Dalteparin
Fragmin
Das Arbeitstier der Antikoagulation in der stationären Behandlung: subkutane Einmalgabe täglich, vorhersehbare Wirkung und kein routinemäßiges Monitoring erforderlich, sodass es auch ambulant gegeben werden kann. Der Unterschied zwischen prophylaktischer und therapeutischer Dosis ist vierfach und wird in IE angegeben — eine Verwechslung dort ist der häufigste Dosierungsfehler. Im Gegensatz zu unfraktioniertem Heparin wird Dalteparin renal eliminiert, sodass bei eGFR unter 30 ml/min die Wirkung akkumuliert und die Dosierung angepasst oder das Präparat gewechselt werden muss.
Spinale oder epidurale Punktion unter laufender Behandlung kann ein spinales Hämatom mit dauerhafter Lähmung verursachen — therapeutische Dosis erfordert mindestens 24 Stunden Pause vor Punktion oder Katheterentfernung, prophylaktische Dosis mindestens 12 Stunden. Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz akkumuliert Dalteparin und das Blutungsrisiko steigt, ohne dass sich dies in der aPTZ oder dem PT zeigt.
Dosierung bei Erwachsenen
| Indikation | Dosierung | Hinweis |
|---|---|---|
| Thromboseprophylaxe, internistischer Patient | 5 000 IE s.c. × 1 | 2 500 IE × 1 bei niedrigem Risiko oder Gewicht unter 50 kg |
| Thromboseprophylaxe, orthopädische Chirurgie | 5 000 IE s.c. am Abend vor der Operation, danach 5 000 IE × 1 | alternativ 2 500 IE 1–2 h präoperativ und 2 500 IE 12 h später |
| Venöse Thromboembolie, Behandlung | 200 IE/kg s.c. × 1, max. 18 000 IE/Tag | 100 IE/kg × 2 bei erhöhtem Blutungsrisiko oder Gewicht über 90 kg |
| Tumorassoziierte venöse Thromboembolie | 200 IE/kg s.c. × 1 für 30 Tage, danach 150 IE/kg × 1 Monat 2–6 | nachgewiesene Überlegenheit gegenüber Warfarin bei aktiver Tumorerkrankung |
| Instabile Koronararterienerkrankung | 120 IE/kg s.c. × 2, max. 10 000 IE pro Dosis | in Kombination mit ASS, bis zu 8 Tage in Erwartung der Intervention |
eGFR ≥ 30 ml/min: keine Anpassung. eGFR < 30 ml/min: therapeutische Dosis sollte reduziert, auf zweimal täglich für gleichmäßigere Exposition aufgeteilt und mit Anti-Faktor-Xa gesteuert werden; bei eGFR < 20 ml/min oder Dialyse ist unfraktioniertes Heparin oft die sicherere Wahl. Prophylaktische Dosis kann bei S-Kreatinin über 150 µmol/l reduziert werden müssen. Zielwert Anti-Xa bei therapeutischer Dosis: 0,5–1,5 IE/ml, entnommen 4 Stunden nach Injektion.
Keine etablierte Dosisanpassung. Leberinsuffizienz mit Koagulopathie, Thrombozytopenie oder Ösophagusvarizen bedeutet erhöhtes Blutungsrisiko und rechtfertigt niedrigere Dosis sowie engmaschigere Blutbildkontrollen.
Wird bei Kindern mit gewichtsbasierter Dosierung und schrittweiser Anpassung in Schritten von 25 IE/kg eingesetzt, bis Anti-Xa 0,5–1,0 IE/ml in einer Probe 4 Stunden nach Injektion erreicht ist. Die jüngsten Kinder benötigen höhere Dosen pro Kilogramm. Einleitung durch Kinderhämatologieeinheit.
Protamin bewirkt nur eine partielle Reversierung von Dalteparin — die Anti-Xa-Aktivität wird zu 25–50 % aufgehoben —, weshalb bei einem Patienten, der eine schnelle und vollständige Beendigung der Antikoagulation benötigen könnte, unfraktioniertes Heparin von Anfang an die richtige Wahl ist. Prophylaktische und therapeutische Dosis nicht verwechseln: 5 000 IE bei einem 80-kg-Patienten mit Lungenembolie sind ein Viertel der erforderlichen Dosis, und diese Unterbehandlung wird erst beim Rezidiv bemerkt. Dalteparin nicht bei Patienten mit früherer heparininduzierter Thrombozytopenie geben — die Kreuzreaktivität mit unfraktioniertem Heparin ist hoch.
Pharmakokinetik
- BIOVERFÜGB.
- ~90 % subkutan
- Vd
- 40–60 ml/kg
- t½
- 3–4 h s.c., 2 h i.v. — verlängert bei Urämie
- MITTLERES MOLEKULARGEWICHT
- ~6 000 Dalton
- ANTI-Xa/ANTI-IIa
- ~2,7:1
- METABOLISMUS
- Depolymerisierung, kein CYP-Metabolismus
- AUSSCHEIDUNG
- Renal
- MAXIMALWIRKUNG
- 3–4 h nach subkutaner Injektion