Sekundäre Hypertonie: Wann und wie sollte sie abgeklärt werden?

Definition und Pathophysiologie

Eine sekundäre Hypertonie ist ein erhöhter Blutdruck, der auf eine spezifische, identifizierbare Grunderkrankung zurückzuführen ist. Sie sollte bei jedem Patienten mit neu diagnostizierter oder überwiesener Hypertonie in Betracht gezogen werden, insbesondere wenn die Anamnese eine Hypokaliämie ergibt.

Endokrine Erkrankungen sind für viele sekundäre Formen verantwortlich. Der primäre Hyperaldosteronismus gilt als häufigste Ursache und macht etwa 20–25% der Fälle sekundärer Hypertonie aus. Eine Aortenisthmusstenose und renovaskuläre Erkrankungen sind wichtige nichtendokrine Ursachen, insbesondere bei Patienten mit therapieresistenter Hypertonie. Auch Störungen der Natrium- und Kaliumzufuhr sowie häufig verwendete frei verkäufliche Arzneimittel können zu einer scheinbaren Therapieresistenz beitragen.

Die Diagnose ist klinisch bedeutsam, da eine sekundäre Hypertonie heilbar sein kann, wenn ihre Ursache eindeutig festgestellt und beseitigt wird. Eine Heilung ist jedoch nicht immer möglich. Eine verzögerte Diagnosestellung kann zu vaskulärem Remodeling und einer Nierenfunktionsstörung führen, sodass trotz Korrektur der auslösenden Erkrankung eine persistierende Hypertonie bestehen bleibt. Eine frühere Diagnose ist mit einer höheren Heilungswahrscheinlichkeit verbunden.

Wann sollte eine Abklärung erfolgen?

Allgemeine Indikationen

Patienten mit hinweisgebenden Zeichen, Symptomen oder relevanten Vorerkrankungen sollten einer geeigneten Abklärung auf sekundäre Hypertonie zugeführt werden. Die initiale klinische Beurteilung sollte klären:

• Ob tatsächlich eine Hypertonie vorliegt

• Welche Faktoren zu dem erhöhten Blutdruck beitragen können

• Welche weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren und relevanten Komorbiditäten vorliegen

• Ob Hinweise auf eine hypertoniebedingte Organschädigung bestehen

• Ob bereits eine kardiale, zerebrovaskuläre oder renale Erkrankung vorliegt

• Ob eine sekundäre Ursache möglich ist

In der Anamnese zu Erkrankungen und Medikamenten sollte gezielt nach Arzneimitteln oder Substanzen gefragt werden, die den Blutdruck erhöhen können. Das Ausgangsmaterial enthält keine vollständige Liste solcher Substanzen.

Therapieresistente Hypertonie

Die therapieresistente Hypertonie wird nicht als eigenständige Erkrankung angesehen, sondern als Hinweis auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko und als Konstellation, in der eine sekundäre Hypertonie relativ häufig ist. Patienten mit vermuteter therapieresistenter Hypertonie sollten strukturiert abgeklärt und an ein spezialisiertes Zentrum überwiesen werden, da die Diagnostik Fachkenntnisse und technische Möglichkeiten erfordern kann, die in der hausärztlichen Versorgung nicht verfügbar sind.

Vor der Abklärung sekundärer Ursachen muss eine Pseudoresistenz ausgeschlossen werden. Dazu gehören:

• Unzureichende Adhärenz gegenüber der antihypertensiven Behandlung

• Weißkittelhypertonie

• Andere Faktoren, die zu einem scheinbar unkontrollierten Blutdruck beitragen

Die Adhärenz sollte zunächst sorgfältig durch direkte Befragung geprüft werden. Sofern die Ressourcen dies erlauben, kann eine objektive Beurteilung die direkt überwachte Einnahme der Behandlung oder der Nachweis verordneter Medikamente in Blut- oder Urinproben umfassen.

Bei Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate unter 30 mL/min/1.73 m2 ist vor der Definition einer therapieresistenten Hypertonie ein angemessen auftitriertes Schleifendiuretikum erforderlich. Der Leitlinienrahmen verwendet weder den Begriff „kontrollierte therapieresistente Hypertonie“ für einen Blutdruck im Zielbereich unter vier oder mehr Arzneimitteln noch den Begriff „refraktäre Hypertonie“ für einen Blutdruck oberhalb des Zielbereichs trotz fünf oder mehr Arzneimitteln.

Screening auf primären Aldosteronismus

Ein Screening auf primären Aldosteronismus mittels Renin- und Aldosteronbestimmung sollte bei allen Erwachsenen mit bestätigter Hypertonie erwogen werden, die in der zitierten Empfehlung als Blutdruck ≥140/90 mmHg definiert ist. Besonders relevant ist das Screening bei Hypokaliämie oder Therapieresistenz.

Bei der Beurteilung der Elektrolytzufuhr sollte keine Hypokaliämie bestehen, da sie den Blutdruck erhöhen und die Interpretation des klinischen Bildes beeinflussen kann. Eine 24-Stunden-Urinsammlung zur Elektrolytbestimmung kann zur Quantifizierung der Natrium- und Kaliumzufuhr eingesetzt werden, vorzugsweise unter einer stabilen Diuretikadosis.

Weitere klinische Situationen

Sekundäre Ursachen sollten abgeklärt werden, wenn sich bei der initialen Diagnostik Auffälligkeiten ergeben oder bestimmte Symptome beziehungsweise körperliche Befunde auf eine spezifische Diagnose hinweisen. Bei Patienten, die im Verlauf therapieresistent bleiben, finden sich häufiger sekundäre Ursachen, insbesondere:

• Obstruktive Schlafapnoe

• Hyperaldosteronismus

• Renovaskuläre Erkrankungen

Seltenere Ursachen sollten in spezialisierten Hypertoniezentren abgeklärt werden.

Klinische Beurteilung und körperliche Untersuchung

Die klinische Beurteilung dient nicht nur der Identifizierung einer Ursache des erhöhten Blutdrucks. Sie sollte auch das kardiovaskuläre Risiko, Begleiterkrankungen, einen Zielorganschaden sowie das Vorliegen einer manifesten kardialen, zerebrovaskulären oder renalen Erkrankung erfassen.

Befunde der körperlichen Untersuchung und Symptome, die auf eine sekundäre Ursache hinweisen, sollten gezielte Untersuchungen veranlassen. Das vorliegende Material enthält kein detailliertes, symptomorientiertes Untersuchungsprotokoll und keine spezifische Auflistung der körperlichen Zeichen einzelner sekundärer hypertensiver Erkrankungen.

Bei der Blutdruckmessung muss die Möglichkeit einer Weißkittelhypertonie berücksichtigt und der Blutdruck gegebenenfalls außerhalb der Praxis bestätigt werden. Bei Patienten mit Diabetes sollte der Blutdruck regelmäßig unter standardisierten Bedingungen gemessen und an beiden Armen anhand mehrerer Messungen an unterschiedlichen Tagen bestätigt werden. Bei Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung und einem Blutdruck >180/110 mmHg kann eine Diagnosestellung bei einem einzigen Besuch vertretbar sein.

Initiale diagnostische Strategie

Ein praktikabler diagnostischer Ablauf umfasst vier Stufen:

• Bestätigen, dass die Hypertonie persistiert und nicht auf ein messbedingtes Phänomen zurückzuführen ist.

• Eine Pseudoresistenz identifizieren, insbesondere eine mangelnde Adhärenz und eine Weißkittelhypertonie.

• Eine routinemäßige Labor- und kardiovaskuläre Untersuchung auf Zielorganschäden, Komorbiditäten und Hinweise auf eine sekundäre Erkrankung durchführen.

• In Abhängigkeit von der klinischen Präsentation, auffälligen Basisbefunden oder einer Therapieresistenz gezielte Untersuchungen veranlassen.

Routinelaboruntersuchungen

Die minimale Basisdiagnostik soll Zielorganschäden erkennen, Komorbiditäten identifizieren, das kardiovaskuläre Risiko abschätzen, die Arzneimittelauswahl unterstützen und Hinweise auf sekundäre Ursachen liefern.

Das Basislabor wird auch als Untersuchung von Nierenfunktion, Elektrolyten, Kalzium, Glukose, Hämoglobin, Lipidprofil, Urinstatus und EKG beschrieben. Das detailliertere Mindestpanel umfasst zusätzlich das Thyreoidea-stimulierende Hormon und den Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin.

Auffällige initiale Befunde sollten zu einer weiterführenden Abklärung führen. Wenn vor Ort nicht alle mindestens empfohlenen Untersuchungen möglich sind, sollte dies eine Blutdrucksenkung nicht verhindern.

Gezielte Untersuchungen auf sekundäre Ursachen

Primärer Hyperaldosteronismus

Als Screening wird die Bestimmung von Renin und Aldosteron empfohlen; die Befunde sind im Kontext des Kaliumstatus sowie von Medikamenten oder Erkrankungen zu interpretieren, die den Aldosteron-Renin-Quotienten beeinflussen. Das vorliegende Material enthält keine spezifischen Grenzwerte, Protokolle zum Absetzen von Medikamenten, Verfahren zur Bestätigung der Diagnose, Kriterien für die Nebennierenbildgebung oder eine subtypebezogene Behandlung.

Renovaskuläre Hypertonie

Renovaskuläre Erkrankungen sind eine wichtige nichtendokrine Ursache der therapieresistenten Hypertonie und sollten in Betracht gezogen werden, wenn Anamnese, Untersuchung oder initiale renale Befunde darauf hindeuten. Das Ausgangsmaterial nennt die Nierenfunktionsprüfung, den Urinstatus und den Albumin-Kreatinin-Quotienten im Urin als Bestandteile der initialen Beurteilung und weist darauf hin, dass weiterführende Untersuchungen durch auffällige Befunde oder den klinischen Verdacht geleitet werden sollten. Eine bevorzugte Bildgebung oder diagnostische Grenzwerte werden nicht angegeben.

Obstruktive Schlafapnoe

Die obstruktive Schlafapnoe ist insbesondere bei Patienten relevant, deren Hypertonie trotz Behandlung therapieresistent bleibt. Das Material empfiehlt bei diesen Patienten eine gezieltere Suche nach dieser Erkrankung, beschreibt jedoch weder Symptomkriterien noch Schlafuntersuchungen oder eine Behandlung.

Phäochromozytom und Paragangliom

Diese Erkrankungen gehören zu den Ursachen, bei denen bei entsprechenden klinischen Merkmalen eine gezielte Abklärung erforderlich sein kann. Bei der Abklärung hypertensiver Erkrankungen in der Schwangerschaft können die Bestimmung fraktionierter Metanephrine im Plasma und Urin sowie eine Sonografie der Nebennieren erwogen werden. Das Ausgangsmaterial enthält keinen allgemeinen diagnostischen Algorithmus, keine biochemischen Grenzwerte und keine Einzelheiten zur Behandlung dieser Tumoren.

Andere endokrine und strukturelle Ursachen

Das routinemäßige Elektrolyt- und endokrine Profil kann Hinweise auf Erkrankungen liefern wie:

• Morbus Cushing

• Polyzythämie-assoziierte Hypertonie

• Hyperparathyreoidismus

• Hyperthyreose

Eine Aortenisthmusstenose wird als weiterer häufiger nichtendokriner Faktor bei therapieresistenter Hypertonie genannt. Das vorliegende Material definiert weder die spezifischen Untersuchungsbefunde noch die bildgebenden Verfahren, mit denen diese Diagnosen gestellt werden.

EKG und kardiovaskuläre Beurteilung

Ein 12-Kanal-EKG gehört zur routinemäßigen initialen Abklärung. Es kann eine hypertoniebedingte kardiale Schädigung nachweisen, darunter:

• Linksventrikuläre Hypertrophie

• Vergrößerung des linken Vorhofs

Außerdem kann es einen unregelmäßigen Puls oder Begleiterkrankungen wie Vorhofflimmern oder einen früheren akuten Myokardinfarkt erkennen lassen.

Das EKG erfüllt somit sowohl eine Funktion bei der Beurteilung von Zielorganschäden als auch bei der Identifizierung kardiovaskulärer Komorbiditäten, die die Gesamtrisikobeurteilung und die Therapieplanung beeinflussen.

Bildgebung und weitere ergänzende Untersuchungen

Weiterführende Untersuchungen sollten in Abhängigkeit von den initialen Befunden und dem klinischen Verdacht ausgewählt und nicht ungezielt durchgeführt werden. Bildgebende und ergänzende Untersuchungen richten sich auf:

• Einen manifesten Zielorganschaden

• Begleiterkrankungen

• Mögliche sekundäre Ursachen

• Eine bestehende kardiale, zerebrovaskuläre oder renale Erkrankung

Bei Patienten mit Verdacht auf eine mit einer Linksherzerkrankung assoziierte pulmonale Hypertonie kann die Diagnostik eine Echokardiografie, ein EKG sowie die Bestimmung von BNP oder NT-proBNP umfassen. Bei leichter pulmonaler Hypertonie und vorwiegender Linksherzerkrankung sind möglicherweise keine zusätzlichen Untersuchungen erforderlich. Andernfalls sollten eine chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie und eine relevante Lungenerkrankung mittels Ventilations-/Perfusionsszintigrafie und Lungenfunktionsprüfung ausgeschlossen werden; in ausgewählten Fällen kann eine kardiale Magnetresonanztomografie erwogen werden.

Eine transthorakale Echokardiografie wird empfohlen, wenn Patienten eine neu aufgetretene Belastungsdyspnoe, Müdigkeit oder Angina pectoris entwickeln und eine pulmonale Hypertonie vermutet wird. Eine Echokardiografie allein kann eine pulmonale Hypertonie nicht bestätigen. Patienten mit hoher echokardiografischer Wahrscheinlichkeit benötigen zur Bestätigung eine Rechtsherzkatheteruntersuchung und sollten an ein spezialisiertes Zentrum für pulmonale Hypertonie überwiesen werden.

Laboruntersuchungen in der Schwangerschaft

Bei hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen gehören zu den empfohlenen Basisuntersuchungen:

• Urinstatus

• Blutbild

• Hämatokrit

• Leberenzyme

• Serum-Kreatinin

• Serum-Harnsäure

Eine Proteinurie sollte früh in der Schwangerschaft untersucht werden, um eine vorbestehende Nierenerkrankung zu erkennen, und in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft erneut zur Abklärung auf eine Präeklampsie.

Zu den zusätzlichen Untersuchungen können eine Sonografie der Nebennieren, die Bestimmung fraktionierter Metanephrine im Plasma und Urin sowie eine Doppler-Sonografie der Uterusarterien nach 20 Schwangerschaftswochen gehören. Bei klinischem Verdacht auf eine Präeklampsie kann ein sFlt-1/PlGF-Quotient <38 die Entwicklung einer Präeklampsie in den folgenden 7 Tagen zuverlässig ausschließen. Bei Frauen mit chronischer Hypertonie kann die Bestimmung von PlGF zwischen der 20. und 36. Schwangerschaftswoche dabei helfen, eine Präeklampsie auszuschließen.

Behandlung und Management

Blutdruck während der Ursachenabklärung behandeln

Die Abklärung einer sekundären Hypertonie sollte die Blutdrucksenkung nicht verzögern, wenn die Diagnose nicht unmittelbar gestellt werden kann oder nicht alle empfohlenen Laboruntersuchungen verfügbar sind. Die Behandlung sollte sowohl den erhöhten Blutdruck als auch nach Identifizierung die zugrunde liegende Ursache berücksichtigen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen antihypertensiven Behandlungsschemata, Arzneimitteldosen, Therapieziele oder interventionellen Maßnahmen für einzelne sekundäre Ursachen.

Reversible Faktoren korrigieren

Zur Behandlung gehört die Identifizierung und Korrektur von Faktoren, die zu einer Pseudoresistenz oder echten Therapieresistenz beitragen. Dazu gehören:

• Verbesserung der Adhärenz gegenüber der verordneten Behandlung

• Ausschluss einer Weißkittelhypertonie

• Überprüfung von Arzneimitteln und Substanzen, die den Blutdruck erhöhen können

• Korrektur einer ungünstigen Natrium- und Kaliumzufuhr

• Sicherstellung einer ausreichenden Diuretikatherapie bei deutlich eingeschränkter eGFR

Bei Patienten mit Verdacht auf eine therapieresistente Hypertonie wird die Überweisung an ein spezialisiertes Zentrum empfohlen.

Ursachenbezogene Behandlung

Eine sekundäre Hypertonie ist definitionsgemäß potenziell behandelbar. Wenn die zugrunde liegende Ursache eindeutig identifiziert und beseitigt wird, kann sich die Hypertonie zurückbilden. Aufgrund eines infolge einer verzögerten Diagnosestellung entstandenen vaskulären Remodellings oder einer Nierenfunktionsstörung kann jedoch eine persistierende Blutdruckerhöhung verbleiben.

Das vorliegende Material enthält keine Angaben zu operativen, interventionellen, endokrinen, respiratorischen oder pharmakologischen Therapien einzelner sekundärer Ursachen.

Leitlinienempfehlungen

Die zitierten Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Prognose und Verlaufskontrolle

Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Ursache, der Dauer der Hypertonie und dem Ausmaß der bereits bestehenden vaskulären, renalen oder kardialen Schädigung ab. Eine frühzeitige Diagnose verbessert die Heilungswahrscheinlichkeit. Eine verzögerte Diagnosestellung kann zu vaskulärem Remodeling und einer Nierenfunktionsstörung führen, sodass auch nach Beseitigung der auslösenden Ursache eine residuale Hypertonie bestehen bleibt.

Patienten mit hypertensiven Notfällen bleiben trotz der verbesserten Überlebensraten der vergangenen Jahrzehnte einem hohen Risiko ausgesetzt und sollten auf eine sekundäre Hypertonie untersucht werden.

Bei der Verlaufskontrolle sollten erneut beurteilt werden:

• Blutdruckkontrolle anhand geeigneter wiederholter Messungen oder, falls angezeigt, außerhalb der Praxis

• Adhärenz und Fortführung der Behandlung

• Nierenfunktion und Elektrolyte

• Harnveränderungen und Albuminurie, sofern vorhanden

• Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Komorbiditäten

• Hinweise auf eine fortbestehende oder progrediente Zielorganschädigung

• Die Notwendigkeit einer weiterführenden Abklärung bei persistierender Therapieresistenz

Eine persistierende Therapieresistenz sollte zu einer erneuten Beurteilung auf Pseudoresistenz und sekundäre Ursachen führen, insbesondere auf obstruktive Schlafapnoe, Hyperaldosteronismus und renovaskuläre Erkrankungen.