewahl verändert

Eine mittelgradige oder schwere Wirbelkörperfraktur bedeutet ein hohes Risiko für eine erneute Fraktur und kann den Patienten von einem hohen in ein sehr hohes Risiko verschieben [1].

FRAX

FRAX schätzt das Zehnjahresrisiko für Hüftfrakturen und schwere osteoporotische Frakturen. Verwendet werden das schwedische FRAX-Modell und die aktuellen schwedischen Interventionsschwellen. FRAX ist vor allem für unbehandelte postmenopausale Frauen und Männer ab 40 Jahren vorgesehen.

Wichtige Einschränkungen des Instruments sind, dass es:

• Glukokortikoide nur als ja oder nein ohne vollständige Dosisinformation erfasst
• Anzahl und Zeitpunkt früherer Frakturen nicht berücksichtigt
• die Sturzhäufigkeit nicht direkt einbezieht
• das Risiko bei Typ-2-Diabetes unterschätzen kann
• die Knochendichte des Schenkelhalses, nicht der Lendenwirbelsäule, verwendet
• bei Einbeziehung der Knochendichte (BMD) voraussetzt, dass mehrere sekundäre Ursachen über eine niedrige Knochendichte wirken

Die klinische Beurteilung muss daher stärker gewichtet werden, wenn FRAX das Risiko offensichtlich unterschätzt.

Labordiagnostik

Die Basisdiagnostik sollte breit genug sein, um häufige behandelbare Ursachen zu erkennen, und je nach klinischem Bild ergänzt werden.

Gezielte Untersuchungen können umfassen:

• PTH bei auffälligem Kalzium, Nierenerkrankung oder Vitamin-D-Mangel
• morgendliches Gesamttestosteron bei Männern mit Symptomen oder ungeklärter Osteoporose, mit wiederholter Bestätigung und Ergänzung durch SHBG, LH und FSH
• FSH, LH, Östradiol und Prolaktin bei Amenorrhö oder Verdacht auf Hypogonadismus
• Transglutaminase-IgA und Gesamt-IgA bei Verdacht auf Zöliakie
• Serumproteinelektrophorese, Immunfixation und freie Leichtketten bei Verdacht auf monoklonale Gammopathie
• Ferritin und Eisenstatus bei Anämie oder Malabsorption
• Magnesium bei Malabsorption, übermäßigem Alkoholkonsum oder Diuretikatherapie
• 24-Stunden-Urin auf Kalzium in ausgewählten Fällen, beispielsweise bei Nephrolithiasis, Hyperkalzämie oder Verdacht auf idiopathische Hyperkalziurie
• Kortisoldiagnostik bei klinischem Verdacht auf Cushing-Syndrom
• Tryptase bei Verdacht auf systemische Mastozytose
• knochenspezifische alkalische Phosphatase oder genetische Diagnostik bei Verdacht auf Hypophosphatasie

Die Knochenumsatzmarker P1NP und CTX dürfen nicht zur Diagnosestellung einer Osteoporose verwendet werden. Sie können bei der Beurteilung von Knochenumsatz und Adhärenz hilfreich sein. CTX sollte in der Regel morgens nüchtern abgenommen werden, da der Wert mit Nahrungsaufnahme und zirkadianem Rhythmus schwankt. Ein internationaler Konsens empfiehlt P1NP als Referenzmarker der Knochenbildung und CTX als Referenzmarker der Knochenresorption [16].

Differenzialdiagnosen

Eine Osteomalazie muss besonders vor einer Therapie mit Bisphosphonat oder Denosumab erkannt werden. Eine antiresorptive Therapie ohne Korrektur eines ausgeprägten Vitamin-D-Mangels, einer Hypokalzämie oder eines Phosphatmangels kann die Mineralisationsstörung verschlechtern.

Therapie

Grundprinzipien

Die Behandlung erfolgt parallel:

1. Beseitigung oder Abschwächung der sekundären Ursache
2. Korrektur von Kalzium-, Vitamin-D-, Energie- und Proteinmangel
3. Senkung des Sturzrisikos und Verbesserung der Muskelfunktion
4. frakturpräventive Arzneimitteltherapie, wenn das absolute Risiko dies rechtfertigt

Eine identifizierte sekundäre Ursache ist kein Grund, bei einem Patienten mit hohem oder sehr hohem Frakturrisiko mit der Osteoporosetherapie abzuwarten. Die Behandlung der Grunderkrankung kann Zeit benötigen, und eine vorangegangene Fraktur bedeutet ein hohes kurzfristiges Risiko für eine erneute Fraktur.

Behandlung der zugrunde liegenden Ursache

• Glukokortikoiddosis minimieren und steroidsparende Therapie einsetzen, wenn die Grunderkrankung dies zulässt.
• Hyperthyreose behandeln und eine unnötig starke TSH-Suppression vermeiden.
• Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus zur Prüfung einer Operation überweisen, wenn skelettale oder renale Kriterien vorliegen.
• Hypogonadismus nach ätiologischer Abklärung behandeln. Testosteron oder Östrogen kann die Knochendichte verbessern, ersetzt jedoch bei hohem Frakturrisiko nicht immer ein Osteoporosemedikament.
• Zöliakie mit strikt glutenfreier Diät behandeln und Nährstoffmängel korrigieren.
• Entzündliche Erkrankung und körperliche Aktivität optimieren.
• Arzneimittel, die das Sturz- oder Frakturrisiko erhöhen, überprüfen.
• Nach bariatrischer Chirurgie ist eine lebenslange ernährungsmedizinische Nachsorge erforderlich.
• Bei Myelom, Mastozytose oder fortgeschrittener Nierenerkrankung ist die Therapie mit dem jeweiligen Fachgebiet abzustimmen.

Lebensstil, Ernährung und Sturzprävention

In der Regel wird eine Gesamtkalziumzufuhr von 800 bis 1 200 mg täglich angestrebt, vorzugsweise über die Nahrung. Kalziumsupplemente werden gegeben, um die Differenz zwischen Nahrungszufuhr und Zielwert auszugleichen, nicht routinemäßig in hoher Dosis. Das Risiko für Nephrolithiasis, Hyperkalzämie und Niereninsuffizienz ist zu beurteilen.

Ein Vitamin-D-Mangel muss vor einer potenten antiresorptiven Therapie korrigiert werden. Viele Leitlinien verwenden 25-OH-Vitamin D 50 nmol/L als niedrigsten akzeptablen Wert, während bei Patienten mit Osteoporose, Malabsorption oder ausgeprägtem Sturzrisiko mitunter höhere Zielwerte angestrebt werden [14]. Bei Malabsorption, Adipositas oder nach bariatrischer Chirurgie können höhere Dosen erforderlich sein, und die Therapie ist laborgesteuert durchzuführen.

Zu empfehlen sind:

• gewichtstragende körperliche Aktivität entsprechend der Leistungsfähigkeit
• Krafttraining zwei- bis dreimal pro Woche
• Gleichgewichts- und Funktionstraining bei Sturzrisiko
• ausreichende Protein- und Energiezufuhr
• Rauchstopp
• eingeschränkter Alkoholkonsum
• Sehprüfung, Medikamentenüberprüfung und Behandlung einer orthostatischen Dysregulation
• ergotherapeutische Wohnraumbeurteilung bei wiederholten Stürzen

Medikamentöse Therapie

Verfügbarkeit, Erstattungsfähigkeit und zugelassene Indikationen in Schweden können von internationalen Leitlinien abweichen und sind anhand der aktuellen schwedischen Produktinformation zu überprüfen.

Bisphosphonate

Bisphosphonate sind bei hohem Frakturrisiko in der Regel Mittel der ersten Wahl. Eine orale Therapie eignet sich, wenn der Patient die Einnahmevorschriften einhalten kann und keine relevante Ösophaguserkrankung oder Malabsorption vorliegt. Zoledronsäure eignet sich bei Adhärenzproblemen oder gastrointestinaler Kontraindikation.

Nach etwa fünf Jahren oraler oder drei Jahren intravenöser Therapie erfolgt eine strukturierte Neubewertung. Patienten mit weiterhin hohem Risiko, beispielsweise niedriger Hüft-BMD, neuer Fraktur oder fortgesetzter Glukokortikoidtherapie, müssen die Behandlung häufig fortsetzen. Eine Therapiepause kann nur bei Bisphosphonaten und nur bei Patienten erwogen werden, deren Risiko niedrig oder mäßig geworden ist.

Denosumab

Denosumab kann bei hohem Frakturrisiko eingesetzt werden und wird nicht direkt renal ausgeschieden. Das Hypokalzämierisiko steigt jedoch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, Vitamin-D-Mangel und Malabsorption deutlich an. Denosumab ist alle sechs Monate ohne ungeplante Verzögerungen zu verabreichen. Das Absetzen führt zu einem raschen Anstieg der Knochenresorption, zum Verlust der gewonnenen Knochendichte und zum Risiko multipler Wirbelkörperfrakturen. Der Patient muss gemäß fachärztlichem Plan auf ein potentes Bisphosphonat umgestellt werden.

Osteoanabole Therapie

Teriparatid oder Romosozumab sollten bei sehr hohem Frakturrisiko erwogen werden, insbesondere bei:

• kürzlich aufgetretener Wirbelkörperfraktur
• multiplen Wirbelkörperfrakturen
• sehr niedriger Knochendichte, beispielsweise T-Score ≤ -3,5
• Fraktur unter adäquater antiresorptiver Therapie
• sehr hoher Glukokortikoidexposition
• Kombination mehrerer starker Risikofaktoren

Nach Abschluss einer osteoanabolen Therapie muss der Effekt durch eine antiresorptive Therapie konsolidiert werden. Leitlinien unterstützen eine Sequenz, bei der bei Patienten mit sehr hohem Risiko zuerst die osteoanabole Therapie gegeben wird [14].

Besondere Situationen

Glukokortikoidinduzierte Osteoporose

Ab mindestens mäßigem Risiko wird eine medikamentöse Therapie empfohlen, häufig ohne das Vorliegen einer manifesten Osteoporose abzuwarten. Orales oder intravenöses Bisphosphonat, Denosumab oder ein PTH-Analogon werden nach Risiko, Nierenfunktion, Alter und Familienplanung ausgewählt. Ein PTH-Analogon kann bei hohem oder sehr hohem Risiko eine geeignete Initialtherapie sein [4].

Die Risikobeurteilung erfolgt bei Therapiebeginn und nicht erst nach mehreren Monaten Glukokortikoidtherapie. Bei fortgesetzter Therapie werden klinische Beurteilung und DXA in der Regel nach ein bis zwei Jahren wiederholt.

Aromatasehemmer

Aromatasehemmer steigern die Knochenresorption und das Frakturrisiko. Ausgangs-DXA, Risikofaktoren, Kalzium und Vitamin D sollten bei Therapiebeginn beurteilt werden. Das Risiko steigt bei einer Therapiedauer von mehr als fünf Jahren weiter an [17]. Bisphosphonat oder Denosumab werden je nach Knochendichte, früherer Fraktur und Gesamtrisiko eingesetzt. Das Vorgehen sollte mit der Onkologie abgestimmt werden, da Bisphosphonate in bestimmten Gruppen auch onkologische Endpunkte beeinflussen können.

Androgendeprivationstherapie

Die Androgendeprivationstherapie beim Prostatakarzinom führt zu raschem Knochenverlust bei gleichzeitigem Verlust an Muskelmasse. DXA und Frakturrisiko sind bei Therapiebeginn zu beurteilen. Patienten mit Osteoporose, Fragilitätsfraktur oder hohem berechnetem Risiko ist eine knochenspezifische Therapie anzubieten. Bei langfristiger Therapie müssen Sturzrisiko und Sarkopenie aktiv angegangen werden [18].

Prämenopausale Frauen

Es ist stets nach einer sekundären Ursache zu suchen. Ein niedriger Z-Score allein ohne Fraktur oder fortschreitenden Knochenverlust ist nicht zu behandeln. Bisphosphonate werden lange im Skelett gespeichert und erfordern Vorsicht im Hinblick auf eine künftige Schwangerschaft. Denosumab ist in der Schwangerschaft ungeeignet und problematisch abzusetzen. Eine fachärztliche Beurteilung wird bei Fragilitätsfraktur, laufender Glukokortikoidtherapie oder schwerer sekundärer Osteoporose empfohlen.

Die schwangerschafts- und stillassoziierte Osteoporose ist selten und führt häufig zu Wirbelkörperfrakturen in der Spätschwangerschaft oder früh post partum. Die Evidenz für die optimale medikamentöse Therapie ist schwach und beruht überwiegend auf kleinen Beobachtungsstudien. Eine systematische Übersichtsarbeit fand unter Teriparatid einen größeren Knochendichtezuwachs als unter Kalzium und Vitamin D allein, die Datenlage reichte jedoch für sichere Vergleiche der Frakturendpunkte nicht aus [19].

Fortgeschrittene Nierenerkrankung

Bei CKD im Stadium G4, G5 oder unter Dialyse ist die Therapie gemeinsam mit Nephrologie oder einem Osteoporosespezialisten zu individualisieren. Bisphosphonate sind häufig kontraindiziert oder unzureichend untersucht. Denosumab kann eine ausgeprägte und langanhaltende Hypokalzämie verursachen. PTH, Phosphat und Knochenumsatz müssen berücksichtigt werden, damit ein niedriger Knochenumsatz nicht unangemessen mit einer potenten antiresorptiven Therapie behandelt wird [12].

Antiepileptika

Epilepsie erhöht das Frakturrisiko durch Stürze, Komorbidität und Arzneimitteleffekte. Enzyminduzierende Antiepileptika können den Abbau von Vitamin D steigern, während auch mehrere andere Präparate mit niedriger Knochendichte in Verbindung gebracht wurden. Vitamin D, Kalziumzufuhr und weitere Risikofaktoren sind bei Langzeittherapie zu beurteilen, insbesondere bei Polytherapie oder eingeschränkter Mobilität [20].

Protonenpumpenhemmer

Eine langfristige Therapie mit Protonenpumpenhemmern war in Beobachtungsstudien mit einem mäßig erhöhten Risiko für Hüftfrakturen assoziiert [21]. Der Zusammenhang kann teilweise auf Komorbidität und andere Störfaktoren zurückzuführen sein. Indikation und niedrigste wirksame Dosis sollten überprüft werden, die Therapie an sich stellt jedoch keine Indikation für ein Osteoporosemedikament dar.

Verlaufskontrolle und Prognose

Frühe Verlaufskontrolle

Eine Kontrolle nach etwa drei bis sechs Monaten dient der Überprüfung von:

• Behandlung der Grundursache
• Adhärenz und korrekter Einnahme
• Nebenwirkungen
• Kalzium- und Vitamin-D-Status, sofern relevant
• neuen Stürzen oder Frakturen
• veränderter Glukokortikoiddosis oder anderer risikorelevanter Therapie

Nach Zoledronsäure oder Denosumab sollte Kalzium bei Patienten mit Niereninsuffizienz, Malabsorption, Hypoparathyreoidismus oder anderem Hypokalzämierisiko kontrolliert werden.

DXA und Therapieansprechen

Die DXA wird in der Regel nach ein bis zwei Jahren wiederholt, wenn das Ergebnis das Vorgehen verändern kann. Kürzere Intervalle können bei hochdosierten Glukokortikoiden, Malabsorption, Organtransplantation oder sich rasch verändernder Erkrankung gerechtfertigt sein. Längere Intervalle sind bei stabiler Situation sinnvoll.

Das Ausbleiben eines deutlichen BMD-Anstiegs bedeutet nicht automatisch, dass die Therapie wirkungslos ist. Eine stabile Knochendichte und das Ausbleiben neuer Frakturen können ein gutes Therapieansprechen darstellen. Ein vermutetes Therapieversagen erfordert die Überprüfung von:

• Adhärenz und Applikationsweise
• neuer oder fortbestehender sekundärer Ursache
• Vitamin-D-Mangel oder unzureichender Kalziumzufuhr
• neuer Glukokortikoid- oder Tumortherapie
• technischen Unterschieden zwischen DXA-Messungen
• alternativer Diagnose, beispielsweise Osteomalazie oder Myelom

Knochenumsatzmarker können frühere Informationen über die biologische Wirkung liefern. CTX sollte unter antiresorptiver Therapie sinken, während P1NP unter Teriparatid ansteigt. Die Interpretation erfordert eine standardisierte Probenentnahme und einen Abgleich mit der kleinsten signifikanten Änderung des Labors und der Einrichtung [16].

Prognose

Die Prognose hängt von Alter, früheren Frakturen, der sekundären Ursache und der Möglichkeit ab, diese zu beseitigen. Die Knochendichte kann sich nach Behandlung einer Zöliakie, Hyperthyreose, eines Hyperparathyreoidismus oder Hypogonadismus deutlich verbessern, frühere Wirbelkörperdeformitäten sind jedoch bleibend, und das Frakturrisiko kann erhöht bleiben.

Das Risiko einer erneuten Fraktur ist unmittelbar nach einer Fragilitätsfraktur am höchsten. Der Patient sollte daher das Krankenhaus oder die orthopädische Versorgung nicht ohne Plan zur sekundären Frakturprävention verlassen. Frakturnachsorgeketten, häufig als Fracture Liaison Services bezeichnet, verbessern Identifikation, Abklärung und Therapieeinleitung. Eine solche strukturierte Versorgung war mit weniger Folgefrakturen assoziiert [14].

Quellen

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