PCI

Zusammenfassung

Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist die katheterbasierte Behandlung einer klinisch relevanten Stenose oder eines Verschlusses einer Koronararterie, in der Regel mittels Ballondilatation und Stentimplantation. Die PCI wird vor allem zur akuten Reperfusion beim STEMI, als Teil einer invasiven Strategie beim NSTE-ACS sowie zur Symptomlinderung bei chronischem Koronarsyndrom mit lebensqualitätseinschränkender Angina pectoris trotz optimaler medikamentöser Therapie eingesetzt. Die Indikation wird mittels Koronarangiographie bestätigt und, bei chronischer Erkrankung oder angiographisch intermediärer Stenose, durch den Nachweis einer Myokardischämie oder eine invasive physiologische Beurteilung mit fraktioneller Flussreserve (FFR) oder instantaneous wave-free ratio (iFR). Bei stabilen Patienten soll eine PCI bei FFR >0,80 oder iFR >0,89 nicht durchgeführt werden. Der radiale Gefäßzugang und medikamentenfreisetzende Stents sind Standard, gefolgt von einer Thrombozytenaggregationshemmung, während die koronare Bypassoperation (CABG) bei komplexer Mehrgefäßerkrankung, Hauptstammstenose, Diabetes oder eingeschränkter linksventrikulärer Funktion häufig bevorzugt wird.

Prinzipien und klinische Einsatzgebiete der PCI

Behandlungsprinzip

Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist die katheterbasierte Behandlung einer Stenose oder eines Verschlusses einer Koronararterie. Der Eingriff umfasst in der Regel eine Ballondilatation mit anschließender Stentimplantation, um den Blutfluss wiederherzustellen und damit die Myokardperfusion zu verbessern. Die PCI kann in nativen Koronararterien und in Bypassgrafts erfolgen und häufig unmittelbar im Anschluss an eine diagnostische Koronarangiographie durchgeführt werden.

Der radiale Gefäßzugang ist Standard, sofern keine besonderen prozeduralen Gründe für eine andere Punktionsstelle sprechen. Die Methode senkt das Risiko für Blutungen und Gefäßkomplikationen, erhöht den Patientenkomfort und ermöglicht eine frühe Mobilisation. Ein stabiler Niedrigrisikopatient kann in bestimmten Fällen am selben oder am folgenden Tag entlassen werden.

Medikamentenfreisetzende Stents sind gegenüber unbeschichteten Metallstents zu bevorzugen. Moderne medikamentenfreisetzende Stents haben dünne Stentstreben und lokal freigesetzte antiproliferative Wirkstoffe, die das Restenoserisiko senken. Eine Stentimplantation erfordert eine Thrombozytenaggregationshemmung. Das Risiko einer Stentthrombose wird unter anderem von Stentgröße und -länge, Läsionskomplexität, Technik, Diabetes und der Therapieadhärenz des Patienten beeinflusst.

Eine intravaskuläre Bildgebung sollte zur Steuerung der PCI erwogen werden. Beim akuten Koronarsyndrom mit unklarer infarktbezogener Läsion kann eine intravaskuläre Bildgebung erwogen werden, vorzugsweise die optische Kohärenztomographie (OCT). Eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen.

Auswahl von Läsion und Patient

Die PCI soll auf Stenosen gerichtet sein, die klinisch relevant und technisch behandelbar sind. Beim chronischen Koronarsyndrom sollte die Indikation durch Symptome und eine objektive Myokardischämie gestützt werden, nachgewiesen durch eine nichtinvasive Belastungsuntersuchung oder eine invasive physiologische Beurteilung.

Bei Angina pectoris oder Angina-äquivalenten Symptomen ohne zuvor dokumentierte Ischämie und einer angiographisch intermediären Stenose werden FFR oder iFR empfohlen, um über die Durchführung einer PCI zu entscheiden. Bei einem stabilen Patienten soll bei FFR >0,80 oder iFR >0,89 keine PCI erfolgen.

Die Wahl zwischen medikamentöser Therapie, PCI und CABG soll sich an Symptomen, Ischämie, Koronaranatomie, Komorbidität und den Zielen des Patienten orientieren. Der Patient ist über den zu erwartenden Nutzen, die Risiken und die Alternativen aufzuklären. Ist die optimale Revaskularisationsmethode unklar, sollte die Entscheidung durch ein Herzteam aus interventionellem Kardiologen, Herzchirurgen und klinischem Kardiologen getroffen werden.

Klinische Einsatzgebiete

Beim STEMI mit ischämischen Symptomen von weniger als 12 Stunden soll eine PCI zur Verbesserung des Überlebens durchgeführt werden. Bei kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität ist eine PCI, oder eine CABG, wenn die PCI nicht durchführbar ist, unabhängig vom Zeitpunkt des Symptombeginns indiziert. Nach erfolgloser Fibrinolyse soll eine Rescue-PCI der Infarktarterie erfolgen.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und Mehrgefäßerkrankung wird eine vollständige Revaskularisation während des Indexaufenthalts oder innerhalb von 45 Tagen empfohlen. Beim kardiogenen Schock soll hingegen keine routinemäßige PCI von Nicht-Infarktgefäßen während der primären PCI erfolgen.

Bei stabiler belastungsinduzierter Angina pectoris führt die PCI zu einer wirksameren Symptomlinderung als die alleinige medikamentöse Therapie, hat jedoch im Vergleich zur optimalen medikamentösen Therapie keine Senkung von Tod oder Myokardinfarkt gezeigt. Die CABG ist bei Hauptstammstenose oder Dreigefäßerkrankung häufig vorzuziehen, insbesondere bei Diabetes, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder komplexer Anatomie. Die PCI ermöglicht eine schnellere Erholung und eine geringere initiale Belastung, ist aber mit einem höheren Bedarf an späteren Wiederholungseingriffen verbunden.

Patientenauswahl und Wahl zwischen PCI und CABG

Zunächst die Notwendigkeit der Revaskularisation bestätigen

Die Wahl zwischen PCI und CABG setzt voraus, dass beim Patienten eine klinisch relevante koronare Herzkrankheit vorliegt, die einer Revaskularisation zugänglich ist. Bei refraktärer Angina pectoris trotz medikamentöser Therapie und signifikanten Stenosen wird eine Revaskularisation zur Symptomlinderung empfohlen. Weder PCI noch CABG sollen bei Angina pectoris ohne anatomische oder physiologische Kriterien für eine Revaskularisation durchgeführt werden.

Bei angiographisch mittelgradigen Stenosen bei einem Patienten mit Angina pectoris oder Angina-Äquivalent, aber ohne dokumentierte Ischämie, sollten FFR oder iFR die Entscheidung leiten. Bei stabilen Patienten soll keine PCI erfolgen, wenn FFR >0,80 oder iFR >0,89 ist. Bei mittelgradiger Hauptstammstenose kann der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) zur Beurteilung der Stenose eingesetzt werden.

Akutes Koronarsyndrom

Beim NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko und Bedarf an sofortiger Revaskularisation wird die PCI bevorzugt. Ausnahmen sind mechanische Komplikationen, die eine Operation erfordern, beispielsweise eine Ventrikelseptumruptur oder eine akute Papillarmuskelruptur. Beim STEMI mit kardiogenem Schock oder hämodynamischer Instabilität ist die PCI indiziert; die CABG ist eine Alternative, wenn die PCI nicht durchgeführt werden kann. Ist der STEMI durch eine Ventrikelseptumruptur, einen Papillarmuskelinfarkt oder eine Papillarmuskelruptur mit Mitralinsuffizienz oder eine Ruptur der freien Wand kompliziert, wird eine CABG im Rahmen des chirurgischen Eingriffs empfohlen.

Faktoren für die Wahl der Methode

Sind beide Methoden technisch möglich, sind anatomische Komplexität, die Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation, Komorbidität und Operationsrisiko gemeinsam abzuwägen.

Die PCI ist im Vergleich zur CABG in der Regel mit geringerer früher Morbidität und Mortalität, einem geringeren Schlaganfallrisiko und einer schnelleren Erholung verbunden. Nachteile sind ein höherer Bedarf an erneuter Revaskularisation, eine weniger vollständige Revaskularisation und eine etwas schlechtere langfristige Linderung der Angina pectoris. Die CABG bietet daher häufig Vorteile bei ausgedehnter und komplexer Erkrankung, insbesondere bei Diabetes, eingeschränkter linksventrikulärer Funktion oder Hauptstammerkrankung.

Herzteam und gemeinsame Entscheidungsfindung

Ist die optimale Strategie unklar, soll der Patient in einem Herzteam aus interventionellem Kardiologen, Herzchirurgen und klinischem Kardiologen besprochen werden. Der SYNTAX-Score kann zur Beschreibung der Komplexität der koronaren Herzkrankheit herangezogen werden, und der STS-Risikoscore sollte vor einer CABG berechnet werden. Bei Patienten ab 65 Jahren kann die Gebrechlichkeit mit der Clinical Frailty Scale (CFS) anhand des Zustands vor Erkrankungsbeginn beurteilt werden; ein CFS ≥4 bedeutet Gebrechlichkeit.

Die Entscheidung soll außerdem kognitive Funktion, Lebenserwartung, Ziele und Präferenzen des Patienten sowie seine Fähigkeit zur Einhaltung der Nachbehandlung berücksichtigen. Der Patient ist über den zu erwartenden Nutzen, die Risiken, die Erholungszeit, einen eventuellen Bedarf an erneuter Intervention und Behandlungsalternativen aufzuklären und soll anschließend seine informierte Einwilligung geben.

Primäre PCI beim STEMI

Indikation und Zeitziele

Die primäre PCI ist die Reperfusionsstrategie der ersten Wahl bei der Arbeitsdiagnose STEMI, also persistierender ST-Hebung oder äquivalenten EKG-Befunden zusammen mit ischämischen Symptomen. Eine Reperfusionstherapie ist indiziert, wenn die Symptomdauer höchstens 12 Stunden beträgt. Die PCI ist der Fibrinolyse vorzuziehen, wenn der Eingriff voraussichtlich innerhalb von 120 Minuten ab Diagnosestellung durchgeführt werden kann.

Die primäre PCI ist auch unabhängig von der zeitlichen Verzögerung Therapie der ersten Wahl, wenn eine Fibrinolyse kontraindiziert ist. Nach Herzstillstand wird bei wiederhergestelltem Spontankreislauf und persistierender ST-Hebung oder äquivalenten EKG-Befunden eine Strategie der primären PCI empfohlen.

Alarmierung und Transport

Das PCI-Zentrum ist unverzüglich zu kontaktieren, sobald die STEMI-Diagnose gestellt ist. Der Transport ist zu priorisieren und so zu organisieren, dass unnötige Übergaben vermieden werden. Der Patient sollte nach Möglichkeit direkt in ein Krankenhaus mit 24-Stunden-PCI-Bereitschaft transportiert werden und kann nach Absprache unter Umgehung der Notaufnahme direkt ins Herzkatheterlabor gebracht werden.

Macht die Transportzeit eine PCI innerhalb von 120 Minuten unmöglich, soll die Fibrinolyse so früh wie möglich erfolgen, sofern die Symptomdauer höchstens 12 Stunden beträgt und keine Kontraindikation besteht. Vor der Fibrinolyse sollte Rücksprache mit dem diensthabenden PCI-Team gehalten werden. Der Patient ist anschließend unverzüglich in ein PCI-Zentrum zu verlegen.

Eine erfolglose Fibrinolyse erfordert eine notfallmäßige Rescue-PCI. Zeichen eines ausbleibenden Therapieerfolgs sind:

• Rückgang der ST-Hebung um <50 % innerhalb von 60–90 Minuten
• persistierende oder zunehmende Brustschmerzen
• Zunahme der Ischämie
• hämodynamische Instabilität
• elektrische Instabilität

Nach erfolgreicher Fibrinolyse wird eine Angiographie mit PCI bei Bedarf innerhalb von 2–24 Stunden empfohlen. Bei neu aufgetretener oder persistierender Herzinsuffizienz oder Schock soll die Angiographie notfallmäßig erfolgen.

Durchführung

Die Punktion der Arteria radialis ist Standard, sofern keine besonderen anatomischen oder technischen Gründe für einen anderen Gefäßzugang sprechen. Die Infarktarterie wird in der Regel während des primären Eingriffs mit einem Stent versorgt. Medikamentenfreisetzende Stents werden gegenüber unbeschichteten Metallstents empfohlen. Eine routinemäßige Thrombusaspiration vor der PCI soll nicht erfolgen.

Im Rahmen des Eingriffs soll eine parenterale Antikoagulation erfolgen. Unfraktioniertes Heparin wird bei der PCI routinemäßig eingesetzt, mit einem gewichtsadaptierten intravenösen Bolus von 70–100 E/kg gemäß internationalen Empfehlungen. Fondaparinux soll bei der primären PCI nicht als Antikoagulans verwendet werden. Die Thrombozytenaggregationshemmung erfolgt mit Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y12-Inhibitor gemäß lokalem Protokoll und unter Berücksichtigung von Blutungsrisiko, früherem Schlaganfall oder früherer TIA sowie gleichzeitiger oraler Antikoagulation.

Mehrgefäßerkrankung und kardiogener Schock

Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Mehrgefäßerkrankung ist nach erfolgreicher Behandlung der Infarktarterie eine vollständige Revaskularisation anzustreben. Die PCI signifikanter Stenosen in den übrigen Koronararterien erfolgt in der Regel als geplanter späterer Eingriff. Bei geringer anatomischer Komplexität kann eine Behandlung im selben Eingriff erwogen werden. Bei komplexer Mehrgefäßerkrankung kann eine elektive CABG sinnvoll sein.

Beim kardiogenen Schock soll die Akut-PCI auf die Infarktarterie beschränkt werden. Eine routinemäßige Mehrgefäß-PCI im selben Eingriff soll nicht erfolgen, da dies mit einem erhöhten Risiko für Tod oder Nierenversagen verbunden ist. Ist die PCI der Infarktarterie nicht möglich oder erfolglos, kann eine notfallmäßige CABG in Betracht kommen, insbesondere wenn ein großes Myokardareal gefährdet und eine chirurgische Revaskularisation technisch durchführbar ist.

Invasive Strategie und PCI beim NSTE-ACS

Zeitpunkt nach klinischem Risiko wählen

Beim NSTE-ACS bezeichnet eine invasive Strategie die Koronarangiographie mit anschließender PCI, CABG oder fortgesetzter medikamentöser Therapie, abhängig von Koronaranatomie und klinischer Situation. Der Zeitpunkt richtet sich nach dem Risiko einer anhaltenden oder rezidivierenden Ischämie.

Eine frühe invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden sollte erwogen werden, wenn eines der folgenden Kriterien vorliegt:

• Bestätigter NSTEMI gemäß dem empfohlenen Algorithmus mit hochsensitivem Troponin.
• Dynamische ST-Senkungen, ST-Hebungen oder T-Wellen-Veränderungen.
• Transiente ST-Hebung.
• GRACE-Risikoscore >140.

Eine notfallmäßige Koronarangiographie soll nicht durch eine routinemäßige Risikostratifizierung verzögert werden, wenn der Patient hämodynamisch instabil ist oder eine rezidivierende Ruheischämie aufweist. Bei Patienten mit geringer klinischer Wahrscheinlichkeit eines akuten Koronarsyndroms und negativem Troponin wird eine frühe routinemäßige invasive Strategie hingegen nicht empfohlen.

Routinemäßige oder selektive Angiographie

Beim bestätigten NSTEMI wird in der Regel eine Koronarangiographie während des stationären Aufenthalts empfohlen. Dasselbe gilt bei der Arbeitsdiagnose NSTE-ACS und starkem Verdacht auf instabile Angina pectoris. Eine selektive Strategie bedeutet eine initiale medikamentöse Therapie, wobei die Angiographie Patienten vorbehalten bleibt, die eine hämodynamische Instabilität, eine rezidivierende Ruheischämie oder eine Ischämie bei nichtinvasiver Provokation entwickeln.

Eine routinemäßige invasive Strategie senkt vor allem kombinierte ischämische Ereignisse, insbesondere bei Hochrisikopatienten, eine sichere Senkung der Gesamtmortalität wurde jedoch für die gesamte NSTE-ACS-Population nicht gezeigt. Eine frühe Angiographie innerhalb von 24 Stunden senkt das Risiko einer rezidivierenden oder refraktären Ischämie und verkürzt die Krankenhausverweildauer im Vergleich zu einer späteren Angiographie. Studien haben jedoch keine eindeutige generelle Senkung der Mortalität oder nicht tödlicher Myokardinfarkte gezeigt. Die Evidenz für die exakte Zeitgrenze ist teilweise unsicher, da die Zeit bis zur Angiographie in den Vergleichsgruppen zwischen den Studien variierte.

Eine invasive Strategie ist zu individualisieren, wenn Komorbidität oder Gebrechlichkeit dazu führen, dass das Risiko von Angiographie und Revaskularisation den Nutzen übersteigen kann. Zu beurteilen sind unter anderem Nierenfunktion, Blutungsrisiko, kognitive Funktion, Lebenserwartung und die Möglichkeit der Adhärenz an die nachfolgende Therapie.

PCI nach Koronarangiographie

Beim NSTE-ACS mit sehr hohem Risiko, das eine sofortige Revaskularisation erfordert, ist die PCI in der Regel Therapie der ersten Wahl, sofern die Anatomie geeignet ist. Ist die optimale Revaskularisationsmethode unklar, sollte die Entscheidung durch ein Herzteam aus klinischem Kardiologen, interventionellem Kardiologen und Herzchirurgen getroffen werden.

Beim NSTE-ACS mit Mehrgefäßerkrankung sollte eine vollständige Revaskularisation erwogen werden, auch im selben Eingriff. Die Entscheidung soll auf Koronaranatomie, Komplexität der Erkrankung und Komorbidität beruhen. Die PCI kann sich direkt an die diagnostische Angiographie anschließen, wenn Behandlungsindikation und Anatomie eindeutig sind.

Technische Grundprinzipien sind:

• Der radiale Gefäßzugang ist Standard, sofern keine besonderen prozeduralen Gründe dagegen sprechen.
• Medikamentenfreisetzende Stents werden gegenüber unbeschichteten Metallstents empfohlen.
• Eine intravaskuläre Bildgebung mit IVUS oder OCT sollte zur Steuerung der PCI erwogen werden.
• Bei unklarer infarktbezogener Läsion kann eine intravaskuläre Bildgebung erwogen werden, vorzugsweise OCT.
• Eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen.

ASS-Therapie im Rahmen der PCI

Grundprinzip und Aufsättigungsdosis

ASS ist die Basistherapie bei der PCI und senkt das Risiko einer Thrombusbildung in der behandelten Koronararterie und im Stent. Patienten, die sich einer PCI unterziehen, sollen eine Aufsättigungsdosis mit anschließender täglicher Erhaltungstherapie erhalten.

Beim akuten Koronarsyndrom wird ASS so früh wie möglich gegeben. Die empfohlene orale Aufsättigungsdosis beträgt 150–300 mg. Bei der primären PCI kann ASS oral oder intravenös gegeben werden. Die Therapie soll nicht bis zur Klärung der Koronaranatomie aufgeschoben werden.

Auch bei elektiver PCI wegen eines chronischen Koronarsyndroms soll die ASS-Therapie vor dem Eingriff etabliert sein. Eine lokale Klinikroutine sieht Trombyl 160 mg während des stationären Aufenthalts vor, begonnen spätestens einen Tag vor dem Eingriff. Präparat und Dosierung sollten im Einzelnen der aktuellen lokalen PCI-Routine folgen.

Kombination mit P2Y12-Inhibitoren

Nach PCI wird ASS in der Regel als duale Thrombozytenaggregationshemmung mit einem P2Y12-Inhibitor kombiniert. Beim akuten Koronarsyndrom werden vorrangig Prasugrel oder Ticagrelor eingesetzt, während Clopidogrel verwendet wird, wenn die potenteren Präparate kontraindiziert sind, nicht vertragen werden oder nicht verfügbar sind. Clopidogrel kann auch bei hohem Blutungsrisiko oder gleichzeitiger oraler Antikoagulation in Betracht kommen.

Der Zeitpunkt der Gabe des P2Y12-Inhibitors unterscheidet sich von dem der ASS-Gabe. Beim NSTE-ACS mit unbekannter Koronaranatomie und geplanter früher invasiver Strategie wird eine routinemäßige Vorbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor nicht empfohlen. Das Medikament wird in der Regel im Herzkatheterlabor gegeben, sobald die Anatomie dargestellt und die Entscheidung zur PCI getroffen ist. Diese Zurückhaltung gilt nicht für ASS, das frühzeitig gegeben werden soll.

Beim STEMI, der mit primärer PCI behandelt wird, kann der P2Y12-Inhibitor vor der Angiographie oder spätestens zum Zeitpunkt der PCI gegeben werden. ASS soll bereits so früh wie möglich verabreicht worden sein.

Therapie nach PCI

Nach PCI wegen eines akuten Koronarsyndroms besteht die Standardtherapie aus ASS zusammen mit einem P2Y12-Inhibitor über 12 Monate, sofern das Blutungsrisiko nicht inakzeptabel ist. Danach wurde ASS traditionell als Monotherapie der Thrombozytenaggregationshemmung zeitlich unbegrenzt fortgeführt.

Eine verkürzte duale Thrombozytenaggregationshemmung kann bei hohem Blutungsrisiko erwogen werden. Bei ausgeprägtem Risiko schwerer Blutungen kann nach STEMI ein Absetzen des P2Y12-Inhibitors nach 6 Monaten erwogen werden. Alternative Behandlungsstrategien sehen in bestimmten Fällen vor, ASS bereits nach 1–3 Monaten abzusetzen und den P2Y12-Inhibitor als Monotherapie fortzuführen. Die Wahl ist individuell an ischämischem Risiko, Blutungsrisiko, Stentversorgung und gleichzeitiger oraler Antikoagulation auszurichten. Eine Deeskalation der Thrombozytenaggregationshemmung in den ersten 30 Tagen nach akutem Koronarsyndrom wird nicht empfohlen.

Blutungsrisiko, Unverträglichkeit und vorübergehende Unterbrechung

Kontraindikationen, insbesondere eine aktive oder inakzeptable Blutung, müssen vor Therapiebeginn beurteilt werden. Bei Krebspatienten mit einer Thrombozytenzahl <10 × 10⁹/L wird ASS nicht empfohlen.

Bei dokumentierter ASS-Unverträglichkeit sieht eine lokale Routine Clopidogrel 150 mg am ersten Behandlungstag, danach 75 mg täglich vor. Die Therapie sollte mit dem PCI-Operateur oder dem Kardiologen abgestimmt werden.

ASS sollte bei Patienten nach durchgemachtem Myokardinfarkt vor einer Operation nach Möglichkeit nicht abgesetzt werden, da eine Fortführung der Therapie das Risiko eines perioperativen Myokardinfarkts senkt. Ein Kardiologe ist hinzuzuziehen, wenn der Patient im vergangenen Jahr eine PCI oder einen Myokardinfarkt hatte, eine duale Thrombozytenaggregationshemmung erhält oder gleichzeitig mit Antikoagulanzien behandelt wird. Ist eine Unterbrechung notwendig, soll sie so kurz wie möglich sein und gemeinsam mit der verantwortlichen PCI-Einheit geplant werden.

Wahl und Zeitpunkt des P2Y12-Inhibitors

Ausgangspunkt: Ist eine orale Therapie möglich?

Vor der PCI ist die Wahl des P2Y12-Inhibitors zunächst danach auszurichten, ob der Patient oral behandelt werden kann. Clopidogrel, Ticagrelor und Prasugrel sind orale Optionen. Die Quellengrundlage gibt keine generelle Rangfolge zwischen diesen Präparaten an. Die Wahl muss daher gemäß der aktuellen kardiologischen Verordnung und unter Berücksichtigung unter anderem geplanter Operationen oder einer Regionalanästhesie erfolgen.

Cangrelor ist ein intravenöser P2Y12-Inhibitor, der sowohl die Thrombozytenaktivierung als auch die Thrombozytenaggregation hemmt. Das Präparat ist für Patienten vorgesehen, die sich einer PCI unterziehen, wenn eine orale Therapie mit einem P2Y12-Inhibitor nicht möglich ist, vor allem:

• intubierter Patient, bei dem keine Sonde gelegt werden kann
• Patient, der nicht schlucken kann und bei dem keine Sonde gelegt werden kann

Dass ein Patient intubiert ist oder Schluckstörungen hat, reicht somit allein nicht für eine intravenöse Therapie aus, wenn Arzneimittel über eine Sonde verabreicht werden können. Cangrelor kommt in Betracht, wenn auch dieser Applikationsweg nicht zur Verfügung steht.

Sicherheitsbeurteilung vor Cangrelor

Cangrelor soll nicht gegeben werden bei:

• aktiver Blutung
• erhöhtem Blutungsrisiko aufgrund einer gestörten Hämostase
• irreversibler Gerinnungsstörung
• kürzlich erfolgter größerer Operation oder kürzlichem Trauma
• unkontrollierter schwerer Hypertonie
• Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile

Die Therapie kann das Blutungsrisiko erhöhen. Besondere Vorsicht ist bei Schlaganfall oder TIA in der Anamnese sowie bei schwerer Niereninsuffizienz geboten. Cangrelor wird in der Schwangerschaft nicht empfohlen.

Zeitpunkt mit geplanter Operation abstimmen

Eine geplante Operation beeinflusst sowohl die Präparatewahl als auch den Zeitpunkt, zu dem die Therapie gegeben werden kann. P2Y12-Inhibitoren müssen rechtzeitig vor gefäßchirurgischen Eingriffen in Epidural- oder Spinalanästhesie abgesetzt werden.

Wird ein P2Y12-Inhibitor aus diesem Grund abgesetzt, ist eine vorübergehende Therapie mit ASS 75 mg einmal täglich während des stationären Aufenthalts vorgesehen. Der P2Y12-Inhibitor wird wieder angesetzt, sobald der Epiduralkatheter entfernt wurde.

Bevor eine aus kardiologischer Indikation begonnene duale Thrombozytenaggregationshemmung vor einer Operation abgesetzt wird, ist stets ein Kardiologe hinzuzuziehen. Ein frühes Absetzen nach PCI ist mit einem erheblichen Risiko für Stentthrombose und Reinfarkt verbunden. Ist eine Operation kurz nach der PCI geplant, sollte daher ein anderes Anästhesieverfahren als die Epidural- oder Spinalanästhesie erwogen werden. Eine weitere Option ist, den Eingriff aufzuschieben, bis die geplante duale Thrombozytenaggregationshemmung abgeschlossen ist.

Wiederaufnahme nach CABG

Nach CABG wegen eines akuten Koronarereignisses, also NSTEMI, STEMI oder instabiler Angina pectoris, sollen Patienten ohne Kontraindikationen gegen ASS oder P2Y12-Inhibitoren eine duale Thrombozytenaggregationshemmung ab dem 4. postoperativen Tag über 12 Monate erhalten. P2Y12-Inhibitoren dürfen erst nach Abschluss der Dalteparin-Therapie angesetzt werden.

Patienten unter oraler Antikoagulation sollen laut Quellengrundlage nach CABG keine duale Thrombozytenaggregationshemmung, sondern nur ASS erhalten. Bei früherem Ulkus und gleichzeitiger dualer Thrombozytenaggregationshemmung sind Protonenpumpenhemmer zu geben. Für Patienten unter Clopidogrel wird Pantoprazol als Protonenpumpenhemmer der Wahl angegeben.

DAPT-Dauer und individuelles Blutungsrisiko

Grundstrategie nach PCI

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) besteht aus ASS in Kombination mit einem P2Y12-Inhibitor. Nach PCI bei akutem Koronarsyndrom, einschließlich STEMI, ist die Grundstrategie eine 12-monatige DAPT, sofern das Blutungsrisiko nicht so hoch ist, dass es eine Kontraindikation darstellt. Ziel ist vor allem die Prävention von Stentthrombosen und rezidivierenden ischämischen Ereignissen.

Das Risiko einer Stentthrombose nimmt in den ersten 30 Tagen rasch ab, ein vorzeitiger Abbruch der DAPT kann jedoch zu einer schweren Stentthrombose führen, insbesondere nach Implantation medikamentenfreisetzender Stents. Die DAPT soll daher nicht routinemäßig verkürzt werden. Beim akuten Koronarsyndrom wird eine Deeskalation der Thrombozytenaggregationshemmung in den ersten 30 Tagen nicht empfohlen.

Nach PCI bei chronischem Koronarsyndrom kann die DAPT bis zu 12 Monate gegeben werden, die Therapiedauer ist aber auch hier anzupassen, wenn das Risiko schwerer Blutungen das Thromboserisiko überwiegt.

Dauer anhand konkurrierender Risiken wählen

Die Entscheidung soll das Risiko für Stentthrombose und erneute koronare Ereignisse gegen das Risiko therapiebedingter Blutungen abwägen. Die Beurteilung erfolgt bei der Entlassung und wird bei Blutung, neu aufgetretener Indikation zur Antikoagulation oder einer anderen deutlichen Änderung des Risikoprofils überprüft.

Die Verkürzung auf 1 Monat oder 3–6 Monate ist eine Alternative zur Standardtherapie, keine generelle Routine. Die Evidenz beruht großenteils auf Studien, die primär auf den Nachweis von Unterschieden bei Blutungen ausgelegt und häufig als Nichtunterlegenheitsstudien konzipiert waren. Sie sind daher nur eingeschränkt in der Lage, klinisch bedeutsame Unterschiede bei ischämischen Ereignissen zu erfassen. Zudem wurden Patienten mit dem höchsten Risiko nach akutem Koronarsyndrom häufig ausgeschlossen oder waren unterrepräsentiert.

Möglichkeiten zur Senkung des Blutungsrisikos

Muss die DAPT angepasst werden, gibt es zwei Hauptstrategien:

• Verkürzung der Therapiedauer auf 1 Monat oder 3–6 Monate.
• Wechsel von Prasugrel oder Ticagrelor zu Clopidogrel, das eine schwächere thrombozytenaggregationshemmende Wirkung hat und bei hohem Blutungsrisiko oder bei älteren Patienten geeignet sein kann.

Nach einem Monat Standard-DAPT senkte in einer Studie die Fortführung mit Ticagrelor allein schwere Blutungen ohne Zunahme schwerer kardiovaskulärer Ereignisse. Eine ASS-freie Strategie ab Tag 0 führte hingegen zu mehr ungeplanten Revaskularisationen und subakuten Stentthrombosen. Dies spricht dafür, dass die frühe Phase nach PCI besondere Vorsicht erfordert.

Patienten mit hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen sollen zusätzlich zur DAPT einen Protonenpumpenhemmer erhalten.

Gleichzeitige orale Antikoagulation

Bei gleichzeitiger Indikation zur oralen Antikoagulation müssen Antikoagulanzien nach individueller Beurteilung mit einer Thrombozytenaggregationshemmung kombiniert werden. Nach STEMI mit Stentimplantation kann eine Triple-Therapie über 1–6 Monate erwogen werden, wobei die Therapiedauer durch das Risiko erneuter koronarer Ereignisse im Verhältnis zum Blutungsrisiko bestimmt wird. Die Kombination soll nicht routinemäßig fortgeführt werden, da jedes zusätzliche antithrombotische Medikament die Notwendigkeit einer regelmäßigen Überprüfung erhöht.

PCI und Thrombozytenaggregationshemmung bei Diabetes mellitus

Warum Diabetes ein höheres Risiko bedeutet

Die Indikationen zur myokardialen Revaskularisation sind bei Patienten mit und ohne Diabetes mellitus grundsätzlich dieselben. Diabetes beeinflusst jedoch sowohl die Wahl der Revaskularisationsmethode als auch die Risikobeurteilung bei der PCI. Nach PCI haben Patienten mit Diabetes ein höheres Risiko für Komplikationen, Restenose, Krankheitsprogression in nicht revaskularisierten Gefäßabschnitten und Stentthrombose.

Das erhöhte Risiko lässt sich erklären durch:

• größere Ausdehnung der koronaren Atherosklerose
• veränderte Gefäßreaktion auf Ballondilatation und Stentimplantation
• schnellere Progression in unbehandelten Koronarsegmenten
• höhere Thrombozytenreaktivität
• prothrombotisches Milieu mit verminderter Fibrinolyse
• vermehrte Inflammation und Gefäßwandproliferation

Diabetes ist daher bei Planung und Nachsorge der PCI als ischämischer Risikomarker zu betrachten. Das Risiko wird außerdem von Stentgröße und -länge, Läsionskomplexität, PCI-Technik, der individuellen Wirkung der Thrombozytenaggregationshemmung und der Therapieadhärenz des Patienten beeinflusst.

PCI bei Mehrgefäßerkrankung selektiv einsetzen

Bei Diabetes und Mehrgefäßerkrankung erzielt die CABG mittel- und langfristig häufig bessere Ergebnisse, da der Bypass das Blut an größeren Abschnitten des erkrankten Gefäßes vorbeileitet, anstatt einzelne Stenosen zu behandeln.

Die Evidenz zur Wahl der Revaskularisationsmethode stammt überwiegend von Patienten mit Typ-2-Diabetes. Die verfügbaren Daten sprechen jedoch dafür, dass die CABG der PCI auch bei Typ-1-Diabetes und Mehrgefäßerkrankung überlegen ist.

Thrombozytenaggregationshemmung bei PCI

Diabetes allein begründet kein gesondertes Standardschema der Thrombozytenaggregationshemmung. Der Patient wird entsprechend der PCI-Indikation mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor behandelt, wobei das erhöhte ischämische Risiko gegen das Blutungsrisiko abgewogen wird. Medikamentenfreisetzende Stents der neueren Generation sind gegenüber unbeschichteten Metallstents zu verwenden, um Restenose, Myokardinfarkt und akute Stentthrombose zu reduzieren.

Insbesondere ist sicherzustellen, dass der Patient:

• verstanden hat, dass die Thrombozytenaggregationshemmung nicht eigenmächtig unterbrochen werden darf
• die verordneten Medikamente regelmäßig einnehmen kann
• einen Plan für künftige Operationen oder andere invasive Eingriffe hat
• weiß, an wen er sich bei Blutungen oder Problemen mit der Medikamenteneinnahme wenden kann

Bei geplanter elektiver Operation unter laufender dualer Thrombozytenaggregationshemmung sollte der Eingriff nach Möglichkeit bis zum Abschluss der dualen Therapie aufgeschoben werden. Ist dies nicht möglich, ist der verantwortliche Kardiologe zu kontaktieren. Die Therapieunterbrechung ist so kurz wie klinisch vertretbar zu halten und gemeinsam mit dem PCI-Operateur oder dem verantwortlichen Kardiologen zu planen.

Kann kein oraler P2Y12-Inhibitor gegeben werden, beispielsweise bei einem intubierten Patienten, bei dem keine Sonde gelegt werden kann, oder bei einem Patienten, der weder schlucken kann noch eine Sonde erhalten kann, kann im Rahmen der PCI intravenöses Cangrelor eingesetzt werden. Eine aktive Blutung oder ein deutlich erhöhtes Blutungsrisiko sind Kontraindikationen.

Praktische Kontrollen rund um den Eingriff

Am Untersuchungstag wird der Blutzucker kontrolliert. Hb, Thrombozytenzahl, Elektrolyte und Kreatinin sollen vor dem Eingriff vorliegen. Diabetes und ein erhöhtes Kreatinin erfordern eine besondere Beurteilung des Risikos einer kontrastmittelinduzierten Verschlechterung der Nierenfunktion und eine Entscheidung über eine Flüssigkeitsgabe gemäß lokaler Routine. Metformin wird gemäß der angegebenen lokalen PCI-Routine am Morgen des Eingriffstags abgesetzt, unabhängig von der Nierenfunktion. Nach der PCI werden Urinausscheidung, Punktionsstelle, periphere Pulse, Blutdruck, Herzfrequenz und EKG überwacht.