Stentthrombose: zeitlicher Verlauf, Ursachen, Diagnose und Prävention

Definition und Pathophysiologie

Eine Stentthrombose ist ein thrombotischer Verschluss, der sich innerhalb eines Koronarstents oder an dessen Rändern nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) entwickelt. Sie stellt einen PCI-assoziierten Myokardinfarkt dar, wenn eine Thrombose angiografisch oder autoptisch dokumentiert ist und die diagnostischen Kriterien für einen Myokardinfarkt Typ 1 erfüllt sind. Der zeitliche Zusammenhang mit der Stentimplantation sollte stets angegeben werden.

Koronararterielle Thromben sind überwiegend thrombozytenreich, da sie sich unter Bedingungen hoher Scherkräfte bilden. Die Ruptur einer atherosklerotischen Plaque oder eine mit der PCI verbundene Gefäßverletzung legt thrombogenes Material frei und fördert dadurch die Aktivierung und Aggregation von Thrombozyten sowie die Fibrinbildung. In einem gestenteten Segment kann sich ein Thrombus außerdem aufgrund eines gestörten Blutflusses, einer residuellen Dissektion, einer unzureichenden Stentexpansion, einer inkompletten Apposition oder einer persistierenden Erkrankung am Zu- oder Abstromrand entwickeln.

Die derzeitige Inzidenz einer Stentthrombose beträgt etwa 1% im ersten Jahr nach der Stentimplantation, wobei das Risiko nach der Behandlung eines ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI) und nach komplexen PCI höher ist. Die Stentthrombose bleibt multifaktoriell bedingt und beruht auf dem Zusammenspiel patientenbezogener, läsionsbezogener, gerätebezogener und prozeduraler Faktoren.

Zeitliche Klassifikation

Traditionelle Definitionen konzentrierten sich auf Fälle mit klinischer Präsentation als akutes Koronarsyndrom (ACS), die angiografisch oder pathologisch bestätigt wurden. Der Rahmen des Academic Research Consortium unterscheidet zusätzlich zwischen definitiver, wahrscheinlicher und möglicher Stentthrombose für klinische Forschungszwecke und die Bewertung von Behandlungsergebnissen.

Prädisponierende Faktoren

Eine hohe Thrombuslast erhöht das prozedurale Risiko, da Thrombusmaterial fragmentieren, in andere Koronaräste oder Gefäßgebiete embolisieren, sich durch Lücken zwischen den Stentstreben ausbreiten und das behandelte Lumen kompromittieren kann. Die konventionelle Angiografie weist beim Nachweis eines Koronarthrombus nur eine begrenzte Sensitivität auf.

Medikamentenfreisetzende Stents (DES) können den Zeitraum der Thromboseneigung verlängern, da ihre antiproliferativen Wirkstoffe die Endothelialisierung hemmen können. Eine sehr späte Thrombose nach modernen DES wurde jenseits des ersten Jahres mit etwa 0,2%–0,5% pro Jahr angegeben, obwohl die verfügbaren Daten keinen signifikanten Anstieg der späten Morbidität oder Mortalität belegen, der diesen Ereignissen zuzuschreiben wäre.

Klinische Präsentation und Symptome

Die meisten Patienten mit einer Stentthrombose präsentieren sich mit einem ACS. Zu den klinischen Manifestationen gehören daher häufig eine rezidivierende Myokardischämie, ein Rezidivinfarkt oder ein akuter Koronarverschluss. Eine Stentthrombose kann innerhalb von Stunden oder Tagen nach der Implantation oder erst viele Monate bis Jahre später auftreten.

Rezidivierende Thoraxschmerzen nach STEMI oder PCI erfordern die Berücksichtigung mehrerer Möglichkeiten:

• Ausdehnung des ursprünglichen Infarkts oder Reinfarkt

• Akute Thrombose eines nativen Koronargefäßes

• Stentthrombose

• Mechanische Komplikationen des Myokardinfarkts

• Perikarditis

Ein dynamisches Wiederauftreten von ST-Strecken-Hebungen ist besonders verdächtig auf einen neuen Infarkt. Ein perikardiales Reibegeräusch und ein fehlendes Ansprechen auf Nitroglycerin können für perikardiale Schmerzen sprechen, die klinische Unterscheidung ist jedoch häufig unzuverlässig.

Eine hämodynamische Beeinträchtigung zusammen mit rezidivierenden Thoraxschmerzen lässt an eine mechanische Infarktkomplikation denken. In dieser Situation ist eine dringliche echokardiografische Untersuchung wichtig; zugleich kann eine diagnostische Koronarangiografie erforderlich sein, um einen akuten Verschluss eines nativen Koronargefäßes oder eine Stentthrombose auszuschließen.

Beurteilung und körperliche Untersuchung

Die Beurteilung beginnt mit der sofortigen Einschätzung der Symptome, des hämodynamischen Status und von Hinweisen auf eine rezidivierende Myokardischämie. Besondere Aufmerksamkeit sollte folgenden Aspekten gelten:

• Rezidivierende oder persistierende thorakale Beschwerden

• Hypotonie oder andere Hinweise auf eine hämodynamische Beeinträchtigung

• Dynamische elektrokardiografische Veränderungen

• Hinweise auf eine Herzinsuffizienz

• Ein perikardiales Reibegeräusch

• Der zeitliche Zusammenhang zwischen den Symptomen und der PCI oder Stentimplantation

• Ob die DAPT unterbrochen, abgesetzt oder unregelmäßig eingenommen wurde

Die körperliche Untersuchung allein reicht häufig nicht aus, um eine Perikarditis von einem Rezidivinfarkt oder einer Stentthrombose zu unterscheiden. Ein perikardiales Reibegeräusch und ein fehlendes Ansprechen auf Nitroglycerin können eine Perikarditis stützen; dennoch kann eine dringliche Koronarbeurteilung erforderlich sein.

Der Verdacht auf eine Stentthrombose sollte insbesondere bei rezidivierenden Symptomen und gleichzeitig vorliegenden Risikofaktoren wie einem kürzlich aufgetretenen akuten Myokardinfarkt, Diabetes, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz, komplexer oder Mehrgefäß-PCI, langen Läsionen, kleinen Gefäßen, überlappenden Stents oder einer Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung erhöht sein.

Diagnostik

Elektrokardiografie

Das EKG sollte auf neue oder dynamische Ischämiezeichen untersucht werden, insbesondere auf ein erneutes Auftreten von ST-Strecken-Hebungen. Die Interpretation kann kurz nach dem Index-STEMI schwierig sein, da die normale Infarktentwicklung einem Rezidivinfarkt ähneln kann und elektrokardiografische Veränderungen möglicherweise nicht zuverlässig zwischen einer Ausdehnung der ursprünglichen Nekrose und einem neuen Infarkt in einem anderen Myokardterritorium unterscheiden.

Ein dynamisches Wiederauftreten von ST-Strecken-Hebungen sollte dennoch einen neuen Infarkt ernsthaft in Betracht ziehen lassen und eine dringliche Abklärung auf eine akute Koronar- oder Stentthrombose auslösen.

Kardiale Biomarker

Kardiale Marker können nach dem initialen Infarkt erhöht bleiben, insbesondere während der ersten 24 Stunden. Daher kann die alleinige Interpretation der Biomarker einen Reinfarkt möglicherweise nicht zuverlässig von einer persistierenden Erhöhung im Zusammenhang mit dem Indexereignis unterscheiden. Biomarker müssen zusammen mit den Symptomen, seriellen EKG-Befunden und bildgebenden oder angiografischen Nachweisen interpretiert werden.

Transthorakale Echokardiografie

Die transthorakale Echokardiografie (TTE) ist bei Patienten mit rezidivierenden Thoraxschmerzen und hämodynamischer Beeinträchtigung hilfreich. Sie kann mechanische Komplikationen eines Myokardinfarkts erkennen oder ausschließen und regionale Wandbewegungsstörungen beurteilen. Außerdem kann sie bei der Abklärung alternativer Diagnosen wie perikardialer Komplikationen unterstützen, eine Stentthrombose jedoch nicht allein nachweisen.

Koronarangiografie

Bei Verdacht auf eine Stentthrombose ist eine dringliche invasive Koronarangiografie (ICA) indiziert, insbesondere weil die meisten betroffenen Patienten ein ACS aufweisen. Die Angiografie kann die Diagnose bestätigen und die Wiederherstellung des Koronarflusses ermöglichen.

Zu den angiografischen Prädiktoren eines Reinfarkts nach primärer PCI gehören:

• Eine verbleibende Koronarstenose von mehr als 30%

• Eine PCI-assoziierte Koronardissektion

• Ein intrakoronarer Thrombus

• Eine Mehrgefäßkoronarerkrankung

• Eine größere Gesamtlänge der Stents

Nach Wiederherstellung des Koronarflusses sollte eine intrakoronare Bildgebung durchgeführt werden, um eine zugrunde liegende mechanische Ursache zu identifizieren. Mit der alleinigen Angiografie lassen sich eine Stentunterexpansion, Malapposition, Randpathologie oder andere strukturelle Probleme möglicherweise nicht ausreichend charakterisieren.

Intrakoronare Bildgebung

Nach der Behandlung einer Stentthrombose wird eine intrakoronare Bildgebung empfohlen, um den Mechanismus zu bestimmen. Zu den mechanischen Auffälligkeiten können gehören:

• Stentfraktur oder -kollaps

• Residuale Randdissektion

• Unterexpansion

• Inkomplette Wandapposition

Die Identifizierung des Mechanismus ist entscheidend, da die definitive Behandlung von der jeweiligen strukturellen Anomalie abhängt.

Elektrophysiologie

Das Ausgangsmaterial beschreibt weder eine elektrophysiologische Untersuchung noch eine elektrophysiologisch basierte Behandlungsstrategie für die Stentthrombose.

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Biomarkergrenzwerte oder keinen laborbasierten diagnostischen Algorithmus für die Stentthrombose. Es wird betont, dass kardiale Marker nach dem Indexinfarkt erhöht bleiben können, sodass die isolierte Interpretation von Biomarkern für die Diagnose eines Reinfarkts in der frühen Phase nach dem Infarkt unzuverlässig ist.

Die Laboruntersuchung sollte daher in den klinischen Verlauf, serielle EKG-Befunde, gegebenenfalls die Echokardiografie und eine dringliche Koronarangiografie integriert werden. Das Ausgangsmaterial nennt außerdem eine verminderte Ansprechbarkeit auf ASS oder Clopidogrel sowie eine Hyperkoagulabilität als mögliche begünstigende Faktoren, legt jedoch keine Untersuchungsmethoden oder Laborkriterien für diese Zustände fest.

Behandlung und Management

Akutbehandlung

Die Mehrzahl der Patienten mit einer Stentthrombose präsentiert sich mit einem ACS und sollte gemäß den aktuellen ACS-Leitlinien behandelt werden. Eine dringliche ICA ist sowohl zur Diagnosesicherung als auch zur Wiederherstellung des Koronarflusses indiziert.

Nach Wiederherstellung des Blutflusses:

• Zur Bestimmung des Mechanismus sollte eine intrakoronare Bildgebung durchgeführt werden.

• Mechanische Ursachen sollten korrigiert werden.

• Die antithrombotische Behandlung sollte überprüft werden, insbesondere Adhärenz, Unterbrechungen und eine mögliche Hyporesponsivität.

• Der Patient sollte eine angemessene ACS-Behandlung und Sekundärprävention erhalten.

Mechanismusgesteuerte PCI

Große Thromben können während der PCI embolisieren. Eine routinemäßige manuelle Thrombusaspiration mittels Katheter bei der modernen primären PCI eines STEMI hat keinen Mortalitätsvorteil gezeigt und kann das Schlaganfallrisiko erhöhen, kann jedoch bei ausgewählten Patienten weiterhin sinnvoll sein.

Thrombozytenaggregationshemmung

Die Thrombozytenaggregationshemmung ist für die Prävention und Behandlung arterieller Thrombosen von zentraler Bedeutung, da arterielle Thromben einen hohen Thrombozytenanteil enthalten. Die DAPT nach Stentimplantation hat zur Verringerung der Stentthrombose beigetragen, insbesondere in Kombination mit einer adäquaten Stententfaltung unter hohem Druck.

Bei Patienten nach STEMI wird eine DAPT mit ASS plus einem P2Y12-Rezeptorantagonisten – Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor – für 12 Monate empfohlen, sofern kein hohes Blutungsrisiko oder keine Blutungskomplikation vorliegt.

Ein Therapieversagen kann folgende Ursachen haben:

• Nonadhärenz

• Vorzeitiges Absetzen

• Reduzierte Bioverfügbarkeit von Clopidogrel

• Hyporesponsivität gegenüber ASS oder Clopidogrel

• Unterbrechung wegen einer Operation oder Blutung

Wenn die DAPT aufgrund einer Noncompliance, einer Blutung oder einer dringlichen Operation unterbrochen wird, ist das Risiko schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse und einer Stentthrombose kurz nach der Unterbrechung am höchsten, insbesondere während der ersten 7 Tage.

Antikoagulanzien

Antikoagulanzien sind nach einer Koronarstentimplantation kein universeller Ersatz für eine DAPT. Ihre Anwendung sollte auf einer gesicherten Indikation beruhen und gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden.

Bei Patienten mit ACS oder chronischem Koronarsyndrom, die eine langfristige orale Antikoagulation benötigen, kann eine kombinierte antithrombotische Therapie ein orales Antikoagulans in voller Dosierung mit Clopidogrel umfassen, mit oder ohne ASS als Bestandteil einer dreifachen antithrombotischen Therapie. Die Kombination antithrombotischer Substanzen erhöht das Risiko schwerwiegender Blutungen. Einige Analysen deuten darauf hin, dass eine duale antithrombotische Therapie mit mehr Myokardinfarkten und Stentthrombosen verbunden sein kann als eine Dreifachtherapie, insbesondere bei Patienten mit Diabetes; daher muss die Dauer der Dreifachtherapie entsprechend dem thrombotischen und dem Blutungsrisiko individuell festgelegt werden.

Niedrig dosiertes Rivaroxaban hat bei ausgewählten Patienten mit ACS oder stabiler atherosklerotischer Erkrankung bei zusätzlicher Gabe zu einer Thrombozytenaggregationshemmung rezidivierende ischämische Ereignisse und Stentthrombosen reduziert, erhöht jedoch das Risiko schwerwiegender Blutungen. Das Ausgangsmaterial etabliert diese Strategie nicht als routinemäßige Behandlung eines Patienten mit Stentthrombose.

Langfristige Sekundärprävention

Die Sekundärprävention nach STEMI umfasst:

• Eine langfristige Thrombozytenaggregationshemmung, üblicherweise mit ASS

• DAPT über 12 Monate, sofern angemessen

• Einen ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker sowie bei entsprechender Indikation einen Aldosteronantagonisten bei Herzinsuffizienz, reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion oder einer ausgedehnten regionalen Wandbewegungsstörung

• Eine chronische Betablockertherapie über mindestens 1 Jahr nach STEMI

• Die Modifikation atherosklerotischer Risikofaktoren

• Die Erwägung von niedrig dosiertem Colchicin, 0,5 mg einmal täglich, insbesondere nach rezidivierenden atherosklerotischen Ereignissen trotz leitliniengerechter Therapie

Eine routinemäßige langfristige Nitrattherapie scheint die Mortalität nicht zu senken, obwohl Nitrate bei rezidivierender Angina oder als Bestandteil der Behandlung einer Herzinsuffizienz eingesetzt werden können.

Perioperative Prävention und Management

Zeitpunkt nichtkardialer Operationen

Unmittelbar nach der Stentimplantation besteht das höchste Thromboserisiko. Die ersten 4–6 Wochen nach Implantation eines Bare-Metal-Stents (BMS) oder eines DES sind besonders kritisch. Wenn möglich, sollten nichtkardiale Operationen in diesem Zeitraum vermieden werden.

Empfehlungen zur Verschiebung elektiver Operationen umfassen:

Eine elektive Operation nach mehr als 180 Tagen kann bei einer mit einem DES behandelten chronischen Koronarerkrankung erwogen werden, wenn das Risiko einer Operationsverschiebung das Risiko einer Stentthrombose übersteigt. Die perioperative Entscheidung sollte individuell und interdisziplinär getroffen werden.

Das erhöhte perioperative Risiko scheint mit zunehmendem zeitlichem Abstand abzunehmen. Beobachtungsdaten zeigen, dass das Risiko in den ersten 6 Monaten nach der Stentimplantation besonders hoch ist und besonders deutlich erhöht ist, wenn die PCI wegen eines Myokardinfarkts durchgeführt wurde.

Perioperatives Management der Thrombozytenaggregationshemmung

Wenn eine Operation nicht vermieden werden kann:

• Die Unterbrechung der DAPT sollte auf ein Minimum beschränkt werden.

• ASS sollte im Allgemeinen weitergeführt werden, wenn ein P2Y12-Inhibitor abgesetzt wird, außer wenn eine Blutung katastrophale Folgen hätte, beispielsweise bei ausgewählten neurochirurgischen oder spinalen Eingriffen.

• Der P2Y12-Inhibitor sollte nach der Operation so bald wie möglich wieder begonnen werden.

• Eine elektive Operation sollte nach der letzten Dosis von Clopidogrel um 5 Tage, von Prasugrel um 7 Tage und von Ticagrelor um 3–5 Tage verschoben werden.

• Die Entscheidungen sollten unter Einbeziehung der Kardiologie, Chirurgie, Anästhesiologie und anderer relevanter Fachgebiete getroffen werden.

Intravenöses Cangrelor kann aufgrund seiner reversiblen P2Y12-Rezeptorantagonistenwirkung als Bridging-Strategie erwogen werden; die Evidenz bei Patienten, die sich einer kardialen oder nichtkardialen Operation unterziehen, ist jedoch weiterhin begrenzt. Auch intravenöses Eptifibatid oder Tirofiban wurde als Bridging-Strategie eingesetzt, obwohl belastbare Untersuchungen und Ergebnisdaten fehlen.

Weitere perioperative kardiovaskuläre Medikamente

Patienten unter einer chronischen Betablockertherapie sollten diese, sofern klinisch möglich, perioperativ fortführen. Ein Absetzen von Betablockern sollte vermieden werden; die Therapie sollte nicht am Operationstag begonnen werden. Eine perioperative Einleitung kann bei sorgfältig ausgewählten Patienten mit sehr hohem Risiko erwogen werden, idealerweise mit ausreichendem zeitlichem Vorlauf vor der Operation, um Sicherheit und Verträglichkeit zu beurteilen.

Statine sollten bei Patienten, die sie bereits einnehmen, weitergeführt werden. Vor einer Gefäßoperation ist die Einleitung einer Statintherapie sinnvoll, während der Nutzen eines Therapiebeginns vor anderen Hochrisikooperationen unklar bleibt. Bei einer perioperativen Aufsättigungsstrategie bei zuvor nicht mit Statinen behandelten Patienten reduzierte Atorvastatin 80 mg innerhalb von 18 Stunden vor der Operation, gefolgt von 40 mg täglich über 7 Tage, die Zahl schwerwiegender unerwünschter Ereignisse nicht.

Leitlinienempfehlungen

Die aus den verfügbaren Empfehlungen abgeleiteten zentralen Empfehlungen sind im Folgenden zusammengefasst:

Prognose und Nachsorge

Eine Stentthrombose tritt bei modernen Stentverfahren und DAPT selten auf; die Inzidenz im ersten Jahr beträgt etwa 1%. Sie ist jedoch mit einem ACS assoziiert und kann eine schwere rezidivierende Ischämie oder einen Infarkt verursachen. Das Risiko ist nach STEMI, komplexer PCI, einer Unterbrechung der DAPT sowie bei mechanischen oder anatomischen Auffälligkeiten erhöht.

Eine sehr späte Thrombose bleibt nach DES relevant, da die beeinträchtigte Endothelialisierung den Zeitraum des Risikos über das erste Jahr hinaus verlängern kann. Obwohl nach dem ersten Jahr Raten von etwa 0,2%–0,5% pro Jahr berichtet wurden, belegt das Ausgangsmaterial keinen signifikanten Anstieg der späten Morbidität oder Mortalität, der diesen Ereignissen zuzuschreiben wäre.

Die Nachsorge sollte Folgendes umfassen:

• Überprüfung der Adhärenz zur Thrombozytenaggregationshemmung und des Zugangs zu den Medikamenten

• Erfassung von Blutungen und Therapieunterbrechungen

• Beurteilung des aktuellen thrombotischen und Blutungsrisikos

• Abklärung von Diabetes, Niereninsuffizienz, Herzinsuffizienz und anderen klinischen Risikofaktoren

• Überprüfung der PCI-Anatomie und der prozeduralen Einzelheiten

• Bestätigung, dass eine durch intrakoronare Bildgebung identifizierte mechanische Ursache korrigiert wurde

• Fortführung der Sekundärprävention nach Myokardinfarkt

• Sorgfältige Planung vor jeder künftigen nichtkardialen Operation

Zeitpunkt und Dauer der DAPT oder einer kombinierten Antikoagulanzien- und Thrombozytenaggregationshemmung sollten bei Auftreten einer Blutung, einer Operation, einer rezidivierenden Ischämie oder einer neuen Indikation zur Antikoagulation erneut überprüft werden.