Definition und Pathophysiologie
Die duale Plättchenhemmung (DAPT) bezeichnet die kombinierte Anwendung von ASS und einem oralen P2Y12-Rezeptor-Inhibitor. Sie ist zentral für die Prävention einer thrombozytenvermittelten Koronarthrombose nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) und einer perkutanen Koronarintervention (PCI).
ASS hemmt die Cyclooxygenase irreversibel und unterdrückt dadurch die Synthese von Thromboxan A2, wodurch die Thrombozytenaktivierung und -aggregation reduziert werden. Die thrombozytenhemmende Wirkung setzt innerhalb von etwa 30–60 Minuten ein und hält nach Absetzen bis zu 7 Tage an, da die Thrombozytenhemmung irreversibel ist. ASS wirkt nur über einen einzigen Weg der Thrombozytenaktivierung; die P2Y12-Hemmung bewirkt daher eine komplementäre Thrombozytenhemmung.
Die klinische Begründung für eine DAPT ist insbesondere nach ACS und Implantation eines Koronarstents überzeugend. Ein ACS ist mit einem hohen Risiko einer thrombozytengetriebenen Atherothrombose verbunden, während eine Unterbrechung der Plättchenhemmung nach kürzlich erfolgter Stentimplantation mit einem erhöhten Risiko schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse (MACE) und einer Stentthrombose einhergeht. Eine vorzeitige Unterbrechung der DAPT gilt in diesem Zusammenhang als stärkster Prädiktor einer Stentthrombose.
Die Therapiedauer erfordert eine individuelle Abwägung zwischen:
Ischämierisiko, einschließlich rezidivierendem Myokardinfarkt und Stentthrombose.
Blutungsrisiko, insbesondere schweren oder lebensbedrohlichen Blutungen.
Klinischer Präsentation, also ACS oder chronischem Koronarsyndrom (CCS).
Durchführung und Art der PCI.
Notwendigkeit eines nichtkardialen operativen Eingriffs.
Vorliegen einer Indikation für eine orale Antikoagulation (OAK).
Klinischer Kontext und Behandlungsziele
Eine DAPT wird in zwei wesentlichen Situationen eingesetzt:
Nach ACS, unabhängig davon, ob eine medikamentöse Behandlung oder eine Revaskularisation erfolgt.
Nach elektiver PCI bei CCS, insbesondere nach Stentimplantation.
In beiden Situationen ist die DAPT im Allgemeinen eine zeitlich begrenzte Strategie. Zu einem geeigneten Zeitpunkt wird sie üblicherweise durch eine einfache Plättchenhemmung (SAPT) ersetzt, meist durch ASS. Bei ausgewählten Patienten kann nach einer Phase der DAPT eine Monotherapie mit einem P2Y12-Inhibitor als Deeskalationsstrategie eingesetzt werden.
Ziel der Behandlung ist es, koronare thrombotische Ereignisse zu reduzieren, ohne den Patienten einem unverhältnismäßigen Blutungsrisiko auszusetzen. Eine Verkürzung der Behandlung kann Blutungen reduzieren, bei einigen ACS-Populationen jedoch das Risiko eines Myokardinfarkts oder einer Stentthrombose erhöhen; eine Verlängerung kann ischämische Ereignisse reduzieren, erhöht jedoch das Blutungsrisiko.
Standarddauer der DAPT nach ACS
Standardstrategie
Die Standardbehandlung nach ACS besteht unabhängig vom Stenttyp aus einer DAPT über 12 Monate. Das bevorzugte Regime ist ASS plus ein potenter P2Y12-Inhibitor, üblicherweise Prasugrel oder Ticagrelor. Bei Patienten, die wegen eines ACS einer PCI unterzogen werden, sollte Prasugrel gegenüber Ticagrelor bevorzugt erwogen werden, obwohl die Vergleichsdaten zwischen Prasugrel und Ticagrelor widersprüchlich sind.
Ein 12-monatiges Regime bleibt für die meisten Patienten mit ACS, einschließlich Patienten mit NSTE-ACS, der Standard. Dies gilt unabhängig davon, ob das ACS mittels PCI oder ohne Revaskularisation behandelt wird, wobei sich die genaue antithrombotische Strategie ändern kann, wenn zusätzlich eine langfristige OAK indiziert ist.
Mögliche Verkürzung der DAPT
Eine Dauer von 6 Monaten nach ACS gilt im Allgemeinen als zu kurz für die routinemäßige Anwendung, kann jedoch bei ausgewählten Patienten mit hohem Blutungsrisiko erwogen werden. Kürzere Strategien sollten daher auf Situationen beschränkt bleiben, in denen Blutungsbedenken den zusätzlichen Schutz durch eine verlängerte DAPT überwiegen.
Studien zur verkürzten DAPT zeigten im Allgemeinen eine Reduktion von Blutungen, in einigen Studien jedoch auch eine Zunahme ischämischer Komplikationen. In einer großen Netzwerkmetaanalyse war eine 3-monatige, nicht jedoch eine 6-monatige DAPT bei Patienten mit ACS mit höheren Raten von Myokardinfarkt oder Stentthrombose verbunden.
Verlängerung über 12 Monate hinaus
Eine DAPT über 12 Monate hinaus kann bei Patienten erwogen werden, die:
die DAPT ohne relevante Blutungen vertragen haben.
ein hohes Ischämierisiko aufweisen.
kein hohes Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen haben.
Eine verlängerte Behandlung kann auch bei Patienten mit moderatem Ischämierisiko erwogen werden, wenn kein hohes Blutungsrisiko besteht, wobei der zu erwartende Nutzen geringer ist. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis sollte erneut bewertet werden, anstatt von einer unbegrenzten Fortführung der DAPT auszugehen.
Die Evidenzbasis für eine verlängerte Behandlung umfasste in einer großen DAPT-Studie Behandlungszeiträume von etwa 18 Monaten, in einer Studie zur dualen antithrombotischen Strategie im Mittel 23 Monate und in einer Langzeitstudie mit Ticagrelor median 33 Monate. Das Nutzen-Schaden-Verhältnis über diese Zeiträume hinaus ist weiterhin unklar.
Dauer der DAPT nach elektiver PCI bei chronischen Koronarsyndromen
Standardstrategie
Nach elektiver PCI bei CCS beträgt die Standarddauer der DAPT 6 Monate. Clopidogrel ist der übliche P2Y12-Inhibitor. Prasugrel oder Ticagrelor können nach komplexen Interventionen erwogen werden.
Nach Ablauf des Standardzeitraums wird die DAPT im Allgemeinen durch eine SAPT ersetzt. ASS ist bei Patienten ohne Allergie oder andere Kontraindikation das übliche Erhaltungsmedikament.
Verkürzung der DAPT
Bei Patienten mit sehr hohem Blutungsrisiko kann die DAPT nach elektiver PCI auf 1–3 Monate verkürzt werden. Die Entscheidung sollte das individuelle prozedurale und klinische Ischämierisiko, das Blutungsrisiko sowie die Eigenschaften des Stents und der Intervention berücksichtigen.
Aktuelle Evidenz weist darauf hin, dass bei ausgewählten Patienten mit niedrigem bis moderatem Risiko und modernen medikamentenfreisetzenden Stents DAPT-Dauern von 1–3 Monaten mit akzeptablen Raten von MACE und Stentthrombosen verbunden sein können. Diese Daten machen eine individuelle Beurteilung nicht entbehrlich, insbesondere nicht bei Patienten mit Hochrisiko-Kor onaranatomie oder ACS.
Verlängerung nach elektiver PCI
Eine DAPT über 12 Monate hinaus ist eine Option für Patienten mit hohem Ischämierisiko, die die Behandlung gut vertragen und kein hohes Blutungsrisiko aufweisen. Bei stabiler KHK ist eine weitere langfristige Option die duale antithrombotische Strategie mit Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich plus ASS, obwohl sie kardiovaskuläre Ereignisse auf Kosten häufiger schwerer Blutungen im Vergleich zu ASS allein reduziert.
Thrombozytenaggregationshemmer
ASS
ASS ist der standardmäßige Basis-Thrombozytenaggregationshemmer der DAPT und das am häufigsten eingesetzte Medikament zur langfristigen SAPT.
Bei PCI:
Patienten, die bereits dauerhaft ASS einnehmen, sollten 81–325 mg vor der PCI erhalten.
Patienten, die kein ASS als Langzeitmedikation einnehmen, sollten 325 mg mindestens 2 Stunden, vorzugsweise 24 Stunden, vor der PCI erhalten.
Nach der PCI wird ASS im Allgemeinen unbegrenzt fortgeführt, sofern keine Allergie oder Kontraindikation vorliegt.
Eine niedrigere Erhaltungsdosis, beispielsweise 81 mg täglich, kann zur Reduktion des Risikos gastrointestinaler Blutungen vorzuziehen sein.
Bei ausgewählten Patienten kann ASS nach einer kurzen DAPT-Phase abgesetzt und eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie für 1–3 Monate nach der PCI fortgeführt werden.
Clopidogrel
Clopidogrel ist der bevorzugte P2Y12-Inhibitor nach elektiver PCI bei CCS. Es wird außerdem eingesetzt, wenn ASS kontraindiziert ist oder bei Patienten mit Vorhofflimmern eine kombinierte antithrombotische Behandlung erforderlich ist.
Für Patienten mit echter ASS-Allergie wird folgende Alternative genannt:
- Clopidogrel 75 mg einmal täglich.
Nach STEMI wird Clopidogrel 75 mg täglich bei Patienten eingesetzt, die allein medikamentös, mittels Fibrinolyse oder, sofern klinisch angezeigt, mittels PCI behandelt werden.
Prasugrel
Prasugrel ist ein bevorzugter potenter P2Y12-Inhibitor nach einem mittels PCI behandelten ACS und sollte in diesem Zusammenhang gegenüber Ticagrelor bevorzugt erwogen werden. Die angegebene Dosis für die Behandlung nach STEMI lautet:
- Prasugrel 10 mg einmal täglich bei Patienten, die mittels PCI behandelt wurden.
Das vorliegende Material enthält keine zusätzlichen Dosiseinschränkungen oder Kontraindikationen.
Ticagrelor
Ticagrelor ist ein bevorzugter P2Y12-Inhibitor nach ACS. Die nach STEMI angegebene Dosis beträgt:
- Ticagrelor 90 mg zweimal täglich bei Patienten, die allein medikamentös oder mittels PCI behandelt wurden.
Ticagrelor kann bei ausgewählten Patienten mit hohem Ischämierisiko und niedrigem Blutungsrisiko auch Bestandteil einer verlängerten antithrombotischen Behandlung sein. Nach einer Karotisstentimplantation war Ticagrelor als Bestandteil einer DAPT jedoch mit einem höheren Blutungsrisiko als Clopidogrel verbunden.
P2Y12-Inhibitor-Monotherapie
Eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie kann nach einer Phase der DAPT als Teil einer Deeskalationsstrategie nach PCI oder ACS eingesetzt werden. Sie kann auch bei Patienten mit kürzlich erlittenem Schlaganfall, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder ASS-Intoleranz relevant sein.
Die Entscheidung zwischen der Fortführung von ASS und dem Wechsel auf eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie erfordert eine Beurteilung des Ischämie- und Blutungsrisikos. Das Ausgangsmaterial legt keine einheitlich bevorzugte Monotherapi strategie für alle Patienten fest.
Auswahl der DAPT-Dauer
Die Entscheidung kann anhand der folgenden Faktoren strukturiert werden.
| Klinische Situation | Standardmäßige oder übliche DAPT-Strategie |
|---|---|
| ACS, mit oder ohne PCI | 12 Monate |
| ACS mit hohem Blutungsrisiko | Eine Verkürzung kann erwogen werden; bei ausgewählten Patienten können 6 Monate angemessen sein |
| ACS mit hohem Ischämierisiko und niedrigem Blutungsrisiko | Verlängerung über 12 Monate hinaus erwägen |
| Elektive PCI bei CCS | 6 Monate |
| Elektive PCI bei sehr hohem Blutungsrisiko | 1–3 Monate erwägen |
| Elektive PCI bei hohem Ischämierisiko und niedrigem Blutungsrisiko | Eine verlängerte DAPT kann erwogen werden |
| Stabile KHK bei geeignetem Risikoprofil | ASS plus Rivaroxaban 2,5 mg zweimal täglich kann als duale antithrombotische Strategie erwogen werden |
Die Entscheidung sollte nicht allein auf der nominellen Indikation beruhen. Sie sollte Blutungsanamnese und -risiko, die Komplexität der PCI, das Vorliegen eines ACS, Verträglichkeit der initialen Behandlung sowie die Notwendigkeit einer Operation oder OAK berücksichtigen.
Perioperatives Management
Zeitpunkt eines nichtkardialen operativen Eingriffs
Elektive nichtkardiale Eingriffe sollten im Allgemeinen bis zum Abschluss der empfohlenen DAPT-Dauer aufgeschoben werden:
6 Monate nach elektiver PCI.
12 Monate nach ACS.
Wenn ein operativer Eingriff nach elektiver PCI zeitkritisch ist, sollten zuvor idealerweise mindestens 1 Monat DAPT abgeschlossen werden. Bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten, beispielsweise bei STEMI oder Hochrisiko-NSTE-ACS, sollten vor einem zeitkritischen Eingriff mindestens 3 Monate DAPT erwogen werden.
Die Entscheidung sollte in Absprache zwischen Chirurg, Anästhesiologe und Kardiologe getroffen werden.
Fortführung von ASS
Bei Patienten mit vorausgegangener PCI sollte ASS perioperativ im Allgemeinen fortgeführt werden, sofern das Blutungsrisiko dies zulässt. Nach Absetzen des P2Y12-Inhibitors sollte der operative Eingriff üblicherweise unter Beibehaltung von ASS erfolgen.
Bei Eingriffen mit sehr schwerwiegenden Blutungsfolgen, einschließlich intrakranieller, spinal-neurochirurgischer oder vitreoretinaler Operationen, wird eine Unterbrechung von ASS für mindestens 7 Tage empfohlen.
Bei Patienten ohne vorausgegangene PCI kann ein Absetzen von ASS mindestens 3 Tage vor der Operation erwogen werden, wenn das Blutungsrisiko das Ischämierisiko überwiegt.
Unterbrechungsintervalle für P2Y12-Inhibitoren
Wenn vor einem nichtkardialen operativen Eingriff eine Unterbrechung erforderlich ist, gelten folgende empfohlenen Intervalle:
| P2Y12-Inhibitor | Empfohlene präoperative Unterbrechung |
|---|---|
| Ticagrelor | 3–5 Tage |
| Clopidogrel | 5 Tage |
| Prasugrel | 7 Tage |
Nach der Operation sollte die unterbrochene Plättchenhemmung so bald wie möglich, vorzugsweise innerhalb von 48 Stunden, wieder aufgenommen werden, sofern die interdisziplinäre Beurteilung dies unterstützt.
Operation unter P2Y12-Inhibitor-Monotherapie
Patienten, die nach PCI oder ACS eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie erhalten, benötigen möglicherweise eine individuelle perioperative Planung. Mögliche Vorgehensweisen umfassen die Operation unter Fortführung der P2Y12-Monotherapie, den Wechsel auf ASS, eine kurzzeitige Unterbrechung der Behandlung oder ein Bridging. Die Evidenz reicht nicht aus, um eine allgemein anwendbare Strategie zu definieren; die Entscheidung sollte auf dem relativen perioperativen Blutungs- und Ischämierisiko beruhen.
Thrombozytenfunktionstestung
Die Thrombozytenfunktionstestung wurde zur Einschätzung des perioperativen Blutungsrisikos, zur Festlegung des Zeitpunkts einer Operation nach Absetzen der Plättchenhemmung und zur Steuerung der Behandlung bei Blutungskomplikationen erwogen. Es wurde jedoch weder ein allgemein geeigneter Test noch ein validierter Schwellenwert mit gesicherter Assoziation zu operativen Blutungen etabliert.
Patienten mit erforderlicher oraler Antikoagulation
Vorhofflimmern ist der häufigste Grund für eine langfristige OAK bei Patienten mit ACS oder PCI. Die Kombination einer OAK mit einer Plättchenhemmung erhöht das Blutungsrisiko und erfordert eine andere Strategie als die konventionelle DAPT.
Für die meisten Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterziehen oder mit einem ACS vorstellen, gilt:
Eine periinterventionelle Tripeltherapie mit OAK, ASS und einem P2Y12-Inhibitor ist der Standard.
Die Tripeltherapie sollte im Allgemeinen auf ≤1 Woche begrenzt werden.
Anschließend erfolgt eine duale Therapie mit einem direkten oralen Antikoagulans in der zur Schlaganfallprävention vorgesehenen Dosis plus einem einzelnen oralen Plättchenhemmer, vorzugsweise Clopidogrel.
Die Kombination aus OAK und einem P2Y12-Inhibitor verursacht weniger schwere Blutungen als eine Tripeltherapie mit ASS. Die Evidenz für die Kombination von Ticagrelor oder Prasugrel mit einer OAK ist weniger eindeutig, und das Blutungsrisiko ist höher; daher wird Clopidogrel bevorzugt.
Bei Patienten mit hohem Ischämierisiko, beispielsweise bei STEMI, vorausgegangener Stentthrombose, komplexen Koronareingriffen oder anhaltender kardialer Instabilität, kann die Tripeltherapie auf 1 Monat verlängert werden. Bei Patienten mit ACS oder PCI und Diabetes kann eine Verlängerung auf 3 Monate vorteilhaft sein, wenn das thrombotische Risiko das Blutungsrisiko eindeutig überwiegt.
Bei einem ohne Revaskularisation behandelten ACS sind 6–12 Monate eines einzelnen Plättchenhemmers, üblicherweise Clopidogrel, zusammen mit einer langfristigen DOAK-Therapie im Allgemeinen ausreichend. Bei stabilem CCS mehr als 12 Monate nach dem Koronarereignis oder dem Eingriff gilt eine DOAK-Monotherapie als ausreichend; eine zusätzliche Plättchenhemmung ist nicht erforderlich.
Wenn ein Vitamin-K-Antagonist mit einer Plättchenhemmung kombiniert wird, wird konsensbasiert ein INR-Bereich von 2,0–2,5 empfohlen, um übermäßige Blutungen zu reduzieren. Eine Therapie mit einem Protonenpumpenhemmer ist bei erhöhtem Risiko gastrointestinaler Blutungen unter einer kombinierten antithrombotischen Behandlung sinnvoll.
Management des ACS über die DAPT-Dauer hinaus
Eine antithrombotische Therapie ist bei allen Patienten mit ACS indiziert und umfasst in der Akutphase sowohl eine Plättchenhemmung als auch eine Antikoagulation.
Die Akutstrategie umfasst:
Aufsättigungs- und Erhaltungstherapie mit ASS.
Hinzunahme eines P2Y12-Inhibitors, der im Allgemeinen 12 Monate fortgeführt wird, sofern das Blutungsrisiko nicht übermäßig hoch ist.
Bevorzugung von Prasugrel oder Ticagrelor gegenüber Clopidogrel bei ACS, sofern angemessen.
Erwägung von Prasugrel gegenüber Ticagrelor bei ACS-Patienten, die einer PCI unterzogen werden.
Parenterale Antikoagulation bei Diagnosestellung; ein Absetzen unmittelbar nach dem invasiven Eingriff sollte erwogen werden.
Vermeidung einer routinemäßigen Vorbehandlung mit einem P2Y12-Inhibitor vor der Koronarangiografie bei NSTE-ACS; bei STEMI-Patienten, die einer primären PCI unterzogen werden, kann eine Vorbehandlung jedoch erwogen werden.
Die anschließende Erhaltungstherapie sollte im Verlauf erneut beurteilt werden, da sich das Ischämie- und Blutungsrisiko im Laufe der Zeit verändert.
Leitlinienempfehlungen
Die im Ausgangsmaterial zusammengefassten Empfehlungen lauten:
| Empfehlung | Klasse | Evidenzgrad |
|---|---|---|
| Elektive nichtkardiale Eingriffe bis 6 Monate nach elektiver PCI und 12 Monate nach ACS aufschieben | I | A |
| Nach elektiver PCI einen zeitkritischen Eingriff aufschieben, bis mindestens 1 Monat DAPT abgeschlossen ist | I | B |
| Perioperative Behandlung mit Plättchenhemmern zwischen Chirurg, Anästhesiologe und Kardiologe besprechen | I | C |
| Bei Hochrisikopatienten mit kürzlich erfolgter PCI mindestens 3 Monate DAPT vor einem zeitkritischen Eingriff erwägen | IIa | C |
| ASS perioperativ nach vorausgegangener PCI fortführen, sofern das Blutungsrisiko dies zulässt | I | B |
| Ticagrelor 3–5 Tage, Clopidogrel 5 Tage und Prasugrel 7 Tage vor einer Operation absetzen, wenn eine Unterbrechung erforderlich ist | I | B |
| ASS vor einem Eingriff mit sehr hohem Blutungsrisiko mindestens 7 Tage unterbrechen | I | C |
| Bei Patienten ohne vorausgegangene PCI eine Unterbrechung von ASS für mindestens 3 Tage erwägen, wenn das Blutungsrisiko das Ischämierisiko überwiegt | IIb | B |
| Unterbrochene Plättchenhemmung so bald wie möglich, bei gegebener Möglichkeit innerhalb von 48 Stunden, wieder aufnehmen | I | C |
Bei ACS ist eine DAPT über 12 Monate mit ASS und einem potenten P2Y12-Inhibitor der Standard. Bei elektiver CCS-PCI beträgt die Standarddauer 6 Monate; bei Patienten mit sehr hohem Blutungsrisiko kann eine Verkürzung auf 1–3 Monate erfolgen. Eine verlängerte DAPT ist eine Option für Patienten mit hohem Ischämierisiko, die die Behandlung vertragen haben und kein erhöhtes Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen aufweisen.
Prognose und Nachsorge
Die Prognose nach ACS oder PCI hängt wesentlich davon ab, ein angemessenes Gleichgewicht zwischen der Prävention rezidivierender Thrombosen und der Vermeidung von Blutungen aufrechtzuerhalten. Sowohl ischämische als auch Blutungsereignisse nehmen nach einer PCI bei ACS im Zeitverlauf deutlich ab. Daher sollte der Nettovorteil einer fortgesetzten DAPT erneut bewertet werden, wenn der Patient von der Akutphase in die langfristige Sekundärprävention übergeht.
Besondere Vorsicht ist im Zusammenhang mit nichtkardialen Operationen erforderlich. Schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse nach PCI bei Patienten, die sich einer Operation unterziehen, wurden mit Raten von 2–8 % berichtet; das Risiko war mehr als doppelt so hoch wie bei Patienten ohne Koronarstents. Das höchste Risiko besteht im ersten Monat nach der PCI. Weitere ungünstige Faktoren sind eine primäre PCI bei STEMI, die Unterbrechung oder Beendigung der DAPT, ostiale oder distale Läsionen sowie eine dringliche Operation.
Die Nachsorge sollte daher Folgendes umfassen:
Erneute Beurteilung des Risikos rezidivierender Ischämien.
Überprüfung von Blutungsereignissen und modifizierbaren Blutungsrisiken.
Bestätigung, dass die geplante DAPT-Dauer weiterhin angemessen ist.
Beurteilung von Adhärenz und Verträglichkeit.
Erneute Beurteilung vor jedem invasiven Eingriff oder einer Operation.
Umstellung auf eine SAPT oder eine andere langfristige antithrombotische Strategie, sofern indiziert.
Bei Patienten mit persistierend hohem Ischämierisiko und niedrigem Blutungsrisiko kann eine verlängerte intensivierte antithrombotische Behandlung angemessen sein. Bei Patienten mit zunehmendem Blutungsrisiko sollten eine Deeskalation, eine P2Y12-Inhibitor-Monotherapie oder die Umstellung auf eine SAPT erwogen werden. Die genaue Behandlungsdauer über die in klinischen Studien untersuchten Zeiträume hinaus ist weiterhin unklar, was die Notwendigkeit einer regelmäßigen individuellen Neubewertung unterstreicht.
