Testosteronmangel beim Mann: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Testosteronmangel, der männliche Hypogonadismus, wird erst dann diagnostiziert, wenn passende Symptome oder klinische Befunde zusammen mit wiederholt eindeutig erniedrigten Testosteronkonzentrationen vorliegen. Ein einzelner erniedrigter Messwert reicht nicht aus. Das Gesamttestosteron wird morgens nüchtern an mindestens zwei getrennten Zeitpunkten bestimmt, wenn der Patient klinisch stabil ist. Bei grenzwertigem Gesamttestosteron oder verändertem sexualhormonbindendem Globulin (SHBG) sollte das freie Testosteron mittels Gleichgewichtsdialyse bestimmt oder aus Gesamttestosteron, SHBG und Albumin berechnet werden [1,2]. Ein Gesamttestosteron unter etwa 8 nmol/L spricht stark für einen Mangel, 8 bis 12 nmol/L ist eine Grauzone, und Werte über 12 nmol/L machen einen klinisch relevanten Testosteronmangel weniger wahrscheinlich. Die methodenspezifischen Referenzbereiche des lokalen Labors sind jedoch zu berücksichtigen.

Das luteinisierende Hormon (LH) unterscheidet die primäre testikuläre Insuffizienz vom sekundären Hypogonadismus. Beim sekundären Hypogonadismus ist gezielt nach reversiblen Ursachen zu fragen, etwa Adipositas, akuter oder chronischer Systemerkrankung, Energiedefizit, Schlafstörung, Opioiden, Glukokortikoiden und früherem Gebrauch anaboler androgener Steroide. Prolaktin, Eisenstatus und bei Bedarf eine Hypophysendiagnostik gehören dazu. Ein bestehender Kinderwunsch ist vor Therapiebeginn zu klären.

Eine Testosterontherapie ist bei gesichertem, symptomatischem Hypogonadismus indiziert, wenn reversible Ursachen behoben wurden und keine Kontraindikationen vorliegen. Die Behandlung verbessert vor allem Libido und weitere Aspekte der Sexualfunktion, während die Effekte auf Antrieb, Kognition, depressive Symptome und körperliche Funktion geringer und variabler sind [3,4]. Exogenes Testosteron hemmt die Spermatogenese und soll Männern, die in absehbarer Zeit Kinder zeugen möchten, nicht verabreicht werden. Hämatokrit, Testosteronkonzentration, Symptome, Nebenwirkungen und, nach individueller Abwägung, das prostataspezifische Antigen (PSA) werden strukturiert kontrolliert. Ein Hämatokrit von 54 Prozent oder höher erfordert eine Therapiepause oder Dosisreduktion sowie die Abklärung beitragender Ursachen.

Hintergrund und Epidemiologie

Testosteronmangel ist ein klinisches Syndrom, das durch unzureichende Testosteronproduktion, unzureichende Stimulation der Hoden oder, seltener, eine gestörte Androgenwirkung verursacht wird. Die Diagnose ist von einer isolierten Laborauffälligkeit abzugrenzen. Das Gesamttestosteron kann ohne eigentliche Gonadenerkrankung erniedrigt sein, insbesondere bei Adipositas, Insulinresistenz, akuter Erkrankung, Schlafmangel und Arzneimitteleinfluss.

Testosteron sinkt mit zunehmendem Alter allmählich, doch ist das chronologische Alter selten die alleinige Ursache. Die altersabhängige Zunahme von Komorbidität, Arzneimittelgebrauch und Adipositas hat große Bedeutung. In der European Male Ageing Study waren lediglich sexuelle Symptome eindeutig und syndromal mit niedrigen Testosteronwerten assoziiert. Eine strenge epidemiologische Definition des Late-onset-Hypogonadismus erforderte mindestens drei sexuelle Symptome, ein Gesamttestosteron unter 11 nmol/L und ein berechnetes freies Testosteron unter 220 pmol/L [5]. Diese Definition ist epidemiologisch nützlich, ersetzt aber nicht die individuelle Diagnostik.

Die Häufigkeit variiert stark je nach Definition, Probenentnahmemethode und Population. Ein biochemisch niedriges Testosteron ist deutlich häufiger als ein symptomatischer Hypogonadismus. Bei Männern mit schwerer Adipositas wurde ein adipositasassoziierter sekundärer Hypogonadismus bei etwa 64 Prozent beschrieben, der sich in einer Metaanalyse jedoch nach bariatrischer Chirurgie bei 87 Prozent besserte oder normalisierte [6]. Auch bei Männern mit Typ-2-Diabetes, chronischer Nierenerkrankung, Hypophysenerkrankung, HIV, langfristiger Opioidtherapie oder früherer gonadotoxischer Behandlung ist die Prävalenz erhöht.

Das Klinefelter-Syndrom, meist mit Karyotyp 47,XXY, ist eine wichtige, aber unterdiagnostizierte Ursache des primären Hypogonadismus. Typische Merkmale sind kleine, feste Hoden, Infertilität, erhöhte Gonadotropine und ein unterschiedlich ausgeprägter Androgenmangel. Das Syndrom geht zudem mit erhöhter metabolischer, kardiovaskulärer und skelettaler Morbidität einher [7].

Pathophysiologie und Klassifikation

Der Hypothalamus setzt das Gonadotropin-Releasing-Hormon pulsatil frei. Dieses stimuliert die hypophysäre Ausschüttung von LH und follikelstimulierendem Hormon (FSH). LH stimuliert die Testosteronproduktion der Leydig-Zellen. FSH und die hohe intratestikuläre Testosteronkonzentration unterstützen Sertoli-Zellen und Spermatogenese. Exogenes Testosteron bewirkt eine negative Rückkopplung, senkt LH und FSH und kann deshalb die intratestikuläre Testosteronkonzentration trotz normalem oder hohem Serumtestosteron stark vermindern.

Etwa zwei Drittel des zirkulierenden Testosterons sind locker an Albumin gebunden, etwa ein Drittel ist fester an SHBG gebunden, und nur ein kleiner Anteil liegt frei vor. Veränderungen des SHBG können das Gesamttestosteron daher irreführend machen.

Klinische Klassifikation

Bei Adipositas ist das SHBG häufig erniedrigt, wodurch das Gesamttestosteron sinkt, auch wenn das freie Testosteron erhalten ist. Eine ausgeprägte Adipositas kann zugleich Hypothalamus und Hypophyse hemmen und einen echten funktionellen sekundären Hypogonadismus verursachen. Im Alter, bei Hyperthyreose, Lebererkrankung und unter bestimmten Arzneimitteln kann das SHBG erhöht sein, sodass das Gesamttestosteron trotz niedrigem freiem Testosteron normal erscheint.

Opioide hemmen vor allem die hypothalamische Freisetzung des Gonadotropin-Releasing-Hormons. Die berichtete Prävalenz des opioidinduzierten Androgenmangels liegt je nach Opioid, Dosis, Behandlungsdauer und diagnostischen Kriterien zwischen 19 und 86 Prozent [8]. Früherer oder laufender Gebrauch anaboler androgener Steroide kann nach dem Absetzen einen langanhaltenden sekundären Hypogonadismus und Infertilität verursachen.

Klinisches Bild

Die Symptome entwickeln sich häufig schleichend. Die Spezifität ist bei sexuellen und reproduktiven Manifestationen am höchsten. Müdigkeit, gedrückte Stimmung und verminderte Muskelkraft sind häufig, haben aber viele alternative Erklärungen.

Symptome und Befunde

Eine erektile Dysfunktion ist häufig vaskulär, neurogen, arzneimittelbedingt oder psychogen und darf nicht automatisch einem Testosteronmangel zugeschrieben werden. Testosteron beeinflusst die Libido deutlicher als die Hämodynamik der Erektion. Bei älteren Männern mit Diabetes und Gefäßerkrankung kann sich die Libido bessern, ohne dass sich die Erektionsfähigkeit normalisiert.

Der zeitliche Verlauf der Symptome liefert ätiologische Hinweise. Eine ausbleibende oder unvollständige Pubertät spricht für einen angeborenen oder früh erworbenen Hypogonadismus. Neu aufgetretene Kopfschmerzen, Gesichtsfelddefekt, Galaktorrhö oder ein ausgeprägt niedriges Testosteron sprechen für einen Hypophysenprozess. Schmerzen, eine tastbare Raumforderung oder Asymmetrie der Hoden erfordern eine gesonderte Hodenabklärung.

Abklärung und Diagnostik

Wer sollte abgeklärt werden?

Ein allgemeines Screening asymptomatischer Männer wird nicht empfohlen. Eine Laboruntersuchung ist bei passenden Symptomen oder bei Zuständen gerechtfertigt, in denen das Ergebnis das Vorgehen plausibel verändern kann, beispielsweise:

• verminderte Libido oder Verlust der morgendlichen Erektionen
• Infertilität
• verzögerte oder unvollständige Pubertät
• ungeklärte Osteoporose oder Niedrigenergiefraktur
• ungeklärte normozytäre Anämie
• Hypophysen- oder Hypothalamuserkrankung
• frühere Zytostatikatherapie, Hodenbestrahlung oder kraniale Strahlentherapie
• beidseitige Hodenschädigung oder Orchitis
• langfristige Opioidtherapie
• vermuteter früherer oder laufender Gebrauch anaboler androgener Steroide
• HIV mit Gewichtsverlust oder typischen Symptomen

Adipositas oder Typ-2-Diabetes ohne passende Symptome stellen für sich genommen keine Behandlungsindikation dar. Ein niedriges Testosteron in diesen Gruppen sollte zu einer umfassenden metabolischen und klinischen Beurteilung führen, nicht direkt zu einer Testosterontherapie.

Anamnese

Erfragt werden Libido, morgendliche Erektionen, Erektionsfähigkeit, Pubertätsentwicklung, Fertilität und frühere Schwangerschaften der Partnerin. Zu dokumentieren sind früheres Hodentrauma, Torsion, Kryptorchismus, Orchitis, Operationen, Zytostatika und Strahlentherapie. Ausdrücklich zu fragen ist nach Testosteronpräparaten, anabolen androgenen Steroiden und Nahrungsergänzungsmitteln.

Die Arzneimittelanamnese soll insbesondere Opioide, Glukokortikoide und Arzneimittel umfassen, die das Prolaktin erhöhen können. Zu erfassen sind Alkohol, Drogen, Schlaf, Schichtarbeit, Schnarchen, beobachtete Atemaussetzer, Gewichtsveränderungen, Übertraining, Energiedefizit und chronische Erkrankungen.

Ein Kinderwunsch muss vor jeder Verordnung erfragt werden. Ein Mann kann künftige Fertilität priorisieren, auch wenn eine Schwangerschaft nicht unmittelbar geplant ist.

Körperliche Untersuchung

Zu beurteilen sind Körpergröße, Gewicht, BMI, Taillenumfang, Blutdruck, Körperbehaarung, Muskelmasse und Gynäkomastie. Die Hoden werden hinsichtlich Konsistenz, Symmetrie, Raumforderung und geschätztem Volumen palpiert. Ein Hodenvolumen unter 10 mL stützt eine Gonadenerkrankung. Sehr kleine, feste Hoden, insbesondere unter etwa 5 mL, zusammen mit hohem LH und FSH sollten den Verdacht auf ein Klinefelter-Syndrom lenken [9].

Bei Verdacht auf eine zentrale Erkrankung sind Gesichtsfeld und Zeichen einer weiteren Hypophyseninsuffizienz zu prüfen. Die Prostatauntersuchung erfolgt in Abhängigkeit von Alter, Symptomen, Krebsrisiko und geplanter Behandlung. Die digital-rektale Untersuchung ist keine diagnostische Methode für den Testosteronmangel.

Blutentnahme für Testosteron

Das Gesamttestosteron wird bestimmt:

1. morgens, in der Regel zwischen 07 und 10 Uhr
2. möglichst nüchtern
3. nach normalem Nachtschlaf
4. an zwei getrennten Zeitpunkten
5. wenn der Patient klinisch stabil ist

Akute Erkrankung, kürzlich erfolgte Operation, ausgeprägter Schlafmangel, ein relevantes Energiedefizit und starke körperliche Belastung können das Testosteron vorübergehend senken. Die Diagnose sollte dann aufgeschoben werden. Bis zu etwa 30 Prozent der Männer mit einem initial niedrigen Wert weisen bei der Wiederholungsmessung einen normalen Wert auf [9].

Testosteronergebnisse sind methodenabhängig. Die Flüssigchromatographie mit Tandem-Massenspektrometrie hat die beste analytische Spezifität, klinisch werden jedoch häufig qualitätsgesicherte immunchemische Verfahren eingesetzt. Diagnostische Grenzwerte müssen anhand des Referenzbereichs des jeweiligen Labors interpretiert werden.

Praktische Interpretation

Die Grenzwerte sind Richtwerte, keine absoluten Schwellen. Die Endocrine Society empfiehlt die Diagnose nur bei passenden Symptomen und konsistent niedrigen Werten sowie die Verwendung methodenspezifischer Referenzbereiche [1]. Die aktualisierte Leitlinie der EAU betont dieselbe Kombination aus Klinik und Biochemie [10].

Das freie Testosteron dient als Parameter der zweiten Wahl. Die Gleichgewichtsdialyse ist die Referenzmethode. Das berechnete freie Testosteron kann verwendet werden, wenn Gesamttestosteron, SHBG und Albumin bekannt sind, die verschiedenen Berechnungsformeln sind jedoch nicht vollständig standardisiert [11]. Direkte Analog-Immunoassays für freies Testosteron sollten vermieden werden.

Ätiologische Labordiagnostik

Nach Bestätigung eines niedrigen Testosterons wird LH bestimmt. FSH ist besonders bei Infertilität, kleinen Hoden oder Verdacht auf primäre Hodenschädigung relevant.

Ergänzende Laboruntersuchungen richten sich nach der Klinik:

• Prolaktin bei sekundärem Hypogonadismus
• Ferritin und Transferrinsättigung bei möglicher Hämochromatose
• TSH und freies T4
• Blutbild
• Leber- und Nierenwerte
• HbA1c oder Nüchternglukose
• Kortisol und übrige Hypophysenhormone bei Verdacht auf Hypophyseninsuffizienz
• PSA vor geplanter Behandlung, wenn eine Prostatakrebs-Früherkennung relevant ist
• Spermiogramm vor hormoneller Behandlung, wenn die Fertilität von Bedeutung ist

Eine MRT der Hypophyse ist bei neurologischen Symptomen, Gesichtsfelddefekt, Hyperprolaktinämie, weiterer Hypophyseninsuffizienz oder ausgeprägtem sekundärem Hypogonadismus indiziert. Ein Gesamttestosteron unter etwa 5,2 nmol/L, entsprechend 150 ng/dL, zusammen mit niedrigem oder inadäquat normalem LH erhärtet die Indikation [9].

Eine Karyotypisierung sollte bei ungeklärtem hypergonadotropem Hypogonadismus erwogen werden, insbesondere bei kleinen, festen Hoden, Gynäkomastie, Azoospermie oder Hochwuchs. Eine DXA wird bei Osteoporose, Niedrigenergiefraktur, langjährigem ausgeprägtem Hypogonadismus oder anderweitig hohem Frakturrisiko empfohlen.

Diagnostischer und therapeutischer Algorithmus

flowchart TD
A["Passende Symptome oder Befunde"] --> B["Morgenprobe mit<br>Gesamttestosteron"]
B -->|"Niedrig"| C["Nüchterne Morgenprobe<br>wiederholen"]
B -->|"Normal"| D["Andere Ursachen der<br>Symptome abklären"]
C -->|"Bestätigt niedrig"| E["LH und bei Bedarf<br>FSH, SHBG und freies Testosteron bestimmen"]
C -->|"Normal"| D
E -->|"Hohes LH"| F["Primäre testikuläre<br>Insuffizienz abklären"]
E -->|"Niedriges oder normales LH"| G["Zentrale oder funktionelle<br>Ursache abklären"]
F --> H["Kinderwunsch und<br>Kontraindikationen klären"]
G --> H
H -->|"Reversible Ursache"| I["Grundursache behandeln<br>und neu beurteilen"]
H -->|"Gesicherter symptomatischer Mangel"| J["Therapie wählen und<br>Verlaufskontrolle planen"]
J --> K["Symptome, Testosteron,<br>Hämatokrit und Prostatarisiko evaluieren"]

Differenzialdiagnosen

Die unspezifischen Symptome des Testosteronmangels erfordern eine aktive Differenzialdiagnostik.

Fragebögen wie der ADAM haben eine geringe Spezifität und sollen nicht zur Diagnosestellung verwendet werden. Sie können möglicherweise die Verlaufsbeurteilung der Symptome strukturieren, ersetzen aber weder die klinische Beurteilung noch die Labordiagnostik.

Therapie

Zuerst die Ursache behandeln

Beim funktionellen Hypogonadismus sind Gewichtsreduktion, verbesserter Schlaf, körperliche Aktivität und die Behandlung von Komorbiditäten Maßnahmen der ersten Wahl. Nach bariatrischer Chirurgie stieg das Gesamttestosteron in einer Metaanalyse von Männern mit schwerer Adipositas im Mittel um etwa 8,1 nmol/L an [6]. Solche Ergebnisse zeigen, dass ein funktioneller Hypogonadismus reversibel sein kann.

Bei Verdacht auf Schlafapnoe sollten Schlafdiagnostik und Behandlung Vorrang haben. CPAP verbessert die Testosteronkonzentration nicht konsistent, kann aber Tagesschläfrigkeit und Sexualfunktion verbessern. Testosteron kann eine Schlafapnoe bei manchen Patienten verschlechtern und sollte bei schwerer unbehandelter obstruktiver Schlafapnoe vermieden werden [12].

Wenn möglich werden Opioide und andere auslösende Arzneimittel reduziert oder umgestellt. Hyperprolaktinämie, Hämochromatose, Mangelernährung und Hypophysenprozesse werden spezifisch behandelt. Nach Gebrauch anaboler androgener Steroide kann die spontane Erholung Monate oder länger dauern. Eine frühzeitige fachärztliche Vorstellung ist bei ausgeprägten Symptomen oder Fertilitätsproblemen angezeigt.

Indikation für Testosteron

Eine Testosterontherapie kann angeboten werden, wenn sämtliche folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

• relevante Symptome oder klinische Folgen liegen vor
• ein niedriges Testosteron wurde durch wiederholte korrekte Probenentnahme bestätigt
• die Ätiologie wurde abgeklärt
• reversible Ursachen wurden so weit wie möglich behoben
• ein Kinderwunsch in absehbarer Zeit besteht nicht
• Kontraindikationen wurden ausgeschlossen
• der Patient wurde über realistischen Nutzen, Risiken und Verlaufskontrollen aufgeklärt

Beim klassischen organischen Hypogonadismus ist die Substitutionsindikation in der Regel eindeutig. Beim spät einsetzenden funktionellen Hypogonadismus ist die Entscheidung zu individualisieren und die Behandlung als zeitlich begrenzter Therapieversuch mit vorab festgelegten Zielen zu betrachten.

Erwartete Wirkung

Eine Testosterontherapie bewirkt bei hypogonadalen Männern im Mittel geringe bis mäßige Verbesserungen von Libido, erektiler Funktion, Lebensqualität und depressiven Symptomen. Eine Netzwerk-Metaanalyse von 87 randomisierten Studien fand eine Verbesserung von Libido, erektiler Funktion und Lebensqualität, die Studien waren jedoch häufig kurz und wiesen ein hohes oder unklares Verzerrungsrisiko auf [3].

Eine Metaanalyse individueller Teilnehmerdaten fand eine Verbesserung des IIEF-15-Gesamtscores um 5,52 Punkte und der Erektionsdomäne um 2,14 Punkte. Der Effekt wurde durch Alter, Adipositas oder Diabetes nicht eindeutig beeinflusst, das erreichte Funktionsniveau war jedoch bei älteren Männern und Männern mit Adipositas niedriger [13]. Ein Cochrane-Review mit breiterem Einschluss von Männern mit sexueller Dysfunktion fand hingegen, dass die mittlere Verbesserung der Erektionsfunktion die vorab definierte klinische Relevanz nicht erreichte [4]. Testosteron soll daher die übliche Abklärung und Behandlung der vaskulären erektilen Dysfunktion nicht ersetzen.

Die Behandlung erhöht die fettfreie Masse. Bei Männern mit Adipositas betrug der Zuwachs in einer Metaanalyse etwa 2 kg, während die Effekte auf HbA1c, Gewicht und Lebensqualität unsicher waren [14]. Testosteron soll nicht primär als Gewichtsreduktions- oder Diabetestherapie verordnet werden.

Eine leichte normozytäre Anämie kann sich bessern. In TRAVERSE wurde die Anämie nach sechs Monaten bei 41,0 Prozent unter Testosteron und bei 27,5 Prozent unter Placebo korrigiert [15]. Andere Anämieursachen sind dennoch abzuklären.

Testosteron erhöht die Knochendichte, eine frakturpräventive Wirkung ist jedoch nicht belegt. In einer großen randomisierten Studie traten klinische Frakturen bei 3,50 Prozent in der Testosterongruppe und bei 2,46 Prozent in der Placebogruppe auf, Hazard Ratio 1,43 [16]. Eine Osteoporose ist daher unabhängig von der Testosterontherapie nach etablierten Leitlinien zu behandeln.

Testosteron ist keine antidepressive Standardtherapie. Eine Metaanalyse fand eine geringe Abnahme depressiver Symptome, Hedges g 0,21, die Studien waren jedoch heterogen und schlossen auch Männer ohne gesicherten Hypogonadismus ein [17].

Kontraindikationen und Situationen, die Vorsicht erfordern

Eine Behandlung soll nicht begonnen werden bei:

• aktuellem Kinderwunsch
• bekanntem unbehandeltem Mamma- oder Prostatakarzinom
• tastbarem Prostataknoten oder nicht abgeklärtem erhöhtem PSA
• Hämatokrit über der oberen Referenzgrenze des Labors, insbesondere über 50 Prozent
• schwerer unbehandelter obstruktiver Schlafapnoe
• unkontrollierter Herzinsuffizienz
• Myokardinfarkt oder Schlaganfall in den letzten sechs Monaten
• aktiver oder kürzlich aufgetretener thromboembolischer Erkrankung ohne fachärztliche Beurteilung
• Thrombophilie, bei der Risiko und Nutzen nicht abgewogen wurden
• schweren unbehandelten Symptomen des unteren Harntrakts

Ein früher behandeltes lokalisiertes Prostatakarzinom ist eine fachärztliche Fragestellung. Die Evidenz reicht für allgemeine Sicherheitsaussagen nicht aus, auch wenn eine Behandlung in ausgewählten Fällen nach urologischer und onkologischer Beurteilung erwogen werden kann.

Wahl des Testosteronpräparats

Ziel sind Symptomlinderung und ein Testosteronspiegel im mittleren Normbereich des Labors, nicht der höchstmögliche Wert. Die Präparatewahl richtet sich nach Verfügbarkeit, Patientenpräferenz, Kosten, Adhärenz, Fertilitätsplänen, Erythrozytoserisiko und der Möglichkeit, die Behandlung rasch abzubrechen.

Transdermales Gel ergibt relativ gleichmäßige Konzentrationen und kann rasch abgesetzt werden. Nachteile sind die tägliche Anwendung, die variable Hautresorption und das Risiko einer Übertragung auf Partnerin oder Kinder. Nach dem Auftragen sind die Hände zu waschen und die Hautstelle nach dem Antrocknen des Gels zu bedecken.

Intramuskuläres Testosteronundecanoat ermöglicht lange Dosierungsintervalle, kann bei Nebenwirkungen aber nicht rasch eliminiert werden. Kurzwirksame Injektionen verursachen größere Konzentrationsschwankungen und ein höheres Erythrozytoserisiko. Verfügbare Präparate, Wirkstärken und zugelassene Dosierungsintervalle unterscheiden sich zwischen Ländern. Die schwedische Fachinformation und die lokalen Arzneimittelempfehlungen sind daher stets zu prüfen.

Orale 17-alpha-alkylierte Testosteronderivate sollen wegen Hepatotoxizität nicht verwendet werden. Orales Testosteronundecanoat ist in einigen Ländern erhältlich, Resorption, Dosierung und Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme variieren jedoch zwischen den Präparaten.

Fertilitätserhaltende Behandlung

Exogenes Testosteron kann eine Oligozoospermie oder Azoospermie sowie eine Hodenatrophie verursachen. Die Erholung nach dem Absetzen kann lange dauern und ist bei Männern mit bereits eingeschränkter Fertilität nicht garantiert [18].

Männer mit sekundärem Hypogonadismus und Kinderwunsch werden an Reproduktionsmedizin, Andrologie oder Endokrinologie überwiesen. Behandlungsoptionen umfassen humanes Choriongonadotropin (hCG), häufig ergänzt durch FSH bei unzureichender Spermatogenese. Eine pulsatile Therapie mit Gonadotropin-Releasing-Hormon kann bei bestimmten hypothalamischen Störungen eingesetzt werden.

Clomifencitrat kann LH, FSH und die endogene Testosteronproduktion stimulieren und erhält in der Regel die Spermatogenese. Die Behandlung ist in Schweden als allgemeine Testosterontherapie für Männer weder etabliert noch zugelassen. Die Evidenz für Symptomlinderung und Schwangerschaftsoutcomes ist begrenzt, die Langzeitsicherheit unzureichend bekannt, und die Behandlung sollte fachärztlich geführt werden [19]. Aromatasehemmer werden in ausgewählten Fällen ebenfalls off-label eingesetzt, können aber die Knochendichte vermindern.

Prostata- und kardiovaskuläre Sicherheit

In TRAVERSE wurden 5 246 Männer mit Symptomen, zwei Testosteronwerten unter 10,4 nmol/L und manifester kardiovaskulärer Erkrankung oder hohem kardiovaskulärem Risiko auf Testosterongel oder Placebo randomisiert. Kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall traten bei 7,0 bzw. 7,3 Prozent auf, Hazard Ratio 0,96. Testosteron war damit gemäß der vorab festgelegten Sicherheitsgrenze der Studie Placebo nicht unterlegen. Vorhofflimmern, akute Nierenschädigung und Lungenembolie wurden jedoch in der Testosterongruppe häufiger berichtet [20]. Die Ergebnisse gelten für korrekt diagnostizierte Männer, die mit Gel behandelt und strukturiert nachkontrolliert wurden. Sie lassen sich nicht auf supraphysiologische Dosen oder selbst verabreichte Dopingschemata übertragen.

Systematische Daten haben keinen gesicherten Anstieg venöser Thromboembolien gezeigt, die Konfidenzintervalle sind jedoch breit und die Evidenzsicherheit ist gering [21]. Frühere Thromboembolie, Thrombophilie, ausgeprägte Erythrozytose und andere Risikofaktoren erfordern eine individuelle Beurteilung.

Bei sorgfältig ausgewählten Männern in größeren randomisierten Studien hat Testosteron die Häufigkeit von Prostatakarzinom, akutem Harnverhalt oder operativen Eingriffen wegen benigner Prostatavergrößerung nicht erhöht. Das PSA steigt jedoch im ersten Behandlungsjahr häufig leicht an [22]. Dies schließt ein langfristiges Risiko nicht aus, zumal Männer mit hohem Prostatarisiko und bekanntem Karzinom in der Regel von den Studien ausgeschlossen waren.

Verlaufskontrolle und Prognose

Vor Therapiebeginn

Zu dokumentieren sind:

• Leitsymptome und Behandlungsziele
• zwei diagnostische Testosteronwerte
• LH und ätiologische Klassifikation
• Kinderwunsch
• Blutbild und Hämatokrit
• PSA, wenn eine Prostatakrebs-Früherkennung relevant ist
• Blutdruck und kardiovaskuläres Risiko
• Symptome einer Schlafapnoe
• Symptome des unteren Harntrakts
• Gewicht und Taillenumfang
• Knochendichte bei klinischer Indikation

Frühe Verlaufskontrolle

Die erste klinische Kontrolle erfolgt in der Regel nach etwa drei Monaten. Zu erfragen sind Libido, Erektionen, Antrieb, Stimmung, Adhärenz, Akne, Gynäkomastie, Ödeme, Harnwegsbeschwerden, Schlafapnoe und lokale Nebenwirkungen. Testosteron und Hämatokrit werden kontrolliert.

Der Zeitpunkt der Testosteronbestimmung richtet sich nach dem Präparat:

• Gel: Probenentnahme nach Erreichen des Steady State, in der Regel nach frühestens einer Woche, zu einem standardisierten Zeitpunkt in Bezug auf die Applikation
• kurzwirksame Injektion: Probenentnahme in der Mitte des Dosierungsintervalls oder gemäß präparatespezifischer Empfehlung
• Testosteronundecanoat: Talspiegel unmittelbar vor der nächsten Injektion

Ziel ist ein reproduzierbarer Wert im mittleren Normbereich zusammen mit klinischer Besserung. Supraphysiologische Spitzen sind zu vermeiden.

Weitere Kontrollen

Der Hämatokrit wird bei Therapiebeginn, nach drei bis sechs Monaten und danach mindestens jährlich kontrolliert. Engmaschigere Kontrollen sind bei Injektionstherapie, Schlafapnoe, Rauchen, Lungenerkrankung oder früher erhöhtem Hämatokrit erforderlich.

Bei Männern, die sich für eine Prostatakrebs-Früherkennung entscheiden, wird das PSA entsprechend Alter, Risikoprofil und nationaler Praxis kontrolliert. Eine urologische Beurteilung sollte bei einem PSA-Anstieg um mehr als 1,4 Mikrogramm/L im ersten Jahr, einem PSA über 4 Mikrogramm/L oder einem pathologischen Tastbefund erwogen werden, im Einklang mit internationalen Leitlinien [1]. Schwedische Versorgungsprogramme und lokale Grenzwerte können abweichen und sind zu befolgen.

Nach dem ersten Jahr erfolgen die Kontrollen in der Regel alle sechs bis zwölf Monate. Eine Fortführung der Behandlung setzt eine fortbestehende Indikation, objektiv angemessene Testosteronspiegel, klinischen Nutzen und akzeptable Sicherheit voraus. Beim funktionellen Hypogonadismus sollte der Bedarf nach deutlicher Gewichtsreduktion, Besserung der Systemerkrankung oder Absetzen auslösender Arzneimittel neu beurteilt werden.

Ein klassischer permanenter primärer oder zentraler Hypogonadismus erfordert häufig eine lebenslange Substitution. Ein funktioneller oder arzneimittelinduzierter Hypogonadismus kann sich zurückbilden. Die Prognose der Sexualfunktion hängt auch von Gefäßerkrankung, Diabetes, neurologischer Erkrankung, Arzneimitteln und psychosozialen Faktoren ab. Ein normalisiertes Testosteron bedeutet daher nicht immer eine normalisierte Erektionsfähigkeit, Fertilität oder ein normalisiertes allgemeines Wohlbefinden.

Quellen

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