Ulcus cruris — Wunddebridement und Kompressionstherapie

Die Kompression ist die Behandlung, die venöse Ulcera cruris zur Abheilung bringt; alles andere ist unterstützend. Dieselbe Kompression an einem Bein mit arterieller Insuffizienz kann jedoch eine Nekrose und im schlimmsten Fall eine Amputation verursachen. Die entscheidende Maßnahme ist deshalb nicht die Wahl der Wundauflage, sondern der Knöchel-Arm-Index vor dem ersten Verband.

Indikationen

• Venöses Ulcus cruris — etwa 70 % aller Unterschenkelulzera.
• Chronisches venöses Ödem, Lipodermatosklerose, Stauungsdermatitis.
• Rezidivprophylaxe nach abgeheiltem venösem Ulkus.
• Nach tiefer Venenthrombose mit postthrombotischem Syndrom.

Differenzialdiagnostik

Kontraindikationen gegen die Kompression

Der dopplersonografisch gemessene Knöchel-Arm-Index entscheidet darüber, ob überhaupt komprimiert werden darf, und wenn ja, mit welchem Druck. Tastbare Fußpulse taugen nicht als Ersatz, und bei Diabetes oder Niereninsuffizienz kann der Index infolge einer Mediasklerose falsch normal sein — ergänzen Sie dann den Zehendruck.

flowchart TD
  A[Ulcus cruris] --> B[Knöchel-Arm-Index dopplersonografisch vor dem ersten Verband messen]
  B --> C{Index}
  C -- Mindestens 0,80 --> D[Volle Kompression, 40 mmHg am Knöchel]
  C -- 0,50 bis 0,79 --> E[Reduzierte Kompression, 20 bis 30 mmHg]
  E --> F[Parallel gefäßchirurgische Beurteilung]
  C -- Unter 0,50 --> G[Kompression kontraindiziert]
  G --> H[Notfallmäßige gefäßchirurgische Beurteilung]
  C -- Über 1,40 oder Diabetes mit Verdacht auf Mediasklerose --> I[Index nicht interpretierbar: Zehendruck messen]
  I --> J{Zehendruck}
  J -- Unter 30 mmHg --> G
  J -- Mindestens 30 mmHg --> E
  D --> K[Index alle drei bis sechs Monate und bei neuem Schmerz neu bewerten]
  E --> K

Absolut:

• ABI < 0,5 oder Zehendruck < 30 mmHg.
• Dekompensierte Herzinsuffizienz — die Kompression beider Beine erhöht die Vorlast akut.
• Unbehandelte tiefe Venenthrombose im Akutstadium.
• Septische Phlebitis, floride Weichteilinfektion mit systemischer Beteiligung.

Relativ:

Messen Sie den ABI unter laufender Kompressionstherapie alle drei bis sechs Monate erneut, und stets bei neuem oder zunehmendem Schmerz.

Vorbereitung und Material

• Dopplersonde für den Knöchel-Arm-Index, Blutdruckmanschette.
• Lauwarmes Leitungswasser oder Kochsalzlösung zur Reinigung, Waschlappen.
• Scharfer Löffel (Kürette), Ringkürette, chirurgische Pinzette, Schere, Skalpell Nr. 15.
• Lokalanästhetische Creme (Lidocain–Prilocain) oder Injektionsanästhesie bei schmerzhaftem Debridement.
• Wundauflage entsprechend der Exsudatmenge, Randschutz (Zinkpaste, Barrierefilm).
• Kompressionsmaterial: Zweilagensystem, Vierlagensystem, Kurzzugbinde, Zinkleimverband (Unna boot) oder Kompressionsstrumpf der Klasse 2–3.
• Maßband für den Knöchelumfang — er bestimmt Materialwahl und Wickeltechnik.

Durchführung

Beurteilung

1. Anamnese: Dauer, frühere Ulzera, TVT, Varizen, Claudicatio, Diabetes, Rauchen, Schmerzcharakter.
2. Das Ulkus vermessen und abzeichnen; mit einem Lineal im Bild fotografieren. Eine Größenabnahme um 40 % innerhalb von vier Wochen sagt die Abheilung voraus — bleibt sie aus, ist die Diagnose zu überprüfen.
3. Pulse tasten und den Knöchel-Arm-Index dopplersonografisch messen.
4. Einen Abstrich nur bei klinischen Infektionszeichen entnehmen — alle chronischen Wunden sind besiedelt, und eine Kultur ohne klinischen Verdacht führt nur zu unnötiger Antibiotikatherapie.
5. Ulzera, die trotz adäquater Behandlung nach drei Monaten nicht abgeheilt sind, biopsieren — Malignität (Marjolin-Ulkus, Basalzellkarzinom) und Vaskulitis kommen vor.

Wunddebridement

1. Mit lauwarmem Leitungswasser oder Kochsalzlösung reinigen; das Bein gern abduschen.
2. Bei schmerzhaftem Debridement lokalanästhetische Creme unter Okklusion für 30–45 Minuten auftragen.
3. Fibrin, Nekrose und Kallus an den Rändern mit Kürette oder scharfem Löffel entfernen, in gleichmäßigen tangentialen Zügen, bis Granulationsgewebe oder punktförmige Blutung sichtbar wird.
4. Granulationsgewebe nicht schädigen. Bei starker Blutung oder nicht akzeptablem Schmerz abbrechen — das Debridement kann auf mehrere Termine verteilt werden.
5. Alternativen bei Schmerz oder Ischämieverdacht: autolytisches Debridement mit Hydrogel, enzymatisches Debridement oder Madentherapie.
6. Eine trockene, stabile Nekrose an einem ischämischen Bein nicht debridieren — sie wirkt als biologischer Schutz, bis die Durchblutung wiederhergestellt ist.

Wahl der Wundauflage

Die Wahl der Auflage beeinflusst die Heilungsdauer im Vergleich zur Kompression nur geringfügig. Wählen Sie nach Sekretionsmenge und Wechselintervall, nicht nach Produktnamen. Schützen Sie die Wundränder mit Zinkpaste oder Barrierefilm vor Mazeration.

Kompressionsverband

Das Ziel sind 40 mmHg am Knöchel beim venösen Ulkus, mit nach proximal allmählich abnehmendem Druck. Der Verband wird morgens angelegt, bevor das Bein angeschwollen ist.

1. Der Fuß wird während des gesamten Wickelns in 90° Dorsalflexion gehalten.
2. Hinter den Malleolen, über der Sehne und an der Tibiakante polstern — dort entstehen die Druckstellen.
3. An der Zehenbasis beginnen, die Ferse einbeziehen und bis knapp unterhalb der Kniekehle nach oben wickeln.
4. 50 % Überlappung und gleichmäßige Dehnung entsprechend den Markierungen des Herstellers verwenden.
5. Bei einem Knöchelumfang unter 18 cm ist eine zusätzliche Polsterung erforderlich, um den richtigen Druck ohne Drucknekrose zu erreichen.
6. Die Zehen kontrollieren: Farbe, Temperatur und kapilläre Wiederfüllung unmittelbar nach dem Anlegen.

Kompressionsklassen. Die Klasse gibt den Druck am Knöchel an, und der Druck muss nach proximal stets abnehmen. Die Verordnung soll sowohl die Klasse als auch den zugrunde liegenden Knöchel-Arm-Index nennen.

Die Kompression ist bei einem ABI < 0,50 oder einem Zehendruck < 30 mmHg kontraindiziert, und bei einem ABI von 0,50–0,79 wird der Druck parallel zur gefäßchirurgischen Beurteilung auf 20–30 mmHg begrenzt. Die volle Kompression mit 40 mmHg am Knöchel setzt einen ABI ≥ 0,80 voraus.

Komplikationen

• Druckstellen über den Malleolen, der Tibiakante und der Achillessehne durch fehlerhaftes Wickeln.
• Ischämische Schädigung und Nekrose bei Kompression trotz arterieller Insuffizienz.
• Kontaktallergie gegen Verbandmaterial, Lanolin oder lokale Antibiotika — bei neu aufgetretenem Ekzem um das Ulkus daran denken.
• Kompressionsbedingte Peroneusparese bei zu hohem Druck um das Fibulaköpfchen.
• Zellulitis, Erysipel und (selten) Osteomyelitis.
• Mazeration der Wundränder.
• Schmerz und mangelnde Therapietreue, die häufigste Ursache für eine ausbleibende Abheilung.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

• Lebenslange Kompression nach abgeheiltem venösem Ulkus. Ohne Strumpf rezidivieren etwa zwei Drittel innerhalb von fünf Jahren; mit Strumpf etwa ein Drittel.
• Hochlagerung über Herzniveau für 30 Minuten, 3- bis 4-mal täglich.
• Die Wadenmuskelpumpe ist Teil der Behandlung — tägliches Gehtraining und Übungen zur Sprunggelenkbeweglichkeit.
• Hautpflege mit rückfettenden Externa; die Stauungsdermatitis unter der Kompression mit einem Steroid der Klasse II–III behandeln.
• Die zugrunde liegende venöse Insuffizienz angehen: Überweisung zur Duplexsonografie und zur Prüfung einer endovenösen Ablation oder Sklerosierung — der Eingriff senkt das Rezidivrisiko deutlich.
• Ernährungsbeurteilung; Protein, Eisen, Zink und Albumin beeinflussen die Heilung.
• Nach vier Wochen evaluieren. Die Diagnose überprüfen, wenn das Ulkus nicht um 40 % kleiner geworden ist.

Häufige Fallstricke

• Kompression ohne ABI. Die einzelne gefährlichste Abkürzung in der schwedischen Wundversorgung.
• Die Diagnose „venöses Ulkus“ ohne Ausschluss einer arteriellen Komponente — Mischulzera sind bei älteren Menschen häufig.
• Routinemäßige Abstriche chronischer Wunden, die zu Antibiotika gegen eine bloße Kolonisation führen.
• Ulzera, die nie biopsiert werden. Ein Ulcus cruris, das nach drei Monaten nicht abgeheilt ist, gehört histologisch beurteilt.
• Zu geringe Kompression, weil sie als unangenehm empfunden wurde — das bringt keine Abheilung, sondern nur die Unannehmlichkeit.
• Unzureichende Polsterung hinter den Malleolen und über der Tibiakante.
• Die Kompression zu beenden, wenn das Ulkus abgeheilt ist. Das Rezidiv ist dann nur eine Frage der Zeit.
• Lokale Antibiotika auf chronischen Wunden — resistenzfördernd und eine häufige Ursache der Kontaktallergie.