Vitamin-D-Mangel: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Ein Vitamin-D-Mangel wird anhand der Serumkonzentration des Gesamt-25-Hydroxyvitamin D (25(OH)D) diagnostiziert. Die Bestimmung sollte gezielt bei Patienten mit klinischem Verdacht, metabolischer Knochenerkrankung oder eindeutigen Risikofaktoren erfolgen. Ein Screening asymptomatischer Personen ohne besonderes Risiko wird nicht empfohlen, da der Nutzen unzureichend belegt ist [1,2]. Die Grenzwerte sind umstritten, doch ein 25(OH)D unter 30 nmol/L bedeutet einen eindeutigen Mangel mit Risiko für Rachitis oder Osteomalazie. Werte von 30 bis 50 nmol/L können unzureichend sein, insbesondere bei Knochenerkrankungen, während mindestens 50 nmol/L in der Regel als ausreichend für die Knochengesundheit gelten [3].

Bei ausgeprägtem Mangel oder Symptomen sollten Calcium, Phosphat, Albumin, alkalische Phosphatase (AP), Parathormon (PTH), Magnesium und Kreatinin bestimmt werden. Hypokalzämie, Hypophosphatämie, eine erhöhte alkalische Phosphatase und ein sekundärer Hyperparathyreoidismus sprechen für einen funktionell bedeutsamen Mangel. Ein normales Calcium schließt eine Osteomalazie nicht aus. Die Bestimmung von 1,25-Dihydroxyvitamin D sollte nicht zur Beurteilung der Vitamin-D-Speicher herangezogen werden.

Therapie der ersten Wahl bei Erwachsenen ist Colecalciferol, in der Regel 800 bis 2 000 IE täglich. Bei ausgeprägtem Mangel, Osteomalazie, Hypokalzämie oder Notwendigkeit einer raschen Korrektur können 6 000 IE täglich über 4 bis 12 Wochen gegeben werden, gefolgt von 800 bis 2 000 IE täglich als Erhaltungstherapie [2]. Die tägliche Gabe ist großen intermittierenden Bolusdosen vorzuziehen. Die Calciumzufuhr ist zu erfassen und zu korrigieren, insbesondere bei Rachitis, Osteomalazie und Osteoporose. Der Therapieerfolg kann frühestens nach 6 bis 12 Wochen kontrolliert werden, wenn das Ansprechen unsicher ist; routinemäßige Wiederholungsbestimmungen sind bei unkomplizierten Patienten jedoch nicht erforderlich.

Hintergrund und Epidemiologie

Vitamin D umfasst Colecalciferol (Vitamin D3) und Ergocalciferol (Vitamin D2). Colecalciferol entsteht in der Haut, wenn ultraviolette B-Strahlung (UVB) 7-Dehydrocholesterol umwandelt. Beide Formen können auch über die Nahrung oder als Arzneimittel zugeführt werden. In der Leber entsteht 25(OH)D, das anschließend vor allem in den Nieren zum aktiven Metaboliten 1,25-Dihydroxyvitamin D (Calcitriol) hydroxyliert wird [1].

Serum-25(OH)D hat eine Halbwertszeit von etwa 2 bis 3 Wochen und spiegelt die Zufuhr aus Haut, Nahrung, Arzneimitteln und Gewebedepots wider. Calcitriol hat dagegen eine Halbwertszeit von nur wenigen Stunden und wird durch PTH, Calcium, Phosphat, Fibroblasten-Wachstumsfaktor 23 (FGF23) und die Nierenfunktion engmaschig reguliert. Daher ist 25(OH)D, nicht Calcitriol, der etablierte Parameter für den Vitamin-D-Status [1].

Die Häufigkeit niedriger 25(OH)D-Werte hängt stark vom gewählten Grenzwert ab. In europäischen Bevölkerungsdaten hatten etwa 40 Prozent Werte unter 50 nmol/L und 13 Prozent unter 30 nmol/L [2]. Die Prävalenz wird von Jahreszeit, Breitengrad, Hautpigmentierung, Kleidung, Aufenthalt im Freien, Ernährung, Supplementierung, Körpergewicht, Komorbidität und Labormethode beeinflusst. Ein Grenzwert von 75 nmol/L stuft einen deutlich größeren Anteil der Bevölkerung als unzureichend versorgt ein, ohne dass dies zwingend einem klinisch relevanten Mangel entspricht.

In nördlichen Breiten ist die kutane Vitamin-D-Synthese in Teilen des Winterhalbjahres gering oder fehlt ganz. Die saisonale Schwankung beträgt häufig 10 bis 25 nmol/L, mit den niedrigsten Spiegeln im späten Winter oder frühen Frühjahr [1]. Menschen mit dunkler Haut benötigen für eine vergleichbare Synthese eine stärkere UVB-Exposition, doch wegen des Hautkrebsrisikos und der individuellen Empfindlichkeit sollte Sonnenlicht nicht mit exakten Expositionszeiten verordnet werden. Solarien sind als Therapie nicht zu empfehlen.

Risikogruppen

Das Risiko ist am größten, wenn mehrere Faktoren zusammentreffen:

• geringe Sonnenexposition, beispielsweise bei an die Wohnung gebundenen oder in Einrichtungen lebenden Personen
• vollständig bedeckende Kleidung oder konsequentes Meiden von Sonnenlicht
• dunkle Haut in Kombination mit nördlichem Breitengrad
• hohes Alter, insbesondere bei Gebrechlichkeit (Frailty), Mangelernährung oder Leben in Pflegeeinrichtungen
• geringer Verzehr von Fisch, angereicherten Lebensmitteln oder Vitamin-D-Präparaten
• Adipositas, insbesondere BMI über 40 kg/m²
• Schwangerschaft oder Stillzeit zusammen mit weiteren Risikofaktoren
• Frühgeburtlichkeit und ausschließliches Stillen ohne die empfohlene Supplementierung
• Zöliakie, chronisch-entzündliche Darmerkrankung, Pankreasinsuffizienz, Cholestase oder Kurzdarmsyndrom
• bariatrische Chirurgie
• chronische Leber- oder Nierenerkrankung
• Behandlung mit Antiepileptika, Glukokortikoiden, bestimmten antiretroviralen Arzneimitteln oder anderen Arzneimitteln, die Resorption oder Metabolismus beeinflussen
• Osteoporose, Fragilitätsfraktur oder Behandlung mit knochenspezifischen Arzneimitteln
• Hyperparathyreoidismus, Hypoparathyreoidismus oder eine andere Störung des Calcium- und Phosphatstoffwechsels.

Übergewicht und Adipositas sind mit niedrigerem 25(OH)D und einem geringeren biochemischen Ansprechen auf eine gegebene Colecalciferoldosis assoziiert. Mögliche Mechanismen sind ein größeres Verteilungsvolumen, die Speicherung im Fettgewebe, geringere körperliche Aktivität und Sonnenexposition sowie eine veränderte hepatische 25-Hydroxylierung [1]. Nach bariatrischer Chirurgie bleiben die Spiegel trotz konventioneller Supplementierung häufig niedrig. In einer systematischen Übersichtsarbeit waren Gesamtdosen von etwa 1 500 bis 9 150 IE täglich erforderlich, um bei der Mehrheit mindestens 50 nmol/L zu erreichen, wobei das Ansprechen erheblich variierte [4].

Schwangere und Neugeborene bilden eine besondere Risikogruppe, da der Vitamin-D-Status des Fetus von dem der Mutter abhängt. In einer globalen systematischen Übersichtsarbeit hatten 57 Prozent der Schwangeren in europäischen Studien ein 25(OH)D unter 50 nmol/L und 23 Prozent unter 25 nmol/L. Die entsprechenden Anteile bei europäischen Neugeborenen lagen bei 73 bzw. 39 Prozent [5].

Pathophysiologie

Calcitriol steigert die intestinale Resorption von Calcium und Phosphat und ist an der Regulation des Knochenumbaus und der renalen Mineralhandhabung beteiligt. Bei Vitamin-D-Mangel nimmt vor allem die Calciumresorption ab. Ein sinkendes ionisiertes Calcium stimuliert die PTH-Sekretion, wodurch die renale Calciumretention zunimmt, Mineralien aus dem Skelett mobilisiert werden und die Phosphatausscheidung steigt [6].

Das Serumcalcium kann daher trotz erheblichen Mangels lange normal bleiben. Der sekundäre Hyperparathyreoidismus führt gleichzeitig zu Hypophosphatämie und gestörter Mineralisierung. Bei Kindern ist die Wachstumsfuge betroffen, und es entsteht eine Rachitis. Bei Kindern und Erwachsenen ist die Mineralisierung des Osteoids gestört, was zur Osteomalazie führt [6,7].

Vitamin-D-Mangel und Osteoporose sind keine Synonyme. Die Osteomalazie ist ein Mineralisierungsdefekt, die Osteoporose dagegen eine verminderte Knochenmasse mit gestörter Mikroarchitektur. Beide Zustände können nebeneinander bestehen, und eine Osteomalazie kann in der Knochendichtemessung mittels DXA eine niedrige Knochendichte ergeben. Wird eine vermeintliche Osteoporose behandelt, ohne eine begleitende Osteomalazie zu erkennen, kann dies zu einem fehlerhaften Vorgehen führen.

Klinisches Bild

Asymptomatischer Mangel

Die meisten Patienten mit mäßig erniedrigtem 25(OH)D haben keine spezifischen Symptome. Müdigkeit, diffuse Schmerzen und eingeschränktes Wohlbefinden haben eine geringe diagnostische Spezifität. Ein niedriger Laborwert ist daher im Zusammenhang mit Risikofaktoren, Mineralstoffwechsel und klinischer Fragestellung zu interpretieren.

Osteomalazie bei Erwachsenen

Ein ausgeprägter und lang anhaltender Mangel kann folgende Befunde verursachen:

• diffuse Knochenschmerzen, häufig in Rücken, Becken, Rippen oder unteren Extremitäten
• proximale Muskelschwäche
• Schwierigkeiten beim Aufstehen vom Stuhl oder beim Treppensteigen
• watschelndes Gangbild
• Muskelschmerzen und Müdigkeit
• Sturzneigung
• Insuffizienzfrakturen oder Pseudofrakturen, sogenannte Looser-Umbauzonen.

Die Symptome entwickeln sich oft schleichend und können als Fibromyalgie, entzündlich-rheumatische Erkrankung, neurologische Erkrankung oder allgemein verminderte körperliche Leistungsfähigkeit fehlgedeutet werden. Biochemische Auffälligkeiten, insbesondere eine erhöhte alkalische Phosphatase, Hypophosphatämie und ein erhöhtes PTH, erhärten den Verdacht [6].

Rachitis bei Kindern

Eine Rachitis tritt nur vor dem Schluss der Wachstumsfugen auf. Klinische Befunde umfassen:

• Kraniotabes und verzögerter Fontanellenschluss
• aufgetriebene Hand- und Sprunggelenke
• rachitischer Rosenkranz an den kostochondralen Übergängen
• O-Beine oder X-Beine
• verzögerte motorische Entwicklung
• Muskelschwäche und Hypotonie
• Wachstumsstörung
• Knochenschmerzen und Frakturen.

Säuglinge und Jugendliche können sich aufgrund des hohen Mineralbedarfs während des raschen Wachstums mit Hypokalzämie, Tetanie oder Krampfanfällen manifestieren. Bei Säuglingen kann eine schwere Hypokalzämie eine dilatative Kardiomyopathie und Herzinsuffizienz verursachen [6,7].

Akute schwere Manifestation

Eine symptomatische Hypokalzämie, Krampfanfälle, Tetanie, Stridor, Arrhythmien, eine verlängerte QT-Zeit oder Herzinsuffizienz erfordern eine akute stationäre Behandlung. Die Therapie richtet sich initial gegen die Hypokalzämie, während gleichzeitig der zugrunde liegende Vitamin-D- und Calciummangel korrigiert wird.

Abklärung und Diagnostik

Bei wem soll bestimmt werden?

Ein routinemäßiges Screening asymptomatischer Erwachsener wird nicht empfohlen. Es fehlen randomisierte Studien, die zeigen, dass ein Screening klinisch relevante Endpunkte verbessert, und der Nutzen im Verhältnis zu Überdiagnostik und Kosten lässt sich nicht beurteilen [8]. Die Leitlinie der Endocrine Society von 2024 rät ebenfalls von Routinebestimmungen bei Personen ohne etablierte Indikation ab, auch allein aufgrund von Adipositas oder dunkler Haut [9].

Eine Bestimmung ist hingegen sinnvoll bei:

• klinischem Verdacht auf Rachitis oder Osteomalazie
• ungeklärter Hypokalzämie oder Hypophosphatämie
• erhöhter alkalischer Phosphatase ohne andere Erklärung
• sekundärem Hyperparathyreoidismus
• proximaler Muskelschwäche oder Knochenschmerzen bei Risikopatienten
• Osteoporose oder Fragilitätsfraktur, insbesondere vor einer potenten antiresorptiven Therapie
• Malabsorption oder bariatrischer Chirurgie
• chronischer Leber- oder Nierenerkrankung, wenn das Ergebnis die Therapie beeinflusst
• Arzneimitteln, die den Vitamin-D-Stoffwechsel deutlich verändern
• Verdacht auf Überdosierung
• Therapieversagen trotz verordneter Substitution.

Bei Personen mit bekannt hohem Risiko, aber ohne Symptome kann eine empirische Supplementierung mitunter zweckmäßiger sein als eine Laborbestimmung, sofern keine Kontraindikationen bestehen und moderate Dosen verwendet werden.

Welcher Parameter soll bestimmt werden?

Anzufordern ist das Gesamt-25(OH)D im Serum, das 25(OH)D2 und 25(OH)D3 umfasst. Wird der Patient mit Ergocalciferol behandelt, muss die Analysemethode 25(OH)D2 zuverlässig erfassen können.

Immunchemische Verfahren sind verbreitet, können jedoch durch eine unterschiedliche Freisetzung aus dem Vitamin-D-bindenden Protein, Kreuzreaktionen und Kalibrierungsunterschiede beeinflusst werden. Die Flüssigkeitschromatographie-Tandem-Massenspektrometrie (LC-MS/MS) liefert in der Regel konsistentere Ergebnisse und kann mehrere Metaboliten trennen, doch auch diese Verfahren erfordern eine Standardisierung. Unterschiede zwischen Laboratorien und Methoden bestehen trotz Verbesserungen fort [10]. Für Verlaufskontrollen sollten nach Möglichkeit dasselbe Labor und dieselbe Methode verwendet werden.

Passt ein Ergebnis nicht zum klinischen Bild, sollte Folgendes überprüft werden:

• Einheit, nmol/L oder ng/mL
• Analysemethode und Referenzangaben des Labors
• kürzlich verabreichte hohe Dosis
• Einnahme von Vitamin D2
• Jahreszeit der Blutentnahme
• analytische Interferenz oder Laborfehler.

Umrechnung:

• 1 ng/mL entspricht 2,5 nmol/L
• 1 Mikrogramm Colecalciferol entspricht 40 IE.

Interpretation des 25(OH)D

Es gibt keinen allgemein akzeptierten Grenzwert für einen optimalen Vitamin-D-Status. Die Unterschiede zwischen Leitlinien beruhen unter anderem darauf, ob das Ziel die Prävention von Rachitis und Osteomalazie in der Bevölkerung oder die Therapieoptimierung bei einem Patienten mit metabolischer Knochenerkrankung ist [1].

Der praktisch nützlichste Grenzwert für einen eindeutigen Mangel liegt unter 30 nmol/L. Werte unter 50 nmol/L werden häufig behandelt, wenn der Patient eine Osteoporose, eine Fragilitätsfraktur, einen sekundären Hyperparathyreoidismus oder eine andere Knochenerkrankung hat [11]. Ein allgemeiner Zielwert über 75 nmol/L ist für gesunde Personen nicht durch gesicherte Evidenz gestützt.

Ergänzende Laboruntersuchungen

Bei 25(OH)D unter 30 nmol/L, Symptomen, Hypokalzämie, Knochenerkrankung oder Verdacht auf Malabsorption sollten folgende Parameter erwogen werden:

PTH ist besonders hilfreich, wenn 25(OH)D zwischen 30 und 50 nmol/L liegt und unklar ist, ob der Wert funktionelle Bedeutung hat. PTH wird jedoch auch von Calciumzufuhr, Nierenfunktion, Magnesium und primären Nebenschilddrüsenerkrankungen beeinflusst.

Wann sollte 1,25-Dihydroxyvitamin D bestimmt werden?

Calcitriol sollte nicht zur Diagnose eines gewöhnlichen Vitamin-D-Mangels angefordert werden. Der Wert kann infolge des sekundären Hyperparathyreoidismus trotz erschöpfter Vitamin-D-Reserven normal oder erhöht sein [11].

Die Bestimmung kann gerechtfertigt sein bei:

• PTH-unabhängiger Hyperkalzämie mit Verdacht auf Sarkoidose, Tuberkulose, andere granulomatöse Erkrankung oder Lymphom
• fortgeschrittener Nierenerkrankung bei speziellen fachärztlichen Fragestellungen
• Verdacht auf eine hereditäre Störung des Vitamin-D-Stoffwechsels
• bestimmten Formen der hypophosphatämischen Rachitis oder Osteomalazie.

Bildgebung

Die DXA diagnostiziert keine Osteomalazie, ist aber bei erhöhtem Frakturrisiko des Patienten indiziert. Eine niedrige Knochendichte kann sowohl durch Osteoporose als auch durch Osteomalazie bedingt sein.

Bei Kindern mit klinischem und biochemischem Verdacht auf Rachitis sollte eine konventionelle Röntgenaufnahme des Handgelenks oder des Knies erfolgen. Typische Befunde sind eine verbreiterte Wachstumsfuge sowie eine Auftreibung, Ausfransung und becherförmige Deformierung der Metaphyse [6,7].

Bei der Osteomalazie des Erwachsenen kann das Röntgenbild Pseudofrakturen zeigen, die Frühphase der Erkrankung bietet jedoch oft keine spezifischen Befunde. Die Knochenbiopsie mit Tetracyclin-Markierung ist die Referenzmethode zur sicheren Diagnose, wird in der klinischen Routine aber selten benötigt.

Praktischer diagnostischer Algorithmus

flowchart TD
A["Symptome, Knochenerkrankung<br>oder eindeutiger Risikofaktor"] --> B["Gesamt-25(OH)D bestimmen"]
B --> C["25(OH)D unter 30 nmol/L?"]
C -->|Ja| D["Calcium, Phosphat,<br>AP, PTH, Magnesium,<br>Kreatinin kontrollieren"]
D --> E["Behandeln und zugrunde<br>liegende Ursache abklären"]
C -->|Nein| F["25(OH)D unter 50 nmol/L?"]
F -->|Ja| G["Knochenerkrankung,<br>erhöhtes PTH, geringe<br>Calciumzufuhr oder<br>anderes hohes Risiko?"]
G -->|Ja| E
G -->|Nein| H["Ernährungsberatung oder<br>moderate Supplementierung<br>ohne engmaschige Kontrollen"]
F -->|Nein| I["Vitamin-D-Mangel<br>unwahrscheinlich: andere<br>Ursache der Symptome suchen"]
E --> J["Kontrolle nach 6–12<br>Wochen bei schwerem Mangel<br>oder unsicherem Ansprechen"]

Diagnostisches Vorgehen anhand des Gesamt-25(OH)D. Unter 30 nmol/L wird der Mangel behandelt und der Mineralstoffwechsel kontrolliert. Bei 30–50 nmol/L entscheiden Knochenerkrankung, PTH, Calciumzufuhr und übriges Risiko, ob der Mangel behandelt werden soll. Ab 50 nmol/L ist ein Vitamin-D-Mangel als Erklärung der Symptome unwahrscheinlich [3,11].

Differenzialdiagnosen

Ein fehlendes Ansprechen auf eine adäquate Therapie sollte Anlass geben, Adhärenz, Präparat und Dosis zu überprüfen sowie eine Malabsorption, Nieren- oder Lebererkrankung und einen Phosphatverlust abzuklären. Bei Kindern sollten genetische Rachitisformen in Betracht gezogen werden.

Therapie

Therapieziele

Ziele sind:

• Korrektur von Hypokalzämie und Hypophosphatämie
• Normalisierung von PTH und alkalischer Phosphatase
• Ausheilung von Rachitis oder Osteomalazie
• Linderung von Knochenschmerzen und Muskelschwäche
• Rezidivprophylaxe
• Behebung der zugrunde liegenden Ursache und einer unzureichenden Calciumzufuhr.

Ein vernünftiges biochemisches Ziel ist für die meisten ein 25(OH)D von mindestens 50 nmol/L. Bei manifester Osteomalazie, Malabsorption, Osteoporosetherapie oder sekundärem Hyperparathyreoidismus werden mitunter 75 nmol/L als individuelles Ziel verwendet, doch ein höheres Ziel ist gegen den unsicheren klinischen Nutzen und das Risiko einer Übertherapie abzuwägen.

Colecalciferol bei Erwachsenen

Colecalciferol ist Mittel der ersten Wahl. Es hat eine große therapeutische Breite, kann oral gegeben werden und erfordert in der Regel eine geringere Überwachung als aktive Vitamin-D-Metaboliten. In einer Metaanalyse führte Vitamin D3 zu einem stärkeren Anstieg des Gesamt-25(OH)D als Vitamin D2. In Studien mit täglicher Gabe und LC-MS/MS war der Anstieg unter Vitamin D2 im Mittel um 10,4 nmol/L geringer [12].

Bei leichtem oder mäßigem Mangel ohne Osteomalazie reichen häufig 800 bis 2 000 IE täglich aus. Bei 25(OH)D unter 30 nmol/L mit Symptomen oder Notwendigkeit einer raschen Korrektur können 6 000 IE täglich über 4 bis 12 Wochen gegeben werden. Dosen bis zu 10 000 IE täglich werden bei ausgeprägtem Mangel, Adipositas oder Malabsorption mitunter kurzfristig unter ärztlicher Überwachung eingesetzt [2].

Eine wöchentliche Gabe kann eingesetzt werden, wenn sie die Adhärenz verbessert. Eine Tagesdosis von 2 000 IE entspricht 14 000 IE pro Woche. Große Bolusdosen sollten vermieden werden, vor allem bei älteren Menschen. Intermittierende Hochdosen haben in einigen Studien das Sturzrisiko erhöht, und ein zusätzlicher Nutzen hinsichtlich Frakturen oder anderer klinischer Endpunkte wurde nicht gezeigt [9,13].

Die Tabelle fasst die orale Dosierung von Vitamin D und Calcium bei Erwachsenen zusammen, einschließlich Schwangerer und Stillender mit nachgewiesenem Mangel.

Dosierungen und verfügbare Darreichungsformen unterscheiden sich zwischen den Ländern. Die schwedischen Fachinformationen und die regionalen Empfehlungen in Schweden sind zu beachten, insbesondere bei Hochdosispräparaten und Calcifediol.

Calcium

Eine Vitamin-D-Therapie ohne ausreichende Calciumzufuhr kann zu einem schwachen Ansprechen führen, vor allem bei Rachitis und Osteomalazie. Die Ernährungsanamnese sollte daher Milchprodukte, angereicherte Pflanzendrinks, Fisch und andere Calciumquellen umfassen.

Bei Osteoporose im Erwachsenenalter wird vorrangig eine ausreichende Calciumzufuhr über die Nahrung empfohlen. Eine Gesamtzufuhr von etwa 1 000 mg täglich ist für viele Erwachsene angemessen. Bei älteren Menschen kann der Bedarf höher sein und ist individuell festzulegen [14]. Calciumsupplemente werden eingesetzt, wenn die Zufuhr über die Nahrung nicht ausreicht, können aber Obstipation verursachen und das Risiko für Nierensteine erhöhen. Für eine routinemäßige Gabe von Calcium und Vitamin D allein zur primären Frakturprävention bei gesunden, selbstständig zu Hause lebenden Personen gibt es keine Evidenz [15].

Bei nutritiver Rachitis empfiehlt das globale Konsensusdokument während der Behandlung mindestens 500 mg elementares Calcium täglich, entweder über die Nahrung oder als Supplement, unabhängig von Alter und Körpergewicht [7].

Kinder mit Rachitis

Kinder mit Verdacht auf Rachitis sollten in der pädiatrischen Fachversorgung betreut werden. Die Therapie umfasst Colecalciferol oder Ergocalciferol zusammen mit einer adäquaten Calciumzufuhr. Der globale Konsens empfiehlt eine Behandlung über mindestens 12 Wochen mit altersabhängiger Dosis und anschließender präventiver Erhaltungstherapie [7].

Die Tabelle zeigt die Therapiedosen bei nutritiver Rachitis gemäß globalem Konsens [7] sowie die Prophylaxedosis für Säuglinge gemäß europäischem pädiatrischem Konsens [16].

Eine Stoßtherapie mit einer sehr hohen Einmaldosis sollte besonderen Situationen vorbehalten bleiben, in denen eine tägliche Behandlung und Nachsorge nicht durchführbar sind. Das Hyperkalzämierisiko ist größer als bei täglicher Gabe [6].

Eine akute symptomatische Hypokalzämie wird mit intravenösem Calcium gemäß dem lokalen Notfallprotokoll behandelt, bei schwerer Hypokalzämie unter EKG-Monitoring. Phosphatsupplemente sollten bei gewöhnlicher nutritiver Rachitis nicht gegeben werden, da der Phosphatmangel in der Regel durch den sekundären Hyperparathyreoidismus bedingt ist und sich mit Wiederherstellung des Calcium- und Vitamin-D-Haushalts korrigiert [6].

Zur Prävention empfiehlt der europäische pädiatrische Konsens 400 IE, entsprechend 10 Mikrogramm, täglich für alle Säuglinge im ersten Lebensjahr [16]. Die schwedische Kindergesundheitsfürsorge hat eigene nationale Empfehlungen zu Alter, Risikogruppen und Behandlungsdauer, die zu befolgen sind.

Adipositas, Malabsorption und bariatrische Chirurgie

Diese Patienten benötigen häufig höhere Dosen und engmaschigere Kontrollen. In der Regel wird mit Colecalciferol begonnen, das Ansprechen sollte jedoch nach frühestens 6 bis 12 Wochen kontrolliert werden. Bleibt ein Anstieg aus, sind zunächst Adhärenz, Präparat, Dosis und Ausmaß der Malabsorption zu beurteilen.

Calcifediol wird bei Fettmalabsorption besser resorbiert, erfordert keine hepatische 25-Hydroxylierung und verteilt sich weniger ins Fettgewebe. Es steigert das 25(OH)D schneller und vorhersagbarer als dieselbe Menge Colecalciferol und kann daher bei schwerer Lebererkrankung, Adipositas, Malabsorption oder Notwendigkeit einer raschen Korrektur erwogen werden [17]. Calcifediol ist pro Mikrogramm potenter, und die Dosierung muss der Produktinformation des jeweiligen Präparats folgen.

Intramuskuläres Vitamin D kann in Ausnahmefällen bei ausgeprägter Malabsorption eingesetzt werden, eine orale Therapie mit höherer Dosis ist jedoch in der Regel die erste Wahl.

Nierenerkrankung und Hypoparathyreoidismus

Ein gewöhnlicher Vitamin-D-Mangel bei chronischer Nierenerkrankung kann nach denselben Grundprinzipien wie bei anderen Patienten mit Colecalciferol behandelt werden, wobei Calcium, Phosphat, PTH und Nierenfunktion zu berücksichtigen sind. Aktives Vitamin D wird nicht allein deshalb eingesetzt, weil ein niedriges 25(OH)D festgestellt wurde.

Calcitriol oder Alfacalcidol können bei Hypoparathyreoidismus und in ausgewählten Fällen einer fortgeschrittenen Nierenerkrankung mit CKD-MBD indiziert sein. Diese Präparate haben eine engere therapeutische Breite und ein höheres Risiko für Hyperkalzämie und Hyperkalziurie. Die Therapie ist nach krankheitsspezifischen Leitlinien und fachärztlich zu steuern.

Schwangerschaft und Stillzeit

Ein schwerer mütterlicher Mangel sollte behandelt werden, da er sowohl das mütterliche Skelett als auch den Vitamin-D-Status des Kindes beeinträchtigen kann. Eine routinemäßige Bestimmung bei allen Schwangeren ist hingegen nicht durch gesicherte Evidenz gestützt.

Die randomisierte Evidenz dafür, dass eine Vitamin-D-Supplementierung Präeklampsie, Gestationsdiabetes oder Frühgeburt verhindert, ist unsicher. Ein Cochrane-Review von 2024 fand für die meisten Endpunkte eine niedrige oder sehr niedrige Evidenzqualität, nachdem zahlreiche frühere Studien wegen mangelnder Vertrauenswürdigkeit ausgeschlossen worden waren [18]. Dies spricht nicht gegen die Behandlung eines nachgewiesenen Mangels, bedeutet aber, dass hohe Dosen nicht routinemäßig zur unspezifischen Prävention eingesetzt werden sollten.

Bei nachgewiesenem Mangel können dieselben moderaten Tagesdosen wie bei anderen Erwachsenen verwendet werden, in der Regel 800 bis 2 000 IE täglich, mit individueller Anpassung bei ausgeprägtem Mangel. Höhere Dosen sollten gemeinsam mit Geburtshilfe oder Endokrinologie festgelegt werden.

Osteoporose und Frakturprävention

Ein Vitamin-D-Mangel ist bei Osteoporose und vor einer potenten antiresorptiven Therapie zu korrigieren, insbesondere vor intravenösem Bisphosphonat oder Denosumab, da sonst eine Hypokalzämie ausgelöst werden kann. Vitamin D ist jedoch kein Ersatz für eine spezifische Osteoporosetherapie.

Große randomisierte Studien an Personen mit überwiegend ausreichendem Vitamin-D-Status haben nicht gezeigt, dass eine Supplementierung kardiovaskuläre Ereignisse, Krebsinzidenz, Frakturen oder Stürze in der Allgemeinbevölkerung reduziert [13,19]. Die Kombination von Calcium und Vitamin D kann das Frakturrisiko bei Bewohnern von Pflegeeinrichtungen und Personen mit dokumentiertem Mangel senken, der Nutzen bei gesunden, selbstständig zu Hause lebenden Personen ist jedoch gering [14,15].

Extraskelettale Indikationen

Ein niedriges 25(OH)D ist mit zahlreichen Erkrankungen assoziiert, unter anderem Infektionen, Diabetes, Autoimmunerkrankungen, Krebs und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Diese Zusammenhänge werden durch Adipositas, körperliche Inaktivität, Komorbidität und umgekehrte Kausalität beeinflusst. Ein niedriger Wert kann eher ein Marker für schlechte Gesundheit als deren Ursache sein.

Vitamin D sollte daher bei Personen ohne Mangel nicht hochdosiert allein zur Prävention oder Behandlung von Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Depression, chronischen Schmerzen oder Infektionen verordnet werden. Die Leitlinie der Endocrine Society von 2024 rät bei gesunden Erwachsenen unter 75 Jahren von einer empirischen Supplementierung über die empfohlene Zufuhr hinaus ab [9]. Dies berührt nicht die Indikation zur Behandlung eines echten Vitamin-D-Mangels.

Verlaufskontrolle und Prognose

Wann sollen Laborkontrollen erfolgen?

25(OH)D erreicht in der Regel nach etwa 6 bis 12 Wochen ein neues Steady-State-Niveau. Frühere Bestimmungen sind selten sinnvoll, es sei denn, es besteht Verdacht auf Hyperkalzämie oder Fehldosierung [2].

Eine Kontrolle nach 6 bis 12 Wochen ist sinnvoll bei:

• initialem 25(OH)D unter 30 nmol/L
• Osteomalazie oder Rachitis
• Hypokalzämie oder sekundärem Hyperparathyreoidismus
• Malabsorption oder bariatrischer Chirurgie
• fortgeschrittener Leber- oder Nierenerkrankung
• Adipositas mit Hochdosistherapie
• unsicherer Adhärenz
• Behandlung mit Calcifediol oder einem anderen potenten Metaboliten
• ausbleibender Besserung der Symptome.

Bei unkomplizierten Erwachsenen, die 800 bis 2 000 IE täglich erhalten und erwartungsgemäß klinisch ansprechen, sind wiederholte Routinebestimmungen in der Regel nicht erforderlich.

Das Serumcalcium sollte nach einer Hochdosistherapie bei Patienten mit Hyperkalzämierisiko früher kontrolliert werden, häufig innerhalb von etwa einem Monat. Die Korrektur eines Vitamin-D-Mangels kann einen zuvor verdeckten primären Hyperparathyreoidismus demaskieren [3].

Erwartetes Therapieansprechen

Hypokalzämie und Hypophosphatämie können sich innerhalb von Tagen bis Wochen bessern. PTH sinkt in der Regel über Wochen bis Monate. Die alkalische Phosphatase kann mit zunehmender Knochenheilung initial ansteigen und normalisiert sich langsamer. Muskelschwäche und Schmerzen bessern sich häufig innerhalb von Wochen bis Monaten, während Skelettdeformitäten und Frakturen länger brauchen.

Bei Rachitis kann eine radiologische Ausheilung nach einigen Monaten sichtbar werden. Verbleibende Fehlstellungen können nach Korrektur der metabolischen Störung eine orthopädische Beurteilung erfordern.

Ausbleibendes Therapieansprechen

Steigt 25(OH)D nicht wie erwartet an:

1. verordnete und tatsächlich eingenommene Dosis überprüfen
2. kontrollieren, ob das Präparat die angegebene Wirkstoffmenge enthält
3. Labormethode und Einheit bestätigen
4. Malabsorption, Zöliakie, Pankreas- oder Gallenwegserkrankung beurteilen
5. Adipositas und Bedarf an höherer Dosis beurteilen
6. Arzneimittel überprüfen, die den Metabolismus steigern
7. Nieren- und Leberfunktion kontrollieren
8. Calcifediol oder fachärztliche Überweisung erwägen
9. bei atypischer Biochemie eine andere metabolische Knochenerkrankung abklären.

Überdosierung und Intoxikation

Eine Vitamin-D-Intoxikation wird fast immer durch übermäßige oder fehlerhaft verabreichte Supplementierung verursacht, nicht durch Sonnenlicht oder normale Ernährung. Das klinische Bild ist durch die Hyperkalzämie bedingt und umfasst Übelkeit, Erbrechen, Obstipation, Bauchschmerzen, Durst, Polyurie, Dehydratation, Muskelschwäche, Verwirrtheit, Nierenfunktionseinschränkung und Arrhythmien [20].

Typische Laborbefunde sind:

• Hyperkalzämie und Hyperkalziurie
• supprimiertes PTH
• 25(OH)D bei Intoxikation mit Colecalciferol oder Ergocalciferol meist über 375 nmol/L
• normales oder leicht erhöhtes Calcitriol.

Bei Hyperkalzämie mit normalem oder niedrigem 25(OH)D, aber erhöhtem Calcitriol sind eine granulomatöse Erkrankung, ein Lymphom oder eine Übertherapie mit aktivem Vitamin D in Betracht zu ziehen. Eine Mutation in CYP24A1 kann eine erhöhte Empfindlichkeit, Nephrokalzinose und rezidivierende Nierensteine verursachen [1,20].

Die Behandlung besteht im sofortigen Absetzen von Vitamin D und Calcium, einer Rehydratation mit intravenöser Natriumchloridlösung bei klinisch relevanter Hyperkalzämie sowie der üblichen akuten Hyperkalzämietherapie. Glukokortikoide sind besonders bei Calcitriol-vermittelter Hyperkalzämie nützlich, beispielsweise bei Sarkoidose. Bei schwerer Hyperkalzämie können Bisphosphonate oder Calcitonin erforderlich sein. Eine schwere Intoxikation ist stationär zu behandeln.

Die Prognose des gewöhnlichen Vitamin-D-Mangels ist gut, wenn die Ursache erkannt und die Therapie konsequent durchgeführt wird. Das Rezidivrisiko bleibt jedoch hoch, solange Malabsorption, geringe Sonnenexposition, Adipositas oder ein anderer dauerhafter Risikofaktor fortbestehen. Eine Erhaltungstherapie muss daher häufig langfristig fortgeführt werden.

Quellen

1. Giustina A et al. Consensus Statement on Vitamin D Status Assessment and Supplementation: Whys, Whens, and Hows. Endocrine Reviews 2024. PMID: 38676447
2. Pludowski P et al. Clinical Practice in the Prevention, Diagnosis and Treatment of Vitamin D Deficiency: A Central and Eastern European Expert Consensus Statement. Nutrients 2022. PMID: 35406098
3. Aspray TJ et al. National Osteoporosis Society vitamin D guideline summary. Age and Ageing 2014. PMID: 25074538
4. Chakhtoura MT et al. Hypovitaminosis D in bariatric surgery: A systematic review of observational studies. Metabolism 2016. PMID: 26805016
5. Saraf R et al. Global summary of maternal and newborn vitamin D status: a systematic review. Maternal & Child Nutrition 2016. PMID: 26373311
6. Uday S, Högler W. Nutritional rickets and osteomalacia: A practical approach to management. Indian Journal of Medical Research 2020. PMID: 33380700
7. Munns CF et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2016. PMID: 26745253
8. US Preventive Services Task Force et al. Screening for Vitamin D Deficiency in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 33847711
9. Demay MB et al. Vitamin D for the Prevention of Disease: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828931
10. Herrmann M. Assessing vitamin D metabolism: four decades of experience. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 2023. PMID: 36639845
11. Cesareo R et al. Italian Association of Clinical Endocrinologists and Italian Chapter of the American Association of Clinical Endocrinologists Position Statement: Clinical Management of Vitamin D Deficiency in Adults. Nutrients 2018. PMID: 29702603
12. van den Heuvel EG et al. Comparison of the Effect of Daily Vitamin D2 and Vitamin D3 Supplementation on Serum 25-Hydroxyvitamin D Concentration and Importance of Body Mass Index: A Systematic Review and Meta-Analysis. Advances in Nutrition 2024. PMID: 37865222
13. Shah VP et al. A Systematic Review Supporting the Endocrine Society Clinical Practice Guidelines on Vitamin D. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2024. PMID: 38828942
14. Wong P et al. 2024 Royal Australian College of General Practitioners and Healthy Bones Australia guideline for osteoporosis management and fracture prevention in postmenopausal women and men over 50 years of age. Medical Journal of Australia 2025. PMID: 40134107
15. US Preventive Services Task Force et al. Vitamin D, Calcium, or Combined Supplementation for the Primary Prevention of Fractures in Community-Dwelling Adults. JAMA 2018. PMID: 29677309
16. Grossman Z et al. Vitamin D in European children: statement from the European Academy of Paediatrics. European Journal of Pediatrics 2017. PMID: 28401345
17. Jodar E et al. Calcifediol: a review of its pharmacological characteristics and clinical use in correcting vitamin D deficiency. European Journal of Nutrition 2023. PMID: 36862209
18. Palacios C et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39077939
19. Pilz S et al. Critical Appraisal of Large Vitamin D Randomized Controlled Trials. Nutrients 2022. PMID: 35057483
20. Marcinowska-Suchowierska E et al. Vitamin D Toxicity: A Clinical Perspective. Frontiers in Endocrinology 2018. PMID: 30294301