Interpretation von NT-proBNP und BNP bei klinischen Entscheidungen

Definition und Pathophysiologie

B-Typ-natriuretisches Peptid (BNP) und N-terminales proBNP (NT-proBNP) sind zirkulierende Marker der myokardialen Wandspannung. Sie werden hauptsächlich von ventrikulären Kardiomyozyten als Reaktion auf eine erhöhte transmurale Wandspannung und eine ventrikuläre Dehnung freigesetzt. Das atriale natriuretische Peptid wird überwiegend im Vorhofgewebe gebildet; der midregionale proANP-Assay kann bei Herzinsuffizienz (HF) Informationen liefern, die denen von BNP und NT-proBNP vergleichbar sind.

Die biologisch aktiven natriuretischen Peptide fördern über die Aktivierung des natriuretischen Peptid-A-Rezeptors die Vasodilatation, die renale Natrium- und Wasserausscheidung sowie eine Verringerung der kardialen Fibrose. NT-proBNP ist ein inaktives Spaltprodukt und besitzt keine direkte biologische Wirkung.

BNP und NT-proBNP weisen unterschiedliche Eliminationscharakteristika auf. Beide werden passiv über stark perfundierte Organe, einschließlich der Nieren, eliminiert. BNP wird zusätzlich über den Clearance-Rezeptor für natriuretische Peptide entfernt und durch zirkulierende sowie gewebsständige Enzyme, darunter Neprilysin, abgebaut. Ihre Halbwertszeiten unterscheiden sich daher deutlich: etwa 20 Minuten für BNP und 90 Minuten für NT-proBNP. Die Plasmakonzentrationen der beiden Peptide sind folglich nicht austauschbar.

Die Konzentrationen natriuretischer Peptide spiegeln eine hämodynamische Belastung wider, ihre Freisetzung ist jedoch nicht spezifisch für eine linksventrikuläre systolische Dysfunktion. Die Werte können auch ansteigen bei:

• Linksventrikulärer diastolischer Dysfunktion

• Herzklappenerkrankungen

• Pulmonaler Hypertonie

• Ischämischer Herzerkrankung

• Atriale Arrhythmien

• Perikarderkrankungen einschließlich Konstriktion

• Durch eine Lungenembolie verursachter rechtsventrikulärer Dysfunktion

• Infiltrativen Kardiomyopathien, insbesondere kardialer Amyloidose

• Sepsis und anderen hyperdynamischen Zuständen

Bei kardialer Amyloidose können BNP oder NT-proBNP deutlich erhöht sein, selbst wenn keine manifeste Kongestion erkennbar ist. Eine solche Diskrepanz sollte im entsprechenden klinischen Kontext an eine infiltrative Kardiomyopathie denken lassen.

Mehrere patientenbezogene Faktoren beeinflussen die Interpretation. Die Konzentrationen natriuretischer Peptide steigen im Allgemeinen mit zunehmendem Alter an und sind bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion höher. Dies spiegelt sowohl eine reduzierte Clearance als auch die hohe Prävalenz struktureller Herzerkrankungen in dieser Population wider. Adipositas ist trotz vergleichbarer oder stärkerer ventrikulärer Wandspannung mit niedrigeren als erwarteten BNP- und NT-proBNP-Konzentrationen verbunden, wahrscheinlich aufgrund einer Suppression der Produktion natriuretischer Peptide oder einer posttranslationalen Modifikation und nicht aufgrund eines einfachen Clearance-Effekts.

Auch die Behandlung beeinflusst die Interpretation. Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitoren können die BNP-Konzentration erhöhen, wobei dieser Effekt nicht bei allen Patienten auftritt und vorübergehend sein kann. Da NT-proBNP kein Neprilysin-Substrat ist, bleibt es während der Behandlung mit einem Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor enger mit dem klinischen Zustand assoziiert.

Klinische Anwendungen

Natriuretische Peptide haben drei wesentliche Aufgaben:

• Unterstützung oder Ausschluss der Diagnose einer HF

• Einschätzung des Schweregrads und der Prognose

• Beitrag zur longitudinalen Beurteilung und Risikostratifizierung

Sie sind sowohl bei akuten als auch bei ambulanten Vorstellungen nützlich, die geeigneten Schwellenwerte unterscheiden sich jedoch je nach klinischer Situation erheblich. Werte, die in der Notaufnahme bei akuter Dyspnoe erhoben wurden, sollten nicht unmittelbar auf Patienten mit weniger akuten ambulanten Beschwerden übertragen werden.

Natriuretische Peptide ergänzen die klinische Beurteilung, ersetzen sie jedoch nicht. Das Ergebnis sollte gemeinsam mit Anamnese, Untersuchung, EKG, Echokardiografie und anderen relevanten Untersuchungen interpretiert werden.

Klinische Präsentation und Symptome

Die Bestimmung natriuretischer Peptide ist besonders nützlich, wenn die Symptome auf eine HF hindeuten, die Diagnose jedoch weiterhin unklar ist. Eine akute HF führt im Allgemeinen zu höheren BNP- und NT-proBNP-Konzentrationen als eine chronische, stabile Erkrankung; eine stärkere Volumenüberlastung geht gewöhnlich mit höheren Werten einher. Dieser Zusammenhang ist jedoch nicht universell.

Bei ambulanten Patienten ist die Dyspnoe möglicherweise weniger ausgeprägt, und die Peptidkonzentrationen sind im Allgemeinen niedriger. In dieser Situation dient die Untersuchung primär dem Ausschluss einer HF; die Schwellenwerte werden auf einen hohen negativen Vorhersagewert ausgerichtet. Ein erhöhter Wert sollte im Allgemeinen zu einer weiterführenden Abklärung führen, gegebenenfalls einschließlich einer Echokardiografie.

Zu den Symptomen und Befunden, die eine Untersuchung unterstützen, gehören:

• Dyspnoe

• Periphere Ödeme

• Symptome, die auf eine akute HF hindeuten

• Ungeklärte Belastungslimitierung

• Klinischer Verdacht auf eine Kardiomyopathie oder strukturelle Herzerkrankung

Im perioperativen Setting sollten Dyspnoe oder periphere Ödeme ohne eindeutige nichtkardiale Erklärung eine EKG- sowie eine BNP- oder NT-proBNP-Bestimmung nach sich ziehen. Bei erhöhtem natriuretischem Peptid wird vor nichtkardialen Operationen eine transthorakale Echokardiografie empfohlen.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Die Ergebnisse der natriuretischen Peptide sollten zusammen mit einer strukturierten klinischen Beurteilung interpretiert werden. Die Untersuchung sollte klären, ob die Symptome von Hinweisen auf eine Kongestion, eine eingeschränkte Perfusion, eine Herzklappenerkrankung, eine pulmonale Hypertonie, eine Arrhythmie oder eine andere kardiovaskuläre Erkrankung begleitet sind.

Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich, wenn die Peptidkonzentrationen in keinem Verhältnis zu den scheinbaren klinischen Befunden stehen. Eine deutliche Erhöhung ohne offensichtliche Kongestion kann bei einer infiltrativen Kardiomyopathie auftreten, während ein relativ niedriger Wert eine HF bei Adipositas nicht zuverlässig ausschließt.

Für die präoperative Beurteilung gilt:

• Bei allen Patienten, die für eine nichtkardiale Operation vorgesehen sind, werden eine genaue Anamnese und eine klinische Untersuchung empfohlen.

• Bei Patienten mit Dyspnoe und/oder peripheren Ödemen sind ein EKG und die Bestimmung von BNP oder NT-proBNP indiziert, sofern keine eindeutige nichtkardiale Erklärung vorliegt.

• Ein erhöhtes BNP oder NT-proBNP sollte in dieser Situation durch eine transthorakale Echokardiografie weiter abgeklärt werden.

• Bei Patienten mit vermuteter oder bekannter HF, die sich einem Eingriff mit hohem Risiko unterziehen, sollte die linksventrikuläre Funktion echokardiografisch beurteilt und BNP oder NT-proBNP bestimmt werden, sofern diese Untersuchungen nicht kürzlich durchgeführt wurden.

• Patienten mit HF sollten eine optimale leitliniengerechte medikamentöse Therapie sowie regelmäßige Beurteilungen des Volumenstatus und der Organperfusion erhalten.

Eine routinemäßige Untersuchung ist bei Niedrigrisikopatienten, die sich einer nichtkardialen Operation mit niedrigem oder intermediärem Risiko unterziehen, nicht angezeigt, wenn keine bekannte kardiovaskuläre Erkrankung, keine kardiovaskuläre Risikofaktorenbelastung und keine Symptome oder Befunde vorliegen, die auf eine kardiovaskuläre Erkrankung hindeuten.

Diagnostische Interpretation

Akute Herzinsuffizienz

Für die klinische Anwendung von BNP und NT-proBNP bei akuten Vorstellungen werden die folgenden Werte vorgeschlagen.

Die berichtete Leistungsfähigkeit der Ausschlussschwellenwerte ist hoch. Ein BNP unter 30–50 pg/mL weist zum Ausschluss einer akut dekompensierten HF eine Sensitivität von etwa 97% und einen negativen Vorhersagewert von etwa 96% auf. Ein NT-proBNP unter 300 pg/mL weist eine Sensitivität von etwa 99% und einen negativen Vorhersagewert von etwa 99% auf.

Zur Identifizierung einer akuten HF weist ein einzelner BNP-Schwellenwert von 100 pg/mL eine berichtete Sensitivität von 90%, Spezifität von 76%, einen positiven Vorhersagewert von 79% und einen negativen Vorhersagewert von 89% auf. Ein einzelner NT-proBNP-Schwellenwert von 900 pg/mL weist eine berichtete Sensitivität von 90%, Spezifität von 85%, einen positiven Vorhersagewert von 76% und einen negativen Vorhersagewert von 94% auf.

Die Strategie mit mehreren BNP-Schwellenwerten definiert einen Bereich mit niedriger Wahrscheinlichkeit unter 100 pg/mL, einen intermediären bzw. „Graubereich“ von 100–400 pg/mL und einen Bereich mit höherer Wahrscheinlichkeit über 400 pg/mL. Der entsprechende Ansatz für NT-proBNP ist altersstratifiziert. Diese Werte sollten nicht mechanisch angewendet werden; Alter, Nierenfunktion, Adipositas, Rhythmus, Klappenerkrankung und der klinische Phänotyp beeinflussen das Ergebnis.

Ambulante oder weniger akute Dyspnoe

Für die ambulante Abklärung sind niedrigere Schwellenwerte erforderlich als bei akuter Dyspnoe.

Der berichtete negative Vorhersagewert der ambulanten BNP-Schwellenwerte beträgt bei asymptomatischen Patienten etwa 96% und bei symptomatischen Patienten 98%. Für NT-proBNP weisen die altersstratifizierten Schwellenwerte einen berichteten negativen Vorhersagewert von etwa 91% bei Patienten unter 75 Jahren und von 98% bei Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter auf.

Ein erhöhtes ambulant bestimmtes Ergebnis beweist für sich allein keine HF. Es weist auf die Notwendigkeit einer zusätzlichen diagnostischen Abklärung hin, die häufig eine Echokardiografie einschließt.

Phänotyp und Schweregrad der Herzinsuffizienz

Die Konzentrationen natriuretischer Peptide steigen tendenziell mit zunehmender NYHA-Funktionsklasse an. Bei HFrEF sind sie im Allgemeinen höher als bei HFmrEF oder HFpEF, wobei die diastolische Funktion unabhängig zur Konzentration beiträgt.

Während einer akuten HF sind die Werte typischerweise höher als bei einer chronisch stabilen Erkrankung. Der stabile Ausgangswert eines Patienten kann daher klinisch nützlich sein, wenn später Symptome auftreten, da Veränderungen gegenüber dem individuellen Ausgangswert informativer sein können als eine isolierte Messung.

Biomarker und Laborbefunde

Prognostische Informationen bei Herzinsuffizienz

BNP und NT-proBNP liefern über das gesamte Spektrum der HF prognostische Informationen, auch nach Adjustierung für Anamnese, Untersuchungsbefunde, echokardiografische Messungen und die kardiopulmonale Belastungsuntersuchung.

Serielle Untersuchungen liefern über eine Einzelmessung hinaus zusätzliche prognostische Informationen:

• Persistierend hohe oder ansteigende Werte bei ambulanter HF kennzeichnen eine Population mit besonders hohem Risiko.

• Bei akuter HF ist das Ausbleiben einer deutlichen Abnahme bis zur Krankenhausentlassung mit höherer Morbidität und Mortalität assoziiert.

• Eine Abnahme um mindestens 30% bis zur Krankenhausentlassung wurde als wünschenswertes Ansprechen vorgeschlagen.

• In den im Ausgangsmaterial dargestellten Kriterien für das kardiale Ansprechen ist ein Ansprechen als Abnahme um 30% oder 300 pg/mL definiert, je nachdem, welcher Wert größer ist; eine Progression ist als Zunahme um 30% oder 300 pg/mL definiert.

Das Ausgangsmaterial beschreibt außerdem einen Zusammenhang zwischen einer Reduktion des NT-proBNP auf unter 1000 pg/mL nach 12 Monaten sowie einem reversen linksventrikulären Remodeling und besseren Behandlungsergebnissen, unabhängig von der angewandten Therapiestrategie. Dies unterstreicht die Bedeutung des Therapieansprechens und nicht die Verwendung der Biomarkerkonzentration als isoliertes Therapieziel.

Andere Biomarker bei Herzinsuffizienz

Eine breite Palette von Biomarkern weist prognostische Zusammenhänge bei HF auf. Inverse Beziehungen zum Überleben wurden für neurohormonelle und inflammatorische Marker beschrieben, darunter Noradrenalin, Renin, Arginin-Vasopressin, Aldosteron, BNP, NT-proBNP, Endothelin-1, Tumornekrosefaktor, lösliche Tumornekrosefaktor-Rezeptoren, C-reaktives Protein, Galectin-3, Pentraxin-3 und lösliches ST2.

Kardiale Troponine können bei nichtischämischer HF erhöht sein und ungünstige kardiale Ereignisse sowie das Auftreten einer HF vorhersagen. Eine Anämie ist mit einer stärkeren Symptomatik, einem schlechteren NYHA-Funktionsstatus, häufigeren HF-Hospitalisierungen und einem verminderten Überleben assoziiert. Ein Eisenmangel ist ebenfalls häufig und geht auch bei fehlender Anämie mit erhöhter Mortalität und schlechterer Lebensqualität einher.

Das Ausgangsmaterial definiert einen Eisenmangel bei HF als:

• Ferritin <100 µg/L oder

• Ferritin 100–299 µg/L bei Transferrinsättigung <20%

Bei anämischen Patienten sollte eine standardisierte diagnostische Abklärung erfolgen; reversible Ursachen sollten entsprechend den einschlägigen Leitlinien behandelt werden. Eine routinemäßige Bluttransfusion wird bei stabiler HF-Anämie auf Grundlage des vorliegenden Materials nicht empfohlen. Eine erythropoese-stimulierende Therapie mit Darbepoetin alfa verbesserte die beschriebenen klinischen Ergebnisse nicht, und die ACC/AHA/HFSA-Leitlinie von 2022 rät bei HFrEF von erythropoetin-stimulierenden Substanzen ab.

Akute Lungenembolie

Eine akute Lungenembolie führt zu einer Drucküberlastung des rechten Ventrikels und zu einer myokardialen Dehnung, wodurch die Freisetzung von BNP und NT-proBNP stimuliert wird. Die Konzentrationen spiegeln daher den Schweregrad der rechtsventrikulären Dysfunktion und der hämodynamischen Beeinträchtigung wider.

Unter nicht selektierten Patienten mit akuter Lungenembolie hatten bei Aufnahme 51% erhöhte BNP- oder NT-proBNP-Werte. In dieser Gruppe betrug das berichtete Risiko eines frühen Todes 10%, während das Risiko eines ungünstigen klinischen Verlaufs 23% betrug.

Bei normotensiver Lungenembolie weisen erhöhte natriuretische Peptide nur eine begrenzte Spezifität und einen begrenzten positiven Vorhersagewert für die frühe Mortalität auf. Niedrige Konzentrationen weisen dagegen eine hohe Sensitivität und einen hohen negativen Vorhersagewert für den Ausschluss eines ungünstigen frühen Verlaufs auf.

In einer multizentrischen Managementstudie wurde eine NT-proBNP-Konzentration unter 500 pg/mL zur Auswahl von Patienten für eine Behandlung zu Hause verwendet. Wenn eine höhere prognostische Spezifität angestrebt wird, kann ein Schwellenwert von mindestens 600 pg/mL geeigneter sein.

Laktat liefert ergänzende Informationen. Eine arterielle Plasmalaktatkonzentration von mindestens 2 mmol/L weist auf ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf des Gewebes hin und sagt lungenemboliebedingte Komplikationen sowohl bei nicht selektierten als auch bei initial normotensiven Patienten voraus.

Akute Koronarsyndrome

Bei akuten Koronarsyndromen liefern natriuretische Peptide zusätzlich zu kardialem Troponin, klinischen Variablen und EKG-Befunden prognostische Informationen. BNP und NT-proBNP helfen bei der Vorhersage von:

• Mortalität

• Akuter HF

• Entwicklung von Vorhofflimmern

Auch hochsensitives Troponin und die Nierenfunktion leisten einen wichtigen Beitrag zur Risikobeurteilung. Bei Patienten mit akuten Koronarsyndromen sollten Serumkreatinin und die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate bestimmt werden, da sie die Prognose beeinflussen und Bestandteile des GRACE-Risikoscores sind.

Herzklappenerkrankungen

BNP und Troponin können bei der Überwachung der Progression einer Herzklappenerkrankung und bei der Bestimmung des Interventionszeitpunkts unterstützen. Bei Klappenerkrankungen ist das Verhältnis des gemessenen BNP oder NT-proBNP zur oberen Normgrenze des jeweiligen Assays für das Alter und Geschlecht des Patienten ein unabhängiger und inkrementeller Prädiktor der Mortalität.

Bei Patienten, die sich einem Aortenklappenersatz unterziehen, ist die Akkumulation mehrerer erhöhter kardiovaskulärer Stressbiomarker mit einer höheren Gesamt- und kardiovaskulären Mortalität sowie häufigeren Rehospitalisierungen assoziiert.

Angeborene Herzfehler bei Erwachsenen

BNP und NT-proBNP sind die am besten untersuchten Biomarker für natriuretische Peptide bei Erwachsenen mit angeborenen Herzfehlern. Sie liefern wichtige prognostische Informationen, ihr diagnostischer Wert für eine HF hängt jedoch von der zugrunde liegenden Läsion und der Art der Korrektur ab, da die Schwellenwerte nicht einheitlich sind.

Am nützlichsten sind sie bei Patienten mit biventrikulärer Zirkulation und am wenigsten nützlich bei Patienten mit Fontan-Zirkulation. Serielle Untersuchungen können Patienten mit einem erhöhten Risiko für unerwünschte Ereignisse identifizieren. Bei zyanotischen Herzfehlern können natriuretische Peptide ebenfalls erhöht sein, da eine Hypoxie die Peptidsekretion stimulieren kann.

Schwangerschaft

Während der Schwangerschaft und in der frühen postpartalen Phase weisen natriuretische Peptidwerte im Normbereich einen hohen negativen Vorhersagewert für eine HF auf, während der positive Vorhersagewert geringer ist. Bei Frauen mit Kardiomyopathie, angeborenen Herzfehlern im Erwachsenenalter oder Klappenerkrankungen sollten bei der Beurteilung möglicher kardialer Komplikationen Ausgangsmessungen und individualisierte serielle Messungen erwogen werden.

Die vorliegenden Daten zur Schwangerschaft umfassen folgende Befunde:

• Eine NT-proBNP-Konzentration über 125 pg/mL wurde in einer Allgemeinpopulation bei 20% der Schwangeren gegenüber 8% der Nichtschwangeren festgestellt.

• NT-proBNP kann bei Frauen mit Hochrisikoläsionen, struktureller Herzerkrankung, linksventrikulärer systolischer Dysfunktion oder angeborenen Herzfehlern trotz klinischer Stabilität während der gesamten Schwangerschaft erhöht bleiben.

• Patientinnen, die eine HF entwickelten, hatten ein höheres medianes NT-proBNP als diejenigen ohne HF, obwohl eine erhebliche Überlappung bestand.

• Ein NT-proBNP unter 200 pg/mL wies in der zitierten Studie eine Spezifität von 91% und einen negativen Vorhersagewert von 95% für die Vorhersage von HF und Präeklampsie auf.

• BNP unter 100 pg/mL oder NT-proBNP unter 128 pg/mL während der Schwangerschaft weist einen hohen negativen Vorhersagewert für den Ausschluss einer HF auf.

Eine routinemäßige alleinige Troponinbestimmung wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen, da standardisierte Werte für Schwangerschaft und postpartale Phase nicht etabliert wurden.

Perioperative Risikobeurteilung

BNP und NT-proBNP quantifizieren die hämodynamische kardiale Wandspannung, während hochsensitives kardiales Troponin T oder I eine myokardiale Schädigung quantifiziert. Beide Biomarkergruppen ergänzen die klinische Beurteilung und das EKG bei der Vorhersage perioperativer kardialer Komplikationen.

Ein erhöhtes BNP oder NT-proBNP ist mit perioperativem kardiovaskulärem Tod, Herzstillstand, akuter HF und Tachyarrhythmien assoziiert. Im perioperativen Setting sollten BNP und NT-proBNP quantitativ als Marker einer HF interpretiert werden, unter Berücksichtigung von Alter, Geschlecht, Adipositas, Nierenfunktionsstörung und bekannter Herzerkrankung.

Das Ausgangsmaterial definiert folgende Konzentrationen als pathologisch für die perioperative Beurteilung:

• BNP ≥35 pg/mL

• NT-proBNP ≥125 pg/mL

Bei Patienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung, kardiovaskulären Risikofaktoren einschließlich eines Alters ≥65 Jahre oder Symptomen, die auf eine kardiovaskuläre Erkrankung hindeuten, sollte vor einer nichtkardialen Operation mit intermediärem oder hohem Risiko hochsensitives Troponin T oder I bestimmt und nach 24 und 48 Stunden erneut gemessen werden. BNP oder NT-proBNP sollte bei Niedrigrisikopatienten, die sich Eingriffen mit niedrigem oder intermediärem Risiko unterziehen, nicht routinemäßig bestimmt werden.

Behandlung und Management

Einsatz natriuretischer Peptide zur Therapielenkung

Obwohl BNP und NT-proBNP starke prognostische Marker sind, haben Studien zur biomarkergesteuerten pharmakologischen Dosisanpassung bei HFrEF widersprüchliche Ergebnisse erbracht. Die verfügbare Evidenz belegt keinen routinemäßigen Nutzen über eine sorgfältige Umsetzung der leitliniengerechten Therapie hinaus.

Eine routinemäßige Bestimmung von BNP oder NT-proBNP allein zur Steuerung der Anpassung der HFrEF-Therapie wird daher nicht unterstützt. Biomarkerverläufe können dennoch zur klinischen Beurteilung beitragen, insbesondere wenn sie gemeinsam mit Symptomen, Befunden, Volumenstatus, Ventrikelfunktion und Therapieansprechen interpretiert werden.

Eine unter der Behandlung abfallende Konzentration natriuretischer Peptide ist im Allgemeinen mit einer besseren Prognose assoziiert. Therapieentscheidungen sollten jedoch nicht isoliert auf dem Peptidwert beruhen.

Allgemeine Behandlungsprinzipien

Die Behandlung sollte sich gegen die zugrunde liegende kardiovaskuläre Erkrankung und den durch den Biomarker reflektierten hämodynamischen Zustand richten. Das Ausgangsmaterial unterstützt folgende Prinzipien:

• Leitliniengerechte HF-Therapie konsequent anwenden, anstatt sich allein auf eine biomarkergesteuerte Dosisanpassung zu verlassen.

• Reversible Ursachen einer Anämie beurteilen und behandeln.

• Einen Eisenmangel erkennen und bei Vorliegen behandeln.

• Bei perioperativer HF die medikamentöse Behandlung gemäß den aktuellen HF-Leitlinien optimieren.

• Volumenstatus und Organperfusion regelmäßig überwachen.

• Bei Kardiomyopathie bei der perioperativen Flüssigkeitsgabe besondere Vorsicht walten lassen, da die postoperative Mobilisierung intraoperativ zugeführter Flüssigkeit eine Hypervolämie und pulmonale Kongestion verursachen kann.

• Bei obstruktiver hypertropher Kardiomyopathie Faktoren und Medikamente vermeiden, die die linksventrikuläre Ausflusstraktobstruktion verstärken, und bei Bedarf für eine geeignete pharmakologische sowie intravasale Flüssigkeitssteuerung sorgen.

• In der Schwangerschaft natriuretische Peptide als Ergänzung zur klinischen Beurteilung und Echokardiografie und nicht als isolierte diagnostische Tests einsetzen.

Arzneimittel und praktische Erwägungen

Das vorliegende Material enthält kein umfassendes pharmakologisches Behandlungsschema für HF auf Grundlage von BNP oder NT-proBNP; spezifische Dosen von HF-Arzneimitteln werden nicht angegeben.

Wichtige arzneimittelbezogene Aspekte sind:

• Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitoren können BNP vorübergehend erhöhen; NT-proBNP ist kein Neprilysin-Substrat und kann daher für die Überwachung des klinischen Verlaufs während der Behandlung nützlicher sein.

• Erythropoese-stimulierende Substanzen werden gemäß der zitierten ACC/AHA/HFSA-Leitlinie zur Behandlung der Anämie bei HFrEF nicht empfohlen.

• Eine routinemäßige Bluttransfusion wird bei stabiler HF-assoziierter Anämie auf Grundlage des Ausgangsmaterials nicht empfohlen.

• In der perioperativen Versorgung sollte die bestehende HF-Medikation gemäß den aktuellen HF-Leitlinien optimiert werden, unter Beachtung von Nierenfunktion, Volumenstatus und Organperfusion.

Leitlinienempfehlungen

Herzinsuffizienz

Die wesentliche Empfehlung lautet, BNP und NT-proBNP bei HFrEF nicht routinemäßig zur Steuerung der pharmakologischen Dosisanpassung zu bestimmen, da biomarkergesteuerte Strategien widersprüchliche Ergebnisse erbracht und keinen konsistenten Vorteil gegenüber einer konsequenten Anwendung der leitliniengerechten Therapie gezeigt haben.

Nichtkardiale Operationen

Die relevanten Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Andere klinische Situationen

Bei Klappenerkrankungen, angeborenen Herzfehlern im Erwachsenenalter, akuten Koronarsyndromen, Lungenembolie, Schwangerschaft und perioperativer Beurteilung sind BNP und NT-proBNP hauptsächlich ergänzende Biomarker. Ihre Bedeutung hängt von der klinischen Situation, der zugrunde liegenden kardialen Läsion, der Nierenfunktion, dem Alter, der Adipositas, dem Rhythmus und der Behandlung ab.

Limitationen und häufige Interpretationsfehler

Den Wert als krankheitsspezifisch betrachten

Ein erhöhtes BNP oder NT-proBNP weist auf eine myokardiale Belastung hin, identifiziert jedoch keine einzelne Ursache. Pulmonale Hypertonie, rechtsventrikuläre Belastung, Klappenerkrankungen, atriale Arrhythmien, Perikarderkrankungen, Sepsis, Lungenembolie und infiltrative Kardiomyopathien können sämtlich eine Erhöhung verursachen.

Akute Schwellenwerte auf ambulante Patienten anwenden

Schwellenwerte der Notaufnahme für akute Dyspnoe sollten nicht auf ambulante Patienten übertragen werden. Die ambulante Abklärung erfordert niedrigere Schwellenwerte, die primär auf den Ausschluss einer HF ausgerichtet sind.

Niedrige Werte bei Adipositas ignorieren

Adipositas kann zu unerwartet niedrigen Peptidkonzentrationen führen. Ein niedriger Wert sollte daher mit Vorsicht interpretiert werden, wenn klinische Hinweise stark für eine HF sprechen.

Nierenfunktionsstörung und Alter nicht berücksichtigen

Sowohl das Alter als auch eine eingeschränkte Nierenfunktion erhöhen die BNP- und NT-proBNP-Konzentrationen. Diese Faktoren können die Spezifität vermindern und sollten in die Interpretation einbezogen werden.

Biomarker an die Stelle der klinischen Beurteilung setzen

Natriuretische Peptide verbessern die diagnostische und prognostische Beurteilung, ersetzen jedoch nicht Anamnese, Untersuchung, EKG, Echokardiografie oder andere gezielte Untersuchungen.

BNP und NT-proBNP austauschbar verwenden

Aufgrund ihrer unterschiedlichen Eliminationsmechanismen und Halbwertszeiten können die absoluten Konzentrationen nicht direkt gleichgesetzt werden. Verlaufskontrollen sollten idealerweise mit demselben Analyten und demselben Assay erfolgen.

BNP unter Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibition falsch interpretieren

BNP kann unter einer Therapie mit einem Angiotensinrezeptor-Neprilysin-Inhibitor ansteigen. NT-proBNP ist kein Neprilysin-Substrat und kann den klinischen Verlauf in diesem Kontext besser widerspiegeln.

Prognose und Verlaufskontrolle

BNP und NT-proBNP sind bei akuter und chronischer HF leistungsfähige prognostische Marker. Höhere Konzentrationen weisen im Allgemeinen auf ein höheres Risiko hin, während persistierend erhöhte oder ansteigende Werte Patienten mit erhöhtem Risiko für zukünftige unerwünschte Ereignisse identifizieren. Bei chronischer ambulanter HF können Anstiege klinischen Ereignissen um Wochen bis Monate vorausgehen.

Serielle Messungen können über den initialen Wert hinausgehende Informationen liefern:

• Eine Abnahme während der Behandlung einer akuten HF ist mit einer besseren Prognose assoziiert.

• Das Ausbleiben einer deutlichen Abnahme bis zur Krankenhausentlassung ist mit höherer Morbidität und Mortalität assoziiert.

• Ansteigende Werte im Verlauf der chronischen Nachsorge kennzeichnen eine Hochrisikopopulation.

• Kategorien des Ansprechens können anhand prozentualer und absoluter Veränderungen gegenüber dem Ausgangswert definiert werden.

Die Verlaufskontrolle sollte weiterhin klinisch gesteuert erfolgen. Serielle BNP- oder NT-proBNP-Messungen können bei der Beurteilung eines sich verändernden klinischen Bildes, des Therapieansprechens oder der Prognose nützlich sein; eine routinemäßige biomarkergesteuerte Dosisanpassung wird jedoch nicht unterstützt. Die zuverlässigste Interpretation verbindet den Biomarkerverlauf mit Symptomen, körperlichen Befunden, Volumenstatus, Nierenfunktion, EKG, Echokardiografie und der zugrunde liegenden kardiovaskulären Diagnose.