Prolaktinom: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Das Prolaktinom ist ein prolaktinproduzierendes Hypophysenadenom, das Hypogonadismus, Infertilität und Galaktorrhö sowie bei größeren Tumoren Sehstörungen und andere raumfordernde Effekte verursacht. Die Diagnose erfordert sowohl eine gesicherte Hyperprolaktinämie als auch eine dazu passende Hypophysenläsion. Schwangerschaft, Medikamente, primäre Hypothyreose, Nieren- oder Leberinsuffizienz, Makroprolaktin und eine Kompression des Hypophysenstiels müssen berücksichtigt werden. Bei großem Tumor und unerwartet nur mäßig erhöhtem Prolaktin ist die Probe nach Verdünnung zu analysieren, um einen Hook-Effekt auszuschließen. Die kontrastmittelgestützte Hypophysen-MRT ist die Untersuchung der ersten Wahl, ergänzt durch eine Gesichtsfelduntersuchung, wenn der Tumor das Chiasma opticum erreicht oder komprimiert.

Cabergolin ist in der Regel die Therapie der ersten Wahl und normalisiert bei den meisten Patienten das Prolaktin und verkleinert den Tumor. Die Anfangsdosis beträgt meist 0,25 mg ein- bis zweimal pro Woche und wird anhand von Prolaktin, Tumorgröße und Sehfunktion titriert. Die Behandlung eines Makroprolaktinoms mit Sehstörung ist zügig einzuleiten und engmaschig zu überwachen. Eine transsphenoidale Operation ist indiziert bei Dopaminagonistenresistenz, Unverträglichkeit, Liquorrhö, unzureichend rascher Besserung der Sehfunktion oder Apoplexie mit neuroophthalmologischer Verschlechterung. Die Operation kann zudem als primäre Alternative bei gut abgrenzbarem Mikroprolaktinom oder intrasellärem Makroprolaktinom an einem Zentrum mit großer Erfahrung angeboten werden. In der Schwangerschaft wird der Dopaminagonist meist nach Bestätigung der Schwangerschaft abgesetzt, Frauen mit großem oder chiasmanahem Makroprolaktinom benötigen jedoch einen individualisierten Plan.

Hintergrund und Epidemiologie

Prolaktinome machen etwa die Hälfte der klinisch diagnostizierten Hypophysenadenome aus. Die geschätzte Prävalenz liegt bei etwa 50 pro 100 000 Einwohner und die Inzidenz bei etwa 3 bis 5 pro 100 000 Personenjahre [1]. Der Tumor wird nach seinem größten Durchmesser klassifiziert:

• Mikroprolaktinom: kleiner als 10 mm
• Makroprolaktinom: mindestens 10 mm
• Riesenprolaktinom: größer als 40 mm

Mikroprolaktinome werden vor allem bei prämenopausalen Frauen diagnostiziert, häufig im Zusammenhang mit Zyklusstörungen oder einer Infertilitätsabklärung. Bei Männern und postmenopausalen Frauen wird ein Prolaktinom häufiger erst entdeckt, wenn der Tumor bereits groß ist. Prolaktinome bei Männern sind im Durchschnitt größer, invasiver und etwas häufiger resistent gegenüber Dopaminagonisten [2,3].

Die meisten Prolaktinome treten sporadisch auf. Ein kleiner Anteil ist Teil erblicher Syndrome, vor allem der multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 oder des familiären isolierten Hypophysenadenoms. An eine genetische Prädisposition ist zu denken bei Manifestation im Kindes- oder Jugendalter, Riesenadenom bei jungen Patienten, mehreren endokrinen Tumoren oder einer Familienanamnese mit Hypophysenadenom, Hyperparathyreoidismus oder neuroendokrinen Pankreastumoren [2].

Pathophysiologie

Die Prolaktinsekretion der laktotrophen Zellen der Hypophyse wird tonisch durch hypothalamisches Dopamin über D2-Rezeptoren gehemmt. Ein Prolaktinom setzt Prolaktin autonom frei, während andere selläre oder supraselläre Prozesse das Prolaktin erhöhen können, indem sie den Dopamintransport im Hypophysenstiel stören.

Die Hyperprolaktinämie hemmt die pulsatile GnRH-Freisetzung und damit die LH- und FSH-Sekretion. Die Folge sind Anovulation und Östrogenmangel bei Frauen sowie Testosteronmangel und eine eingeschränkte Spermatogenese bei Männern. Ein langjähriger Hypogonadismus trägt zu verminderter Knochendichte und erhöhtem Frakturrisiko bei. Tumorgröße und Invasivität bestimmen das Risiko für Sehstörungen, Hypopituitarismus, Hirnnervenbeteiligung und Hypophysenapoplexie.

Klinisches Bild

Symptome der hormonellen Überproduktion

Bei prämenopausalen Frauen sind häufige Symptome:

• Oligomenorrhö oder Amenorrhö
• anovulatorische Infertilität
• Galaktorrhö
• verminderte Libido
• vaginale Trockenheit und Dyspareunie
• Symptome des Östrogenmangels

Eine Galaktorrhö fehlt bei vielen Patienten und ist nicht spezifisch für ein Prolaktinom.

Bei Männern treten auf:

• verminderte Libido
• erektile Dysfunktion
• Infertilität
• verminderter Bartwuchs, Muskelmasse und körperliche Leistungsfähigkeit
• Gynäkomastie und seltener Galaktorrhö
• Anämie und Osteoporose bei langjährigem Hypogonadismus

Bei Männern mit Prolaktinom normalisiert Cabergolin das Prolaktin bei etwa 80 Prozent, häufig mit Besserung von Gesichtsfeld und Gonadenfunktion [4].

Postmenopausale Frauen haben keine Zyklusstörung als Warnsignal. Die Diagnose wird daher häufiger im Rahmen von Kopfschmerzen, Sehstörungen oder als Inzidentalom gestellt.

Symptome des Masseneffekts

Makroprolaktinome können verursachen:

• Kopfschmerzen
• Visusminderung oder bitemporale Hemianopsie
• Diplopie oder Okulomotorikstörung bei Beteiligung des Sinus cavernosus
• Hypopituitarismus
• seltener Hydrozephalus, Liquorrhö oder intrakranielle Hypertension

Plötzlich einsetzende heftige Kopfschmerzen, akute Visusminderung, Augenmuskelparese, Bewusstseinsstörung oder Kreislaufinstabilität wecken den Verdacht auf eine Hypophysenapoplexie und erfordern eine notfallmäßige Abklärung, eine Beurteilung der kortikotropen Achse und die Kontaktaufnahme mit der Neurochirurgie.

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Die Anamnese umfasst Menstruation, Fertilität, mögliche Schwangerschaft, Libido, Sexualfunktion, Galaktorrhö, Kopfschmerzen, Sehsymptome und Medikamente. Zu erfragen sind außerdem Nieren- und Lebererkrankungen, Hypothyreosesymptome, ein kürzlich abgelaufener epileptischer Anfall, Brustwandstimulation sowie eine Familienanamnese endokriner Tumoren.

Die klinische Untersuchung sollte Visus, fingerperimetrisches Gesichtsfeld, Okulomotorik, Zeichen des Hypogonadismus und Galaktorrhö umfassen. Vor einer Langzeitbehandlung mit Cabergolin fordert die schwedische Fachinformation (Dostinex, FASS) eine kardiovaskuläre Abklärung mit Echokardiographie, und eine echokardiographisch bestätigte Veränderung an einer Herzklappe ist eine Kontraindikation für die Langzeitbehandlung. Bei großem Tumor ist aktiv nach Zeichen weiterer Hypophysenhormonausfälle zu suchen.

Prolaktinbestimmung

Prolaktin wird mit einem methodenspezifischen Referenzgrenzwert gemessen. Die obere Referenzgrenze liegt in vielen Laboren bei etwa 20 bis 25 ng/mL, entsprechend ungefähr 400 bis 500 mIU/L, maßgeblich ist jedoch der Grenzwert des jeweiligen Labors. Die Umrechnung zwischen ng/mL und mIU/L ist assayabhängig, häufig etwa 1 ng/mL zu 21 mIU/L [3].

Ein einzelner deutlich erhöhter Wert kann ausreichen, eine leichte oder mäßige Erhöhung sollte jedoch bestätigt werden. Die Probe ist unter ruhigen Bedingungen zu wiederholen, möglichst mindestens zwei Stunden nach dem Erwachen. Stress, körperliche Aktivität und die Venenpunktion selbst können einen vorübergehenden Anstieg bewirken. Bei fortbestehenden Zweifeln kann die Probe nach einer Ruhephase über eine bereits liegende Venenverweilkanüle entnommen werden.

Der Prolaktinspiegel ist zusammen mit der Tumorgröße zu interpretieren:

Die Grenzwerte sind orientierend und nicht absolut. Eine Stielkompression führt meist zu Prolaktinwerten unter etwa 100 ng/mL, Überschneidungen kommen jedoch vor. Zudem kann ein kleines Hypophyseninzidentalom mit einer medikamenteninduzierten Hyperprolaktinämie koexistieren.

Analytische Fehlerquellen

Makroprolaktin ist ein Komplex aus Prolaktin und Immunglobulin mit geringer biologischer Aktivität. Es kann eine laborchemische Hyperprolaktinämie ohne entsprechende klinische Symptome verursachen. Eine Analyse nach Polyethylenglykol-Fällung sollte bei asymptomatischer oder klinisch diskordanter Hyperprolaktinämie erwogen werden. Makroprolaktin darf nicht automatisch als bedeutungslos abgetan werden, wenn der verbleibende monomere Prolaktinspiegel weiterhin erhöht ist [5].

Der Hook-Effekt entsteht, wenn eine sehr hohe Prolaktinkonzentration die Antikörper eines Sandwich-Immunoassays sättigt und ein falsch niedriges Ergebnis liefert. Das Phänomen ist beim Riesenprolaktinom am bedeutsamsten. Eine Verdünnungsanalyse ist anzufordern, wenn Tumorgröße und Prolaktinspiegel nicht zueinander passen [1,3].

Biotin und heterophile Antikörper können ebenfalls mit bestimmten Assays interferieren. Mit dem Labor ist Rücksprache zu halten, wenn Klinik, Bildgebung und Laborbefunde nicht miteinander vereinbar sind.

Basale Labordiagnostik

Die Abklärung sollte umfassen:

• Schwangerschaftstest bei Frauen im gebärfähigen Alter
• TSH und freies T4
• Kreatinin und geschätzte GFR
• Leberwerte bei Verdacht auf Lebererkrankung
• Morgenkortisol, bei Bedarf ergänzt durch dynamische Funktionstests
• IGF-1, da eine Mischsekretion von Wachstumshormon und Prolaktin vorkommt
• LH, FSH und Östradiol bei Frauen, wenn das Ergebnis das Management beeinflusst
• Morgentestosteron, LH und FSH bei Männern
• weitere Hypophysendiagnostik bei Makroadenom oder klinischem Verdacht auf Hypopituitarismus

Bildgebung und ophthalmologische Untersuchung

Die Hypophysen-MRT erfolgt mit dünnschichtigen koronaren und sagittalen T1- und T2-Sequenzen vor und nach Gadolinium. Eine dynamische Kontrastmittelserie kann den Nachweis von Mikroadenomen verbessern [1]. Kontrastmittel wird nur eingesetzt, wenn der Nutzen das Risiko überwiegt, insbesondere in der Schwangerschaft und bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz.

Eine formale Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) ist bei Sehsymptomen durchzuführen oder wenn der Tumor das Chiasma erreicht, anhebt oder komprimiert. Visus und Okulomotorik sind ebenfalls zu dokumentieren. Bei akuter Sehstörung ist eine zügige neuroophthalmologische und neurochirurgische Beurteilung erforderlich.

flowchart TD
A["Gesicherte Hyperprolaktinämie"] --> B["Schwangerschaft, Medikamente,<br>TSH, Nieren- und Leberfunktion prüfen"]
B --> C["Klinik und Prolaktin<br>weiterhin diskordant"]
C -->|"Ja"| D["Makroprolaktin bestimmen<br>und Verdünnungsanalyse erwägen"]
C -->|"Nein"| E["Hypophysen-MRT"]
D --> E
E --> F["Passende Hypophysenläsion"]
F -->|"Nein"| G["Andere Ursache abklären<br>oder idiopathische Hyperprolaktinämie"]
F -->|"Ja"| H["Gesichtsfeld und<br>übrige Hypophysenachsen beurteilen"]
H --> I["Mikro-, Makro- oder<br>Riesenprolaktinom festlegen"]
I --> J["Beobachtung, Dopaminagonist<br>oder Operation wählen"]

Differenzialdiagnosen

Therapie

Therapieziele und Wahl der Strategie

Ziele sind die Normalisierung oder deutliche Senkung des Prolaktins, die Wiederherstellung von Gonadenfunktion und Fertilität, die Linderung der Galaktorrhö, der Erhalt der Knochengesundheit, die Tumorverkleinerung sowie der Schutz des Sehvermögens und der übrigen Hypophysenfunktion.

Ein asymptomatisches Mikroprolaktinom ohne behandlungsbedürftigen Hypogonadismus kann ohne tumorgerichtete Therapie beobachtet werden. Dies gilt insbesondere nach der Menopause, da Mikroprolaktinome selten klinisch relevant wachsen. Eine Behandlung ist in der Regel erforderlich bei Infertilität, störender Galaktorrhö, sexueller Dysfunktion, Hypogonadismus, Skelettbeteiligung oder Tumorwachstum.

Makroprolaktinome werden in der Regel behandelt. Bei Sehstörung ist Cabergolin Mittel der ersten Wahl, sofern keine Hypophysenapoplexie mit rasch progredienten neuroophthalmologischen Ausfällen oder eine andere Indikation zur Notfalloperation vorliegt. Das Gesichtsfeld kann sich innerhalb von Tagen nach Beginn einer wirksamen Behandlung bessern.

Dopaminagonisten

Cabergolin ist wirksamer und besser verträglich als Bromocriptin. In einer systematischen Übersicht verringerte Cabergolin im Vergleich zu Bromocriptin das Risiko einer persistierenden Hyperprolaktinämie, Amenorrhö und Galaktorrhö [6]. Unter Dopaminagonistentherapie normalisiert sich das Prolaktin insgesamt bei etwa 81 Prozent, mit höherem Anteil beim Mikroprolaktinom als bei großen invasiven Tumoren [7].

Die Dosis wird abends und zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen, um Übelkeit zu verringern. Beim Mikroprolaktinom wird langsamer titriert, beim Makroprolaktinom mit Gefährdung des Sehvermögens schneller. Schwedische Fachinformationen, Verfügbarkeit und etwaige Verschreibungsbeschränkungen müssen geprüft werden, da sie von internationalen Leitlinien abweichen können.

Das Prolaktin wird beim unkomplizierten Mikroprolaktinom nach etwa 4 bis 8 Wochen kontrolliert. Beim Makroprolaktinom mit Gefährdung des Sehvermögens sind frühere Kontrollen von Klinik, Prolaktin und Gesichtsfeld erforderlich. Der Zeitpunkt der MRT richtet sich nach Ausgangsbefund und Ansprechen.

Nebenwirkungen und Sicherheit

Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Obstipation, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schwindel und orthostatische Hypotonie. Langsame Aufdosierung, abendliche Einnahme und Einnahme zu einer Mahlzeit verbessern die Verträglichkeit.

Der Patient und möglichst auch Angehörige sind über das Risiko einer Impulskontrollstörung aufzuklären, beispielsweise Hypersexualität, pathologisches Spielen, unkontrolliertes Kaufverhalten, Essanfälle oder repetitive Aktivitäten. Das Problem kann auch bei endokrinologischen Dosen auftreten, und Patienten fällt es oft schwer, es selbst anzusprechen [8]. Vor Behandlungsbeginn und bei Verlaufskontrollen ist aktiv danach zu fragen. Eine Dosisreduktion kann helfen, unter Umständen sind jedoch Absetzen und ein Wechsel zu einer chirurgischen Strategie erforderlich. Dopaminagonisten können selten eine Manie oder Psychose auslösen. Die Absprache mit einem Psychiater ist bei bestehender psychotischer Erkrankung besonders wichtig.

Eine klinisch relevante Cabergolin-assoziierte Herzklappenerkrankung ist bei prolaktinomtypischen Dosen sehr selten. Eine britische Expertenempfehlung schlägt bei höchstens 2 mg Cabergolin pro Woche eine Echokardiographie vor Behandlungsbeginn, nach fünf Jahren und danach alle fünf Jahre vor, bei Dosen über 2 mg pro Woche jedoch jährlich [9]. Eine populationsbasierte Studie fand unter Niedrigdosistherapie kein erhöhtes Risiko für Herzinsuffizienz oder Herzklappenchirurgie [10]. Die schwedische Fachinformation für Cabergolin (Dostinex, FASS) ist strenger und gilt unabhängig von der Dosis: Echokardiographie vor einer Langzeitbehandlung, ein erneutes Echokardiogramm innerhalb von 3–6 Monaten und danach mindestens alle 6–12 Monate. Die Behandlung ist bei neu aufgetretener oder zunehmender Klappeninsuffizienz, Klappenverdickung oder Klappenstenose abzubrechen. Ein neu aufgetretenes Herzgeräusch oder kardiale Symptome rechtfertigen unabhängig von der Dosis eine Echokardiographie.

Bei einem invasiven Makroprolaktinom, das die Schädelbasis arrodiert hat, kann eine rasche Tumorschrumpfung einen Defekt freilegen und eine klare einseitige Liquorrhö verursachen. Der Patient ist anzuweisen, sich bei neu auftretender wasserklarer Nasensekretion umgehend ärztlich vorzustellen. Der Zustand birgt ein Meningitisrisiko und erfordert eine notfallmäßige Beurteilung sowie in der Regel einen operativen Verschluss.

Operation

Die endoskopische oder mikroskopische transsphenoidale Operation sollte von einem erfahrenen Hypophysenchirurgen durchgeführt werden. Indikationen sind [1,2]:

• Unverträglichkeit von Dopaminagonisten
• unzureichende Prolaktinsenkung oder Tumorverkleinerung trotz optimierter Therapie
• ausbleibende relevante Besserung der Sehfunktion innerhalb von etwa zwei Wochen bei Tumor mit Gefährdung des Sehvermögens
• spontane oder therapieinduzierte Liquorrhö
• Apoplexie mit progredienter Visusminderung oder Hirnnervenbeteiligung
• zystischer Tumor mit unzureichendem Ansprechen auf die medikamentöse Therapie
• diagnostische Unsicherheit zwischen Prolaktinom und anderem Hypophysentumor
• informierter Wunsch des Patienten, eine langfristige medikamentöse Behandlung zu vermeiden

Eine Operation kann als Primärtherapie bei gut abgrenzbarem Mikroprolaktinom oder intrasellärem, nicht invasivem Makroprolaktinom erwogen werden. Eine Metaanalyse berichtete eine langfristige Remission bei 67 Prozent nach Operation gegenüber 34 Prozent nach Absetzen des Dopaminagonisten. Beim Mikroprolaktinom lag der entsprechende Anteil nach Operation bei 83 Prozent [7]. Die Ergebnisse stammen überwiegend aus nicht randomisierten Studien und werden stark von Patientenselektion und chirurgischer Erfahrung beeinflusst. Makroprolaktinom, supraselläre Ausdehnung und Invasion des Sinus cavernosus verringern die Wahrscheinlichkeit einer chirurgischen Remission erheblich [11].

Zu den Risiken zählen Liquorleck, Meningitis, Diabetes insipidus und neu auftretender Hypopituitarismus. An erfahrenen Zentren sind schwerwiegende bleibende Komplikationen selten, das Risiko steigt jedoch mit Tumorgröße und Invasivität.

Dopaminagonistenresistenz und aggressiver Tumor

Resistenz wird von der Pituitary Society 2023 definiert als ausbleibende Normalisierung des Prolaktins oder ausbleibende relevante Tumorverkleinerung (Abnahme des größten Durchmessers um mindestens 30 Prozent) trotz Standarddosis über mindestens sechs Monate, das heißt Cabergolin 2 mg pro Woche oder Bromocriptin 7,5–10 mg pro Tag [2]. Bevor eine Resistenz festgestellt wird, sind Adhärenz, Diagnose, Laborinterferenzen und tatsächlich eingenommene Dosis zu überprüfen.

Von Bromocriptin ist auf Cabergolin umzustellen und Cabergolin bis zur höchsten verträglichen Dosis zu titrieren. Bei weiterhin unzureichender Kontrolle sollte eine Operation erwogen werden. Eine Teilresektion kann die anschließende Ansprechbarkeit auf die medikamentöse Therapie verbessern und die erforderliche Dosis senken [12].

Ein aggressives Prolaktinom bezeichnet ein invasives und klinisch relevantes Wachstum trotz adäquater medikamentöser Therapie, Operation und gegebenenfalls Strahlentherapie. Eine hormonelle Resistenz ohne Tumorprogress reicht für sich allein nicht aus. Die Behandlung wird an Zentren gebündelt und kann eine erneute Operation, stereotaktische oder fraktionierte Strahlentherapie und Temozolomid umfassen [13,14]. Die Strahlentherapie führt häufig zur Tumorkontrolle, jedoch zu einer langsameren und weniger sicheren hormonellen Remission sowie zu einem erheblichen Langzeitrisiko für Hypopituitarismus.

Fertilität und Schwangerschaft

Dopaminagonisten stellen bei den meisten Frauen die Ovulation wieder her, mitunter noch vor der ersten Menstruation. Kontrazeption und Schwangerschaftsplanung sind daher bereits bei Behandlungsbeginn zu besprechen.

Vor einer Schwangerschaft sollten Tumorgröße, Abstand zum Chiasma und Therapieansprechen dokumentiert sein. Ein großes supraselläres Makroprolaktinom sollte sich vor der Konzeption möglichst deutlich verkleinert haben. Eine chirurgische Tumorreduktion kann erwogen werden, wenn das Ansprechen auf die medikamentöse Therapie unzureichend ist.

Nach Bestätigung der Schwangerschaft wird der Dopaminagonist beim Mikroprolaktinom und beim intrasellären Makroprolaktinom in der Regel abgesetzt. Das Prolaktin sollte in der Schwangerschaft nicht routinemäßig kontrolliert werden, da der Spiegel physiologisch ansteigt und kein Tumorwachstum widerspiegelt. Ein symptomatisches Wachstum tritt bei etwa 2,4 Prozent mit Mikroprolaktinom, 21 Prozent mit unbehandeltem Makroprolaktinom und 4,7 Prozent nach vorausgegangener Operation oder Strahlentherapie auf [15].

Während der Schwangerschaft werden Frauen mit Mikroprolaktinom alle drei Monate klinisch kontrolliert. Beim Makroprolaktinom erfolgt monatlich eine klinische Kontrolle mit Fragen nach Masseneffekten und alle drei Monate eine Gesichtsfelduntersuchung [2]. Bei neuen Sehsymptomen oder anhaltenden starken Kopfschmerzen werden eine Gesichtsfelduntersuchung und bei Bedarf eine MRT ohne Gadolinium durchgeführt. Die Wiederaufnahme des Dopaminagonisten ist die Maßnahme der ersten Wahl bei Tumorwachstum. Cabergolin und Bromocriptin haben keine eindeutige Zunahme von Fehlbildungen oder Fehlgeburten gezeigt, die Erfahrung ist jedoch für Bromocriptin am größten [3,15]. Eine Operation während der Schwangerschaft ist selten notwendig.

Stillen ist in der Regel möglich, sofern keine Behandlung zur Kontrolle eines verbliebenen großen Tumors erforderlich ist. Nach Abschluss von Schwangerschaft und Stillzeit werden Prolaktin und Tumorstatus neu beurteilt.

Verlaufskontrolle und Prognose

Unter Dopaminagonistentherapie wird das Prolaktin bis zur Normalisierung oder bis zum Erreichen eines stabilen Tiefstwerts kontrolliert. Danach genügt häufig eine Kontrolle alle 6 bis 12 Monate. Bei partiellem Ansprechen, hoher Dosis oder aggressivem Tumor sind engmaschigere Kontrollen erforderlich. Gleichzeitig sind Menstruation, Sexualfunktion, Fertilität, Galaktorrhö, Sehsymptome und Zeichen eines Hypopituitarismus zu verfolgen.

Eine MRT erfolgt in der Regel nach 3 bis 6 Monaten beim Makroprolaktinom und nach etwa einem Jahr beim Mikroprolaktinom, sofern das Ergebnis das Management beeinflusst. Bei stabilem Prolaktin und deutlicher Tumorregression können die Intervalle verlängert werden. Steigendes Prolaktin, neu aufgetretene Kopfschmerzen oder Sehstörungen rechtfertigen eine frühere Bildgebung. Das Gesichtsfeld wird wiederholt untersucht, bis sich die Chiasmakompression und der Gesichtsfelddefekt gebessert oder stabilisiert haben.

Eine Knochendichtemessung sollte bei langjährigem Hypogonadismus, früherer Niedrigenergiefraktur oder anderen Risikofaktoren für Osteoporose erwogen werden. Der Hypogonadismus ist zu korrigieren, wenn die Tumortherapie die Gonadenfunktion nicht wiederherstellt. Bei Männern sollte eine Testosteronsubstitution in der Regel erst begonnen werden, wenn die Wirkung der Prolaktinsenkung beurteilt werden konnte, es sei denn, der Hypogonadismus ist ausgeprägt und die Substitution wird als notwendig erachtet. Bei Kinderwunsch wird Testosteron nicht als Fertilitätsbehandlung eingesetzt.

Nach mindestens zwei Jahren Behandlung kann ein Auslassversuch erwogen werden, wenn das Prolaktin unter niedriger Cabergolindosis normal ist und die MRT zeigt, dass der Tumor verschwunden oder stark geschrumpft ist und keine Nähe zum Chiasma besteht. Die Wahrscheinlichkeit einer anhaltenden Remission ist am größten bei Mikroprolaktinom, niedrigem Prolaktin und fehlendem sichtbarem Tumorrest. In gepoolten Studien hat nur etwa ein Drittel nach dem Absetzen eine langfristige Remission [7]. Das Prolaktin ist im ersten Jahr alle drei Monate und danach lebenslang jährlich zu kontrollieren, bei wiederkehrenden Symptomen häufiger, und der Patient ist über Rezidivsymptome aufzuklären [2]. Eine MRT ist bei deutlich steigendem Prolaktin oder wiederkehrenden Symptomen erforderlich.

Nach einer Operation werden frühzeitig Prolaktin, Kortisol und Natrium gemäß dem lokalen hypophysenchirurgischen Protokoll kontrolliert. Die vollständige Hypophysenfunktion und die Hypophysen-MRT werden in der Regel nach etwa drei Monaten beurteilt. Auch nach initialer chirurgischer Remission ist eine langfristige jährliche Prolaktinkontrolle erforderlich, da Spätrezidive vorkommen.

Die Prognose ist beim Mikroprolaktinom und bei den meisten Makroprolaktinomen sehr gut. Riesenprolaktinome erfordern häufig eine langfristige Behandlung, können sich unter Cabergolin jedoch stark verkleinern. Die Prognose verschlechtert sich bei Invasivität, Dopaminagonistenresistenz, raschem Wachstum und metastasierter Erkrankung.

Quellen

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5. Biagetti B et al. Macroprolactin: From laboratory to clinical practice. Endocrinol Diabetes Nutr 2022. PMID: 35232561
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7. Zamanipoor Najafabadi AH et al. Surgery as a Viable Alternative First-Line Treatment for Prolactinoma Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab 2020. PMID: 31665485
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10. Stiles CE et al. Incidence of Cabergoline-Associated Valvulopathy in Primary Care Patients With Prolactinoma Using Hard Cardiac Endpoints. J Clin Endocrinol Metab 2021. PMID: 33247916
11. Wright K et al. Determinants of Surgical Remission in Prolactinomas: A Systematic Review and Meta-Analysis. World Neurosurg 2021. PMID: 34325023
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