Invasive Koronarangiografie: Indikationen und vaskulärer Zugang

Definition und klinische Rolle

Die invasive Koronarangiografie (ICA) ist eine katheterbasierte Untersuchung, bei der der Koronararterienbaum nach selektiver intrakoronarer Kontrastmittelinjektion unter Durchleuchtung dargestellt wird. Hierzu werden Führungsdrähte und diagnostische Katheter von einer perkutanen arteriellen Zugangsstelle bis zur Aortenwurzel vorgeschoben, die Koronarostien sondiert und mehrere angiografische Projektionen angefertigt.

Obwohl die ICA traditionell als anatomische Untersuchung angesehen wird, kann sie heute ergänzende funktionelle und strukturelle Informationen liefern. Koronare Druckmessungen ermöglichen die Beurteilung der physiologischen Relevanz ausgewählter Stenosen mittels fraktioneller Flussreserve (FFR) und instantaner wellenfreier Ratio (iFR). Weitere invasive Verfahren können die koronare Flussreserve (CFR) quantifizieren, den mikrovaskulären Widerstand beurteilen und einen Koronarvasospasmus untersuchen. Die intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS) und die optische Kohärenztomografie (OCT) liefern Querschnittsinformationen zur Plaquemorphologie und können den Mechanismus eines akuten Koronarsyndroms klären oder eine perkutane Koronarintervention (PCI) steuern.

Die ICA hat daher drei wesentliche Aufgaben:

• Darstellung der anatomischen Verteilung und des Schweregrads einer epikardialen koronaren Herzkrankheit (KHK).

• Beurteilung der hämodynamischen Relevanz von Läsionen, deren angiografischer Schweregrad unklar ist.

• Unterstützung von Entscheidungen zur Revaskularisation und bei ausgewählten Patienten Identifizierung mikrovaskulärer oder vasomotorischer koronarer Erkrankungen.

Die Untersuchung sollte durchgeführt werden, wenn ihre diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen die prozeduralen Risiken voraussichtlich überwiegen. Diese Abwägung ist Bestandteil der gemeinsamen klinischen Entscheidungsfindung.

Pathophysiologische und diagnostische Aspekte

Angiografischer und physiologischer Schweregrad entsprechen sich nicht immer. Die visuelle Einschätzung einer Lumeneinengung kann daher unzureichend sein, wenn entschieden werden soll, ob eine intermediäre Läsion revaskularisiert werden sollte. Eine koronare Druckmessung wird deshalb zur Ergänzung der ICA empfohlen, insbesondere bei intermediären Koronarstenosen außerhalb des linken Hauptstamms.

Eine myokardiale Ischämie kann auch ohne relevante epikardiale Obstruktion auftreten. Bei Patienten mit Anginasymptomen und unauffälligen oder nichtobstruktiven Koronararterien kommen als mögliche Mechanismen eine mikrovaskuläre Obstruktion, eine endotheliale Dysfunktion und ein epikardialer Koronarspasmus infrage. Das Fehlen einer obstruktiven KHK in der ICA sollte daher nicht automatisch als Hinweis darauf gewertet werden, dass die Beschwerden nicht kardial bedingt sind.

Beim akuten Koronarsyndrom (ACS) kann die angiografische culprit-Läsion als exzentrische Stenose mit gekerbten oder überhängenden Rändern und einem schmalen Hals erscheinen. Diese Befunde können auf eine Plaqueruptur oder einen Thrombus hindeuten. Eine rundliche oder polypoide intraluminale Raumforderung und eine Verschattung des Läsionsbereichs erhöhen den Verdacht auf einen Thrombus, wobei die Verschattung nicht spezifisch ist.

Die intravaskuläre Bildgebung kann Plaquerupturen, Thromben und andere strukturelle Merkmale identifizieren, die allein in der Angiografie möglicherweise nicht erkennbar sind. Sie ist besonders nützlich, wenn ein ACS ohne relevante obstruktive KHK auftritt oder wenn mehr als eine potenzielle culprit-Läsion vorliegt.

Klinische Indikationen

Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom

Die Entscheidung zur Durchführung einer ICA basiert auf der klinischen Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK, den Symptomen, den Ergebnissen nichtinvasiver Untersuchungen und dem erwarteten Einfluss des Ergebnisses auf die Behandlung.

Eine ICA mit verfügbarer koronarer Druckmessung wird bei Patienten mit einer sehr hohen klinischen Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK empfohlen, die im Ausgangsmaterial als über 85% definiert ist, insbesondere wenn eines oder mehrere der folgenden Merkmale vorliegen:

• Schwere Symptome trotz leitliniengerechter antianginöser Behandlung.

• Typische Angina pectoris oder Dyspnoe bereits bei geringer Belastung.

• Eine linksventrikuläre Dysfunktion als Hinweis auf eine ausgedehnte obstruktive KHK.

• Ein Hochrisikobefund in der nichtinvasiven Diagnostik.

• Symptome, die stark für eine obstruktive KHK sprechen.

• Unklare oder nichtkonklusive Ergebnisse nichtinvasiver Untersuchungen, wenn die Bestätigung oder der Ausschluss einer obstruktiven KHK klinisch relevant ist.

Bei Patienten mit neu aufgetretenen, stark für eine obstruktive KHK sprechenden Beschwerden, die bereits bei geringer Belastung auftreten, kann nach kardiologischer Beurteilung eine ICA mit Blick auf eine mögliche Revaskularisation als erste diagnostische Untersuchung eingesetzt werden.

Zu den nichtinvasiven Befunden, die eine ICA stützen, gehören:

• Eine CCTA mit einer Stenose des linken Hauptstamms von mindestens 50%.

• Eine Stenose der proximalen linken anterioren absteigenden Koronararterie von mindestens 70% bei einer KHK mit Ein- oder Zwei-Gefäß-Beteiligung.

• Eine Erkrankung von mehr als 70% der proximalen Segmente bei einer Drei-Gefäß-Erkrankung.

• Eine mittelgradige bis schwere induzierbare Ischämie im Belastungstest.

Unter diesen Umständen werden die ICA und die koronare Druckmessung zur zusätzlichen Risikostratifizierung und zur Bestimmung eingesetzt, ob eine Revaskularisation angezeigt ist.

Verdacht auf ANOCA oder INOCA

Bei Patienten mit Verdacht auf eine Angina pectoris oder Ischämie bei nichtobstruktiven Koronararterien kann die ICA keine relevante epikardiale KHK oder lediglich intermediäre Läsionen mit normalem FFR oder iFR zeigen. Wenn die Symptome trotz medikamentöser Behandlung persistieren, die Lebensqualität eingeschränkt ist und die Diagnose klinisch relevant bleibt, wird eine invasive koronare Funktionstestung empfohlen, um potenziell behandelbare Endotypen zu identifizieren.

Diese Untersuchung kann Folgendes umfassen:

• Index des mikrozirkulatorischen Widerstands (IMR).

• CFR.

• Invasive Vasoreaktivitätstestung mit Acetylcholin oder Ergonovin, sofern indiziert.

Akutes Koronarsyndrom

Beim ACS ist eine invasive Behandlung zeitkritisch.

Patienten mit dringendem Verdacht auf einen anhaltenden Koronararterienverschluss, einschließlich einer persistierenden ST-Streckenhebung oder gleichwertiger Befunde, sollten bei Zuweisung zu einer sofortigen invasiven Strategie so rasch wie möglich einer Notfallangiografie unterzogen werden.

Bei Hochrisiko-NSTE-ACS bedeutet eine frühe invasive Strategie eine Angiografie innerhalb von 24 Stunden. Zu den Hochrisikomerkmalen gehören:

• NSTEMI, bestätigt anhand der diagnostischen Algorithmen 0 h/1 h oder 0 h/2 h.

• Dynamische Veränderungen der ST-Strecke oder der T-Welle.

• Vorübergehende ST-Streckenhebung.

• Ein GRACE-Risikoscore von über 140.

Bei NSTE-ACS-Patienten mit ST-Streckenveränderungen oder einem positiven Troponintest bei der Erstvorstellung oder bei Auftreten dieser Merkmale innerhalb der folgenden 24 Stunden wird eine frühe invasive Strategie gegenüber einer selektiven invasiven Strategie bevorzugt, sofern keine Kontraindikation besteht und die Koronaranatomie geeignet ist.

Eine frühe invasive Strategie wird nicht empfohlen, wenn umfangreiche Komorbiditäten dazu führen, dass die Risiken einer Revaskularisation deren wahrscheinlichen Nutzen übersteigen, oder bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz, deren klinische Wahrscheinlichkeit eines ACS gering und deren Troponintest negativ ist.

Vor Klappenintervention oder Operation

Die Koronaranatomie sollte beurteilt werden, wenn eine Klappenoperation oder -intervention geplant ist, damit die Informationen für die Beratung im Heart Team zur Verfügung stehen.

Bei Patienten mit einer niedrigen oder mittleren Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK, definiert als 50% oder weniger, wird eine CCTA empfohlen, um eine relevante KHK mit hoher Sensitivität auszuschließen. Bei Patienten mit hoher oder sehr hoher Vortestwahrscheinlichkeit wird vor einer Klappenintervention eine invasive Koronarangiografie empfohlen.

Bei Patienten, die wegen einer infektiösen Endokarditis operiert werden:

• Bei Patienten mit hohem KHK-Risiko und ohne Vegetationen an der Aortenklappe wird eine ICA empfohlen.

• Bei hämodynamisch stabilen Patienten mit Vegetationen an der Aortenklappe, bei denen eine Operation erforderlich ist und ein hohes KHK-Risiko besteht, wird eine hochauflösende koronare Multislice-CT-Angiografie empfohlen.

• Bei Patienten mit bekannter KHK oder hoher Wahrscheinlichkeit einer relevanten obstruktiven KHK kann trotz Vegetationen an der Aortenklappe selektiv eine ICA erwogen werden.

• In Notfallsituationen kann unabhängig vom KHK-Risiko eine Klappenoperation ohne präoperative Beurteilung der Koronaranatomie erwogen werden.

Das Vorliegen von Vegetationen an der Aortenklappe kann die Sorge vor einer iatrogenen Embolisation während einer invasiven Angiografie verstärken. Umgekehrt kann die Dringlichkeit eine ausführliche präoperative Koronarbeurteilung ausschließen.

Patienten mit TAVI

Bei TAVI-Kandidaten sollte ein Verzicht auf eine ICA erwogen werden, wenn die zur prozeduralen Planung durchgeführte CT-Angiografie eine ausreichende Qualität aufweist, um eine relevante KHK auszuschließen. Dies ist insbesondere deshalb bedeutsam, weil eine schwere Aortenstenose, eine ausgeprägte Koronarkalzifikation und Vorhofflimmern die Spezifität und Beurteilbarkeit der CCTA beeinträchtigen können.

Bei Patienten mit einer primären Indikation zur TAVI:

• Eine PCI sollte bei einer Koronarstenose von mindestens 90% in einem Gefäß mit einem Referenzdurchmesser von mindestens 2.5 mm erwogen werden.

• Eine PCI kann bei einer Stenose von mindestens 70% in einem proximalen Segment eines größeren Koronargefäßes erwogen werden, teilweise abhängig von den Symptomen.

Der Zeitpunkt der PCI bleibt eine individuelle Entscheidung und sollte die Komplexität der Koronarläsion, das Klappendesign und die erwartete Schwierigkeit eines späteren Koronarzugangs nach TAVI berücksichtigen.

Patienten mit Herzklappenerkrankung

Koronare Druckmessungen und FFR können durch eine begleitende Herzklappenerkrankung verändert sein. Die funktionelle hämodynamische Beurteilung ist in dieser Situation nicht gut etabliert und erfordert eine vorsichtige Interpretation, insbesondere bei schwerer Aortenstenose.

Bei Patienten mit einer primären Indikation zur Klappenoperation:

• Eine CABG wird bei einer Koronarstenose von mindestens 70% empfohlen.

• Eine CABG sollte bei einer Stenose zwischen 50% und 70% erwogen werden.

Bei schwerer sekundärer ventrikulärer Mitralinsuffizienz wird eine ICA als Bestandteil der KHK-Abklärung empfohlen.

Klinische Beurteilung vor dem Eingriff

Die Auswahl zur ICA sollte Folgendes integrieren:

• Klinische Präsentation und Symptombelastung.

• Geschätzte Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK.

• Elektrokardiografische Befunde.

• Echokardiografische Beurteilung einschließlich der linksventrikulären Funktion.

• Ergebnisse von Blutuntersuchungen.

• Befunde des Belastungstests.

• Befunde der CCTA oder MRCA, sofern durchgeführt.

• Die Möglichkeit einer Revaskularisation oder einer Änderung der medikamentösen Behandlung.

Die erwartete Konsequenz der Untersuchung ist von großer Bedeutung. Die ICA ist besonders aussagekräftig, wenn die Befunde eine Revaskularisation steuern, die Risikostratifizierung präzisieren oder eine unklare Diagnose klären.

Der Patient sollte im Voraus über den möglichen Nutzen, die prozeduralen Risiken und mögliche therapeutische Konsequenzen informiert werden. Dies ist besonders wichtig, weil die ICA invasiv ist und abhängig von der Koronaranatomie und den physiologischen Befunden zu einer PCI, CABG oder Fortführung einer medikamentösen Therapie führen kann.

Technisches Vorgehen

Die ICA wird mittels Seldinger-Technik durchgeführt. Nach Einführen einer Schleuse mit Ventil in eine perkutane arterielle Zugangsstelle wird ein flexibler, J-förmig gekrümmter Führungsdraht unter Durchleuchtung zur Aortenwurzel vorgeschoben. Anschließend wird ein diagnostischer Katheter über den Draht eingeführt. Sobald der Katheter die Aortenwurzel erreicht, wird der Führungsdraht entfernt, der Katheter gespült und an das Kontrastmittelinjektionssystem angeschlossen.

Unter Durchleuchtung wird die Katheterspitze selektiv am Koronarostium positioniert. Während das Röntgensystem zur Erfassung geeigneter Projektionen ausgerichtet ist, werden kleine Kontrastmittelmengen in die Koronararterie injiziert. Es werden mehrere Ansichten angefertigt, um den Koronararterienbaum zu charakterisieren und die Gefahr einer Unterschätzung einer Läsion durch Gefäßüberlagerung oder Verkürzung zu reduzieren.

Vaskulärer Zugang

Radialer Zugang

Der radiale arterielle Zugang ist der bevorzugte Zugangsweg, wenn eine ICA indiziert ist. Leitlinienempfehlungen unterstützen den radialen Zugang mit der höchsten im Ausgangsmaterial angegebenen Empfehlungs- und Evidenzkategorie.

Zu den wesentlichen Vorteilen gehören:

• Geringeres Risiko schwerer Blutungen als bei der femoralen diagnostischen Katheteruntersuchung.

• Geringere Mortalität.

• Frühere Mobilisierung.

• Rasche Mobilisierung nach dem Eingriff.

Der radiale Zugang sollte daher wann immer möglich verwendet werden, wobei die Gefäßanatomie des Patienten und die technischen Anforderungen des Eingriffs zu berücksichtigen sind.

Femoraler Zugang

Die femorale diagnostische Katheteruntersuchung war mit einer Rate kombinierter schwerer Komplikationen von etwa 0.5%–2.0% verbunden; den Hauptanteil dieser Komplikationen bildeten transfusionspflichtige Blutungen. Obwohl der femorale Zugang in ausgewählten Situationen weiterhin relevant ist, hat die mit dem radialen Zugang verbundene Reduktion von Blutungen und Mortalität dazu geführt, dass der radiale Zugangsweg wann immer möglich als Standard gilt.

Angiografische und physiologische Beurteilung

Koronarangiografie

Die ICA liefert direkte anatomische Informationen über:

• Das Vorliegen oder Fehlen einer epikardialen KHK.

• Die Verteilung der Erkrankung.

• Die Zahl der betroffenen Gefäße.

• Die Lokalisation und den scheinbaren Schweregrad von Stenosen.

• Potenzielle culprit-Läsionen beim ACS.

• Die für PCI oder CABG relevante Koronaranatomie.

Die alleinige angiografische Einschätzung reicht möglicherweise nicht aus, um zu bestimmen, ob eine Läsion den koronaren Blutfluss begrenzt. Dies ist insbesondere bei intermediären Stenosen wichtig, bei denen eine physiologische Beurteilung unmittelbar verfügbar sein sollte.

FFR und iFR

FFR und iFR sind invasive, auf der koronaren Druckmessung basierende Verfahren zur Bestimmung der funktionellen Relevanz von Koronarstenosen. Sie werden zur Beurteilung intermediärer Läsionen außerhalb des linken Hauptstamms vor einer Revaskularisation empfohlen.

Bei intermediären Stenosen des linken Hauptstamms sollte vor einer Revaskularisation eine Messung von FFR oder iFR erwogen werden. Zur Beurteilung des Schweregrads einer intermediären Hauptstammstenose sollte ebenfalls eine IVUS erwogen werden.

Beurteilung des koronaren Flusses und der Mikrozirkulation

Die moderne invasive Diagnostik kann Folgendes messen:

• CFR.

• Den mikrovaskulären Widerstand einschließlich IMR.

• Vasomotorische Reaktionen während einer invasiven Vasoreaktivitätstestung.

Bei Verdacht auf ANOCA oder INOCA können diese Messungen helfen, eine mikrovaskuläre Dysfunktion oder eine vasospastische Erkrankung zu identifizieren und einen potenziell behandelbaren Mechanismus auszuwählen.

Intravaskuläre Bildgebung

IVUS und OCT

IVUS und OCT sind invasive Querschnittsbildgebungsverfahren zur Charakterisierung der Plaquemorphologie. Sie werden am häufigsten zur Steuerung und Optimierung der Implantation koronarer Stents eingesetzt, besitzen jedoch auch diagnostischen Wert.

Bei ACS-Patienten ohne relevante obstruktive KHK in der Angiografie kann die intravaskuläre Bildgebung dazu beitragen, einen atherothrombotischen Mechanismus in den größeren Koronararterien auszuschließen. Diese Unterscheidung kann die unmittelbare invasive Behandlung und Entscheidungen über eine verlängerte antithrombotische Therapie beeinflussen.

Die intravaskuläre Bildgebung ist auch bei unklarer culprit-Läsion nützlich. Eine solche Unklarheit kann auftreten, wenn mehrere Läsionen das klinische Syndrom erklären könnten.

Bei einem ACS mit eindeutig identifizierter und für eine PCI geeigneter culprit-Läsion kommt der intravaskulären Bildgebung – insbesondere der IVUS in der zusammengefassten Evidenz – eine Rolle bei der Steuerung der Intervention zu. Bei unklarer culprit-Läsion kann die Bildgebung, wobei in der Leitlinienzusammenfassung die OCT bevorzugt wird, die Diagnose und die Auswahl der Behandlung unterstützen, auch wenn die Empfehlung schwächer ist.

Intravaskuläre Bildgebung bei SCAD

Bei Verdacht auf eine spontane Koronararteriendissektion sollte OCT oder IVUS nur zurückhaltend eingesetzt werden, wenn die Angiografie eine echte diagnostische Unsicherheit hinterlässt. Die Instrumentierung der Koronararterie kann das Risiko selbst erhöhen, insbesondere bei geschlängelten Gefäßen, kleinlumigen Arterien oder distalen Läsionen. Vor dem Vorschieben eines Bildgebungskatheters muss bestätigt werden, dass der Führungsdraht im wahren Lumen liegt.

Wenn die Angiografie eine SCAD gesichert hat und eine medikamentöse Behandlung vorgesehen ist, werden eine zusätzliche koronare Instrumentierung und eine intravaskuläre Bildgebung aus Sicherheitsgründen nicht empfohlen.

Körperliche Untersuchung und Elektrokardiografie

Das Ausgangsmaterial betont die klinische Präsentation, die Vortestwahrscheinlichkeit und die Einbindung des EKG in den diagnostischen Ablauf, enthält jedoch kein detailliertes Untersuchungsprotokoll und keine umfassende Beschreibung von EKG-Befunden für die routinemäßige Auswahl zur ICA.

Bei Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris wird ein während einer Anginaepisode aufgezeichnetes Ruhe-EKG mit 12 Ableitungen empfohlen. Wiederkehrende Ruheangina mit vorübergehenden ST-Streckenveränderungen, die auf Nitrate oder Kalziumantagonisten ansprechen, spricht für die Notwendigkeit einer invasiven funktionellen Angiografie zur Bestätigung der Diagnose und zur Beurteilung einer zugrunde liegenden atherosklerotischen Erkrankung.

Laborbefunde und Biomarker

Die Troponinmessung ist für die invasive Strategie beim NSTE-ACS zentral. Patienten, bei denen anhand der Algorithmen 0 h/1 h oder 0 h/2 h ein NSTEMI bestätigt wurde, gelten als Hochrisikokandidaten für eine frühe Angiografie innerhalb von 24 Stunden.

Umgekehrt wird eine frühe invasive Strategie bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz, geringer klinischer Wahrscheinlichkeit eines ACS und negativem Troponintest nicht empfohlen.

Das Ausgangsmaterial enthält keine umfassendere Labordiagnostik, keine spezifischen Troponingrenzwerte und keine zusätzlichen Biomarkerempfehlungen.

Behandlung nach der Angiografie

Auf eine ICA kann einer von drei grundlegenden Behandlungspfaden folgen:

• PCI, wenn die Anatomie und der klinische Kontext geeignet sind.

• CABG, wenn eine chirurgische Revaskularisation indiziert ist.

• Fortführung einer medikamentösen Therapie, wenn keine Revaskularisation angezeigt ist oder deren Risiken den erwarteten Nutzen überwiegen.

Die Entscheidung sollte die anatomischen Befunde, die physiologische Beurteilung der Läsion, die Symptome, die Ventrikelfunktion, Komorbiditäten, das prozedurale Risiko und den erwarteten Nutzen einer Revaskularisation berücksichtigen.

Beim NSTE-ACS reduziert eine invasive Strategie im Vergleich zu einer verzögerten oder selektiven Strategie kombinierte kardiovaskuläre Endpunkte und die Krankenhausverweildauer, wobei die zusammengefasste Evidenz keine Reduktion der Mortalität durch die frühe invasive Strategie zeigt. Bei längerer Nachbeobachtung können sich die Unterschiede zwischen frühen invasiven und selektiven Strategien abschwächen, weil Patienten, die zunächst selektiv behandelt wurden, später eine Revaskularisation erhalten.

Medikamentöse Therapie

Das Ausgangsmaterial enthält eine spezifische pharmakologische Empfehlung für die vasospastische Angina pectoris:

• Kalziumkanalblocker werden bei isolierter vasospastischer Angina pectoris zur Symptomkontrolle, zur Prävention einer Ischämie und zur Reduktion potenziell letaler Komplikationen empfohlen.

Im Ausgangsmaterial werden keine Medikamentendosen und keine umfassenderen antianginösen, antithrombotischen oder sekundärpräventiven Behandlungsschemata angegeben. Daher werden hier keine spezifischen Dosierungen oder zusätzlichen medikamentösen Strategien ausgeführt.

Leitlinienbasierte Empfehlungen

Prozedurales Risiko und Sicherheit

Die ICA ist mit einem geringen, jedoch klinisch relevanten Risiko schwerer Komplikationen verbunden. Das kombinierte Risiko für Tod, Myokardinfarkt oder Schlaganfall beträgt bei radialem Zugang im zusammengefassten Leitlinienmaterial etwa 0.1%–0.2%. Bei der femoralen diagnostischen Katheteruntersuchung ist eine höhere Rate kombinierter schwerer Komplikationen von etwa 0.5%–2.0% angegeben, vorwiegend aufgrund transfusionspflichtiger Blutungen.

Die Risikobeurteilung sollte daher Folgendes berücksichtigen:

• Die Wahrscheinlichkeit, dass die Angiografie die Behandlung verändert.

• Die Wahrscheinlichkeit einer relevanten obstruktiven KHK.

• Die Durchführbarkeit und der erwartete Nutzen einer Revaskularisation.

• Das Blutungs- und Gefäßzugangsrisiko.

• Komorbiditäten und prozedurales Risiko.

• Die Dringlichkeit der klinischen Präsentation.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose nach einer ICA hängt in erster Linie von der zugrunde liegenden Koronaranatomie, dem Vorliegen oder Fehlen einer obstruktiven Erkrankung, der Ventrikelfunktion, der physiologischen Relevanz der Läsionen und der gewählten Behandlungsstrategie ab.

Patienten mit nichtobstruktiven Koronarbefunden können dennoch eine klinisch relevante Ischämie aufgrund einer mikrovaskulären Dysfunktion oder eines Koronarspasmus aufweisen. Die Identifizierung dieser Endotypen mittels invasiver Funktionstestung kann durch eine gezieltere Behandlung zu einer Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität beitragen.

Beim ACS reduziert eine frühe invasive Behandlung kombinierte kardiovaskuläre Endpunkte und die Krankenhausverweildauer, wobei die zusammengefassten Daten im Vergleich zu einer verzögerten oder selektiven Strategie keine Reduktion der Mortalität zeigen. Langfristige Unterschiede können weniger deutlich werden, weil Patienten, die zunächst selektiv behandelt wurden, später möglicherweise eine Revaskularisation erhalten.

Die Nachsorge sollte sich nach der endgültigen Diagnose und dem Behandlungspfad richten und Folgendes umfassen:

• Überprüfung der Symptome und des Funktionsstatus.

• Beurteilung des Ansprechens auf die medikamentöse Therapie.

• Nachsorge nach PCI oder CABG, sofern durchgeführt.

• Fortlaufende Behandlung einer diagnostizierten vasospastischen oder mikrovaskulären Erkrankung.

• Erneute Beurteilung bei persistierenden Symptomen trotz scheinbar nichtobstruktiver Koronaranatomie.

Das Ausgangsmaterial legt keinen einheitlichen Zeitplan für die Nachkontrolle nach einer Angiografie und kein detailliertes langfristiges Medikationsschema fest.