Deeskalation und Verkürzung der dualen Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko

Definition und pathophysiologische Begründung

Die duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) bezeichnet die Behandlung mit ASS plus einem P2Y12-Rezeptor-Inhibitor. Im Rahmen eines akuten Koronarsyndroms (ACS) wird DAPT eingesetzt, um nach Koronarangiografie, perkutaner Koronarintervention (PCI) oder konservativer Behandlung rezidivierende Myokardinfarkte, Stentthrombosen und andere ischämische Ereignisse zu reduzieren.

Das Standardregime nach ACS besteht aus einer 12-monatigen DAPT, im Allgemeinen mit niedrig dosiertem ASS und einem potenten P2Y12-Inhibitor, bevorzugt Prasugrel oder Ticagrelor. Diese Strategie trägt dem erheblichen frühen thrombotischen Risiko nach ACS und PCI Rechnung. Eine thrombozytenhemmende Behandlung erhöht jedoch auch das Blutungsrisiko. Das optimale Regime erfordert daher eine individuelle Abwägung des ischämischen Risikos gegenüber dem Blutungsrisiko.

Ein hohes Blutungsrisiko (HBR) sollte strukturiert erfasst werden. Im Rahmen der ARC-HBR-Kriterien ist HBR durch das Vorliegen mindestens eines Hauptkriteriums oder zweier Nebenkriterien definiert. Das Ausgangsmaterial enthält die einzelnen ARC-HBR-Kriterien nicht.

Eine Modifikation der thrombozytenhemmenden Behandlung kann Folgendes umfassen:

• Verkürzung der DAPT-Dauer;

• Absetzen von ASS und Fortführung einer P2Y12-Inhibitor-Monotherapie;

• Umstellung von einem potenten P2Y12-Inhibitor auf Clopidogrel;

• Dosisreduktion von Prasugrel;

• Verlängerung der DAPT über 12 Monate hinaus bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit hohem ischämischem und niedrigem Blutungsrisiko.

Diese Strategien zielen primär auf eine Reduktion von Blutungen ab und sollen nicht das standardmäßige 12-Monats-Regime in der allgemeinen ACS-Population ersetzen.

Klinischer Kontext und Patientenauswahl

Akutes Koronarsyndrom

Zum ACS gehören der ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI), der Nicht-ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt (NSTEMI) und die instabile Angina pectoris. Die initiale klinische Differenzierung beruht auf den Symptomen, seriellen Elektrokardiogrammen und den Befunden der kardialen Troponinbestimmung.

Die Standardbehandlung nach ACS besteht unabhängig davon, ob eine PCI durchgeführt wird, aus einer 12-monatigen DAPT, sofern keine Kontraindikation, keine Indikation zur oralen Antikoagulation oder kein übermäßiges Blutungsrisiko vorliegt. Dauer und Intensität können angepasst werden an:

• Blutungsrisiko;

• ischämisches Risiko;

• Durchführung einer Revaskularisation;

• Art der Revaskularisation;

• stentbezogenes Risiko;

• Erfordernis einer langfristigen oralen Antikoagulation;

• Verträglichkeit der Behandlung während der ersten Monate.

Patienten mit HBR sind die wichtigste Zielgruppe für eine verkürzte DAPT. Ein großer Teil der Evidenz für verkürzte Regime stammt jedoch aus ausgewählten Populationen, häufig mit niedrigem oder intermediärem ischämischem Risiko und einer Unterrepräsentation von Patienten mit STEMI oder anderen Merkmalen eines sehr hohen Risikos. Nichtunterlegenheitsstudien, die primär auf Blutungskriterien ausgerichtet sind, schließen klinisch relevante Unterschiede bei ischämischen Ereignissen oder Stentthrombosen möglicherweise nicht zuverlässig aus.

Stabile koronare Herzkrankheit und elektive PCI

Bei chronischen Koronarsyndromen nach elektiver PCI beträgt die Standarddauer der DAPT sechs Monate, üblicherweise mit ASS und Clopidogrel. Eine Verkürzung der Behandlung auf ein bis drei Monate ist bei sehr hohem Blutungsrisiko möglich. Nach komplexen Interventionen können Prasugrel oder Ticagrelor erwogen werden.

Das vorliegende Kapitel konzentriert sich vor allem auf das ACS, für das andere Evidenz- und Empfehlungslagen gelten als für die elektive PCI.

Klinische Präsentation und Symptome

Das Ausgangsmaterial beschreibt kein eigenständiges Symptombild, das durch eine verkürzte oder deeskalierte DAPT verursacht wird. Die zur Behandlung führende klinische Präsentation ist das ACS.

Merkmale, die eher für ein ACS als für eine chronisch stabile Angina pectoris sprechen, sind:

• plötzlich auftretende Beschwerden in Ruhe oder bei geringer Belastung;

• mindestens 10 Minuten anhaltende Beschwerden, sofern nicht sofort behandelt;

• starke Brustschmerzen, Druckgefühl oder Beschwerden im Brustbereich;

• eine zunehmende Symptomatik mit steigender Häufigkeit oder Intensität;

• eine Angina pectoris, die den Patienten aus dem Schlaf weckt.

Patienten unter modifizierter thrombozytenhemmender Behandlung benötigen eine klinische Überwachung sowohl hinsichtlich rezidivierender Ischämien als auch hinsichtlich Blutungen. Das Ausgangsmaterial nennt kein symptomorientiertes Überwachungsprotokoll.

Evaluation und Risikobeurteilung

Initiale Beurteilung bei Verdacht auf ACS

Patienten mit Verdacht auf ein ACS sollten unverzüglich notfallmedizinisch beurteilt werden, einschließlich:

• gezielter Anamnese;

• körperlicher Untersuchung;

• 12-Kanal-EKG;

• Blutentnahme zur Bestimmung von hochsensitivem Troponin innerhalb von 10 Minuten nach Eintreffen;

• kontinuierlichem kardialem Monitoring;

• seriellen Bestimmungen des hochsensitiven Troponins;

• zusätzlicher Bildgebung oder weiterführender Diagnostik bei entsprechender Indikation.

Zur initialen unterstützenden Behandlung gehören eine Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder Herzinsuffizienz, sublinguales Nitroglycerin bei persistierender Angina pectoris, eine ASS-Aufsättigungsdosis, eine parenterale Antikoagulation, ein Betablocker, sofern nicht kontraindiziert, sowie Morphin bei refraktären Schmerzen.

Beurteilung des ischämischen Risikos

Das ischämische Risiko ist insbesondere bei der Erwägung einer verkürzten DAPT oder einer Deeskalation von Bedeutung. Merkmale eines hohen ischämischen Risikos sind:

• Alter ≥65 Jahre;

• Diabetes mellitus;

• mehr als ein vorausgegangener spontaner Myokardinfarkt;

• Mehrgefäßerkrankung der Koronararterien;

• chronische Nierenerkrankung;

• vorausgegangener Myokardinfarkt;

• koronare Venenbypassgefäßerkrankung;

• Herzinsuffizienz;

• komplexe PCI;

• weitere Hochrisikomerkmale für rezidivierende stentbezogene Ereignisse.

Das Ausgangsmaterial betont, dass Blutungs- und Ischämierisiko gemeinsam berücksichtigt werden müssen. Ein verkürztes Regime sollte bei Patienten mit erheblichem Risiko für rezidivierende Ischämien nicht automatisch eingesetzt werden.

Beurteilung des Blutungsrisikos

Das Blutungsrisiko sollte formal beurteilt und nicht allein aus dem Alter abgeleitet werden. Zusätzlich zu strukturierten HBR-Kriterien sollten höheres Lebensalter, Gebrechlichkeit und Komorbiditäten berücksichtigt werden.

Patienten mit hohem Blutungsrisiko nach PCI können für eine einmonatige DAPT mit anschließender Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer in Betracht kommen. Bei anderen Patienten, insbesondere bei Ereignisfreiheit nach drei bis sechs Monaten und fehlendem hohen ischämischem Risiko, kann eine Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer erwogen werden.

Diagnostik

Elektrokardiografie und kardiale Biomarker

Das EKG und das kardialspezifische Troponin sind zentral für die Diagnose eines ACS und für die Einordnung des ischämischen Risikos, in dessen Rahmen eine thrombozytenhemmende Behandlung verordnet wird.

Ein NSTEMI ist durch typische ischämische Symptome ohne persistierende ST-Strecken-Hebung in mindestens zwei benachbarten EKG-Ableitungen gekennzeichnet, begleitet von einem Anstieg und anschließendem Abfall des kardialspezifischen Troponins, wobei mindestens ein Wert über der oberen Referenzgrenze des 99. Perzentils liegt.

Die instabile Angina pectoris manifestiert sich mit typischen ischämischen Symptomen ohne Anstieg des kardialspezifischen Troponins über das 99. Perzentil. Ihre Prognose ist im Allgemeinen besser als die eines NSTEMI.

Eine persistierende oder nichtischämische Troponinerhöhung stellt für sich allein keine ACS-Diagnose. Zu den im Ausgangsmaterial genannten anderen kardialen Erkrankungen gehören Myokarditis, Takotsubo-Syndrom und kongestive Herzinsuffizienz.

Koronarangiografie und invasive Strategie

Bei Patienten mit NSTE-ACS erfolgt die Auswahl der invasiven Strategie risikobasiert:

• Koronarangiografie innerhalb von zwei Stunden bei Patienten mit sehr hohem Risiko;

• Koronarangiografie innerhalb von 24 Stunden bei anderen Patienten, bei denen ein frühes invasives Vorgehen vorgesehen ist;

• verzögerte Koronarangiografie mehr als 24 Stunden nach Vorstellung in geeigneten Fällen;

• ein ischämiegeleitetes Vorgehen mit initialer konservativer Behandlung und selektiver Koronarangiografie bei hämodynamischer Instabilität, rezidivierenden Beschwerden in Ruhe oder Ischämie im Belastungstest.

Eine routinemäßige Vorbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor wird bei NSTE-ACS nicht empfohlen, wenn die Koronaranatomie unbekannt ist und innerhalb von 24 Stunden ein frühes invasives Vorgehen geplant ist. Eine Vorbehandlung kann erwogen werden, wenn ein frühes invasives Vorgehen nicht zu erwarten ist und kein hohes Blutungsrisiko besteht.

Bei einer Koronarangiografie innerhalb von 24 Stunden wird die P2Y12-Behandlung bevorzugt nach der Angiografie verabreicht, sofern keine koronare Bypassoperation vor der Entlassung geplant ist. Andernfalls kann sie am ersten Tag gegeben werden.

Elektrophysiologie

Das Ausgangsmaterial behandelt keine elektrophysiologischen Untersuchungen im Zusammenhang mit der Deeskalation oder Verkürzung der DAPT.

Biomarker und Laborbefunde

Das hochsensitive kardiale Troponin sollte rasch bestimmt und gemeinsam mit seriellen Messungen interpretiert werden. Die Höhe der initialen Konzentration und die absolute Veränderung nach einer, zwei oder drei Stunden tragen quantitativ zur Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts bei: Höhere Ausgangswerte oder größere serielle Veränderungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit eines Myokardinfarkts.

Eine für die Modifikation der thrombozytenhemmenden Behandlung relevante Labordiagnostik kann eine Thrombozytenfunktionstestung oder eine CYP2C19-Genotypisierung umfassen, wenn eine gesteuerte Umstellung von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel erwogen wird. Mit diesen Verfahren soll ein ausreichendes Ansprechen auf Clopidogrel nachgewiesen werden.

Das Ausgangsmaterial nennt keine spezifischen Laborgrenzwerte für Blutungsrisiko, Thrombozytenzahl, Nierenfunktion oder Hämoglobin.

Thrombozytenaggregationshemmer und praktische Dosierung

ASS

Das Standardregime nach ACS kombiniert ASS mit einem P2Y12-Inhibitor. Die im Ausgangsmaterial beschriebene Langzeitdosierung von ASS ist eine niedrig dosierte Gabe von 75–100 mg täglich.

ASS wird im Allgemeinen weitergeführt, wenn bei einem Patienten mit bestehender DAPT-Indikation eine Operation erforderlich ist. Es sollte nur als letzte Maßnahme abgesetzt werden, wenn das chirurgische Blutungsrisiko sehr hoch und das ischämische Risiko vergleichbar niedrig ist.

Prasugrel

Bei einer Eskalation der Behandlung eines Patienten unter ASS und Clopidogrel, der ein ACS entwickelt, kann Prasugrel wie folgt gegeben werden:

• Aufsättigungsdosis: 60 mg;

• Erhaltungsdosis: 10 mg täglich.

Eine Reduktion von 10 mg auf 5 mg täglich nach einem Monat verringerte in der zitierten Studienpopulation, einschließlich Patienten nach komplexer PCI, die Blutungen, ohne ischämische Ereignisse zu erhöhen.

Prasugrel sollte sieben Tage vor einer Operation pausiert werden, wenn ein Absetzen erforderlich ist.

Ticagrelor

Bei einer Eskalation von Clopidogrel nach ACS kann Ticagrelor wie folgt gegeben werden:

• Aufsättigungsdosis: 180 mg;

• Erhaltungsdosis: 90 mg zweimal täglich.

Für eine verlängerte Behandlung über das erste Jahr nach ACS hinaus kann bei ausgewählten Patienten mit hohem ischämischem Risiko, die die initialen 12 Monate ohne Blutung vertragen haben, Ticagrelor 60 mg zweimal täglich zusammen mit ASS bevorzugt werden. Die Dosisreduktion von 90 mg zweimal täglich auf 60 mg zweimal täglich nach einem Jahr wird als Maßnahme beschrieben, die Blutungen reduziert, ohne ischämische Ereignisse zu erhöhen.

Ticagrelor sollte drei bis fünf Tage vor einer Operation pausiert werden, wenn ein Absetzen erforderlich ist.

Clopidogrel

Clopidogrel wird eingesetzt, wenn Prasugrel oder Ticagrelor nicht verfügbar, kontraindiziert oder nicht verträglich sind. Bei älteren Patienten mit ACS kann es ebenfalls gewählt werden.

Die Umstellung von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel ist eine Deeskalationsstrategie zur Reduktion von Blutungen. Die Umstellung kann durch eine Thrombozytenfunktionstestung oder eine CYP2C19-Genotypisierung gesteuert werden. Auch eine ungesteuerte Umstellung nach einem Monat DAPT reduzierte in ausgewählten Populationen Blutungen und unerwünschte Ereignisse insgesamt.

Clopidogrel sollte fünf Tage vor einer Operation pausiert werden, wenn ein Absetzen erforderlich ist.

Strategien zur Verkürzung oder Deeskalation der DAPT

Verkürzte DAPT mit anschließender Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer

Eine verkürzte DAPT kann Folgendes umfassen:

• ein Monat DAPT, gefolgt von einer ASS- oder P2Y12-Inhibitor-Monotherapie;

• drei Monate DAPT, gefolgt von einer P2Y12-Inhibitor-Monotherapie;

• drei bis sechs Monate DAPT, gefolgt von einer Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, insbesondere bei ereignisfreien Patienten ohne hohes ischämisches Risiko.

Bei HBR-Patienten nach PCI mit Implantation eines medikamentenfreisetzenden Stents war eine einmonatige DAPT mit anschließender Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer einer Standardbehandlung hinsichtlich schwerer unerwünschter kardialer oder zerebraler Ereignisse nicht unterlegen und reduzierte Blutungen. Vergleichbare Ergebnisse wurden in der untersuchten Population auch bei Patienten nach komplexer PCI beobachtet.

Bei Patienten ohne HBR, die nach drei bis sechs Monaten ereignisfrei bleiben und kein hohes ischämisches Risiko aufweisen, sollte eine Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer, bevorzugt eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie, erwogen werden.

Bei HBR-Patienten kann nach einem Monat DAPT eine ASS- oder P2Y12-Inhibitor-Monotherapie erwogen werden.

P2Y12-Inhibitor-Monotherapie

Das Absetzen von ASS bei Fortführung eines P2Y12-Inhibitors ist eine zentrale Methode zur Verkürzung der DAPT. In den zitierten Studien reduzierte diese Strategie klinisch relevante oder schwere Blutungen, ohne dass es in ausgewählten Populationen zu einer eindeutigen Zunahme ischämischer Ereignisse kam.

Die Evidenz ist am stärksten für Patienten, die:

• die initiale DAPT-Phase ohne schwere Blutung oder ischämisches Ereignis abgeschlossen haben;

• ein niedriges bis intermediäres ischämisches Risiko aufweisen;

• keine Merkmale mit besonders hohem Risiko für Stentthrombose oder rezidivierenden Myokardinfarkt besitzen.

Eine systematische DAPT-Dauer von weniger als drei Monaten mit anschließender Clopidogrel-Monotherapie ist bei ACS nicht als sinnvoll etabliert. In einer Studie wurde die Nichtunterlegenheit hinsichtlich eines kombinierten Endpunkts aus kardiovaskulären oder Blutungsereignissen nicht nachgewiesen.

Umstellung von einem potenten P2Y12-Inhibitor auf Clopidogrel

Eine Deeskalation von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel kann Blutungen reduzieren. Sie kann erfolgen:

• gesteuert durch eine Thrombozytenfunktionstestung;

• gesteuert durch eine CYP2C19-Genotypisierung;

• ungesteuert nach einem Monat bei ausgewählten Patienten.

Eine gesteuerte Deeskalation nach 48 Stunden oder zwei Wochen reduzierte den zitierten Studien zufolge Blutungen, ohne thrombotische Ereignisse zu erhöhen. Eine Netzwerkmetaanalyse ergab, dass eine gesteuerte Auswahl der P2Y12-Therapie im Vergleich zur routinemäßigen Anwendung potenter P2Y12-Inhibitoren ein besonders günstiges Verhältnis zwischen Blutungs- und Ischämieendpunkten aufwies.

Eine Deeskalation innerhalb der ersten 30 Tage nach ACS wird nicht empfohlen, sofern sie nicht durch eine Testung gesteuert wird, die ein ausreichendes Ansprechen auf Clopidogrel bestätigt. Allgemeiner kann eine Deeskalation nach den ersten 30 Tagen als alternative Strategie erwogen werden, wenn eine Reduktion von Blutungen das Ziel ist.

Besondere Situationen mit Operationsbedarf

Wenn eine zeitkritische nichtkardiale Operation nicht verschoben werden kann und die empfohlene DAPT nicht fortgeführt werden kann, kommen folgende Vorgehensweisen infrage:

• Umstellung von Prasugrel oder Ticagrelor auf Clopidogrel;

• Absetzen von ASS und Fortführung von Prasugrel oder Ticagrelor als Monotherapie;

• Absetzen des P2Y12-Inhibitors, wenn andere Maßnahmen nicht ausreichen.

Die Entscheidung sollte gemeinsam durch Chirurgen und Kardiologen getroffen werden, da die Risiken einer schweren chirurgischen Blutung und einer vorzeitigen Stentthrombose gemeinsam abgewogen werden müssen.

Ein intravenöses Bridging mit Eptifibatid, Tirofiban oder Cangrelor wird im Allgemeinen nicht empfohlen, kann jedoch in seltenen Fällen erwogen werden, wenn eine Unterbrechung der DAPT nicht vertretbar ist, etwa bei Patienten mit sehr hohem Stentthromboserisiko, rezidivierendem Myokardinfarkt oder sehr kürzlich erfolgter PCI.

Bei übermäßigen oder lebensbedrohlichen perioperativen Blutungen ist eine Thrombozytentransfusion eine Notfalloption. Ticagrelor und sein aktiver Metabolit können jedoch transfundierte Thrombozyten hemmen. Experimentell wurde berichtet, dass Albumin Ticagrelor bindet und dessen thrombozytenhemmende Wirkung abschwächt; ein neutralisierendes monoklonales Antikörperfragment befindet sich weiterhin in der Entwicklung und ist dem Ausgangsmaterial zufolge klinisch nicht verfügbar.

Antithrombotische Behandlung bei erforderlicher langfristiger oraler Antikoagulation

Patienten mit einer Indikation zur langfristigen oralen Antikoagulation, beispielsweise bei Vorhofflimmern, benötigen eine andere Strategie, da eine kombinierte antithrombotische Behandlung das Blutungsrisiko erheblich erhöht.

Das allgemeine Vorgehen nach ACS oder PCI ist:

• eine kurze Triple-Therapie mit einem oralen Antikoagulanz, Clopidogrel und ASS;

• Absetzen von ASS bei der Entlassung oder innerhalb einer Woche bei den meisten Patienten;

• Fortführung eines Nicht-Vitamin-K-abhängigen oralen Antikoagulanz und von Clopidogrel bis zu 12 Monate;

• anschließende Fortführung des oralen Antikoagulanz allein.

Bei hohem Blutungsrisiko können kürzere Behandlungsdauern erwogen werden:

• Triple-Therapie für einen Tag;

• orales Antikoagulanz plus Clopidogrel für drei bis sechs Monate.

Umgekehrt kann die Triple-Therapie bei Patienten mit hohem ischämischem Risiko bis zu 30 Tage fortgeführt werden.

Nach 12 Monaten wird bei Patienten, die weiterhin eine orale Antikoagulation erhalten, das Absetzen der thrombozytenhemmenden Behandlung empfohlen. Zu den Kontraindikationen für Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien gehören eine mechanische Herzklappe, eine Mitralklappenstenose und eine Kreatinin-Clearance unterhalb des für das jeweilige Arzneimittel zugelassenen Grenzwerts.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen zur Verkürzung und Deeskalation der DAPT nach ACS sind im Folgenden zusammengefasst.

Die standardmäßige 12-Monats-Strategie bleibt für die meisten Patienten mit ACS bevorzugt. Eine verkürzte oder deeskalierte Behandlung sollte im Allgemeinen durch ein konkretes Ziel begründet sein, insbesondere durch die Reduktion des Blutungsrisikos.

Langfristige Sekundärprävention

Nach den ersten 12 Monaten wird bei Patienten, die keine langfristige Antikoagulation in voller Dosis benötigen, im Allgemeinen eine Monotherapie mit einem Thrombozytenaggregationshemmer fortgeführt. Eine verlängerte DAPT kann bei Patienten mit hohem ischämischem Risiko erwogen werden, die die Behandlung ohne Blutungen vertragen haben und kein HBR aufweisen.

Merkmale, die für eine verlängerte Behandlung sprechen, sind Diabetes, vorausgegangener Myokardinfarkt, Mehrgefäßerkrankung, chronische Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz und eine koronare Venenbypassgefäßerkrankung. Wird Ticagrelor über ein Jahr hinaus fortgeführt, sollte die Dosis auf 60 mg zweimal täglich reduziert werden.

Die langfristige Prävention sollte außerdem Folgendes umfassen:

• Rauchstopp;

• angemessene Ernährung;

• Normalisierung des Körpergewichts;

• tägliche körperliche Aktivität;

• LDL-C unter 55 mg/dL;

• Blutdruckkontrolle;

• gute Blutzuckereinstellung.

Bei der Vorstellung sollte eine hochintensive Statintherapie begonnen werden. Als Optionen werden Atorvastatin 40–80 mg oder Rosuvastatin 20–40 mg genannt, mit dem Ziel einer LDL-C-Reduktion um mindestens 50 % und eines LDL-C-Werts unter 55 mg/dL. Ezetimib sollte hinzugefügt werden, wenn diese Ziele mit einer hochintensiven Statintherapie allein voraussichtlich nicht erreicht werden, und ein PCSK9-Inhibitor kann ergänzt werden, wenn der Zielwert weiterhin nicht erreicht wird.

Zur Langzeitbehandlung können außerdem Betablocker, ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker sowie bei ausgewählten Patienten mit Typ-2-Diabetes Natrium-Glukose-Kotransporter-2- oder Glucagon-like-Peptid-1-Rezeptor-Agonisten gehören.

Prognose

Der wesentliche Vorteil einer verkürzten oder deeskalierten DAPT ist die Reduktion von Blutungen. In den zitierten Studien verringerte eine verkürzte Behandlung im Allgemeinen schwere oder klinisch relevante Blutungen, während die ischämischen Endpunkte in ausgewählten Populationen häufig denen einer längeren Behandlung entsprachen.

Die Interpretation wird durch wichtige Limitationen beeinflusst:

• Viele Studien waren Nichtunterlegenheitsstudien.

• Die meisten Studien waren primär auf die Beurteilung von Blutungen ausgerichtet.

• Die statistische Power zum Nachweis ischämischer Unterschiede war begrenzt.

• Stentthrombosen wurden in einigen Studien nicht ausreichend erfasst.

• Patienten mit dem höchsten ischämischen Risiko waren häufig ausgeschlossen oder unterrepräsentiert.

• STEMI-Patienten waren häufig ausgeschlossen oder nur in geringer Zahl vertreten.

• Die Studienpopulationen bilden möglicherweise nicht das gesamte klinische Spektrum des ACS ab.

Bei Patienten mit ACS war eine dreimonatige DAPT mit anschließender ASS-Monotherapie im Vergleich zu einer 12-monatigen DAPT mit einer Zunahme von Myokardinfarkten oder Stentthrombosen verbunden, obwohl schwere Blutungen reduziert wurden. Dieser Befund spricht für Vorsicht bei sehr frühen Strategien einer ASS-Monotherapie bei ACS, insbesondere bei erheblichem ischämischem Risiko.

Demgegenüber reduzierte eine kürzere DAPT mit anschließender P2Y12-Inhibitor-Monotherapie in gepoolten Populationen mit eingeschlossenen ACS-Patienten schwere Blutungen, ohne dass eine Zunahme von Stentthrombosen, Myokardinfarkten, Schlaganfällen oder Todesfällen nachgewiesen wurde. Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse auf Patienten mit dem höchsten Risiko bleibt jedoch begrenzt.

Nachsorge und Monitoring

In der Nachsorge sollte das Verhältnis zwischen ischämischem und Blutungsrisiko erneut beurteilt werden, insbesondere zu den Zeitpunkten, an denen eine Änderung der Behandlung erwogen wird:

• bei der Entlassung aus dem Krankenhaus;

• nach dem ersten Monat;

• nach drei bis sechs Monaten;

• nach 12 Monaten;

• regelmäßig während einer verlängerten antithrombotischen Behandlung.

Die ersten 30 Tage nach einem ACS sind eine besonders vulnerable Phase; eine routinemäßige Deeskalation wird in diesem Zeitraum nicht empfohlen. Bei Patienten, bei denen eine Umstellung auf Clopidogrel erwogen wird, können eine Thrombozytenfunktionstestung oder eine CYP2C19-Genotypisierung eingesetzt werden, um ein ausreichendes Ansprechen zu bestätigen.

Bei jeder Kontrolle sollten in die Therapieentscheidung einbezogen werden:

• rezidivierende ischämische Symptome oder Ereignisse;

• Blutungsereignisse;

• Verträglichkeit und Adhärenz;

• neue Indikationen zur oralen Antikoagulation;

• geplante Operationen;

• Veränderungen der Nierenfunktion oder der Komorbiditäten;

• das Fortbestehen eines hohen ischämischen Risikos;

• das Vorliegen von HBR-Kriterien.

Das Entlassungsgespräch bietet eine wichtige Gelegenheit, die antithrombotische Behandlung zu optimieren, Maßnahmen zur Modifikation von Risikofaktoren zu verstärken und die vorgesehene Dauer der Behandlung mit jedem einzelnen Thrombozytenaggregationshemmer zu erläutern.