Atherosklerose: Pathogenese vom Fettstreifen bis zur Plaqueruptur

Definition und Pathophysiologie

Atherosklerose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Arterienwand, bei der Lipidakkumulation, Dysfunktion von Gefäßzellen, Rekrutierung von Immunzellen, Remodelling der extrazellulären Matrix und Thrombose zusammenwirken und fokale arterielle Läsionen hervorbringen. Obwohl die epikardialen Koronararterien einen wichtigen Manifestationsort darstellen, ist die Atherosklerose eine systemische Erkrankung und kann mehrere arterielle Stromgebiete betreffen.

Die Arterienwand ist biologisch aktiv. Endothel- und glatte Muskelzellen regulieren normalerweise den Gefäßtonus, erhalten eine antithrombotische Oberfläche aufrecht und steuern die Adhäsion und Migration entzündlicher Zellen. Dyslipidämie, Zigarettenrauchen, Hypertonie, Diabetes mellitus und andere schädliche Einflüsse beeinträchtigen diese Funktionen. Die daraus resultierende endotheliale Dysfunktion begünstigt eine inadäquate Vasokonstriktion, die Adhäsion zirkulierender Zellen, den Eintritt entzündlicher Zellen in die Intima und die Thrombusbildung.

Atherosklerose ist daher nicht lediglich eine Störung der Lipidspeicherung. Ihre Biologie umfasst:

• Akkumulation und Modifikation von Lipiden innerhalb der Intima;

• Rekrutierung von Leukozyten der angeborenen und adaptiven Immunantwort;

• oxidativen Stress und persistierende lokale Entzündung;

• Migration und Proliferation glatter Muskelzellen;

• Synthese und Abbau der extrazellulären Matrix;

• Neovaskularisation und intraplaquäre Hämorrhagie;

• Verkalkung und Remodelling;

• episodische Plaquedestabilisierung mit anschließender Thrombose.

Atherosklerotische Erkrankungen entwickeln sich in der Regel über Jahrzehnte. Eine Intimaverdickung kann bereits im zweiten und dritten Lebensjahrzehnt vorhanden sein, während klinische Manifestationen häufig erst wesentlich später auftreten. Trotz dieses langen Verlaufs können die schwerwiegenden Komplikationen – darunter Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris und Schlaganfall – abrupt und ohne vorausgehende Warnzeichen auftreten.

Initiierung und Progression des Fettstreifens

Die früheste sichtbare Läsion ist der Fettstreifen, der durch die Akkumulation von Lipiden und Entzündungszellen in der arteriellen Intima entsteht. Monozyten treten in die Intima ein, differenzieren zu Makrophagen und sind an einer anhaltenden Entzündungsreaktion beteiligt. Lipidakkumulation, oxidativer Stress und Immunaktivierung verändern das lokale vaskuläre Milieu zunehmend.

Die extrazelluläre Matrix ist ein aktiver Bestandteil der Läsionsentwicklung und nicht lediglich ein strukturelles Gerüst. Glatte Muskelzellen und Fibroblasten tragen zur Matrixproduktion bei, während Proteinasen aus Entzündungszellen Matrixbestandteile abbauen. Das Gleichgewicht zwischen Synthese und Abbau beeinflusst die Plaquearchitektur und die mechanische Stabilität.

Atherosklerotische Läsionen entstehen häufig an Stellen mit gestörter Strömung, darunter Gefäßabzweigungen in den epikardialen Koronararterien. Frühe Läsionen können ein positives oder kompensatorisches Remodelling durchlaufen, bei dem sich das Gefäß nach außen erweitert, bevor eine deutliche Verringerung des Lumens erkennbar wird. Folglich kann eine Plaque biologisch weit fortgeschritten sein, obwohl sie angiografisch nur eine relativ geringe Stenose verursacht.

Lipidakkumulation und Plaquearchitektur

Die wichtigsten koronaren Risikofaktoren – hohes LDL-Cholesterin, Zigarettenrauchen, Hypertonie und Diabetes mellitus – beeinträchtigen die Endothelfunktion und begünstigen die Akkumulation von Fett, glatten Muskelzellen, Fibroblasten und extrazellulärer Matrix unterhalb des Endothels.

Plaques mit besonders hoher Rupturneigung weisen charakteristischerweise folgende Merkmale auf:

• einen großen lipidreichen Kern;

• zahlreiche Schaumzellen und Makrophagen;

• eine dünne fibröse Kappe;

• positives Remodelling;

• Neovaskularisation;

• intraplaquäre Hämorrhagie;

• Entzündung der Adventitia;

• fleckförmige Verkalkung.

Das Vorliegen dieser Merkmale bedeutet jedoch nicht zwangsläufig eine klinische Destabilisierung. Weniger als 5% der Fibroatherome mit dünner Kappe wurden im Langzeitverlauf als Ausgangspunkt eines akuten Myokardinfarkts identifiziert. Zudem können in einem Koronarbaum mehrere potenziell Hochrisikoplaques gleichzeitig bestehen, und die entzündliche Aktivität kann weit verbreitet sein, anstatt auf eine einzelne Läsion beschränkt zu bleiben.

Die Plaquekonsistenz ist heterogen. Lipid- und makrophagenreiche Plaques sind häufig mit einer Ruptur assoziiert, während lipidarme Plaques mit weniger Makrophagen und reichlich Matrix eher zu einer oberflächlichen Erosion neigen. Eine Ruptur führt tendenziell zu fibrinreichen roten Thromben, während eine Erosion mit thrombozytenreichen weißen Thromben assoziiert ist. Die therapeutische Bedeutung dieser Unterscheidung wird weiterhin untersucht.

Plaqueneovaskularisation und Hämorrhagie

Mit zunehmender Größe können Plaques durch Migration und Proliferation von Endothelzellen eine eigene Mikrozirkulation entwickeln. Plaqueneogefäße sind mit angiogenen Mediatoren assoziiert, darunter der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor, Formen des Fibroblasten-Wachstumsfaktors, der plazentare Wachstumsfaktor und Oncostatin M.

Diese Mikrogefäße können den anhaltenden Leukozytentransport erleichtern und durch eine bessere Sauerstoff- und Nährstoffversorgung ein weiteres Plaquewachstum ermöglichen. Sie sind jedoch auch fragil. Eine Ruptur der Plaqueneogefäße kann zu einer Hämorrhagie und lokalen Thrombose führen, gefolgt von einer zusätzlichen Proliferation glatter Muskelzellen und einer Akkumulation von Matrix.

Verkalkung und Remodelling

Die Verkalkung ist eines der morphologischen Merkmale, die mit einer atherosklerotischen Erkrankung assoziiert sind. Eine fleckförmige Verkalkung ist insbesondere mit Läsionen assoziiert, die akute Manifestationen verursachen. Verkalkte Noduli stellen ein weiteres mögliches Substrat für akute Koronarsyndrome dar und sind mit rezidivierenden akuten Koronarsyndromen, schwerwiegenden unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen und einer Revaskularisation der Zielläsion assoziiert.

Atherosklerose kann sowohl eine Lumeneinengung als auch eine Dilatation der Arterie verursachen. Ein positives Remodelling kann einer stenotischen Erkrankung vorausgehen, während ein ausgeprägter Matrixabbau und der Verlust der strukturellen Integrität in anderen Gefäßgebieten zu einer aneurysmatischen Dilatation beitragen.

Von der Plaquedestabilisierung zur Atherothrombose

Die meisten akuten Koronarsyndrome entstehen durch Fissurierung, Ruptur oder oberflächliche Erosion einer atherosklerotischen Plaque. Durch diese Ereignisse werden Plaquematerial und Gewebefaktoraktivität dem zirkulierenden Blut ausgesetzt, wodurch die Thrombozytenaktivierung und die Gerinnung eingeleitet werden.

Der Prozess umfasst:

• Adhäsion von Thrombozyten an die verletzte Arterienoberfläche;

• Aktivierung und Degranulation der Thrombozyten;

• Rekrutierung und Aktivierung zusätzlicher Thrombozyten;

• parallele Aktivierung der gewebefaktorabhängigen Gerinnungskaskade;

• Fibrinbildung und Einbindung von Blutzellen in den Thrombus.

Nach der initialen Thrombozytenadhäsion verstärken Agonisten wie Kollagen, ADP, Adrenalin und Serotonin die Thrombozytenaktivierung. Thromboxan A2 wird freigesetzt und bewirkt eine lokale Vasokonstriktion, eine weitere Thrombozytenaktivierung und möglicherweise eine erhöhte Resistenz gegenüber der Fibrinolyse.

Die Aktivierung verändert zudem die Konformation der Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptoren der Thrombozyten. Diese Rezeptoren binden lösliche Adhäsionsproteine, insbesondere Fibrinogen. Da Fibrinogen gleichzeitig an zwei Thrombozyten binden kann, vernetzt es die Thrombozyten und fördert deren Aggregation.

Gleichzeitig aktiviert der durch geschädigte Endothelzellen exponierte Gewebefaktor die Gerinnungsfaktoren VII und X. Die Kaskade erzeugt Thrombin, das Fibrinogen in Fibrin umwandelt. Sowohl zirkulierendes als auch an den Thrombus gebundenes Thrombin verstärken die Gerinnung. Der resultierende Koronarthrombus enthält Thrombozytenaggregate und Fibrinstränge und kann rote Blutkörperchen einschließen.

Die klinische Folge hängt von der Wechselwirkung zwischen der Plaque und dem zirkulierenden Blut ab. Plaquengewebefaktor, zirkulierendes Fibrinogen und Inhibitoren der Fibrinolyse wie Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 bestimmen gemeinsam, ob eine Destabilisierung zu einem kleinen, vorübergehenden oder klinisch stummen Thrombus, zu einer instabilen Angina pectoris oder zu einem persistierenden okkludierenden Thrombus mit Myokardinfarkt führt. Die Entzündung beeinflusst beide Komponenten, indem sie Gewebefaktor, Fibrinogen und Plasminogenaktivator-Inhibitor 1 reguliert.

Klinische Präsentation und Symptome

Das Ausgangsmaterial befasst sich vorwiegend mit der biologischen Progression von der atherosklerotischen Läsion zur akuten Koronarthrombose. Eine umfassende Darstellung des Symptombildes, der Differenzialdiagnose oder der körperlichen Befunde bei stabilen oder akuten Koronarsyndromen ist nicht enthalten.

Akute Manifestationen können plötzlich auftreten, selbst nach einer langen Phase klinisch stummer Erkrankung. Eine Plaquedestabilisierung mit Abnahme des Koronarflusses kann eine myokardiale Ischämie und akute Koronarsyndrome verursachen. Je nach Ausmaß und Dauer der Obstruktion umfasst das klinische Spektrum die instabile Angina pectoris, den Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt und den ST-Hebungs-Myokardinfarkt.

Der klinische Schweregrad wird beeinflusst durch:

• das vom betroffenen Gefäß versorgte Myokardareal;

• das Vorliegen einer partiellen oder vollständigen Obstruktion;

• die Dauer des Gefäßverschlusses;

• das Ausmaß des Kollateralflusses;

• den myokardialen Sauerstoffbedarf;

• die Möglichkeit einer frühzeitigen spontanen Thrombolyse;

• die ausreichende Gewebeperfusion nach Wiederherstellung des epikardialen Flusses.

Eine Obstruktion des linken Hauptstamms oder des proximalen Ramus interventricularis anterior ist aufgrund des großen gefährdeten Myokardareals besonders bedrohlich.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Das Ausgangsmaterial beschreibt kein vollständiges Schema der körperlichen Untersuchung bei Atherosklerose oder akuten Koronarsyndromen. Die Beurteilung dient der Identifizierung einer myokardialen Ischämie, der Bestimmung des Mechanismus der arteriellen Obstruktion, der Einschätzung des Ausmaßes der atherosklerotischen Erkrankung und der Erkennung von Erkrankungen, die mit einer vorzeitigen oder beschleunigten Krankheitsentwicklung assoziiert sind.

Bei der klinischen Beurteilung sollten konventionelle und krankheitsassoziierte Risikokonstellationen berücksichtigt werden, darunter:

• Dyslipidämie;

• Zigarettenrauchen;

• Hypertonie;

• Diabetes mellitus;

• Adipositas;

• systemische entzündliche Erkrankung;

• systemischer Lupus erythematodes;

• Antiphospholipid-Syndrom;

• Kollagenose;

• Hyperkoagulabilität;

• Exposition gegenüber Kokain oder Amphetaminen;

• vorausgegangene perkutane Koronarintervention;

• kardiale oder nicht kardiale Emboliequellen;

• Herztransplantation.

Bei jungen Patienten mit anderweitig ungeklärter Angina pectoris, Myokardinfarkt oder Schlaganfall sollte eine zugrunde liegende entzündliche Erkrankung in Betracht gezogen werden. Patienten mit systemischem Lupus erythematodes haben im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung mindestens ein doppelt so hohes Risiko für Myokardinfarkt und Schlaganfall; koronare Ereignisse können in jungen Jahren auftreten. Antiphospholipid-Antikörper erhöhen das Thromboserisiko zusätzlich.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Die Elektrokardiografie hilft, das akute Koronarsyndrom anhand des Vorhandenseins oder Fehlens einer ST-Strecken-Hebung zu klassifizieren. Biomarker unterscheiden anschließend bei fehlender ST-Strecken-Hebung den Myokardinfarkt von der instabilen Angina pectoris.

Das diagnostische Schema lautet:

Bei Patienten mit ST-Strecken-Hebung können sich im weiteren Verlauf Q-Zacken entwickeln oder ausbleiben. Das Ausgangsmaterial enthält keine detaillierten Kriterien für eine ST-Strecken-Hebung, die Entstehung von Q-Zacken, die Infarktlokalisation oder die serielle EKG-Interpretation.

Koronarangiografie und Computertomografie

Die Koronarangiografie erfasst eine Lumeneinengung und kann fokale Stenosen darstellen, unterschätzt jedoch möglicherweise eine diffuse Erkrankung. Diese Einschränkung ist insbesondere bei der transplantatassoziierten Koronarsklerose relevant, die konzentrisch und diffus ist und kleinere intramyokardiale Äste betreffen kann.

Die CT-Koronarangiografie kann Folgendes darstellen:

• verkalkte und nicht verkalkte Plaques;

• schwere Koronarstenosen;

• Plaqueulzerationen;

• Koronaraneurysmen;

• diffuse Koronarbeteiligung;

• entzündliche Merkmale in ausgewählten Situationen.

Bei Patienten mit entzündlichen Erkrankungen kann die kardiale CT zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos beitragen. Techniken zur Bestimmung der perivaskulären Fettdämpfung und der Dichte des perikoronaren Fettgewebes können eine vaskuläre Entzündung quantifizieren, wobei das Ausgangsmaterial ihre routinemäßige klinische Rolle nicht festlegt.

Optische Kohärenztomografie

Die optische Kohärenztomografie kann eine Plaqueulzeration sichtbar machen und zur Identifizierung des Mechanismus eines akuten Koronarsyndroms beitragen. Sie ist besonders relevant bei der Unterscheidung zwischen Plaqueruptur und -erosion sowie bei der Untersuchung eines Myokardinfarkts mit nichtobstruktiven Koronararterien.

Positronen-Emissions-Tomografie

Die Positronen-Emissions-Tomografie wurde zur Überwachung einer transplantatassoziierten Koronarsklerose eingesetzt und kann Informationen über die mikrovaskuläre Funktion liefern. Das Ausgangsmaterial nennt keine diagnostischen Schwellenwerte oder standardisierten Protokolle.

Kollateralkreislauf und Schweregrad der Stenose

Bei einer allmählichen Entwicklung einer Koronareinengung können sich Kollateralgefäße bilden. Diese Gefäße können die myokardiale Vitalität in Ruhe erhalten, während sie bei gesteigertem Bedarf möglicherweise keinen ausreichenden Blutfluss gewährleisten.

Eine Verringerung des Koronardurchmessers um etwa 50% schränkt die Fähigkeit ein, den Blutfluss bei steigendem myokardialem Bedarf zu erhöhen. Bei einer Verringerung des Durchmessers um etwa 80% kann auch der Ruhefluss abnehmen; geringfügige weitere Reduktionen des stenotischen Lumens können dann eine Ischämie in Ruhe oder bei minimaler Belastung auslösen.

Mit zunehmendem epikardialem Widerstand dilatieren sich die distal gelegenen Widerstandsgefäße, um den Blutfluss aufrechtzuerhalten. Sobald eine maximale Vasodilatation erreicht ist, wird die myokardiale Perfusion vom distalen Koronardruck abhängig. Körperliche Aktivität, emotionaler Stress und Tachykardie können den Sauerstoffbedarf dann so weit erhöhen, dass eine Ischämie entsteht.

Biomarker und Laborbefunde

Biomarker der myokardialen Schädigung

Kardiales Troponin ist der im Ausgangsmaterial angeführte wichtigste Biomarker zur Unterscheidung des Myokardinfarkts von der instabilen Angina pectoris bei Patienten ohne ST-Strecken-Hebung. Ein positives kardiales Troponin weist im entsprechenden klinischen Kontext auf eine myokardiale Schädigung hin; das Ausgangsmaterial enthält keine testspezifischen Schwellenwerte oder Protokolle für serielle Messungen.

Hämostatische Marker

Eine akute Koronarthrombose kann mit erhöhten Markern der Thrombozytenaktivierung, der Thrombinbildung und der Fibrinbildung einhergehen. Zu den beschriebenen Befunden gehören:

• Fibrinogenabbauprodukte;

• Plättchenfaktor 4;

• P-Selektin;

• Fibrinopeptid A;

• Thrombin-Antithrombin-Komplexe;

• Prothrombinfragment 1.2.

Fibrinopeptid A spiegelt die thrombinvermittelte Fibrinbildung wider und steigt in den frühen Stunden eines ST-Hebungs-Myokardinfarkts an. Deutliche Erhöhungen von Fibrinopeptid A, Thrombin-Antithrombin-Komplexen und Prothrombinfragment 1.2 sind bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert.

Entzündungsmarker

Systemische Entzündungsmarker, einschließlich des C-reaktiven Proteins, können bei Personen mit einem Risiko für akute Koronarsyndrome erhöht sein. Die Entzündung kann dem akuten Ereignis vorausgehen und spiegelt den systemischen Charakter der Atherominstabilität wider. Das Material legt keine diagnostischen oder prognostischen Grenzwerte fest.

Lipid- und Stoffwechselbefunde

Atherosklerose ist mit erhöhtem LDL-Cholesterin und in entsprechenden klinischen Situationen mit Hyperglykämie sowie Anomalien anderer zirkulierender prothrombotischer Faktoren assoziiert. Adipositas kann mit erhöhten Triglyzerid- und LDL-Cholesterinspiegeln sowie einem verminderten HDL-Cholesterin einhergehen. Beim systemischen Lupus erythematodes können Lipidanomalien einen Anstieg von Very-low-density-Lipoprotein und Triglyzeriden, erhöhtes oder normales LDL-Cholesterin, vermindertes HDL-Cholesterin und einen beeinträchtigten Cholesterin-Efflux umfassen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine Behandlungsziele oder Empfehlungen zur labordiagnostischen Überwachung der Lipidparameter.

Behandlung und Management

Grundsätze des Managements

Das Management der atherosklerotischen Erkrankung muss sowohl die lokale verursachende Läsion als auch das systemische Substrat berücksichtigen. Da im gesamten Koronarbaum mehrere Hochrisikoplaques vorhanden sein können und die entzündliche Aktivität diffus sein kann, sollte eine lokale Revaskularisation durch systemische Maßnahmen ergänzt werden, die auf eine Stabilisierung atherosklerotischer Läsionen und eine Verringerung des Thromboserisikos abzielen.

Das Ausgangsmaterial betont die Bedeutung einer integrierten „Überlebenskette“ beim ST-Hebungs-Myokardinfarkt. Diese beginnt mit der präklinischen Versorgung und setzt sich über die frühe Krankenhausbehandlung fort, mit dem Ziel, unverzüglich eine Reperfusion durchzuführen.

Antithrombotische Behandlung

Thrombozyten spielen eine zentrale Rolle bei der Bildung von Koronarthromben und sind daher wichtige therapeutische Zielstrukturen in der initialen Behandlung des ST-Hebungs-Myokardinfarkts. Thrombozytenhemmende und antikoagulatorische Therapien verbessern die klinischen Ergebnisse bei akuten Koronarsyndromen und stützen damit die zentrale pathogenetische Rolle der Thrombose.

Das Ausgangsmaterial nennt keine einzelnen Thrombozytenhemmer oder Antikoagulanzien, keine Aufsättigungsschemata, Erhaltungsdosen, Therapiedauer oder Kontraindikationen.

Reperfusion und Revaskularisation

Ein akuter ST-Hebungs-Myokardinfarkt erfordert innerhalb eines integrierten präklinischen und klinischen Versorgungssystems eine beschleunigte Reperfusionsstrategie. Das bereitgestellte Material nennt keine bevorzugte Reperfusionsmethode, Zeitziele, interventionellen Techniken oder begleitenden Pharmakotherapien.

Eine Revaskularisation ist auch bei Patienten mit atherosklerotischer Erkrankung im Rahmen systemischer entzündlicher Erkrankungen sowie bei ausgewählten Patienten mit komplexen Koronarläsionen relevant. Behandlungsempfehlungen für diese Situationen werden jedoch nicht ausführlich dargestellt.

Lipidsenkung und systemische Plaquestabilisierung

Eine hochintensive lipidsenkende Therapie kann die Lipidakkumulation in der Intima reduzieren und möglicherweise die Plaqueprogression aufhalten oder eine Regression fördern. Das Ausgangsmaterial unterstützt eine systemische Lipidsenkung als Bestandteil der Strategie zur Stabilisierung mehrerer Hochrisikoläsionen, enthält jedoch keine Angaben zu Wirkstoffnamen, Dosierungen, Behandlungszielen oder Überwachungsempfehlungen.

Management risikobehafteter Begleiterkrankungen

Die Modifikation von Risikofaktoren ist entscheidend, um die Progression der Atherosklerose zu begrenzen. Das Ausgangsmaterial nennt Dyslipidämie, Rauchen, Hypertonie und Diabetes als wesentliche Treiber der endothelialen Dysfunktion und Atherosklerose. Adipositas trägt durch Dyslipidämie, chronische niedriggradige Entzündung, beeinträchtigte Vasodilatation und einen erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf bei.

Beim systemischen Lupus erythematodes wird das kardiovaskuläre Risiko zudem durch Hypertonie, metabolisches Syndrom, Nierenfunktionsstörung, Glukokortikoidexposition und krankheitsassoziierte Lipidanomalien beeinflusst. Eine frühzeitige Behandlung der Endorgandysfunktion hat die Ergebnisse bei Lupusnephritis verbessert, während kardiovaskuläre Erkrankungen in dieser Population weiterhin eine führende Todesursache darstellen.

Ein spezifisches Lebensstilprogramm, ein Blutdruckziel, ein blutzuckersenkendes Behandlungsschema oder eine Arzneimitteldosis werden nicht angegeben.

Erkrankungen mit alternativen Mechanismen

Nicht alle akuten Koronarverschlüsse werden durch eine konventionelle Plaqueruptur verursacht. Zu den seltenen Mechanismen gehören:

• Koronarembolie;

• kongenitale Koronaranomalien;

• Koronarspasmus;

• spontane Koronararteriendissektion.

Ein NSTE-ACS kann zusätzlich durch verkalkte Noduli, Plaqueerosion, kardiale oder nicht kardiale Embolien, Vasospasmus, spontane Koronararteriendissektion, Restenose nach PCI oder ein Missverhältnis zwischen myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf verursacht werden. Die Behandlung muss daher an den zugrunde liegenden Mechanismus angepasst werden, wobei das Ausgangsmaterial keine mechanismusspezifischen Behandlungsalgorithmen enthält.

Leitlinienempfehlungen

Das bereitgestellte Leitlinienmaterial unterstützt folgende Grundsätze:

• Atherosklerose sollte als systemische entzündliche und thrombotische Erkrankung und nicht als isolierte fokale Stenose betrachtet werden.

• Akute Koronarsyndrome werden häufig durch eine Plaqueruptur oder -erosion eingeleitet, wobei Thrombozytenaktivierung und Gerinnung parallel ablaufen.

• Bei Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sind EKG und kardiales Troponin zentral für die Einteilung in ST-Hebungs-Myokardinfarkt, Nicht-ST-Hebungs-Myokardinfarkt oder instabile Angina pectoris.

• Ein ST-Hebungs-Myokardinfarkt erfordert einen integrierten präklinischen und klinischen Versorgungspfad zur raschen Reperfusion.

• Thrombozytenhemmende und antikoagulatorische Therapien werden durch die thrombotische Pathogenese akuter Koronarsyndrome gestützt.

• Eine lokale Revaskularisation sollte durch eine systemische Therapie ergänzt werden, die auf die Stabilisierung mehrerer atherosklerotischer Läsionen abzielt.

• Eine vorzeitige oder unverhältnismäßig ausgeprägte koronare Erkrankung sollte Anlass geben, an eine systemische entzündliche Erkrankung zu denken, insbesondere an einen systemischen Lupus erythematodes und andere immunvermittelte entzündliche Erkrankungen.

• Eine Koronar-CT kann bei entzündlichen Erkrankungen zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos beitragen, während moderne Verfahren zur Beurteilung der perivaskulären Entzündung weiterhin aufkommende Instrumente sind.

• Bei Transplantatempfängern kann eine diffuse Transplantatkoronarerkrankung durch die konventionelle Angiografie unterschätzt werden; CT-Angiografie und PET können die Überwachung unterstützen.

Spezifische Arzneimitteldosen, formale Empfehlungsgrade und Evidenzniveaus werden im Ausgangsmaterial nicht angegeben.

Prognose und Verlaufskontrolle

Die Prognose hängt vom Ausmaß und der biologischen Aktivität der atherosklerotischen Erkrankung, von Lokalisation und Vollständigkeit der Koronarobstruktion, der Dauer der Ischämie, dem Kollateralkreislauf, dem myokardialen Sauerstoffbedarf und dem Erfolg der Wiederherstellung der Perfusion ab.

Atherosklerotische Erkrankungen sind häufig diffus. Mehrere Plaques können Hochrisikomerkmale aufweisen, und die lokale Entzündung kann akuten koronaren Ereignissen vorausgehen. Diese Eigenschaften erklären, weshalb eine Behandlung, die ausschließlich auf eine einzelne verursachende Läsion gerichtet ist, nicht ausreicht und weshalb eine langfristige systemische Plaquestabilisierung wichtig ist.

Patienten mit Myokardinfarkt im Rahmen einer systemischen entzündlichen Erkrankung haben schlechtere Ergebnisse als gleichaltrige Personen ohne eine solche Erkrankung, einschließlich eines höheren Risikos für Herzinsuffizienz und Mortalität. Der systemische Lupus erythematodes ist mit einer beschleunigten arteriellen Erkrankung, einem vorzeitigen Myokardinfarkt und Schlaganfall assoziiert, während ein Antiphospholipid-Syndrom das Risiko für arterielle, venöse und kleingefäßbedingte Thrombosen zusätzlich erhöht.

Die Verlaufskontrolle sollte daher neben der Überwachung auf rezidivierende koronare Ereignisse auch die fortlaufende Beurteilung und Behandlung des systemischen atherosklerotischen Substrats umfassen. Das Ausgangsmaterial nennt keine Kontrollintervalle, Bildgebungspläne oder Protokolle zur Biomarkerüberwachung.