Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes: Prinzipien und Evidenz

Zusammenfassung

Die Ernährungstherapie ist ein integraler Bestandteil der Behandlung des Typ-2-Diabetes und muss individuell an Gewichtsziel, Glukosekontrolle, kardiovaskuläres und renales Risiko, Komorbiditäten, Medikation, Ernährungsvorlieben, Kultur und finanzielle Situation angepasst werden. Es gibt keine Verteilung von Kohlenhydraten, Fett und Protein, die für alle optimal ist. Gemeinsame Erfolgsfaktoren sind eine Energiezufuhr, die das Gewichtsziel unterstützt, reichlich Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkornprodukte, Nüsse und andere ballaststoffreiche Lebensmittel, ungesättigte statt gesättigter Fette sowie eine Begrenzung von zuckergesüßten Getränken, raffinierten Getreideprodukten, Wurstwaren und anderen nährstoffarmen hochverarbeiteten Lebensmitteln [1,2].

Bei Übergewicht oder Adipositas ist die Gewichtsabnahme der wichtigste ernährungsbezogene Mechanismus für eine verbesserte Glukosekontrolle. Bereits eine Gewichtsabnahme von 5 bis 10 Prozent kann HbA1c und Medikamentenbedarf senken. Bei relativ neu manifestiertem Typ-2-Diabetes kann eine Gewichtsabnahme von mindestens 10 bis 15 Prozent bei einem erheblichen Anteil der Patienten eine Remission herbeiführen. Die stärkste Evidenz für eine Remission besteht für strukturierte Programme mit initialem vollständigem Mahlzeitenersatz von etwa 800 bis 850 kcal pro Tag, gefolgt von einer schrittweisen Wiedereinführung normaler Kost und einer langfristigen Unterstützung zur Gewichtsstabilisierung. Eine Remission ist jedoch keine Heilung, und Rückfälle sind häufig.

Mediterrane Kost, moderat kohlenhydratreduzierte Kost, Kost mit niedrigem glykämischem Index, vegetarische oder vegane Kost und DASH-Kost sind allesamt mögliche Optionen. Die Unterschiede zwischen den Ernährungsmustern sind in der Regel kleiner als die Unterschiede in Adhärenz und erreichter Gewichtsabnahme. Eine stark kohlenhydratreduzierte oder ketogene Kost kann Glukose und Triglyzeride rasch verbessern, erfordert jedoch eine Überprüfung der Medikation und sollte wegen des Ketoazidoserisikos nicht mit SGLT2-Inhibitoren kombiniert werden. Für intermittierendes Fasten ist keine bessere Glukosekontrolle als unter kontinuierlicher Energierestriktion belegt.

Allen Patienten sollte eine qualifizierte Ernährungstherapie angeboten werden, vorzugsweise durch Ernährungsfachkräfte mit diabetologischer Expertise. Die Wirkung sollte anhand von Gewicht, Taillenumfang, HbA1c, Blutdruck, Lipiden, Nierenfunktion, Hypoglykämien, Medikamentenbedarf und Umsetzbarkeit verlaufskontrolliert werden. Die Behandlung ist zu überdenken, wenn sie innerhalb von 3 bis 6 Monaten keine messbare Wirkung zeigt.

Klinische Ziele und Ausgangspunkte

Die Ernährungstherapie bei Typ-2-Diabetes verfolgt mehrere parallele Ziele:

• Verbesserung der Glukosekontrolle ohne inakzeptable Hypoglykämien
• Gewichtsabnahme bei Übergewicht oder Adipositas bzw. Vermeidung einer weiteren Gewichtszunahme
• Senkung des kardiovaskulären und renalen Risikos
• Sicherstellung einer adäquaten Zufuhr von Protein, essenziellen Fettsäuren, Vitaminen, Mineralstoffen und Ballaststoffen
• Verringerung der Behandlungslast und, wenn möglich, des Medikamentenbedarfs
• Erhalt von Muskelmasse, körperlicher Funktion, Freude am Essen und Lebensqualität
• Etablierung eines Ernährungsmusters, das der Patient beibehalten kann

Eine qualifizierte individuelle Ernährungstherapie führt zu besseren Ergebnissen als allgemeine Ernährungsempfehlungen allein. In einer Metaanalyse von fünf randomisierten Studien mit 912 Teilnehmern führte eine von Ernährungsfachkräften geleitete Therapie nach 6 bis 12 Monaten im Mittel zu einem um 0,45 Prozentpunkte niedrigeren HbA1c, einem um 2,1 kg niedrigeren Gewicht und einem um 0,17 mmol/l niedrigeren LDL-Cholesterin als Ernährungsempfehlungen durch anderes medizinisches Personal [3]. Die Wirkung variiert mit Ausgangslage, Intensität und Adhärenz. Die stärkste HbA1c-Senkung zeigt sich in der Regel bei hohem Ausgangs-HbA1c und neu manifestiertem Diabetes.

Es gibt keine Evidenz dafür, allen Patienten denselben Anteil an Kohlenhydraten, Fett und Protein zu verordnen. In einer Netzwerk-Metaanalyse von 73 randomisierten Studien verbesserten mehrere Ernährungsmuster Gewicht und HbA1c nach sechs Monaten im Vergleich zur üblichen Kost, ein allgemein optimales Ernährungsmuster ließ sich jedoch nicht festlegen. Nach zwölf Monaten waren die Effekte weniger deutlich [4]. Die Wahl sollte sich daher an den Zielen des Patienten, früheren Erfahrungen, Hunger und Sättigung, dem metabolischen Profil, Komorbiditäten und der Möglichkeit orientieren, das Konzept einzuhalten.

Initiale Beurteilung

Die Ernährungstherapie sollte mit einer strukturierten Beurteilung beginnen, nicht mit einem standardisierten Speiseplan. Folgendes sollte erfasst werden:

Bei älteren, gebrechlichen Patienten oder Personen mit ungewollter Gewichtsabnahme kann eine weitere Energierestriktion ungeeignet sein. Dann sind eine ausreichende Energiezufuhr, Protein, körperliche Funktion und die Minimierung von Hypoglykämien zu priorisieren. Ein niedriger BMI schließt einen Typ-2-Diabetes nicht aus, sollte jedoch Anlass geben, den Diabetestyp zu überprüfen und bei ungeklärter Gewichtsabnahme nach einer anderen Erkrankung zu suchen.

Gewichtstherapie und Energiedefizit

Gewichtsreduktion als Therapieziel

Bei Übergewicht oder Adipositas verbessert ein anhaltendes Energiedefizit die Insulinsensitivität von Leber und Muskulatur und reduziert ektopes Fett. Die HbA1c-Verbesserung hängt eng mit der erreichten Gewichtsabnahme zusammen, unabhängig davon, ob das Energiedefizit durch verringerte Fettzufuhr, verringerte Kohlenhydratzufuhr, Portionskontrolle, Mahlzeitenersatz oder eine andere Strategie erzielt wird.

Praktische Zielwerte sind:

• mindestens 5 Prozent Gewichtsabnahme für eine klinisch relevante Verbesserung von Glukose, Blutdruck und Triglyzeriden
• 7 bis 10 Prozent, wenn eine deutliche metabolische Verbesserung und ein verringerter Medikamentenbedarf angestrebt werden
• mindestens 10 bis 15 Prozent beim Versuch einer Remission bei geeigneten, selektierten Patienten mit relativ kurzer Diabetesdauer

Bei konventioneller Gewichtsreduktion wird häufig ein Energiedefizit von etwa 500 bis 750 kcal pro Tag angestrebt, der tatsächliche Bedarf variiert jedoch. Kalorienzählen ist ein Hilfsmittel, keine Voraussetzung. Portionssteuerung, Tellermodell, Begrenzung energiereicher Getränke und Snacks sowie Mahlzeitenersatz können ein entsprechendes Defizit bewirken.

In Look AHEAD wurden 5 145 Personen mit Typ-2-Diabetes und Übergewicht oder Adipositas zu einer intensiven Lebensstilintervention oder einer Diabetesschulung randomisiert. Die Intervention führte nach einem Jahr zu einer Gewichtsabnahme von 8,6 Prozent und bei Studienende von 6,0 Prozent, verglichen mit 0,7 bzw. 3,5 Prozent in der Kontrollgruppe. HbA1c, körperliche Leistungsfähigkeit und mehrere Risikofaktoren verbesserten sich, der primäre kombinierte kardiovaskuläre Endpunkt wurde jedoch nach im Median 9,6 Jahren nicht reduziert (Hazard Ratio 0,95, 95-%-Konfidenzintervall 0,83 bis 1,09) [5]. Die Ernährungstherapie darf daher nicht als Ersatz für eine evidenzbasierte Behandlung von Blutdruck, Lipiden, Nierenerkrankung oder manifester kardiovaskulärer Erkrankung dargestellt werden.

Niedrigkalorische Kost und vollständiger Mahlzeitenersatz

Eine systematische Übersicht ergab, dass eine sehr niedrige Energiezufuhr von etwa 400 bis 500 kcal pro Tag über 8 bis 12 Wochen zu einer um etwa 6,6 kg größeren Gewichtsabnahme führte als eine Kost mit 1 000 bis 1 500 kcal pro Tag. Partieller Mahlzeitenersatz führte über 12 bis 52 Wochen zu einer um etwa 2,4 kg größeren Gewichtsabnahme als konventionelle niedrigkalorische Kost [6]. Die größten und am besten dokumentierten Remissionseffekte wurden mit ernährungsphysiologisch vollständigen Formulaprodukten von etwa 800 bis 850 kcal pro Tag erzielt.

In DiRECT wurden Personen im Alter von 20 bis 65 Jahren mit einem seit höchstens sechs Jahren bestehenden Typ-2-Diabetes, einem BMI von 27 bis 45 kg/m² und ohne Insulintherapie eingeschlossen. Die Intervention umfasste das Absetzen glukose- und blutdrucksenkender Medikamente gemäß Studienprotokoll, einen vollständigen Mahlzeitenersatz mit 825 bis 853 kcal pro Tag über 3 bis 5 Monate, die Wiedereinführung normaler Kost und eine strukturierte Begleitung. Nach einem Jahr befanden sich 46 Prozent in Remission gegenüber 4 Prozent in der Kontrollgruppe. Eine Remission wurde bei 7 Prozent bei einer Gewichtsabnahme von weniger als 5 kg erreicht, bei 34 Prozent bei 5 bis 10 kg, bei 57 Prozent bei 10 bis 15 kg und bei 86 Prozent bei mindestens 15 kg Gewichtsabnahme [7].

Nach zwei Jahren befanden sich 36 Prozent der Interventionsgruppe weiterhin in Remission gegenüber 3 Prozent in der Kontrollgruppe. Von denjenigen, die eine Gewichtsabnahme von mindestens 10 kg aufrechterhielten, waren 64 Prozent in Remission [8]. Nach fünf Jahren waren 13 Prozent der Teilnehmer des Verlängerungsprogramms zum Untersuchungszeitpunkt in Remission. Nur 26 Prozent derjenigen, die nach zwei Jahren in Remission waren, befanden sich nach fünf Jahren noch in Remission, was die Bedeutung von Gewichtsstabilität und fortgesetzter Unterstützung verdeutlicht [9].

Ähnliche Ergebnisse wurden in DIADEM-I bei jüngeren Personen aus dem Nahen Osten und Nordafrika mit einer Diabetesdauer von höchstens drei Jahren berichtet. Nach einem Jahr betrug die Gewichtsabnahme etwa 12 kg in der Interventionsgruppe und 4 kg in der Kontrollgruppe. Eine Remission wurde bei 61 bzw. 12 Prozent erreicht [10].

Eine sehr niedrige Energiezufuhr ist als medizinische Behandlung zu betrachten. Sie erfordert einen Plan für Medikation, Blutdruck, Elektrolyte, Flüssigkeit, Obstipation, Gallensteinsymptome, muskelerhaltende Aktivität und den Übergang zu normaler Kost. In der schwedischen Praxis kann der Zugang zu organisierten Remissionsprogrammen und subventionierten Formulaprodukten variieren.

Remission

Remission ist definiert als HbA1c unter 48 mmol/mol, entsprechend 6,5 Prozent, über mindestens drei Monate ohne glukosesenkende Medikamente. Ist das HbA1c unzuverlässig, kann eine Nüchternglukose unter 7,0 mmol/l oder ein entsprechender Parameter aus der kontinuierlichen Glukosemessung herangezogen werden [11].

Eine Remission darf nicht als Heilung bezeichnet werden. Die zugrunde liegende Neigung zu Insulinresistenz und Betazelldysfunktion bleibt bestehen, und die Hyperglykämie kehrt bei Gewichtszunahme, Erkrankung oder fortschreitendem Verlust der Betazellfunktion häufig zurück. Arzneimittel mit kardio- oder nephroprotektiver Indikation müssen unter Umständen auch bei normalem HbA1c fortgeführt werden. Wird ein glukosesenkendes Arzneimittel aus einem solchen Grund fortgeführt, kann eine medikamentenunabhängige Remission formal nicht festgestellt werden.

Patienten in Remission sind mindestens jährlich mittels HbA1c zu kontrollieren. Das Screening auf Retinopathie, Nierenerkrankung, Neuropathie, Fußprobleme und kardiovaskuläre Risikofaktoren ist fortzusetzen, da eine frühere Hyperglykämie das Komplikationsrisiko weiterhin beeinflussen kann [11].

Kohlenhydrate

Menge und Qualität

Kohlenhydrate sind der Makronährstoff mit dem größten direkten Einfluss auf den postprandialen Glukoseanstieg, was jedoch nicht bedeutet, dass alle kohlenhydratreichen Lebensmittel die gleiche Wirkung haben. Hülsenfrüchte, ganze Getreidekörner, grobes Brot, Gemüse, Beeren und ganzes Obst unterscheiden sich wesentlich von Limonade, Saft, Weißbrot, Süßigkeiten und raffinierten Frühstücksprodukten.

Es gibt für Menschen mit Typ-2-Diabetes keinen obligatorischen Mindestanteil an Kohlenhydraten und kein einzelnes optimales Niveau. In der Praxis kann eine reduzierte Zufuhr wertvoll sein, wenn der Patient große Mengen Zucker, raffinierte Stärke oder sehr große Portionen Reis, Nudeln, Brot oder Kartoffeln verzehrt. Die Restriktion sollte sich in erster Linie gegen die am stärksten raffinierten Quellen richten, nicht gegen ballaststoffreiche Lebensmittel mit belegtem gesundheitlichem Nutzen.

Ballaststoffe

Ein sinnvolles Therapieziel sind etwa 35 g Ballaststoffe pro Tag oder alternativ eine Steigerung um mindestens 15 g pro Tag ausgehend von einer niedrigen Ausgangszufuhr. In einer systematischen Übersicht mit 42 Interventionsstudien führte eine höhere Ballaststoffzufuhr im Mittel zu einem um 2 mmol/mol niedrigeren HbA1c, einer um 0,56 mmol/l niedrigeren Nüchternglukose, einem um 0,17 mmol/l niedrigeren LDL-Cholesterin und einem um 0,56 kg niedrigeren Körpergewicht. Kohortendaten sprachen für eine geringere Mortalität bei etwa 35 gegenüber 19 g Ballaststoffen pro Tag, das Mortalitätsergebnis beruht jedoch auf Beobachtungsdaten [12].

Gute Ballaststoffquellen sind:

• Hülsenfrüchte, beispielsweise Bohnen, Linsen, Erbsen und Kichererbsen
• Vollkornbrot, Hafer, Gerste, Roggen und ganze Getreidekörner
• Gemüse, Wurzelgemüse, Beeren und ganzes Obst
• Nüsse und Samen

Die Ballaststoffzufuhr ist schrittweise zu steigern, und eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist sicherzustellen. Eine rasche Steigerung kann Blähungen, Völlegefühl und Diarrhö verursachen. Bei Gastroparese, Stenosen im Gastrointestinaltrakt oder ausgeprägten gastrointestinalen Symptomen müssen die Empfehlungen angepasst werden.

Glykämischer Index und glykämische Last

Der glykämische Index (GI) beschreibt den Glukoseanstieg nach einer standardisierten Menge verfügbarer Kohlenhydrate. Ein niedriger GI liegt bei höchstens 55, ein mittlerer GI bei 56 bis 69 und ein hoher GI bei mindestens 70. Die glykämische Last berücksichtigt zusätzlich die Kohlenhydratmenge in der Portion.

Eine Metaanalyse von 29 randomisierten Vergleichen mit 1 617 Teilnehmern ergab, dass eine Kost mit niedrigerem GI oder niedrigerer glykämischer Last das HbA1c um 0,31 Prozentpunkte, die Nüchternglukose um 0,36 mmol/l und das LDL-Cholesterin um 0,17 mmol/l senkte, verglichen mit einer Kost mit höherem GI bzw. höherer glykämischer Last [13]. Der Effekt ist moderat, und der GI sollte nicht isoliert betrachtet werden. Portionsgröße, Ballaststoffe, Zubereitungsgrad, Fett- und Proteingehalt der Mahlzeit sowie die individuelle Glukoseantwort beeinflussen das Ergebnis.

Praktische Austauschmöglichkeiten sind beispielsweise:

Zucker, Obst und Getränke

Zuckergesüßte Getränke liefern schnell resorbierbare Kohlenhydrate bei geringer Sättigung und führen leicht zu einem Energieüberschuss. Sie sollten in der Regel durch Wasser, Mineralwasser, Kaffee oder Tee ohne Zucker ersetzt werden. Eine Metaanalyse zeigte, dass fruktosehaltige Zucker die Glukosekontrolle nicht verschlechterten, wenn sie andere Energiequellen ersetzten, während zuckergesüßte Getränke und Fruchtsaft, die zusätzliche Energie lieferten, einige glukosebezogene Endpunkte verschlechterten. Ganzes Obst war nicht schädlich und trug in einigen Analysen zu einem besseren HbA1c bei [14].

Der Patient muss Obst daher nicht generell meiden. Eine normale Portion ganzes Obst kann Teil der Ernährung sein, während große Mengen Saft, Smoothies und Trockenobst konzentriertere Kohlenhydrate bei geringerer Sättigung liefern. Zuckerfreie Getränke können als Übergangslösung anstelle zuckergesüßter Getränke dienen, Wasser ist jedoch die erste Wahl.

Fett und Protein

Fettqualität

Der Fettanteil kann variieren, die Fettqualität sollte jedoch Priorität haben. Ungesättigte Fette aus Olivenöl, Rapsöl, Nüssen, Samen, Avocado und Fisch sollten einen Teil der gesättigten Fette aus Butter, fettreicherem Fleisch, Wurstwaren, Kokosfett und energiedichten Backwaren ersetzen. Industrielle Transfette sind zu minimieren.

Bei ausgeprägter Kohlenhydratrestriktion besteht das Risiko, dass Kohlenhydrate durch große Mengen Butter, Sahne, Käse und verarbeitetes Fleisch ersetzt werden. Dann sind LDL-Cholesterin und Apolipoprotein B (ApoB) zu kontrollieren. Eine Verbesserung von HbA1c oder Triglyzeriden gleicht einen starken Anstieg atherogener Lipoproteine nicht automatisch aus.

Protein

Für Patienten ohne fortgeschrittene Nierenerkrankung gibt es keine Evidenz für einen bestimmten allgemeinen Proteinanteil. Protein kann die Sättigung verbessern und zum Erhalt der Muskelmasse während der Gewichtsabnahme beitragen. Das Protein sollte möglichst über die Mahlzeiten des Tages verteilt und die Ernährungstherapie mit Krafttraining kombiniert werden.

Zu bevorzugen sind Fisch, Hülsenfrüchte, Nüsse, Samen, Eier, magere oder mäßig fettreiche ungesüßte Milchprodukte und unverarbeitetes Fleisch. Wurstwaren und große Mengen rotes Fleisch sind zu begrenzen. Bei chronischer Nierenerkrankung ist die Proteinzufuhr individuell nach Nierenfunktion, Albuminurie, Ernährungsstatus und gegebenenfalls Dialyse festzulegen. Eine ausgeprägte Proteinrestriktion darf nicht routinemäßig verordnet werden, insbesondere nicht bei älteren oder gebrechlichen Patienten.

Wahl des Ernährungsmusters

Mediterrane Kost

Die mediterrane Kost betont Gemüse, Hülsenfrüchte, Vollkorn, Nüsse, Obst, Fisch und Olivenöl, mit geringeren Mengen an rotem und verarbeitetem Fleisch, Süßwaren und raffiniertem Getreide. Sie ist eine gut belegte Option der ersten Wahl bei hohem kardiovaskulärem Risiko.

In einer Analyse von 3 230 Teilnehmern mit Typ-2-Diabetes in PREDIMED war eine mit nativem Olivenöl extra ergänzte mediterrane Kost mit einem geringeren Bedarf an der Einleitung glukosesenkender Medikamente assoziiert als eine fettreduzierte Kontrollkost (Hazard Ratio 0,78, 95-%-Konfidenzintervall 0,62 bis 0,98). Der Beginn einer Insulintherapie wurde nicht signifikant beeinflusst [15].

Vegetarische und vegane Kost

Eine gut geplante vegetarische oder vegane Kost kann eine hohe Zufuhr von Ballaststoffen und ungesättigten Fetten sowie eine geringe Zufuhr gesättigter Fette bieten. In einer Metaanalyse von sieben randomisierten Studien senkte eine vegetarische oder vegane Kost das HbA1c um 0,40 Prozentpunkte und den BMI um 0,96 kg/m² im Vergleich zu nicht vegetarischer Kost [16].

Die Qualität ist entscheidend. Eine Kost mit Hülsenfrüchten, Vollkorn, Gemüse, Nüssen und Samen ist metabolisch etwas anderes als eine vegane Kost, die von Pommes frites, Weißbrot, Süßwaren und zuckergesüßten Getränken dominiert wird. Bei veganer Kost ist eine gesicherte Zufuhr von Vitamin B12 erforderlich. Auch Eisen, Calcium, Jod, Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren und Protein können Aufmerksamkeit erfordern.

DASH-Kost

Die DASH-Kost (Dietary Approaches to Stop Hypertension) betont Obst, Gemüse, Vollkorn, Hülsenfrüchte, Nüsse und fettärmere Milchprodukte und begrenzt Salz, Süßwaren, zuckergesüßte Getränke sowie rotes oder verarbeitetes Fleisch. Sie eignet sich besonders bei gleichzeitiger Hypertonie.

Ein Umbrella-Review ergab eine mittlere Senkung des systolischen Blutdrucks um 5,2 mmHg, des diastolischen Blutdrucks um 2,6 mmHg und des Körpergewichts um 1,42 kg. Das HbA1c-Ergebnis sprach für eine Senkung, beruhte jedoch nur auf zwei kleinen Studien und wies eine geringe Vertrauenswürdigkeit auf [17].

Intermittierendes Fasten

Intermittierendes Fasten umfasst unter anderem ein zeitlich begrenztes Essensfenster, alternierendes Fasten und eine starke Energierestriktion an ein oder zwei Tagen pro Woche. Eine Metaanalyse von sieben Studien ergab eine um etwa 1,9 kg größere Gewichtsabnahme als mit einer Kontrollkost, jedoch keine zusätzliche HbA1c-Senkung, bei einer Differenz von 0,11 Prozentpunkten [18]. Eine weitere Metaanalyse fand ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in HbA1c oder Nüchternglukose im Vergleich zu einer kontinuierlichen Ernährungstherapie.

Intermittierendes Fasten kann angeboten werden, wenn es in den Alltag des Patienten passt und zu einem nachhaltigen Energiedefizit führt, es besitzt jedoch keine eigenständige glukosesenkende Wirkung. Ungeeignet ist es in der Schwangerschaft, bei aktiver Essstörung, ausgeprägter Gebrechlichkeit oder wenn eine sichere Anpassung der Medikation nicht gewährleistet werden kann.

Kohlenhydratreduzierte und ketogene Kost

Die Definitionen variieren. Folgende Stufen werden in Studien häufig verwendet:

Eine Low-Carb-Kost kann in den ersten 3 bis 6 Monaten zu einem besseren HbA1c und einem geringeren Medikamentenbedarf führen, der Unterschied zu anderen Ernährungsmustern nimmt nach 12 Monaten jedoch häufig ab. Sie führt nicht sicher zu einer größeren langfristigen Gewichtsabnahme als eine fettreduzierte oder kohlenhydratreichere Kost [6]. Eine Netzwerk-Metaanalyse fand vielversprechende glykämische Effekte einer ketogenen Kost, die Vertrauenswürdigkeit war in den meisten Vergleichen jedoch gering bis moderat, und die Ergebnisse waren eng an die Gewichtsabnahme gekoppelt [19].

Eine stark kohlenhydratreduzierte Kost sollte in Kombination mit SGLT2-Inhibitoren vermieden werden. Eine verringerte Energiezufuhr und eine ketogene Kost wurden als auslösende Faktoren für eine protrahierte oder rezidivierende Ketoazidose unter SGLT2-Inhibitor-Therapie identifiziert [20]. Vorsicht ist auch geboten bei Insulinmangel, früherer Ketoazidose, Dehydratation, akuter Erkrankung, hohem Alkoholkonsum, Schwangerschaft, fortgeschrittener Nieren- oder Lebererkrankung und Verdacht auf einen anderen Diabetestyp.

Zusammenfassender Vergleich

Praktisches Vorgehen

Eine einfache Grundbotschaft kann lauten:

1. Etwa die Hälfte des Tellers mit Gemüse füllen.
2. Zu jeder Hauptmahlzeit eine klare Proteinquelle wählen.
3. Die Menge an Kartoffeln, Reis, Nudeln, Brot oder anderen Kohlenhydratquellen an Glukoseantwort, Aktivität und Gewichtsziel anpassen.
4. Vorwiegend Vollkorn und Hülsenfrüchte wählen.
5. Zuckergesüßte Getränke durch Wasser ersetzen.
6. Süßigkeiten, Backwaren, Snacks, Wurstwaren und andere energiedichte Lebensmittel begrenzen.
7. Ungesättigte Fette in moderaten Mengen verwenden.
8. Die Verlaufskontrolle vor Behandlungsbeginn planen.

flowchart TD
A["Gewicht, HbA1c, Essmuster<br>und Medikation erfassen"] --> B["Ein messbares Ziel formulieren"]
B --> C["Übergewicht oder Adipositas<br>mit Abnehmziel"]
B --> D["Keine Gewichtsabnahme gewünscht<br>oder angebracht"]
C --> E["Nachhaltiges Energiedefizit<br>und Ernährungsmuster wählen"]
C --> F["Früher Diabetes und<br>Remissionsziel"]
F --> G["Strukturierten vollständigen<br>Mahlzeitenersatz erwägen"]
D --> H["Fokus auf Kohlenhydratqualität,<br>Ballaststoffe und Fettqualität"]
E --> I["Insulin, Sulfonylharnstoff<br>und SGLT2-Inhibitor überprüfen"]
G --> I
H --> I
I --> J["Gewicht, HbA1c, Blutdruck,<br>Lipide und Hypoglykämien kontrollieren"]
J -->|"Ziel erreicht"| K["Langfristige Unterstützung<br>und Gewichtsstabilität planen"]
J -->|"Ziel nicht erreicht"| L["Adhärenz, Hindernisse,<br>Medikation und Alternativen prüfen"]

Medikation und Sicherheit

Ernährungsumstellungen können die Glukose innerhalb von Tagen senken, lange bevor sich das HbA1c verändert hat. Dies gilt insbesondere für vollständigen Mahlzeitenersatz, Fasten und starke Kohlenhydratrestriktion.

• Insulin und Sulfonylharnstoffe müssen möglicherweise bereits bei Behandlungsbeginn reduziert werden. Der Patient muss Anweisungen zur Glukosemessung und zur Behandlung von Hypoglykämien erhalten.
• Metformin, DPP-4-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptoragonisten verursachen in Monotherapie in der Regel keine Hypoglykämien, gastrointestinale Symptome und Appetitlosigkeit können jedoch die Energie- und Proteinzufuhr begrenzen.
• SGLT2-Inhibitoren dürfen nicht mit ketogener Kost kombiniert werden und erfordern ein besonderes Management bei Fasten, akuter Erkrankung, Dehydratation oder sehr niedriger Energiezufuhr.
• Antihypertensiva und Diuretika müssen bei rascher Gewichtsabnahme möglicherweise reduziert werden, insbesondere bei orthostatischer Dysregulation.
• Bei rasch sinkender Glukose und bestehender mittelschwerer oder schwerer Retinopathie sollte der Augenbefund kontrolliert werden, da eine rasche metabolische Verbesserung in bestimmten Situationen eine vorübergehende Verschlechterung der Retinopathie verursachen kann [11].

Einzelne Dosisänderungen müssen sich nach dem aktuellen Glukoseprofil, der Nierenfunktion, der Wirkdauer des Arzneimittels und dem lokalen Behandlungsstandard richten. Pauschale Prozentsätze zur Dosisreduktion sollten nicht ohne klinische Beurteilung angewendet werden.

Alkohol, Nahrungsergänzungsmittel und Spezialprodukte

Alkohol liefert Energie und kann die Gewichtsabnahme erschweren. Unter Insulin- oder Sulfonylharnstofftherapie kann Alkohol eine verzögerte Hypoglykämie verursachen, insbesondere ohne gleichzeitige Nahrungsaufnahme. Hoher Konsum kann zudem Hypertriglyzeridämie, Blutdruck, Lebersteatose und Neuropathie verschlechtern. Alkohol sollte nicht mit dem Ziel empfohlen werden, die kardiovaskuläre Gesundheit zu verbessern.

Vitamin-, Mineralstoff- oder pflanzliche Präparate haben keine etablierte allgemeine Rolle für die Glukosekontrolle. Ein dokumentierter oder wahrscheinlicher Mangel ist zu behandeln, beispielsweise ein Vitamin-B12-Mangel bei langfristiger Metformintherapie oder veganer Kost, ein Vitamin-D-Mangel, ein Eisenmangel oder ein anderer spezifischer Mangel. Zimt, Chrom und andere vermarktete Diabetespräparate sollten Ernährung, Medikation oder Risikofaktorbehandlung nicht ersetzen.

Als Diabetikerprodukte gekennzeichnete Lebensmittel werden selten benötigt. Sie können energiereich sein, und Zuckeralkohole können gastrointestinale Symptome verursachen. Die Gesamtmenge an Kohlenhydraten, Ballaststoffen, Energie und gesättigten Fetten in der Nährwertdeklaration ist relevanter als die Bezeichnung „zuckerfrei“.

Verlaufskontrolle

Die Ernährungstherapie ist ein Prozess mit Rückkopplung, keine einmalige Beratung. In wirksamen Programmen wurde eine initiale Serie von mindestens 3 bis 6 Kontakten in den ersten sechs Monaten, gefolgt von individuell angepasster Unterstützung, eingesetzt. Für von Ernährungsfachkräften geleitete Interventionen wurden HbA1c-Senkungen von 0,3 bis 2,0 Prozentpunkten nach drei Monaten berichtet, mit der stärksten Wirkung bei hohem Ausgangs-HbA1c und neu manifestiertem Diabetes [21].

Was kontrolliert werden sollte

• Gewicht, möglichst wöchentlich oder alle zwei Wochen während der aktiven Gewichtsabnahme
• Taillenumfang in größeren Abständen
• HbA1c nach etwa drei Monaten und danach abhängig von Therapie und Stabilität
• selbst gemessene Glukosewerte oder kontinuierliche Glukosemessung, wenn sie Entscheidungen beeinflussen
• Hypoglykämien, Schwindel, gastrointestinale Symptome und Zeichen einer Dehydratation
• Blutdruck und orthostatische Reaktion bei rascher Gewichtsabnahme
• Lipide, insbesondere nach größerer Veränderung der Fettzufuhr
• Kreatinin, eGFR, Albuminurie und Elektrolyte bei Nierenerkrankung oder intensiver Therapie
• Medikamentenbedarf
• Ballaststoff- und Proteinzufuhr
• körperliche Funktion und Muskelkraft bei älteren Patienten oder bei großer Gewichtsabnahme
• vom Patienten erlebter Hunger, Lebensqualität, Kosten und Möglichkeit, die Ernährungsweise beizubehalten

Verbessern sich HbA1c, Gewicht oder ein anderes Therapieziel innerhalb von 3 bis 6 Monaten nicht, sollte die Ursache analysiert werden. Häufige Erklärungen sind ein unzureichendes Energiedefizit, flüssige Kalorien, eine erhöhte Zufuhr an Wochenenden, Alkohol, geringe Adhärenz, gewichtsfördernde Arzneimittel, Schlafmangel, Depression, Binge-Eating-Problematik oder ein progredienter Insulinmangel. Die Strategie ist zu wechseln oder zu vereinfachen, statt lediglich dieselben Empfehlungen zu wiederholen.

Nach der Gewichtsabnahme sollte sich der Fokus von der Restriktion auf die Gewichtsstabilität verlagern. Regelmäßiges Wiegen, frühzeitiges Gegensteuern bei Gewichtszunahme, körperliche Aktivität, ausreichend Protein, geplante Mahlzeiten und fortgesetzter Kontakt zum Gesundheitswesen sind zentral. Beobachtungsdaten sprechen zudem dafür, dass der Ersatz von verarbeitetem Fleisch durch Nüsse, Hülsenfrüchte oder Vollkorn sowie von Butter durch Olivenöl mit einem geringeren kardiovaskulären Risiko und einer geringeren Mortalität assoziiert ist, auch wenn solche Substitutionsergebnisse keine Kausalität beweisen [22].

Grenzen der Evidenz

Ernährungsstudien sind schwer zu interpretieren. Die Teilnehmer können nicht verblindet werden, Ernährungsmuster überlappen, Kontrollgruppen erhalten häufig aktive Empfehlungen, und die Adhärenz nimmt im Zeitverlauf ab. Die berichtete Nahrungsaufnahme ist unsicher, und eine Ernährungsintervention verändert in der Regel mehrere Faktoren gleichzeitig, beispielsweise Energiezufuhr, Gewicht, Ballaststoffe, Fettqualität und körperliche Aktivität.

Viele Studien dauern weniger als ein Jahr und verwenden HbA1c, Gewicht oder Lipide statt Komplikationen und Mortalität. Unterschiede zwischen benannten Ernährungsmustern können daher überschätzt werden. In einer systematischen Übersicht waren eine sehr niedrige Energiezufuhr und Mahlzeitenersatz für die Gewichtsabnahme am wirksamsten, während die Unterschiede zwischen Low-Carb-Kost, fettreduzierter Kost, mediterraner Kost, vegetarischer Kost und anderen Ernährungsmustern gering oder unsicher waren [6]. Metaanalysen zu Kostformen mit sehr niedriger Energiezufuhr zeigen eine verbesserte Glukosekontrolle, Heterogenität und Verzerrungsrisiko sind jedoch erheblich [23].

Die robusteste klinische Schlussfolgerung lautet daher nicht, dass ein bestimmtes benanntes Ernährungsmuster am besten ist, sondern dass eine strukturierte, individuell angepasste und langfristig begleitete Ernährungstherapie wirkt, insbesondere wenn sie bei Übergewicht ein nachhaltiges Energiedefizit bewirkt, die Nährstoffqualität erhält und mit einer sicheren medikamentösen Therapie kombiniert wird.

Quellen

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