Thrombozytenaggregationshemmung zur Sekundärprävention nach Myokardinfarkt

Definition und pathophysiologische Grundlage

Die Sekundärprävention nach Myokardinfarkt (MI) umfasst langfristige Maßnahmen zur Reduktion rezidivierender Infarkte, ischämischer Schlaganfälle, kardiovaskulärer Todesfälle und der Progression atherosklerotischer Erkrankungen bei Patienten mit manifester koronarer oder anderer atherosklerotischer Gefäßerkrankung. Die Thrombozytenaggregationshemmung ist ein zentraler Bestandteil, da die Thrombozytenaktivierung und -aggregation wesentlich zur Bildung arterieller Thromben, zum rezidivierenden Koronarverschluss und zur Stentthrombose beitragen.

Acetylsalicylsäure hemmt den Cyclooxygenase-1-Signalweg, während P2Y12-Rezeptorantagonisten einen davon unabhängigen Weg der Thrombozytenaktivierung hemmen. Die wichtigsten in der Ausgangsliteratur behandelten oralen P2Y12-Inhibitoren sind Clopidogrel, Prasugrel und Ticagrelor. Die Kombination aus Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Inhibitor führt zu einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT), während die Behandlung mit einem Thrombozytenaggregationshemmer einer singulären Thrombozytenaggregationshemmung (SAPT) entspricht.

Der Nutzen einer Thrombozytenaggregationshemmung muss stets gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden. Dieses Verhältnis verändert sich abhängig von der klinischen Situation, dem zeitlichen Abstand zum MI oder zur perkutanen Koronarintervention (PCI), dem ischämischen Risiko, dem Blutungsrisiko, der Notwendigkeit einer Antikoagulation und dem Vorhandensein koronarer Stents.

Klinische Therapieziele

Die wesentlichen Ziele der Thrombozytenaggregationshemmung nach MI sind:

• Verhinderung eines rezidivierenden MI;

• Reduktion ischämischer Schlaganfälle und der kardiovaskulären Mortalität;

• Verhinderung einer Stentthrombose nach PCI;

• Reduktion rezidivierender atherothrombotischer Ereignisse bei chronischer koronarer Erkrankung;

• Erhalt des Nutzens einer koronaren Intervention bei gleichzeitiger Begrenzung schwerer und klinisch relevanter Blutungen.

Eine langfristige Thrombozytenaggregationshemmung nach STEMI ist mit einer Reduktion rezidivierender Infarkte, Schlaganfälle oder kardiovaskulärer Todesfälle um etwa 25% verbunden. In der zitierten Evidenz entsprach dies 36 weniger Ereignissen pro 1000 behandelte Patienten.

Acetylsalicylsäure zur langfristigen Sekundärprävention

Standardrolle

Acetylsalicylsäure ist weiterhin der traditionelle Thrombozytenaggregationshemmer zur langfristigen Sekundärprävention bei Patienten mit manifester koronarer Erkrankung, einschließlich Patienten mit oder ohne vorausgegangenen MI. Sie wird im Allgemeinen auf unbestimmte Zeit fortgeführt, sofern Kontraindikationen, Unverträglichkeit, klinisch relevante Blutungen oder eine konkurrierende Antikoagulationsstrategie die Therapieplanung nicht verändern.

Die übliche Erhaltungsdosis beträgt:

• Acetylsalicylsäure 75–100 mg einmal täglich nach ACS oder STEMI.

• Acetylsalicylsäure 75–162 mg einmal täglich wird bei chronischer koronarer Erkrankung als akzeptabler Bereich zur Sekundärprävention beschrieben.

Bei längerer Behandlung scheinen Dosen von 75–100 mg täglich eine ähnliche Wirksamkeit wie höhere Dosen zu bieten und zugleich das Blutungsrisiko zu reduzieren. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure wird auch bei Patienten mit intrakoronaren Stents bevorzugt.

Bei akutem ACS sollte Acetylsalicylsäure, sofern keine Kontraindikationen vorliegen, so bald wie möglich verabreicht werden, zunächst als Aufsättigungsdosis, gefolgt von der Erhaltungstherapie. Die Ausgangsliteratur nennt keine Aufsättigungsdosis.

Wirksamkeit und Schäden

In Studien zur Sekundärprävention mit Patienten mit vorausgegangener Gefäßerkrankung reduzierte Acetylsalicylsäure die kombinierte Inzidenz aus nicht tödlichem MI, nicht tödlichem ischämischem Schlaganfall und vaskulärem Tod von 8,2% auf 6,7% pro Jahr. Die relativen Reduktionen betrugen etwa 31% für den nicht tödlichen MI, 22% für den nicht tödlichen ischämischen Schlaganfall und 9% für den vaskulären Tod.

Acetylsalicylsäure erhöhte schwere gastrointestinale und extrakranielle Blutungen, wobei in den untersuchten Populationen die Gesamtreduktion ischämischer Ereignisse den Anstieg schwerer Blutungen überwog. Es gab keine Hinweise auf eine unterschiedliche Wirkung von Acetylsalicylsäure in Abhängigkeit vom Geschlecht.

P2Y12-Inhibitor-Monotherapie

Ein P2Y12-Inhibitor kann zur langfristigen Sekundärprävention anstelle von Acetylsalicylsäure eingesetzt werden, insbesondere wenn Acetylsalicylsäure kontraindiziert oder nicht verträglich ist oder wenn eine individualisierte Strategie nach PCI eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie begünstigt.

Clopidogrel

Clopidogrel 75 mg einmal täglich ist eine etablierte Alternative zu Acetylsalicylsäure. Bei Patienten mit vorausgegangenem MI, Schlaganfall oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit führte Clopidogrel im Vergleich zu Acetylsalicylsäure 325 mg täglich zu einer moderaten Reduktion ischämischer Ereignisse. Die Gesamtevidenz spricht für die Clopidogrel-Monotherapie als wirksame und sichere Alternative zur langfristigen Sekundärprävention bei chronischer koronarer Erkrankung.

Clopidogrel ist insbesondere unter folgenden Umständen relevant:

• Überempfindlichkeit oder Unverträglichkeit gegenüber Acetylsalicylsäure;

• ausgewählte Deeskalationsstrategien nach PCI;

• Patienten mit Antikoagulationsbedarf, bei denen Clopidogrel bevorzugt wird, wenn ein Thrombozytenaggregationshemmer mit einer oralen Antikoagulation kombiniert werden muss;

• Situationen, in denen Prasugrel oder Ticagrelor kontraindiziert, nicht verfügbar oder aufgrund des Blutungsrisikos oder höheren Alters als ungeeignet angesehen werden.

Clopidogrel bewirkt eine weniger starke und variablere Thrombozytenhemmung als Prasugrel oder Ticagrelor. Träger eines CYP2C19-Loss-of-Function-Allels weisen eine geringere Thrombozytenhemmung und nach PCI ein höheres Risiko für ischämische Ereignisse auf als Nichtträger. Dennoch wird eine routinemäßige Genotypisierung oder Thrombozytenfunktionstestung bei Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung nicht unterstützt. Bei einem Patienten, der sich einer Hochrisiko-PCI unterzieht und bekanntermaßen Träger eines CYP2C19-Loss-of-Function-Allels ist, gilt der Ersatz von Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel durch Acetylsalicylsäure plus Ticagrelor oder Prasugrel als sinnvoll.

Ticagrelor

Ticagrelor bewirkt eine stärkere und weniger variable Thrombozytenhemmung als Clopidogrel, weist jedoch ein höheres Blutungspotenzial auf. Seine Rolle als Monotherapie ist weniger eindeutig etabliert als die von Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel.

Bei ausgewählten Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung oder stabilisierter Erkrankung nach ACS nach erfolgter PCI kann eine Ticagrelor-Monotherapie erwogen werden, insbesondere bei hohem ischämischem Risiko und nicht hohem Blutungsrisiko. Die Evidenz ist weiterhin weniger robust als für Acetylsalicylsäure oder Clopidogrel, und der optimale Zeitpunkt sowie die optimale Dauer sind unklar. Die einzige in der zitierten Evidenz spezifisch untersuchte Dosis der Ticagrelor-Monotherapie betrug 90 mg zweimal täglich.

Bei ausgewählten Patienten mit vorausgegangenem MI kann Ticagrelor zusätzlich zu Acetylsalicylsäure als verlängerte intensivierte Therapie gegeben werden. Bei Patienten ein bis drei Jahre nach MI mit mindestens einem Hochrisikomerkmal – Alter über 65 Jahre, Diabetes mellitus, zweiter MI, Mehrgefäßerkrankung oder chronische Nierenerkrankung – reduzierte Ticagrelor ischämische Ereignisse, erhöhte jedoch schwere, nicht tödliche Blutungen. Die Dosis von 60 mg zweimal täglich war sicherer und besser verträglich als 90 mg zweimal täglich und ist in der Ausgangsliteratur die zugelassene Dosis für diese verlängerte Strategie.

Ticagrelor plus Acetylsalicylsäure führte bei Patienten mit Diabetes und manifester chronischer koronarer Erkrankung, jedoch ohne vorausgegangenen MI oder Schlaganfall, zu einer moderaten Reduktion ischämischer Ereignisse, erhöhte aber schwere Blutungen, einschließlich intrakranieller Blutungen, erheblich. Daher erfordert diese Strategie eine sorgfältige Patientenauswahl.

Prasugrel

Prasugrel ist ein potenter oraler P2Y12-Inhibitor, der hauptsächlich als Bestandteil einer DAPT bei ACS-Patienten eingesetzt wird, die sich einer PCI unterziehen. Wenn geeignet, wird es gegenüber Clopidogrel bevorzugt und kann in der zitierten Leitlinienstrategie für ACS-Patienten, bei denen eine PCI vorgesehen ist, gegenüber Ticagrelor bevorzugt werden.

Prasugrel sollte bei chronischer koronarer Erkrankung nicht routinemäßig als Langzeitmonotherapie eingesetzt werden, da die verfügbare Evidenz auf eine einarmige Studie mit lediglich drei Monaten Nachbeobachtungszeit beschränkt ist.

Duale Thrombozytenaggregationshemmung nach MI

STEMI

Patienten, die den initialen STEMI-Verlauf überleben, bleiben einem erheblichen Risiko für rezidivierende Ereignisse ausgesetzt. Ohne hohes Blutungsrisiko oder Blutungskomplikationen wird nach STEMI eine DAPT mit Acetylsalicylsäure plus einem P2Y12-Inhibitor für 12 Monate empfohlen.

Bei Patienten, die sich einer PCI unterziehen, werden Prasugrel oder Ticagrelor als P2Y12-Wirkstoffe bevorzugt. Clopidogrel ist eine Alternative, wenn keiner der beiden potenten Wirkstoffe verfügbar, kontraindiziert oder nicht verträglich ist.

Die für STEMI-Patienten mit PCI zitierte Evidenz zeigt:

• Prasugrel reduzierte im Vergleich zu Clopidogrel sowohl nach 30 Tagen als auch nach 15 Monaten den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, MI oder Schlaganfall;

• Prasugrel reduzierte zudem definitive oder wahrscheinliche Stentthrombosen;

• Ticagrelor zeigte eine ähnliche Nutzenrichtung mit Reduktionen des kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulärem Tod, rezidivierendem MI oder Schlaganfall, definitiver oder wahrscheinlicher Stentthrombose sowie der Gesamtmortalität im Vergleich zu Clopidogrel.

Der optimale Zeitpunkt der Verabreichung eines P2Y12-Inhibitors vor der PCI ist weiterhin unklar. Eine Vorbehandlung mit Clopidogrel reduzierte in Analysen unter Einschluss von STEMI- und Nicht-ST-Hebungs-ACS-Populationen den kardiovaskulären Tod oder MI nach 30 Tagen. Die prähospitale Gabe von Ticagrelor verbesserte zwar die koronare Reperfusion nicht, reduzierte jedoch in der zitierten STEMI-Studie im Vergleich zur innerklinischen Gabe Stentthrombosen ohne zusätzliche Blutungen.

Cangrelor ist ein intravenös verabreichter, potenter, rasch wirksamer und reversibler P2Y12-Inhibitor, der während der PCI eingesetzt werden kann, wenn der Patient vor dem Eingriff noch keinen P2Y12-Inhibitor erhalten hat. In der zitierten Evidenz reduzierte Cangrelor bei Patienten, die sich einer PCI unterzogen, einschließlich einer primären PCI bei STEMI, im Vergleich zu Clopidogrel den kombinierten Endpunkt aus Tod, MI, Revaskularisation oder Stentthrombose.

Chronische koronare Erkrankung nach MI

Bei chronischer koronarer Erkrankung nach MI wird im Allgemeinen eine zeitlich unbefristete SAPT mit Acetylsalicylsäure empfohlen, sofern keine Indikation zur oralen Antikoagulation besteht. Clopidogrel ist die wichtigste Alternative.

Eine DAPT über den initialen Zeitraum nach MI hinaus sollte nicht routinemäßig bei jedem Patienten erfolgen. Sie kann bei hohem ischämischem Risiko und akzeptablem Blutungsrisiko erwogen werden. Zu den Optionen gehören:

• Fortführung von Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel oder Prasugrel nach PCI;

• Acetylsalicylsäure plus Ticagrelor 60 mg zweimal täglich bei ausgewählten Patienten ein bis drei Jahre nach MI;

• Acetylsalicylsäure plus Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich bei ausgewählten Patienten mit stabiler atherosklerotischer Erkrankung.

Alle intensivierten Strategien erhöhen das Blutungsrisiko; die Behandlung sollte regelmäßig neu bewertet werden.

DAPT nach PCI

Elektive PCI bei chronischer koronarer Erkrankung

Nach einer PCI bei chronischer koronarer Erkrankung wird Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel empfohlen, um im Vergleich zu Acetylsalicylsäure allein Stentthrombosen und MI zu reduzieren. Ticagrelor sollte Clopidogrel bei elektiver PCI nicht routinemäßig ersetzen, da es in der zitierten Studie den PCI-assoziierten MI oder eine schwere Myokardschädigung nicht signifikant reduzierte und geringfügige Blutungen erhöhte.

Die standardmäßige Dauer der DAPT nach PCI bei chronischer koronarer Erkrankung beträgt sechs Monate.

Eine kürzere Behandlung kann bei ausgewählten Patienten angemessen sein:

• Eine DAPT über ein bis drei Monate kann bei hohem Blutungsrisiko von Nutzen sein;

• bei Patienten ohne hohes Blutungsrisiko sollte eine Verkürzung der DAPT im Allgemeinen Patienten ohne hohes ischämisches Risiko vorbehalten bleiben;

• bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko war nach einem Monat komplikationsloser DAPT das Absetzen im Hinblick auf ischämische Ereignisse einer Fortführung der Standardtherapie nicht unterlegen und reduzierte schwere oder klinisch relevante, nicht schwere Blutungen.

Hohes Blutungsrisiko

Ein hohes Blutungsrisiko liegt vor, wenn ein Hauptkriterium oder zwei Nebenkriterien des Academic Research Consortium for High Bleeding Risk erfüllt sind. Mehrere Hauptkriterien sind mit einem schrittweise zunehmenden Blutungsrisiko verbunden.

Bei Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung und hohem Blutungsrisiko wird in der zitierten Leitlinienliteratur das Absetzen der DAPT ein bis drei Monate nach PCI empfohlen. Die Entscheidungen sollten weiterhin individualisiert werden, da sowohl das prozedurale als auch das klinische ischämische Risiko die Sicherheit einer verkürzten Behandlung beeinflussen.

Hohes ischämisches Risiko ohne hohes Blutungsrisiko

Patienten mit hohem ischämischem Risiko ohne hohes Blutungsrisiko können für eine intensivierte oder verlängerte antithrombotische Therapie infrage kommen. Mögliche Strategien sind:

• verlängerte DAPT mit Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel oder Prasugrel;

• Acetylsalicylsäure plus Ticagrelor 60 mg zweimal täglich nach vorausgegangenem MI;

• Acetylsalicylsäure plus Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich bei stabiler atherosklerotischer Erkrankung.

Die Wahl sollte sich an den klinischen Merkmalen des Patienten und den Einschlusskriterien der zugrunde liegenden Evidenz orientieren. Für eine Behandlung über die in randomisierten Studien untersuchten Zeiträume hinaus liegen keine randomisierten Daten vor; sowohl das Blutungs- als auch das ischämische Risiko sollten regelmäßig überprüft werden.

Verlängerte intensivierte antithrombotische Therapie

Acetylsalicylsäure plus Ticagrelor

Bei Patienten mit einem ein bis drei Jahre zurückliegenden MI und mindestens einem weiteren Hochrisikomerkmal reduzierte Ticagrelor 60 mg zweimal täglich zusätzlich zu Acetylsalicylsäure über drei Jahre ischämische Ereignisse, erhöhte jedoch schwere TIMI-Blutungen. Das Regime mit 60 mg zweimal täglich war besser verträglich und mit weniger Blutungen verbunden als 90 mg zweimal täglich.

Dieser Ansatz ist am ehesten geeignet, wenn die erwartete Reduktion rezidivierender Thrombosen das Blutungsrisiko überwiegt. Die zitierte Evidenz legt einen größeren relativen Nutzen bei Patienten mit Diabetes, koronarer Mehrgefäßerkrankung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit nahe.

Acetylsalicylsäure plus Rivaroxaban

Bei stabiler atherosklerotischer Erkrankung reduzierte Acetylsalicylsäure plus Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich im Vergleich zu Acetylsalicylsäure allein ischämische Ereignisse, erhöhte jedoch schwere Blutungen nach modifizierter ISTH-Definition. Es gab keinen signifikanten Unterschied bei intrakraniellen oder tödlichen Blutungen; die Mortalität war unter der Kombination niedriger.

Rivaroxaban 5 mg zweimal täglich als Monotherapie reduzierte in der zitierten Evidenz im Vergleich zu Acetylsalicylsäure ischämische Ereignisse nicht. Die niedrig dosierte Kombination darf daher nicht mit einer voll dosierten Antikoagulation oder einer Rivaroxaban-Monotherapie verwechselt werden.

Patienten mit Diabetes, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, leichter chronischer Nierenerkrankung oder aktivem Rauchen schienen von Acetylsalicylsäure plus Rivaroxaban stärker zu profitieren als Patienten ohne diese Merkmale.

Verlängerte DAPT

Weitere 18 Monate DAPT nach einem Jahr postinterventionell reduzierten im Vergleich zu Acetylsalicylsäure allein ischämische Ereignisse, erhöhten jedoch mittelschwere und schwere Blutungen; auch die Gesamtmortalität tendierte zu höheren Werten. Das Nutzen-Schaden-Verhältnis war bei Patienten, deren PCI aufgrund eines ACS durchgeführt worden war, günstiger als bei Patienten mit elektiver PCI wegen chronischer koronarer Erkrankung.

Thrombozytenaggregationshemmung und orale Antikoagulation

Die Kombination einer Thrombozytenaggregationshemmung mit einer oralen Antikoagulation erfordert besondere Vorsicht, da das Blutungsrisiko unter einer Kombinationstherapie erheblich ansteigt. Die zusätzliche Gabe eines einzelnen Thrombozytenaggregationshemmers zu einem oralen Antikoagulans erhöht schwere Blutungen um mehr als 50%, während eine Tripletherapie mit einem oralen Antikoagulans, Acetylsalicylsäure und Clopidogrel die Blutungsrate mehr als verdoppelt.

Stabile koronare Erkrankung mit Antikoagulationsindikation

Bei Patienten mit Vorhofflimmern und stabiler koronarer Erkrankung mehr als ein Jahr nach Revaskularisation waren in der zitierten Evidenz unter einer oralen Antikoagulanzien-Monotherapie die Raten von Blutungen, ischämischen Ereignissen und Mortalität niedriger als unter einer Kombination aus oraler Antikoagulation und einem einzelnen Thrombozytenaggregationshemmer.

Dementsprechend kann bei Patienten mit relativ niedrigem koronarem ischämischem Risiko, insbesondere ohne kürzlich aufgetretenen MI oder kürzlich erfolgte Stentimplantation, auf eine Thrombozytenaggregationshemmung verzichtet werden, wenn eine voll dosierte orale Antikoagulation indiziert ist.

Kürzlich aufgetretenes ACS oder koronare Stentimplantation

Wenn Vorhofflimmern mit einem kürzlich aufgetretenen ACS oder einer kürzlich erfolgten koronaren Stentimplantation einhergeht, müssen Nutzen und Risiken einer oralen Antikoagulation neu bewertet werden, da eine Kombinationstherapie die Blutungsgefahr erhöht. Falls eine Tripletherapie unvermeidbar ist, lauten die zitierten Empfehlungen:

• die Tripletherapie so kurz wie möglich zu halten;

• bei Verwendung von Warfarin den unteren Bereich des therapeutischen INR-Ziels anzustreben;

• Prasugrel und Ticagrelor in Kombination mit einer oralen Antikoagulation zu vermeiden;

• Clopidogrel als P2Y12-Inhibitor zu bevorzugen;

• routinemäßig einen Protonenpumpenhemmer zur Reduktion gastrointestinaler Blutungen einzusetzen;

• das Absetzen von Acetylsalicylsäure aus der Tripletherapie zu erwägen, sobald dies klinisch vertretbar ist.

Nach PCI werden durch direkte orale Antikoagulanzien gestützte Strategien durch die zitierte Evidenz im Allgemeinen unterstützt; trotz Verkürzung der Acetylsalicylsäure-Exposition waren die Raten ischämischer Ereignisse niedriger.

Perioperative Unterbrechung

Eine vorzeitige Unterbrechung der DAPT nach kürzlich erfolgter Implantation eines Koronarstents ist der stärkste Prädiktor einer Stentthrombose. Die bevorzugte Strategie besteht darin, einen elektiven nicht kardiochirurgischen Eingriff bis zum Abschluss der vorgesehenen DAPT-Dauer zu verschieben:

• sechs Monate nach elektiver PCI;

• 12 Monate nach ACS.

Bei zeitkritischen Operationen sollte nach Implantation eines modernen medikamentenfreisetzenden Stents im Allgemeinen mindestens ein Monat DAPT abgeschlossen sein. Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten, etwa bei ACS, sollten vor einer zeitkritischen Operation mindestens drei Monate in Betracht gezogen werden.

Nach Absetzen des P2Y12-Inhibitors sollte der Eingriff im Allgemeinen unter Fortführung von Acetylsalicylsäure erfolgen. Bei Patienten, die aufgrund zusätzlicher Indikationen eine langfristige DAPT erhalten, müssen P2Y12-Inhibitoren je nach spezifischem Wirkstoff möglicherweise drei bis sieben Tage pausiert werden. Das Vorgehen bei einer P2Y12-Inhibitor-Monotherapie erfordert eine interdisziplinäre Beurteilung des operativen Blutungs- und ischämischen Risikos; mögliche Ansätze sind die Fortführung der Monotherapie, die Umstellung auf Acetylsalicylsäure, eine kurzzeitige Unterbrechung oder eine Überbrückungstherapie, wobei die zugrunde liegende Evidenz begrenzt ist.

Praktische Auswahl der Therapie

Leitlinienbasierte Grundsätze

Die zitierten Leitlinienempfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

• Acetylsalicylsäure sollte bei ACS umgehend verabreicht und anschließend, sofern keine Kontraindikation besteht, auf unbestimmte Zeit fortgeführt werden.

• Bei nicht hohem Blutungsrisiko und ohne aufgetretene Blutungskomplikationen wird nach STEMI eine DAPT mit Acetylsalicylsäure und einem P2Y12-Inhibitor für 12 Monate empfohlen.

• Bei ACS-Patienten mit PCI werden Prasugrel oder Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bevorzugt; Clopidogrel bleibt geeignet, wenn diese Wirkstoffe nicht eingesetzt werden können.

• Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel ist das Standard-DAPT-Regime nach elektiver PCI bei chronischer koronarer Erkrankung.

• Die standardmäßige DAPT-Dauer nach PCI bei chronischer koronarer Erkrankung beträgt sechs Monate.

• Bei hohem Blutungsrisiko kann die DAPT auf ein bis drei Monate verkürzt werden; bei ausgewählten Patienten ohne hohes ischämisches Risiko kann sie ebenfalls verkürzt werden.

• Eine verlängerte intensivierte Behandlung sollte nur erwogen werden, wenn das ischämische Risiko hoch ist und das Risiko schwerer oder lebensbedrohlicher Blutungen nicht erhöht ist.

• Eine Genotypisierung oder Thrombozytenfunktionstestung wird bei chronischer koronarer Erkrankung nicht routinemäßig empfohlen, kann jedoch bei ausgewählten Hochrisikopatienten mit PCI, die bekanntermaßen Träger eines CYP2C19-Loss-of-Function-Allels sind, die Therapieentscheidung unterstützen.

• Patienten, die sowohl eine orale Antikoagulation als auch eine Thrombozytenaggregationshemmung erhalten, benötigen eine erneute Beurteilung und eine Minimierung der Dauer der Kombinationstherapie.

• Bei stabiler koronarer Erkrankung mit chronischer Indikation für eine voll dosierte Antikoagulation und ohne kürzlich aufgetretenen MI oder Stent kann eine Antikoagulanzien-Monotherapie angemessen sein.

Adhärenz und Umsetzung

Die Wirksamkeit einer Thrombozytenaggregationshemmung hängt von einer dauerhaften Adhärenz ab. Die Sekundärprävention scheitert häufig daran, dass Patienten evidenzbasierte Medikamente nicht erhalten oder nicht weiter einnehmen. Ein Jahr nach MI nehmen in leistungsfähigen Gesundheitssystemen nur etwa die Hälfte der Patienten die empfohlenen Medikamente zur Sekundärprävention, etwa Statine, ein; dies veranschaulicht das umfassendere Umsetzungsproblem der langfristigen Prävention.

Zu den Barrieren zählen Medikamentenkosten, die Komplexität der Behandlung, der Zeitaufwand, die Gesundheitskompetenz sowie die begrenzte Fähigkeit von Patienten oder Pflegepersonen, die Versorgung zu organisieren. Die Überwindung dieser Barrieren ist Bestandteil des Managements der Thrombozytenaggregationshemmung. Bei der Therapieauswahl sollten die Präferenzen des Patienten, der erwartete absolute Nutzen, Blutungsbedenken und die Umsetzbarkeit der verordneten Behandlung berücksichtigt werden.

Prognose und Nachsorge

Eine Thrombozytenaggregationshemmung verbessert die Langzeitprognose nach MI, indem sie rezidivierende Infarkte, Schlaganfälle, kardiovaskuläre Todesfälle und nach PCI Stentthrombosen reduziert. Das Ausmaß des Nutzens ist bei hohem ischämischem Risiko am größten; der absolute Nutzen muss jedoch gegen behandlungsbedingte Blutungen abgewogen werden.

Die Nachsorge sollte eine regelmäßige Neubewertung folgender Aspekte umfassen:

• rezidivierende ischämische Ereignisse;

• Blutungen, einschließlich gastrointestinaler und intrakranieller Blutungen;

• Verträglichkeit und Adhärenz der Medikation;

• die weiterhin bestehende Indikation für eine DAPT oder eine kombinierte Thrombozytenaggregationshemmung und Antikoagulation;

• Veränderungen der Nierenfunktion oder anderer klinischer Merkmale, die für das Blutungs- und ischämische Risiko relevant sind;

• die Notwendigkeit einer Operation oder invasiver Eingriffe;

• die weiterhin bestehende Eignung des Patienten für eine verlängerte intensivierte Therapie.

Die Dauer einer intensivierten antithrombotischen Behandlung sollte nicht als dauerhaft festgelegt betrachtet werden. Eine regelmäßige Neubewertung ist essenziell, da sich das Verhältnis zwischen rezidivierender Thrombose und Blutung im Zeitverlauf verändert und keine randomisierte Evidenz für Zeiträume über die in den zitierten Studien untersuchten Behandlungsdauern hinaus verfügbar ist.