Kardiale Untersuchung (Herzuntersuchung): Befund & Anamnese

Zusammenfassung

Die Herzuntersuchung umfasst eine gezielte Anamnese, die Vitalparameter und den kardiovaskulären Befund, um kardiovaskuläre Erkrankungen, eine gestörte Hämodynamik, Stauungszeichen und eine unzureichende Organperfusion zu erkennen. Besonders wichtige Symptome sind Brustschmerz oder Angina-Äquivalente, Dyspnoe, eingeschränkte körperliche Belastbarkeit, Palpitationen, Synkopen und Beinschwellungen, die zusammen mit Risikofaktoren, Komorbiditäten und Medikation bewertet werden. Eine klinische Instabilität zeigt sich beispielsweise durch Hypotonie, Tachykardie, abnehmende Vigilanz, kalte oder marmorierte Extremitäten, schwache Pulse, verlängerte Rekapillarisierungszeit und verminderte Urinausscheidung und erfordert eine sofortige weitere Abklärung. Eine Verdachtsdiagnose wird gezielt mittels EKG, Laboruntersuchungen, Echokardiographie, Belastungstest, Point-of-Care-Ultraschall oder anderer Bildgebung und Gefäßdiagnostik entsprechend der klinischen Fragestellung bestätigt. Das Management richtet sich nach Grunderkrankung und Schweregrad, mit zügiger Überwachung und Abklärung bei Kreislaufbeeinträchtigung sowie individualisierter Behandlung der kardiovaskulären Erkrankung, der Risikofaktoren und der Komorbiditäten.

Zweck und klinische Bedeutung

Der Herzbefund als klinische Entscheidungsgrundlage

Kardiale Anamnese und Untersuchung gehören zu den häufigsten klinischen Beurteilungen in der Notfallmedizin, im ambulanten und im stationären Bereich. Eine orientierende Beurteilung der Herz-Kreislauf-Funktion erfolgt routinemäßig bei den meisten Patienten, mitunter auch ohne eine eindeutig kardiale Fragestellung. Dies ist gerechtfertigt, da kardiovaskuläre Erkrankungen in Schweden und weltweit die häufigste Todesursache sind und Anamnese, Vitalparameter und Untersuchungsbefunde bereits beim ersten Patientenkontakt diagnostisch und prognostisch wichtige Informationen liefern können.

Die Beurteilung soll gezielt erfolgen und an die Situation angepasst werden. Bei einem geplanten Ambulanzbesuch ist Raum für eine vollständige Erhebung von Symptomen, Risikofaktoren, Medikation und Funktionsstatus. Bei akuter Erkrankung muss sich die Untersuchung auf sofort behandlungsbedürftige Zustände und Zeichen einer Kreislaufbeeinträchtigung konzentrieren. Der Herzbefund sollte stets zusammen mit dem Allgemeinzustand des Patienten sowie einer etwaigen neurologischen oder kognitiven Beeinträchtigung oder einer Funktionsbeeinträchtigung von Lunge, Leber oder Nieren interpretiert werden.

Ziel ist es:

• eine wahrscheinliche kardiovaskuläre Erkrankung zu identifizieren und ihren Schweregrad einzuschätzen
• Zeichen einer gestörten Hämodynamik, einer Lungenstauung oder einer unzureichenden Organperfusion zu erkennen
• Rhythmus, Herzfrequenz, Blutdruck, Venendruck, arterielle Pulse und Herztöne zu beurteilen
• die Wahrscheinlichkeit unter anderem eines akuten Koronarsyndroms, einer Herzinsuffizienz, eines Herzklappenfehlers, einer Arrhythmie und einer Perikarderkrankung einzuschätzen
• kardiovaskuläre Risikofaktoren, relevante Komorbiditäten und eine mögliche sekundäre Hypertonie zu identifizieren
• die aktuelle Medikation, blutdruckbeeinflussende Substanzen sowie die Therapietreue zu erfragen
• festzulegen, welche ergänzenden Untersuchungen erforderlich sind und wie dringlich sie sind
• einen klinischen Ausgangsbefund für die Verlaufskontrolle und die Beurteilung von Veränderungen über die Zeit zu schaffen.

Bei vermuteter oder gesicherter Hypertonie soll die klinische Beurteilung zudem begünstigende Faktoren, weitere Risikofaktoren sowie Zeichen hypertensiver Endorganschäden oder einer manifesten kardialen, zerebrovaskulären oder renalen Erkrankung klären.

Die klinische Funktion der Anamnese

Die Anamnese soll klären, ob kardiovaskuläre Symptome vorliegen und wie sie sich entwickelt haben. Für jedes Symptom muss der Arzt Beginn, auslösende Faktoren, Lokalisation, Charakter, Intensität, Dauer, Begleitsymptome, lindernde Faktoren und Veränderung über die Zeit erfragen. Es genügt beispielsweise nicht, „Brustschmerz“ zu dokumentieren. Die Beziehung des Schmerzes zur Belastung, seine Dauer, Ausstrahlung, Schwere und begleitende Symptome beeinflussen die Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit und die Wahl der weiteren Diagnostik.

Die Anamnese sollte im direkten Kontakt mit dem Patienten erhoben und nicht allein aus einer orientierenden Durchsicht der Krankenakte abgeleitet werden. Das Gespräch liefert zudem Informationen über Funktionsstatus, Ängste, Verständnis, Motivation und Einstellung des Patienten zu Erkrankung und Behandlung. Familienanamnese, frühere kardiovaskuläre Erkrankungen, andere Erkrankungen und die Wertvorstellungen des Patienten sind zentral für die Risikoeinschätzung und die gemeinsame Entscheidungsfindung. Ein großer Teil des Risikos für einen akuten Myokardinfarkt ist auf eine begrenzte Zahl häufiger, weitgehend beeinflussbarer Risikofaktoren zurückzuführen. Diese müssen daher systematisch erfragt und in die Gesamtbeurteilung einbezogen werden.

Untersuchungsbefunde steuern die weitere Abklärung

Inspektion, Palpation und Auskultation können Befunde aufdecken, die das Management beeinflussen, bevor EKG oder kardiale Biomarker vorliegen. Beim akuten Koronarsyndrom tragen beispielsweise Herzfrequenz, Blutdruck, Lungenstauung und mit einer Mitralinsuffizienz vereinbare Befunde zur Risikostratifizierung bei. Bei Herzinsuffizienz sind Symptome und klinische Zeichen einer Stauung oder einer verminderten Organperfusion grundlegend. Der Jugularvenendruck, der Pulsrhythmus und die Herztöne können sowohl diagnostische als auch prognostische Informationen liefern. Die Auskultation kann darüber hinaus Hinweise auf Herzklappenfehler und angeborene Herzfehler geben, während die Untersuchung der Venenpulsationen und hämodynamischer Befunde bei Tamponade und konstriktiver Perikarderkrankung besonders bedeutsam ist.

Die klinische Untersuchung liefert jedoch keine vollständige strukturelle oder funktionelle Darstellung des Herzens. Sie ersetzt weder EKG, Laboruntersuchungen, Echokardiographie, Belastungstest noch andere Bildgebung. Vielmehr sollen Anamnese und Befund die klinische Wahrscheinlichkeit festlegen, Differenzialdiagnosen priorisieren und die weitere Abklärung lenken. Manche Untersuchungsbefunde lassen sich mittels Point-of-Care-Ultraschall verifizieren.

Der Funktionsstatus ist eine besonders wichtige prognostische Angabe. Die kardiopulmonale Leistungsfähigkeit, objektiv gemessen mittels klinischer Ergometrie, ist ein sehr starker prognostischer Faktor für die Mortalität. Die aktuelle Belastbarkeit und ihre Veränderung über die Zeit sollten daher stets in die kardiale Gesamtbeurteilung einfließen.

Aktuelle kardiovaskuläre Symptome

Die Anamnese soll klären, welche kardiovaskulären Symptome vorliegen und wie sie sich über die Zeit verändert haben. Die Angaben sollten direkt vom Patienten erhoben und nicht allein der Krankenakte entnommen oder anderem Personal überlassen werden. Der Umfang ist der Situation anzupassen. Bei einem akut instabilen Zustand haben Beginn, anhaltende Symptome, Schweregrad und Zeichen einer Kreislauf- oder respiratorischen Beeinträchtigung Vorrang. Bei elektiver Beurteilung wird eine vollständige Symptombeschreibung angestrebt.

Für jedes Symptom ist Folgendes zu erfragen:

• Beginn: plötzlich oder schleichend sowie Datum und Uhrzeit, wenn relevant.
• Dauer: Sekunden, Minuten, Stunden oder kontinuierlich.
• Häufigkeit: einzelne Episode, wiederkehrende Attacken oder tägliche Beschwerden.
• Lokalisation und Ausbreitung: wo das Symptom beginnt und ob es ausstrahlt oder sich ausbreitet.
• Charakter: beispielsweise drückend, dumpf, schneidend oder brennend.
• Schweregrad: wie stark das Symptom Aktivität und Funktion einschränkt.
• Auslösende Faktoren: körperliche Belastung, emotionaler Stress, Körperlage oder eine andere Situation, die das Symptom regelmäßig hervorruft.
• Lindernde Faktoren: Ruhe, Unterbrechung der Aktivität, Lagewechsel oder Medikamente.
• Tageszeitliche Schwankung: ob die Beschwerden zu einer bestimmten Tageszeit auftreten.
• Begleitsymptome: beispielsweise Dyspnoe, Schwindel oder ausgeprägte Müdigkeit.
• Verlauf: neu aufgetretene, unveränderte, zunehmende oder leichter auslösbare Symptome.

Brustschmerz und vermutete Angina-Äquivalente

Bei Brustschmerz genügt es nicht, das Vorliegen von Schmerzen zu dokumentieren. Anzugeben sind genaue Lokalisation, Charakter, Intensität, Dauer, Ausstrahlung, auslösende und lindernde Faktoren sowie die Veränderung über die Zeit. Insbesondere ist zu fragen, ob das Symptom bei körperlicher Belastung oder emotionalem Stress auftritt und ob es nach Beendigung der Belastung abklingt.

Eine Myokardischämie muss keinen zentralen Brustschmerz verursachen. Folgende Symptome können Angina-Äquivalente sein und sind mit gleicher Sorgfalt zu beurteilen:

Eine lokale Druckschmerzhaftigkeit der Brustwand, ein Schmerz, den der Patient mit einer Fingerspitze lokalisieren kann, oder ein durch Palpation auslösbarer Schmerz machen eine Myokardischämie weniger wahrscheinlich. Solche Befunde schließen jedoch eine gleichzeitige andere kardiovaskuläre Erkrankung nicht aus und sind im gesamten klinischen Kontext zu bewerten.

Dyspnoe und eingeschränkte körperliche Belastbarkeit

Zu klären ist, ob die Dyspnoe in Ruhe oder unter Belastung auftritt, und anzugeben, welche Aktivität sie auslöst, beispielsweise Gehen in der Ebene oder Treppensteigen. Ein Vergleich mit der früheren Belastbarkeit des Patienten ist vorzunehmen. Eine deutlich sinkende Belastungsschwelle ist klinisch bedeutsam, auch wenn der Patient keinen Brustschmerz beschreibt.

Begleitende Müdigkeit, Schwindel, Schmerzen oder Beinschwellungen sind zu erfragen. Mit einer Stauung oder einer unzureichenden Organperfusion vereinbare Symptome sind zusammen mit möglichen Zeichen einer neurologischen Beeinträchtigung sowie einer Beeinträchtigung der Lungen-, Leber- und Nierenfunktion zu bewerten.

Schwellungen und Flüssigkeitsretention

Zu erfragen sind neu aufgetretene oder zunehmende Beinschwellungen und ob diese einseitig oder beidseitig sind. Zeitverlauf sowie begleitende Dyspnoe oder verschlechterte Funktionsfähigkeit sind zu dokumentieren. Die Angaben des Patienten zu Schwellungen müssen durch eine gezielte Untersuchung ergänzt werden, unter anderem durch die Beurteilung eindrückbarer Ödeme und anderer Zeichen einer venösen Stauung.

Ein unauffälliger Untersuchungsbefund zwischen Symptomepisoden schließt eine Herzerkrankung nicht aus. Patienten mit stabiler Angina pectoris können im symptomfreien Intervall einen unauffälligen Herzbefund aufweisen. Daher sind Befunde, die möglichst während der Episode selbst erhoben werden, besonders wertvoll.

Vorerkrankungen, Medikation und Familienanamnese

Frühere und begleitende Erkrankungen

Frühere kardiovaskuläre Erkrankungen sind systematisch zu erfassen. Es sollte nicht nur nach „Herzproblemen“ gefragt werden, sondern gezielt nach spezifischen Diagnosen, Eingriffen und Komplikationen:

• Bekannte koronare Herzkrankheit, früherer Myokardinfarkt oder Angina pectoris.
• Frühere Revaskularisation mittels PCI oder aortokoronarer Bypassoperation.
• Herzinsuffizienz oder Kardiomyopathie.
• Herzklappenerkrankung oder angeborener Herzfehler.
• Arrhythmie, einschließlich früherer ventrikulärer Arrhythmie.
• Frühere Synkope oder Präsynkope, insbesondere bei unklarer Ursache.
• Myokarditis oder Perikarditis.
• Durchgemachter Schlaganfall oder andere zerebrovaskuläre Erkrankung.
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit oder Aortenerkrankung.
• Frühere Lungenembolie.

Für jede Erkrankung sollten Zeitpunkt, diagnostische Sicherheit, durchgeführte Behandlung und weiterer Verlauf geklärt werden. Zu erfragen sind wiederkehrende Episoden und ob der Patient bereits wegen ähnlicher Beschwerden stationär aufgenommen war. Frühere Akteneinträge müssen gegebenenfalls verifiziert werden, ersetzen aber nicht die eigene Schilderung des Patienten.

Komorbiditäten beeinflussen sowohl die wahrscheinliche Diagnose als auch die Interpretation kardialer Symptome. Besonders zu erfragen sind Hypertonie, Diabetes, Dyslipidämie, Adipositas und Nierenerkrankungen. Zu erfragen sind auch Lungenerkrankungen wie Asthma, Emphysem oder Bronchitis, da diese zu eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit und Dyspnoe beitragen können. Erkrankungen des Bewegungsapparats, neuromuskuläre Erkrankungen und Gelenkerkrankungen können die Belastbarkeit einschränken und müssen bei der Beurteilung des Funktionsstatus berücksichtigt werden.

Eine bestehende Schwangerschaft ist zu dokumentieren. Zu erfragen sind außerdem kürzlich durchgemachte Infektionen, Krankenhausaufenthalte oder Operationen. Bei Verdacht auf eine entzündliche Herz- oder Perikarderkrankung sind ein vorausgegangener viraler Atemwegs- oder Gastrointestinalinfekt, die Exposition gegenüber toxischen Substanzen, Drogenkonsum sowie systemisch-entzündliche oder Autoimmunerkrankungen besonders relevant.

Arzneimittel und andere Substanzen

Es ist ein vollständiger Medikationsabgleich durchzuführen. Für jedes Präparat ist zu dokumentieren:

• Wirkstoffname.
• Dosis und Einnahmezeitpunkt.
• Indikation.
• Dauer der Behandlung.
• Kürzlich erfolgte Neuansetzung, Absetzung oder Dosisänderung.
• Tatsächliche Einnahme und Therapietreue.

Gegebenenfalls sind rezeptfreie Präparate, pflanzliche Arzneimittel, leistungssteigernde Substanzen und Drogen einzubeziehen. Gezielt ist zu fragen, ob der Patient Nitrate angewendet hat und in welchem Zusammenhang die Anwendung mit den Beschwerden stand. Angaben zu Arzneimitteln und Substanzen sind wichtig, da diese eine kardiale Beeinträchtigung, Arrhythmien und Blutdruckanstiege auslösen oder dazu beitragen können. Bei Hypertonie soll die Anamnese daher auch Arzneimittel oder andere Substanzen umfassen, die den Blutdruck erhöhen können.

Familienanamnese

Kardiovaskuläre Erkrankungen in der Familie sind zu erfragen, und die jeweilige Erkrankung ist zu spezifizieren. Eine allgemeine Angabe von „Herzproblemen in der Familie“ ist unzureichend. Insbesondere ist zu fragen nach:

• Koronarer Herzkrankheit und Myokardinfarkt.
• Kardiomyopathie, einschließlich hypertropher, dilatativer oder arrhythmogener Kardiomyopathie.
• Herzinsuffizienz ohne geklärte Ursache.
• Schwerwiegenden Arrhythmien.
• Unerwarteter Synkope.
• Plötzlichem Herztod oder anderem plötzlichem Tod unklarer Ursache.
• Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Aortenerkrankung.

Zu dokumentieren ist, welcher Angehörige betroffen war und in welchem Alter. Mehrere betroffene Familienmitglieder oder das Vorkommen von Kardiomyopathie und plötzlichem Herztod erfordern besondere Aufmerksamkeit.

Kardiovaskuläre Risikofaktoren

Folgende Faktoren sind aktiv zu erfassen:

Ein großer Anteil des Risikos für einen akuten Myokardinfarkt, etwa 90 %, lässt sich durch eine begrenzte Zahl einfacher und beeinflussbarer Risikofaktoren erklären. Die Risikofaktorenanamnese ist daher ein zentraler Bestandteil der kardialen Beurteilung, auch wenn der aktuelle Vorstellungsanlass des Patienten nicht primär kardial bedingt ist.

Lebensstil, Risikofaktoren und Komorbiditäten

Systematische Risikofaktorenanamnese

Kardiovaskuläre Risikofaktoren sind auch dann zu erfassen, wenn der Vorstellungsanlass nicht primär kardiovaskulär ist. Ein großer Teil des Risikos für einen akuten Myokardinfarkt, in der INTERHEART-Studie etwa 90 %, lässt sich durch eine begrenzte Zahl überwiegend beeinflussbarer Risikofaktoren erklären. Die Risikofaktoren beeinflussen sowohl die Wahrscheinlichkeit einer zugrunde liegenden atherosklerotischen Erkrankung als auch das weitere Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und andere kardiovaskuläre Ereignisse.

Gezielt zu erfragen sind:

Risikofaktoren sollen nicht lediglich als vorhanden oder nicht vorhanden markiert werden. Zu dokumentieren sind ihr Ausmaß, ihre Dauer, ihre Behandlung und ihre Einstellung. Zu erfragen ist auch, ob der Patient eine Lebensstilberatung erhalten hat und ob etwas die Therapietreue erschwert, beispielsweise Komorbiditäten, eingeschränkte Leistungsfähigkeit, Ängste oder mangelnde soziale Unterstützung.

Bei gesicherter chronischer koronarer Herzkrankheit werden mindestens 150 bis 300 Minuten pro Woche aerobe körperliche Aktivität moderater Intensität oder 75 bis 150 Minuten pro Woche mit hoher Intensität empfohlen, bei gleichzeitiger Reduktion sitzender Tätigkeiten. Bei der Anamneseerhebung sollte daher geklärt werden, was der Patient tatsächlich bewältigt, und nicht nur, ob der Patient „Sport treibt“. Eine neu aufgetretene Leistungseinschränkung kann zudem Ausdruck einer kardiovaskulären Erkrankung sein und darf nicht automatisch als mangelnde Fitness gedeutet werden.

Risikobewertung

Das kardiovaskuläre Gesamtrisiko sollte bei Bedarf gemäß den europäischen Empfehlungen mit einem etablierten Risikorechner, beispielsweise SCORE2, abgeschätzt werden. Die Risikobewertung umfasst die Identifikation von Risikofaktoren und Komorbiditäten sowie ergänzende Untersuchungen und Labordiagnostik relevanter Risikomarker. Sind die erforderlichen Angaben verfügbar, kann der Patient grob einer von vier Risikokategorien zugeordnet werden.

Bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom sind die Risikofaktoren zusammen mit Symptomen, Untersuchungsbefund und übrigen klinischen Befunden zu gewichten. Diabetes, chronische Nierenerkrankung, Alter, EKG-Befunde, Angina-Schwelle und linksventrikuläre Funktion sind Beispiele für Angaben, die die Risikobewertung beeinflussen. Auch bereits in der Bildgebung nachgewiesene Gefäßverkalkungen und Befunde bei der Untersuchung der peripheren Arterien können die klinische Wahrscheinlichkeit einer koronaren Herzkrankheit modifizieren.

Von einer schematischen Anwendung von Risikoscores ist abzusehen. Bei ausgeprägter Komorbidität oder begrenzter Lebenserwartung sind weitere Abklärung und präventive Behandlung nach erwartetem Nutzen, Risiko und Patientenwunsch zu individualisieren.

Komorbiditäten und andere Gefäßerkrankungen

Zu erfassen sind Erkrankungen, die sowohl das kardiovaskuläre Risiko erhöhen als auch die Wahl der weiteren Abklärung oder Behandlung beeinflussen:

• Chronische Nierenerkrankung oder Niereninsuffizienz.
• Leberinsuffizienz.
• Lungenerkrankung oder respiratorische Insuffizienz.
• Aktive Tumorerkrankung.
• Anämie oder andere deutlich auffällige Laborwerte.
• Diabetes mellitus und Hypertonie.
• Psychische Belastung, Krankheitsängste und mangelnde Therapietreue.

Zu erfragen sind auch Zeichen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Eine Claudicatio intermittens äußert sich typischerweise als belastungsinduzierter Schmerz oder Krampf in Wade, Oberschenkel, Hüfte oder Gesäßmuskulatur, der nach wenigen Minuten Ruhe rasch abklingt. Ruheschmerzen, insbesondere Zehenschmerzen im Liegen, die sich beim Herabhängen des Beins bessern, sowie schlecht heilende Wunden sprechen für eine ausgeprägtere Ischämie. Bei proximalen Veränderungen der Iliakalarterien kann eine erektile Dysfunktion auftreten.

Komorbiditäten sind in alle nachfolgenden Entscheidungen einzubeziehen. Beispielsweise können bei fortgeschrittener Nieren-, Leber- oder Lungenerkrankung oder aktiver Krebserkrankung die Risiken invasiver Diagnostik und Revaskularisation den erwarteten Nutzen übersteigen. Die Beurteilung muss dann ausdrücklich individualisiert und patientenzentriert erfolgen.

Allgemeinzustand, Blutdruck und weitere Vitalparameter

Sofortige Beurteilung des Allgemeinzustands

Zunächst ist zu beurteilen, ob der Patient klinisch stabil ist. Zu notieren sind Vigilanz, Ansprechbarkeit, Körperhaltung, Hautfarbe, periphere Temperatur und ob der Patient erschöpft, unruhig oder im Allgemeinzustand beeinträchtigt wirkt. Gleichzeitig ist nach anhaltendem Brustschmerz, Dyspnoe, Palpitationen, Präsynkope oder Synkope sowie allgemeiner Schwäche und Müdigkeit zu fragen.

Zu beobachten sind Atemmuster, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur und ob die Atmung im Sitzen erleichtert ist. Kalte, marmorierte oder zyanotische Extremitäten, schwache periphere Pulse, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Hypotonie, Tachykardie, abnehmende Vigilanz und verminderte Urinausscheidung sprechen für eine Kreislaufbeeinträchtigung. Zu beurteilen ist auch, ob klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen. Die Vitalparameter sind stets gemeinsam zu bewerten und im Verlauf zu kontrollieren. Ein einzelner unauffälliger Messwert schließt eine schwerwiegende kardiovaskuläre Erkrankung nicht aus.

Blutdruck

Der Blutdruck sollte bei allen erwachsenen Patienten gemessen werden, bei der Erstbeurteilung möglichst an beiden Armen. Weitere Messungen erfolgen am Arm mit dem höheren Wert. Eine systolische Seitendifferenz zwischen den Armen von mehr als 15 mmHg ist prognostisch bedeutsam und rechtfertigt eine klinische Bewertung. Eine lokale Abweichungsgrenze von mehr als 20 mmHg dient zudem als Entscheidungspunkt für die Hinzuziehung eines Arztes.

Der Patient sollte vor der Messung mindestens 5 Minuten ruhen. Die Messung kann im Liegen oder Sitzen erfolgen, Arm und Manschette müssen sich jedoch auf Herzhöhe befinden. Liegt die Manschette tiefer, kann vor allem der diastolische Blutdruck überschätzt werden. Eine falsche Manschettengröße kann erhebliche Messfehler verursachen.

Bei manueller auskultatorischer Messung:

1. Das Stethoskop über der A. brachialis platzieren.
2. Die Manschette aufpumpen, bis der Puls nicht mehr tastbar ist.
3. Den Druck langsam ablassen.
4. Der Druck, bei dem die Korotkow-Töne erstmals hörbar sind, entspricht dem systolischen Blutdruck.
5. Der Druck, bei dem die Töne verschwinden, entspricht dem diastolischen Blutdruck.

Der Blutdruck kann auch palpatorisch oder mittels Doppler bestimmt werden. Zu dokumentieren sind Arm, Körperlage sowie systolischer und diastolischer Druck. Bei der Überwachung kann zusätzlich der mittlere arterielle Druck angegeben werden.

Ein sehr hoher Ruheblutdruck, >230 mmHg systolisch oder >120 mmHg diastolisch, stellt eine relative Kontraindikation für eine klinische Ergometrie dar. Eine Hypotonie darf nicht isoliert beurteilt werden, sondern im Zusammenhang mit Symptomen, Puls, peripherer Zirkulation, Vigilanz und Urinausscheidung.

Puls, Atmung, Temperatur und weiteres Monitoring

Die A. radialis ist zu palpieren, und Herzfrequenz, Regelmäßigkeit und Pulsfüllung sind zu dokumentieren. Auf Extrasystolen ohne tastbaren peripheren Puls ist zu achten. Bei Verdacht auf eine Arrhythmie oder Kreislaufbeeinträchtigung sind wiederholte Kontrollen und gegebenenfalls eine Telemetrie erforderlich.

Atemfrequenz und perkutane Sauerstoffsättigung sind bei Aufnahme zu messen und bei klinischer Veränderung zu wiederholen. Zu notieren sind eine abfallende Sauerstoffsättigung, Tachypnoe, ein abnormes Atemmuster und der Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Die Körpertemperatur wird bei Aufnahme und bei Verdacht auf eine Infektion gemessen. Fieber über 37,9 °C und ein beeinträchtigter Allgemeinzustand stellen eine relative Kontraindikation für einen Belastungstest dar.

Das Körpergewicht ist bei vermuteter oder bekannter Herzinsuffizienz besonders wichtig. Bei stationärer Herzinsuffizienzbehandlung sollte der Patient täglich vor dem Frühstück gewogen werden. Flüssigkeitszufuhr und Urinausscheidung sind zu bilanzieren, wenn Kreislauf oder Flüssigkeitshaushalt beeinträchtigt sind. Bei schwerer hämodynamischer Beeinträchtigung kann eine engmaschigere Überwachung mit NEWS, Telemetrie, stündlicher Diuresemessung, Blutgasanalysen und invasiver Blutdruckmessung gerechtfertigt sein.

Inspektion, Palpation und Beurteilung der peripheren Zirkulation

Inspektion

Der Patient ist systematisch zu inspizieren, wobei Arme, Beine und Füße sichtbar sein müssen. Zu beurteilen sind Hautfarbe, periphere Temperatur, Schwellungen und Zeichen einer verminderten Gewebedurchblutung. Rechte und linke Seite sind stets zu vergleichen. Asymmetrische Befunde sind besonders wichtig, da sie auf eine lokale Gefäßerkrankung hinweisen können, auch wenn die zentralen Kreislaufparameter normal sind.

Besonders zu beachten sind:

• Blässe, Zyanose oder eine andere auffällige Hautfarbe.
• Marmorierung, einschließlich Ausdehnung und Veränderung über die Zeit.
• Kalte Hände oder Füße.
• Einseitige oder beidseitige Beinschwellung.
• Eindrückbare Ödeme und deren Ausdehnung.
• Sichtbare Hautveränderungen oder Wunden an Beinen und Füßen.
• Auffällige Beweglichkeit oder Sensibilität einer Extremität.
• Schmerzen in Ruhe oder bei der Untersuchung.

Marmorierung und andere Zeichen einer verminderten peripheren Durchblutung können auftreten, obwohl Blutdruck und Herzfrequenz im Normbereich liegen. Bei kritischer Erkrankung sind solche Befunde mit Gewebehypoperfusion, akutem Nierenversagen, längerer Intensivverweildauer und höherer Mortalität assoziiert. Ein neu aufgetretener oder progredienter peripherer Befund darf daher nicht allein aufgrund scheinbar stabiler Vitalparameter abgetan werden.

Palpation der Pulse

Die arteriellen Pulse sind im Rahmen der kardiovaskulären Untersuchung zu palpieren. Zu beurteilen sind Frequenz, Regelmäßigkeit und Stärke des Pulses, und die Seiten sind zu vergleichen. Die Palpation soll die peripheren Pulse und, wenn klinisch indiziert, die Karotis- und Femoralispulse umfassen. Schwer tastbare oder fehlende Pulse sind zu dokumentieren, ebenso, ob der Befund einseitig oder beidseitig ist.

Ein absolut arrhythmischer Puls ist ein relevanter kardialer Befund und zusammen mit dem übrigen Untersuchungsbefund zu bewerten. Eine unterschiedliche Pulsstärke zwischen den Extremitäten kann eine gezielte Gefäßabklärung rechtfertigen. Bei Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlusskrankheit ist die Untersuchung durch Inspektion der Beine und Füße sowie Auskultation über den Femoralarterien zu ergänzen. Die Karotiden und das Abdomen werden bei Verdacht auf eine Gefäßerkrankung auskultiert.

Eine systolische Blutdruckdifferenz zwischen den Armen von mehr als 15 mmHg ist mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität (Hazard Ratio 1,7, 95 % KI 1,1–2,5) und einer erhöhten Gesamtmortalität (Hazard Ratio 1,6, 95 % KI 1,1–2,3) assoziiert. Wurde der Blutdruck noch nicht beidseitig kontrolliert, sollte dies bei asymmetrischen Pulsen oder bei Verdacht auf eine Aorten- oder periphere Gefäßerkrankung erfolgen.

Periphere Durchblutung

Die periphere Zirkulation ist anhand einer Gesamtschau mehrerer Befunde zu beurteilen. Ein einzelner Parameter ist selten ausreichend.

Bei akuter oder kritischer Erkrankung sind die Befunde im Verlauf zu kontrollieren. Seite, Lokalisation und Veränderung sind zu dokumentieren. Neu aufgetretene Schmerzen, Kälte, Farbveränderung, Sensibilitätsstörung, Bewegungseinschränkung oder Pulsauffälligkeit an einer Extremität erfordern eine zügige ärztliche Beurteilung. Nach Gefäßeingriffen müssen Veränderungen von Temperatur, Farbe, Sensibilität, Beweglichkeit und Schmerzen umgehend zur Kontaktaufnahme mit dem zuständigen Gefäßchirurgen führen.

Auskultation des Herzens

Systematisches Vorgehen

Das Herz ist in ruhiger Umgebung zu auskultieren, und die Befunde sind mit Puls und Herzrhythmus in Beziehung zu setzen. Zunächst werden die Herztöne beurteilt, anschließend etwaige Extratöne, Herzgeräusche und Perikardreiben. Die Auskultation sollte systematisch erfolgen, sodass alle Klappenareale beurteilt und Befunde zwischen verschiedenen Positionen verglichen werden können.

Die Linksseitenlage kann apikale Befunde deutlicher hervortreten lassen, insbesondere einen dritten und vierten Herzton sowie ein systolisches Geräusch infolge einer Mitralinsuffizienz. Bei anhaltendem Brustschmerz ist eine wiederholte Auskultation wertvoll, da eine Myokardischämie eine passagere Linksherzinsuffizienz mit neu auftretendem drittem oder viertem Herzton und Mitralinsuffizienz verursachen kann. Eine gleichzeitige Lungenauskultation kann Zeichen eines Lungenödems aufdecken.

Herztöne und Extratöne

Zu beurteilen sind Regelmäßigkeit, Lautstärke und das Verhältnis der Herztöne zum Puls. Zu notieren ist, ob ein dritter oder vierter Herzton hörbar ist. Diese Befunde sind zusammen mit weiteren Zeichen einer veränderten Hämodynamik zu interpretieren, beispielsweise Halsvenenstauung, Lungenstauung oder verminderter peripherer Zirkulation.

Ein dritter Herzton kann bei Herzinsuffizienz ein bedeutsamer Befund sein und zur prognostischen Beurteilung beitragen. Ein dritter oder vierter Herzton kann auch vorübergehend während eines Angina-pectoris-Anfalls auftreten. Das Fehlen auffälliger Auskultationsbefunde schließt eine koronare Herzkrankheit hingegen nicht aus. Bei einem symptomfreien Patienten mit stabiler Angina pectoris ist die klinische Untersuchung häufig unauffällig.

Beschreibung von Herzgeräuschen

Ein Herzgeräusch ist strukturiert zu beschreiben. Zu dokumentieren sind:

• Lage im Herzzyklus: systolisch oder diastolisch.
• Lautstärkeverlauf: Crescendo, das heißt ansteigend, Decrescendo, das heißt abnehmend, oder annähernd konstante Amplitude.
• Frequenzcharakter: hochfrequent oder niederfrequent.
• Punctum maximum: die Stelle, an der das Geräusch am lautesten zu hören ist.
• Fortleitung: beispielsweise in die linke Axilla oder in die Karotiden.
• Begleitbefunde: Extraherztöne, unregelmäßiger Rhythmus oder klinische Zeichen einer Herzinsuffizienz.

Ein apikales Systolikum kann für eine Mitralinsuffizienz sprechen. Bei akuter Ischämie oder nach früherem Myokardinfarkt kann eine Papillarmuskeldysfunktion eine Mitralinsuffizienz verursachen oder verstärken. Ein neu aufgetretenes derartiges Geräusch, insbesondere in Verbindung mit Brustschmerz oder Insuffizienzzeichen, erfordert eine zügige weitere Abklärung.

Bei Angina pectoris oder belastungsinduzierten Symptomen soll die Auskultation auch auf Befunde ausgerichtet sein, die für eine Aortenstenose, Aorteninsuffizienz, pulmonale Hypertonie oder hypertrophe Kardiomyopathie sprechen können. Diese Erkrankungen können eine Angina pectoris auch ohne atherosklerotische koronare Herzkrankheit verursachen. Die Auskultation kann einen Verdacht begründen, legt jedoch den Schweregrad des Klappenfehlers oder der Obstruktion nicht fest.

Perikardreiben

Perikardreiben kann bei Perikarditis oder Perimyokarditis auftreten. Es kann Komponenten sowohl in der Systole als auch in der Diastole aufweisen und ist von einem gewöhnlichen Klappengeräusch abzugrenzen. Der Befund ist zusammen mit Symptomen, klinischer Stabilität und anderen Zeichen einer perikardialen Beteiligung zu bewerten.

Interpretation und weitere Abklärung

Auch ein unauffälliger Auskultationsbefund ist zu dokumentieren. Ein pathologischer oder schwer zu interpretierender Befund ist mit Anamnese, Vitalparametern und dem übrigen Herzbefund zusammenzuführen. Bei Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung, einen Herzklappenfehler, eine Kardiomyopathie, eine pulmonale Hypertonie oder eine Herzinsuffizienz sollte eine ergänzende Abklärung erwogen werden, in erster Linie eine Echokardiographie. EKG, relevante Laboruntersuchungen und andere Bildgebung werden entsprechend der klinischen Fragestellung gewählt.

Gesamtbeurteilung und Wahl ergänzender Untersuchungen

Anamnese und Befund integrieren

Charakter und Zeitverlauf der Symptome sind mit Funktionsstatus, Therapietreue, Risikofaktoren, Komorbiditäten, Vitalparametern und Untersuchungsbefunden zusammenzuführen. Die Befunde sind im Verhältnis zum Gesamtkrankheitsverlauf des Patienten und zu etwaigen Zeichen einer neurologischen Beeinträchtigung oder einer Lungen-, Leber- oder Nierenbeteiligung zu beurteilen. Bei Verdacht auf eine kardiovaskuläre Erkrankung sind auch die Lungen zu auskultieren, da Lungenbefunde den Verdacht auf eine Stauung stützen oder für eine alternative Erklärung, beispielsweise der Dyspnoe, sprechen können.

Stellung zu nehmen ist dazu:

• Ob der Patient klinisch stabil ist oder einer sofortigen weiteren Abklärung bedarf.
• Welche Diagnose oder welcher pathophysiologische Mechanismus am wahrscheinlichsten ist.
• Ob die Befunde für Ischämie, Arrhythmie, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankung, Perikarderkrankung oder periphere Gefäßerkrankung sprechen.
• Wie Symptome und Befunde Funktionsfähigkeit und Prognose beeinflussen.
• Ob die klinischen Befunde übereinstimmen oder widersprüchlich sind.
• Welche ergänzende Untersuchung eine klar formulierte Fragestellung beantworten kann.

Die klinische Untersuchung allein kann keine vollständige strukturelle und funktionelle Beurteilung des Herzens liefern. EKG, Echokardiographie, Belastungstest, Laboruntersuchungen und andere Bildgebung werden daher gezielt eingesetzt. Einzelne Befunde dürfen nicht isoliert interpretiert werden. Beispielsweise gewinnt ein Herzgeräusch an Bedeutung, wenn gleichzeitig Belastungssymptome oder Zeichen einer Herzinsuffizienz vorliegen. Manche Untersuchungsbefunde lassen sich mittels Point-of-Care-Ultraschall verifizieren.

Wahl der ergänzenden Untersuchung

Bei Verdacht auf Herzinsuffizienz oder in der Nachsorge nach Klappeneingriffen können Routinelaborwerte einschließlich NT-proBNP einbezogen werden. Die Fragestellung an die Echokardiographie sollte spezifisch sein, beispielsweise links- oder rechtsventrikuläre Funktion, Klappeninsuffizienz, Klappengradient, Ausflusstraktobstruktion, pulmonalarterieller Druck oder Perikarderguss.

Vortestwahrscheinlichkeit und Belastungstest

Bei stabilem Brustschmerz ist die Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit anhand von Alter, Geschlecht und Symptomtyp abzuschätzen, wobei Risikofaktoren wie Diabetes, Hypertonie, Rauchen, Dyslipidämie und Familienanamnese in die Gesamtbeurteilung einbezogen werden.

Ein Belastungstest zur Ischämiediagnostik sollte mindestens 85 % der errechneten maximalen Herzfrequenz, 220 minus Lebensalter, erreichen. Eine unzureichende Ausbelastung kann zu Unterdiagnostik führen. Eine Betablockade vermindert die Sensitivität, und ein auffälliges Ruhe-EKG beeinträchtigt sowohl Sensitivität als auch Spezifität.

Ein Belastungstest sollte nicht routinemäßig durchgeführt werden bei Verdacht auf einen floriden Myokardprozess, hämodynamisch relevanter Arrhythmie, akuter Aortendissektion, akuter Lungenembolie, symptomatischer hochgradiger Aortenstenose oder manifester Herzinsuffizienz mit hämodynamischer Beeinträchtigung in Ruhe. Ein kürzlich durchgemachter Myokardinfarkt oder eine Myokarditis innerhalb von 4 Wochen, Fieber über 37,9 °C und ein Ruheblutdruck über 230/120 mmHg erfordern eine besondere Abwägung.

Dokumentation und weiteres Management

Zu dokumentieren ist eine integrierte Beurteilung, nicht nur einzelne Untersuchungsbefunde. Anzugeben sind wahrscheinliche Diagnose, Schweregrad, Funktionsstatus, relevante Risikofaktoren und die Begründung für die gewählte Untersuchung. In der Überweisung sind relevante Vorgeschichte, aktuelle klinische Situation, eine klare Fragestellung, die letzte Echokardiographie, ein etwaiger Dolmetscherbedarf und die Fähigkeit des Patienten zur Fahrradergometrie anzugeben.

Bei schwerer kardiovaskulärer Erkrankung vor einer Operation ist der Patient mit dem zuständigen Anästhesisten zu besprechen. Zu berücksichtigen sind das perioperative Risiko, der Bedarf an verzögerter Extubation und an postoperativer Intensivbehandlung.