Koronaranatomie und segmentale Klassifikation für Kliniker

Einleitung

Die klinische Beurteilung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) erfordert die Integration von Symptomen, kardiovaskulären Risikofaktoren, Koronaranatomie, myokardialer Ischämie, Ventrikelfunktion und dem erwarteten Nutzen-Risiko-Verhältnis einer Revaskularisation. Die Koronarangiografie bleibt primär eine anatomische Untersuchung, während die heutige Entscheidungsfindung zunehmend die anatomische Bildgebung mit einer funktionellen Beurteilung kombiniert.

Ein zentraler praktischer Grundsatz lautet, dass der visuell beurteilte Stenosegrad nicht zuverlässig deren hämodynamische Bedeutung bestimmt. Eine zunächst moderat erscheinende Läsion kann funktionell relevant sein, während eine anatomisch hochgradige Läsion nicht unbedingt den Patienten identifiziert, der am ehesten von einer Intervention profitiert. Umgekehrt können scheinbar geringgradige Läsionen rupturieren und einen Myokardinfarkt oder plötzlichen Herztod auslösen. Die Koronaranatomie muss daher im weiteren klinischen und physiologischen Kontext interpretiert werden.

Definition und Pathophysiologie

Koronare Herzkrankheit und obstruktive Stenose

Eine anatomisch signifikante epikardiale KHK wird konventionell als Stenose von mindestens 70 % definiert, während eine Stenose des linken Koronarhauptstamms von mindestens 50 % als signifikant gilt. Diese Schwellenwerte beschreiben die Lumeneinengung, nicht notwendigerweise deren physiologische Auswirkung.

Der scheinbare prozentuale Stenosegrad wird im Verhältnis zu einem benachbarten Referenzsegment berechnet, das als relativ normal angesehen wird. Diese Annahme kann bei diffuser Atherosklerose falsch sein und zu einer Unterschätzung der Gesamtkrankheitslast führen. Die Angiografie liefert zudem nur begrenzte Informationen über Plaquezusammensetzung, Vulnerabilität und das Risiko einer zukünftigen Plaqueruptur.

Anatomischer Stenosegrad versus funktionelle Bedeutung

Die physiologische Auswirkung einer Koronarläsion hängt von mehr als der visuell beurteilten Durchmesserreduktion ab. Zu den relevanten Determinanten gehören:

• Exzentrizität der Läsion

• Gefäßtortuosität

• Verkalkung

• Plaqueruptur oder asymmetrische Füllungsdefekte

• Serielle Stenosen

• Gefäßgröße

• Beziehung der Läsion zu Seitenästen

• Ausmaß und Verteilung des nachgeschalteten Myokards

• Kollateralkreislauf

• Diffuse distale Erkrankung

Daher kann eine visuell „grenzwertige“ Stenose von 50–70 % funktionell signifikant sein, während eine hochgradig erscheinende Läsion keine nachweisbare Ischämie verursachen muss. Eine funktionelle Beurteilung mittels Druck- oder Flussmessungen, intravaskulärer Bildgebung oder mittels computertomografischer Daten bestimmter fraktioneller Flussreserve kann die Interpretation präzisieren.

Koronarplaques und zukünftige Ereignisse

Der angiografische Stenosegrad ist ein unvollkommener Prädiktor für einen zukünftigen Myokardinfarkt oder plötzlichen Herztod. Läsionen mit nur geringgradiger Obstruktion können rupturieren, thrombosieren und okkludieren. Viele akute Myokardinfarkte gehen von Läsionen aus, die zuvor weniger als 50 % des Lumens verlegt hatten. Die Beurteilung der gesamten koronaren Krankheitslast einschließlich nichtobstruktiver Plaques liefert daher prognostische Informationen, die über die Identifikation fokaler hochgradiger Stenosen hinausgehen.

Koronaranomalien

Koronaranomalien sind in der Allgemeinbevölkerung selten, machen jedoch einen erheblichen Anteil der plötzlichen Herztodesfälle bei jungen Sportlern aus. Klinisch können sie danach kategorisiert werden, ob sie:

• Nicht mit einer Ischämie assoziiert sind

• Mit episodischer Ischämie assoziiert sind

• Mit obligater Ischämie assoziiert sind

Anomalien können das Koronarostium, den Ursprung, das Ende, das angeborene Fehlen oder die Hypoplasie betreffen. Ein anomaler Ursprung einer Koronararterie aus dem gegenüberliegenden Sinus von Valsalva ist mit einem erhöhten Risiko für den plötzlichen Herztod verbunden, insbesondere bei Personen unter 35 Jahren während oder nach intensiver körperlicher Belastung. Ein anomaler Ursprung der linken Koronararterie ist seltener, gilt jedoch als maligner als ein anomaler Ursprung der rechten Koronararterie.

Zu den anatomischen Hochrisikomerkmalen gehören:

• Ein interarterieller Verlauf zwischen Aorta und Pulmonalarterie

• Ein schlitzförmiges Ostium

• Ein hoher Ursprung

• Ein Abgang unter spitzem Winkel

• Ein intramuraler Verlauf einschließlich seiner Länge

Koronararterielle Segmente und klinische Klassifikation

Epikardiale Koronarterritorien

Bei der klinischen Interpretation werden üblicherweise die großen epikardialen Gefäße und ihre myokardialen Versorgungsgebiete berücksichtigt:

• Linke Koronarhauptarterie

• Ramus interventricularis anterior

• Ramus circumflexus

• Rechte Koronararterie

Die linke Koronarhauptarterie ist klinisch bedeutsam, da eine Erkrankung sowohl das Versorgungsgebiet des Ramus interventricularis anterior als auch das des Ramus circumflexus beeinträchtigt. Eine proximale Erkrankung des Ramus interventricularis anterior ist besonders relevant, da sie ein großes anteriores und septales Myokardgebiet bedroht. Erkrankungen der rechten Koronararterie und des Ramus circumflexus müssen im Hinblick auf die Koronardominanz, die Beteiligung von Seitenästen und die Verteilung des bedrohten Myokards interpretiert werden.

Das Ausgangsmaterial enthält keine formale nummerierte Segmentnomenklatur oder vollständige anatomische Klassifikation aller Seitenäste. Es benennt jedoch klinisch wichtige proximale und mittlere Gefäßsegmente, den linken Koronarhauptstamm, den proximalen Ramus interventricularis anterior, Segmente großer Gefäße sowie Läsionen an Bifurkationen oder in langen und komplexen Koronarsegmenten.

Anatomische Muster mit Bedeutung für das Risiko

Die folgenden Muster werden als Hochrisikobefunde bei chronischer koronarer Erkrankung bezeichnet:

Die Bedeutung dieser Muster ist prognostischer und therapeutischer Natur und nicht rein deskriptiv. Entscheidungen über eine Revaskularisation sollten außerdem die Ventrikelfunktion, die Symptomlast, die Ischämie, Komorbiditäten, das chirurgische Risiko, die anatomische Komplexität, die Präferenzen des Patienten und den erwarteten Nutzen für die Lebensqualität berücksichtigen.

Koronaranatomie und Komplexität der Revaskularisation

Wichtige anatomische Aspekte sind:

• Beteiligung des linken Koronarhauptstamms

• Erkrankung proximaler Gefäßabschnitte

• Anzahl der erkrankten Gefäße

• SYNTAX-Score oder andere Maße der anatomischen Komplexität

• Gefäßkaliber

• Verkalkung

• Tortuosität

• Bifurkationsanatomie

• Diffuse distale Erkrankung

• Verfügbarkeit geeigneter Zielgefäße für die Revaskularisation

Eine diffuse, hochgradige distale Erkrankung kann dazu führen, dass ein Patient weder für eine PCI noch für eine CABG geeignet ist. In komplexen Fällen sollte die Therapieentscheidung durch ein Heart Team unter Beteiligung der interventionellen Kardiologie, der Herzchirurgie, der nichtinterventionellen Kardiologie und anderer relevanter Fachdisziplinen getroffen werden.

Klinische Präsentation und Symptome

Symptome als Hinweis auf eine chronische koronare Erkrankung

Eine ausführliche Anamnese sollte Folgendes erfassen:

• Beginn

• Dauer

• Charakter

• Lokalisation

• Auslösende Faktoren

• Lindernde Faktoren

• Tageszeit

• Begleitsymptome

Mögliche Anginaäquivalente sind:

• Durch emotionale Belastung ausgelöster Thoraxschmerz

• Belastungsdyspnoe

• Belastungsschwindel

• Schmerzen im Arm, Kiefer, Hals oder oberen Rücken

• Müdigkeit

Die Symptome können durch eine obstruktive epikardiale KHK, einen Koronarvasospasmus, eine mikrovaskuläre Dysfunktion oder eine andere kardiale beziehungsweise nichtkardiale Ursache bedingt sein. Bei Patienten mit persistierenden oder refraktären Symptomen sollte die Abklärung nicht mit der Identifikation obstruktiver Läsionen beendet werden; ANOCA- und INOCA-Endotypen können eine funktionelle Koronartestung erfordern.

Akute Koronarsyndrome

Patienten mit einem Nicht-ST-Hebungs-Akuten-Koronarsyndrom können sich mit refraktärer Angina, hämodynamischer Instabilität oder elektrischer Instabilität präsentieren. Bei Fehlen schwerwiegender Komorbiditäten oder prozeduraler Kontraindikationen erfordern diese Befunde eine dringliche oder sofortige invasive Abklärung.

Ein ST-Hebungsmyokardinfarkt erfordert im Allgemeinen eine dringliche invasive Behandlung. Eine primäre PCI wird bei Patienten mit ischämischen Symptomen von weniger als 12 Stunden Dauer empfohlen und ist zwischen 12 und 24 Stunden vertretbar, wenn klinische oder EKG-Hinweise auf eine anhaltende Ischämie bestehen. Eine primäre PCI wird auch bei einem durch kardiogenen Schock oder eine akute schwere Herzinsuffizienz komplizierten STEMI unabhängig von der Zeit seit Symptombeginn empfohlen.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Initiale klinische Beurteilung

Die initiale Beurteilung umfasst Symptome, kardiovaskuläre Risikofaktoren, vorausgegangene kardiovaskuläre Erkrankungen, Untersuchungsbefunde und ein Ruhe-EKG. Die Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven epikardialen KHK sollte anhand des Risk Factor-weighted Clinical Likelihood-Modells geschätzt und durch zusätzliche klinische Informationen präzisiert werden.

Faktoren, die die Wahrscheinlichkeitsschätzung modifizieren können, sind:

• Periphere arterielle Befunde

• Auffälligkeiten im Ruhe-EKG

• Ruheechokardiografie

• In früheren Bildgebungen nachgewiesene Gefäßverkalkung

• Diabetes

• Chronische Nierenerkrankung

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

• Anginaschwelle

Bei einer sehr niedrigen geschätzten Vortestwahrscheinlichkeit von unter 5 % kann auf eine weiterführende Diagnostik verzichtet werden. Bei Patienten mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit von über 5 %, jedoch höchstens 15 %, kann eine Bestimmung des Koronarkalkscores zur Reklassifizierung beitragen.

Körperliche Untersuchung

Das Ausgangsmaterial enthält keine umfassende Beschreibung der körperlichen Untersuchung bei Verdacht auf eine chronische koronare Erkrankung. Es unterstützt ausdrücklich die Beurteilung der peripheren Arterien als einen Faktor, der die Wahrscheinlichkeit einer KHK modifizieren kann. Die Untersuchung sollte daher in die Symptom­anamnese und die Untersuchungen in Ruhe integriert und nicht isoliert eingesetzt werden.

Risikostratifizierung

Die Bewertung des Risikos unerwünschter Ereignisse sollte mit der klinischen Beurteilung beginnen und durch nichtinvasive Untersuchungen präzisiert werden. Zu den Hochrisikobefunden gehören:

• Duke-Treadmill-Score unter −10

• Ischämie von mindestens 10 % des linksventrikulären Myokards in der Stress-SPECT oder -PET

• Belastungsinduzierte Hypokinesie oder Akinesie in mindestens 3 von 16 Segmenten in der Stressechokardiografie

• Belastungsperfusionsdefekte in mindestens 2 von 16 Segmenten in der Stress-CMR

• Mindestens 3 dobutamininduzierte dysfunktionelle Segmente in der Stress-CMR

• Die oben aufgeführten Hochrisikomuster in der CCTA

Diagnostik

Ruhe-Elektrokardiografie

Das Ruhe-EKG ist Bestandteil der initialen Beurteilung von Personen mit Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom. Es trägt außerdem zur Präzisierung der klinischen Wahrscheinlichkeitsschätzung bei und ist für die Klassifikation akuter Koronarsyndrome zentral.

Bei Verdacht auf eine vasospastische Angina sollte ein ambulantes EKG-Monitoring erwogen werden. Bei Koronaranomalien kann das EKG Rhythmus- oder Erregungsleitungsstörungen zeigen; das Ausgangsmaterial nennt jedoch kein spezifisches EKG-Muster für die einzelnen Anomalien.

Koronar-CT-Angiografie

Eine CCTA wird bei Patienten mit Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom und niedriger oder moderater Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen, die im Ausgangsmaterial als über 5 % bis 50 % definiert wird. Sie kann eine obstruktive KHK diagnostizieren und das Risiko schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse abschätzen.

Eine CCTA wird auch empfohlen, wenn eine funktionelle Bildgebung bei Patienten mit niedriger oder moderater Wahrscheinlichkeit nichtdiagnostisch ist. Sie ist in dieser Gruppe zur Ausschlussdiagnostik einer obstruktiven KHK bevorzugt und kann bei Patienten mit einer intermediären Koronarstenose in einem proximalen oder mittleren Gefäßsegment unter Einsatz einer CT-basiert bestimmten FFR erwogen werden, sofern dies angezeigt ist.

Die CCTA liefert besonders wichtige Informationen bei Koronaranomalien. Sie ist das bevorzugte Verfahren zur Beurteilung anatomischer Hochrisikomerkmale, darunter:

• Intramurale Verläufe

• Schlitzförmige Ostien

• Abgänge unter spitzem Winkel

• Hoher oder abnormer Ostiumursprung

Die Einschränkungen der CCTA und anderer CT-Verfahren werden im Ausgangsmaterial nicht umfassend beschrieben. Frühere Empfehlungen nennen Situationen, in denen die Bildqualität beeinträchtigt sein kann, darunter ausgeprägte Koronarverkalkung, unregelmäßige Herzfrequenz, erhebliche Adipositas und eine fehlende Fähigkeit zur Mitarbeit bei der Atemanhaltephase.

Funktionelle nichtinvasive Bildgebung

Eine Stressechokardiografie wird bei Patienten mit moderater oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK empfohlen, die als über 15 % bis 85 % definiert wird. Sie dient dem Nachweis einer myokardialen Ischämie und der Abschätzung des Risikos schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse.

Wenn zwei oder mehr benachbarte Myokardsegmente nicht ausreichend dargestellt werden, sollten intravenöse Ultraschall-Kontrastmittelmikroblasen eingesetzt werden, um die diagnostische Genauigkeit zu verbessern. Eine kontrastmittelgestützte myokardiale Perfusionsbeurteilung kann über die Wandbewegung hinausgehende Informationen liefern und die Risikostratifizierung verbessern. Eine Dopplerbeurteilung der Koronarflussreserve im Ramus interventricularis anterior kann zur Verbesserung der Risikostratifizierung und zur Beurteilung der mikrovaskulären Funktion erwogen werden.

Eine SPECT- oder vorzugsweise eine PET-Myokardperfusionsbildgebung wird bei Patienten mit moderater oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen, um:

• Eine Ischämie zu diagnostizieren und zu quantifizieren

• Narbengewebe zu identifizieren

• Das Risiko schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse abzuschätzen

• Den myokardialen Blutfluss mittels PET zu quantifizieren

Wenn eine SPECT oder PET unter Verwendung einer nativen Thorax-CT zur Schwächungskorrektur durchgeführt wird, sollte der Koronarkalkscore bestimmt werden, um die Erkennung einer nichtobstruktiven und obstruktiven KHK zu verbessern.

Eine Stress-CMR wird bei Patienten mit moderater oder hoher Vortestwahrscheinlichkeit empfohlen, um eine Ischämie oder Narbe zu diagnostizieren und zu quantifizieren sowie das Risiko schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse abzuschätzen.

Bestimmung des Koronarkalkscores

Die Bestimmung des Koronarkalkscores kann im Bereich therapeutischer Entscheidungsschwellen erwogen werden und die Risikoklassifikation verbessern. Bei Personen mit einer niedrigen Vortestwahrscheinlichkeit von über 5 %, jedoch höchstens 15 %, kann der CACS Personen identifizieren, deren kalkgewichtete Wahrscheinlichkeit sehr niedrig wird.

Bereits vorliegende Thorax-CT-Untersuchungen sollten, sofern verfügbar, auf Koronarverkalkungen überprüft werden, da diese Befunde die Risikostratifizierung verbessern und bei der Behandlung modifizierbarer Risikofaktoren helfen können.

Invasive Koronarangiografie

Eine invasive Koronarangiografie ist in ausgewählten klinischen Situationen indiziert:

• Chronische koronare Erkrankung nach plötzlichem Herztod oder potenziell lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmie

• Chronische koronare Erkrankung mit Symptomen oder Zeichen einer Herzinsuffizienz, die eine Abklärung erfordern

• Hohe Wahrscheinlichkeit einer schweren ischämischen Herzerkrankung, wenn eine Revaskularisation möglich ist

• Nicht akzeptable ischämische Symptome trotz optimaler medikamentöser Therapie bei einem für eine Revaskularisation geeigneten Patienten

• Unklare Diagnose nach nichtinvasiver Testung

• Verdacht auf ANOCA oder INOCA, wenn eine invasive funktionelle Beurteilung erforderlich ist

• Akute Koronarsyndrome mit hohem Risiko, refraktären Symptomen oder Instabilität

• STEMI mit Erfordernis einer dringlichen Reperfusion

Wenn eine invasive Angiografie durchgeführt wird, wird der transradiale Zugang als bevorzugter Zugangsweg empfohlen. Eine koronare Druckmessung sollte verfügbar sein, insbesondere bei intermediären Nicht-Hauptstammstenosen vor einer Revaskularisation.

Eine routinemäßige Angiografie wird nicht allein zur Risikobeurteilung asymptomatischer Patienten ohne Hinweise auf eine Ischämie in der nichtinvasiven Testung empfohlen. Sie wird auch nicht bei Patienten empfohlen, die eine Revaskularisation ablehnen oder aufgrund von Komorbiditäten oder persönlicher Präferenz keine Kandidaten dafür sind.

Invasive funktionelle Beurteilung

Bei intermediären Koronarstenosen sollte die Auswahl der für eine Intervention vorgesehenen Läsionen durch eine funktionelle Beurteilung gesteuert werden:

Die Koronarflussreserve, der hyperämische Stenosewiderstand und die koronare Flusskapazität können als ergänzende Untersuchungen eingesetzt werden. Die Ruhe-Pd/Pa, der diastolische Druckquotient, das Ruhe-Gesamtzyklusverhältnis und die angiografisch bestimmte FFR können als Alternativen erwogen werden.

Eine systematische drähtchenbasierte Druckmessung in jedem Koronargefäß wird nicht empfohlen. Stattdessen sollte die Druck- oder Flussmessung selektiv erfolgen und auf Läsionen gerichtet sein, bei denen die physiologische Bedeutung unklar ist oder das Ergebnis voraussichtlich die Revaskularisationsentscheidung beeinflusst.

Intravaskuläre Bildgebung

IVUS und OCT liefern zusätzliche Informationen, wenn die Angiografie limitiert ist, insbesondere bei anatomisch komplexen Läsionen. Eine intrakoronare Bildgebungssteuerung wird bei PCI folgender Läsionen empfohlen:

• Läsionen des linken Koronarhauptstamms

• Echte Bifurkationen

• Lange Läsionen

• Andere anatomisch komplexe Erkrankungen

Diese Verfahren ergänzen die klinische und physiologische Beurteilung, ersetzen sie jedoch nicht.

Biomarker und Laborbefunde

Eine Basis-Biochemie ist Bestandteil der initialen diagnostischen Abklärung bei Verdacht auf ein chronisches Koronarsyndrom. Hochsensitives C-reaktives Protein und/oder Fibrinogen können ebenfalls erwogen werden.

Das Ausgangsmaterial enthält kein vollständiges Laborpanel, keine spezifischen diagnostischen Schwellenwerte für kardiales Troponin und keine detaillierten Biomarker-Algorithmen. Bei akuten Thoraxschmerzen, unauffälligem oder nicht eindeutigem EKG und kardialen Troponinwerten liegt eine Situation vor, in der die CCTA bei Patienten mit niedriger bis intermediärer Wahrscheinlichkeit zum Ausschluss eines akuten Koronarsyndroms eingesetzt werden kann.

Weitere für die Risikobeurteilung relevante klinische Marker sind Diabetes, chronische Nierenerkrankung und linksventrikuläre Ejektionsfraktion. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Verdacht auf eine chronische koronare Erkrankung hängt die Wahl der diagnostischen Untersuchung teilweise von der Ventrikelfunktion ab.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Eine optimale medikamentöse Therapie der stabilen ischämischen Herzerkrankung umfasst:

• Reduktion reversibler Risikofaktoren

• Änderung des Lebensstils

• Behandlung von Erkrankungen, die die Angina verschlimmern

• Pharmakologische Kontrolle der Ischämie

• Antithrombotische Behandlung bei entsprechender Indikation

• Lipidsenkung

• Behandlung von Diabetes und Herzinsuffizienz

• Revaskularisation, wenn die Symptome weiterhin nicht akzeptabel sind oder wenn Anatomie und klinische Umstände einen prognostischen Nutzen nahelegen

Bei chronischer koronarer Erkrankung konnte im Allgemeinen nicht gezeigt werden, dass eine Revaskularisation im Vergleich zu einer alleinigen medikamentösen Therapie Tod oder Myokardinfarkt reduziert, außer bei ausgewählten anatomischen Konstellationen, insbesondere durch CABG bei signifikanter Erkrankung des linken Koronarhauptstamms. Entscheidungen über eine Revaskularisation sollten daher durch Symptome, funktionelle Einschränkung, Ventrikelfunktion, Koronaranatomie, anatomische Komplexität, prozedurales Risiko und die Präferenzen des Patienten bestimmt werden.

Lebensstil und Rehabilitation

Die Patienten sollten individuell über ihr kardiovaskuläres Risiko und den erwarteten Nutzen der Behandlung beraten werden. Multidisziplinäre verhaltensmedizinische Ansätze sollten die pharmakologische Behandlung begleiten.

Empfohlen wird:

• Aerobe körperliche Aktivität mittlerer Intensität für mindestens 150–300 Minuten pro Woche oder

• körperliche Aktivität hoher Intensität für 75–150 Minuten pro Woche

Sitzende Tätigkeiten sollten reduziert werden. Eine häusliche kardiologische Rehabilitation und mHealth-Interventionen können die Adhärenz an gesundheitsfördernde Verhaltensweisen verbessern und Hospitalisierungen oder kardiale Ereignisse reduzieren.

Antianginöse Therapie

Die antianginöse Behandlung sollte ausgewählt werden unter Berücksichtigung von:

• Symptomen und ihrem Mechanismus

• Komorbiditäten

• Begleitmedikation

• Verträglichkeit

• Linksventrikulärer Funktion

• Vorliegen oder Fehlen einer Herzinsuffizienz

• Lokaler Verfügbarkeit und Kosten

Ivabradin kann bei unzureichender Symptomkontrolle bei Patienten mit linksventrikulärer systolischer Dysfunktion und einer LVEF unter 40 % ergänzt werden oder bei entsprechend ausgewählten Patienten Bestandteil der initialen Behandlung sein. Bei chronischer koronarer Erkrankung mit einer LVEF über 40 % und ohne klinische Herzinsuffizienz wird Ivabradin nicht als zusätzliche Behandlung empfohlen. Die Kombination von Ivabradin mit einem nichtdihydropyridinen Kalziumkanalblocker oder einem anderen starken CYP3A4-Inhibitor wird nicht empfohlen.

Bei koronaren Endotypen ohne obstruktive Erkrankung:

• Bei endothelialer Dysfunktion kann eine ACE-Hemmung erwogen werden.

• Bei mikrovaskulärer Angina in Verbindung mit einer verminderten koronaren oder myokardialen Flussreserve können Betablocker erwogen werden.

• Bei isolierter vasospastischer Angina werden Kalziumkanalblocker empfohlen.

• Zur Prävention rezidivierender vasospastischer Episoden sollten Nitrate erwogen werden.

• Bei überlappenden Endotypen kann eine Kombinationstherapie mit Nitraten, Kalziumkanalblockern und anderen Vasodilatatoren erwogen werden.

Antithrombotische Therapie

Bei chronischer koronarer Erkrankung ohne andere eindeutige Indikation für eine orale Antikoagulation:

Das Blutungsrisiko sollte mit PRECISE-DAPT, dem ARC-HBR-Instrument oder einer anderen validierten Methode beurteilt werden, wenn dies für antithrombotische Entscheidungen relevant ist.

Lipidsenkung

Der empfohlene LDL-C-Zielwert beträgt:

• LDL-C unter 1.4 mmol/L beziehungsweise 55 mg/dL

• Mindestens 50 % Reduktion gegenüber dem Ausgangswert

Bei Patienten mit Statinintoleranz, die unter Ezetimib weiterhin oberhalb des Zielwerts liegen, wird eine Kombination mit Bempedoinsäure empfohlen. Bempedoinsäure sollte auch erwogen werden, wenn der Zielwert mit der maximal verträglichen Statindosis plus Ezetimib nicht erreicht wird.

Diabetes, Adipositas und Entzündung

SGLT2-Inhibitoren mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen werden bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und chronischer koronarer Erkrankung zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse empfohlen, unabhängig vom Ausgangs- oder Zielwert des HbA1c und unabhängig von einer anderen blutzuckersenkenden Behandlung.

Semaglutid sollte bei Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung ohne Diabetes, aber mit Übergewicht oder Adipositas und einem BMI von mindestens 27 kg/m2 erwogen werden, um die kardiovaskuläre Mortalität, Myokardinfarkte oder Schlaganfälle zu reduzieren.

Bei Patienten mit atherosklerotischer KHK sollte niedrig dosiertes Colchicin, 0.5 mg einmal täglich, zur Reduktion von Myokardinfarkt, Schlaganfall und dem Bedarf an einer Revaskularisation erwogen werden.

Herzinsuffizienz und linksventrikuläre Dysfunktion

Patienten mit chronischer koronarer Erkrankung und Herzinsuffizienz sollten in ein multidisziplinäres Herzinsuffizienzprogramm aufgenommen werden. Sacubitril/Valsartan wird als Ersatz für einen ACE-Hemmer oder ARB bei chronischer koronarer Erkrankung mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion empfohlen, um Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz und Todesfälle zu reduzieren.

Bei einer LVEF unter 35 % und Verdacht auf eine obstruktive KHK wird eine invasive Angiografie empfohlen, um zu beurteilen, ob eine CABG die Prognose verbessern könnte; dabei sind prozedurale Risiken und der erwartete Nutzen zu berücksichtigen. Bei Patienten mit einer LVEF über 35 % und niedriger oder moderater Wahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK wird eine CCTA oder funktionelle Bildgebung empfohlen.

Bei HFpEF mit Angina oder äquivalenten Symptomen und normalen oder nichtobstruktiven epikardialen Koronararterien sollte eine PET, eine CMR-Perfusion oder eine invasive funktionelle Koronartestung zum Nachweis oder Ausschluss einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion erwogen werden.

Revaskularisation bei chronischer koronarer Erkrankung

Eine Revaskularisation sollte erwogen werden, wenn die Angina trotz optimaler medikamentöser Behandlung nicht akzeptabel bleibt, wenn antiischämische Medikamente störende unerwünschte Wirkungen verursachen oder wenn Anatomie und klinischer Kontext einen prognostischen Vorteil nahelegen.

Die Entscheidung zwischen PCI und CABG erfordert:

• Beurteilung der Symptomschwere und funktionellen Einschränkung

• Beurteilung der koronaren anatomischen Komplexität

• Linksventrikuläre Funktion

• Komorbiditäten und Operationsrisiko

• Lebenserwartung

• Präferenzen des Patienten

• Erwartete Vollständigkeit der Revaskularisation

• Erwartete Auswirkungen auf Lebensqualität und zukünftige Ereignisse

Bei komplexen Fällen wird eine Besprechung im Heart Team empfohlen, insbesondere wenn PCI und CABG in den Leitlinien ähnlich bewertet werden.

Bei einer LVEF ≤35 % sollte die Entscheidung zwischen Revaskularisation und alleiniger medikamentöser Therapie nach sorgfältiger Beurteilung der Koronaranatomie, des Zusammenhangs zwischen KHK und Ventrikeldysfunktion, der Komorbiditäten, der Lebenserwartung, des prozeduralen Risikos und der Vorstellungen des Patienten getroffen werden.

Erkrankung des linken Koronarhauptstamms

Bei Patienten mit signifikanter Erkrankung des linken Koronarhauptstamms und niedrigem Operationsrisiko gilt:

• Eine CABG wird gegenüber einer alleinigen medikamentösen Therapie zur Verbesserung des Überlebens empfohlen.

• Insgesamt wird eine CABG gegenüber einer PCI bevorzugt, da die Risiken eines spontanen Myokardinfarkts und einer erneuten Revaskularisation geringer sind.

• Eine PCI ist eine Alternative, wenn die Erkrankung des linken Koronarhauptstamms eine geringe anatomische Komplexität aufweist, der SYNTAX-Score ≤22 beträgt und mit der PCI eine der CABG gleichwertige Vollständigkeit der Revaskularisation erreicht werden kann.

PCI-Technik

Bei anatomisch komplexer PCI wird die intrakoronare Führung mittels IVUS oder OCT empfohlen. Bei einer Mehrgefäßerkrankung sollten FFR, iFR oder QFR die Auswahl der zu behandelnden Läsionen steuern. Eine Druckmessung am Ende der PCI kann Patienten mit einem erhöhten Risiko für persistierende Angina und spätere klinische Ereignisse identifizieren; eine weitere druckgesteuerte Behandlung kann Läsionen erkennen, die für eine zusätzliche PCI geeignet sind.

Akute Koronarsyndrome

NSTE-ACS

Bei refraktärer Angina oder hämodynamischer beziehungsweise elektrischer Instabilität ist eine dringliche oder sofortige invasive Strategie indiziert, sofern keine schwerwiegenden Komorbiditäten oder prozeduralen Kontraindikationen vorliegen.

Eine frühe invasive Strategie innerhalb von 24 Stunden ist bei initial stabilisierten Hochrisikopatienten vertretbar. Eine verzögerte invasive Strategie innerhalb von 25–72 Stunden ist bei Patienten vertretbar, die kein hohes oder intermediäres Risiko aufweisen. Eine ischämiegeleitete Strategie kann bei ausgewählten stabilisierten Patienten nach Berücksichtigung des klinischen Risikos und der Präferenz des Patienten erwogen werden.

Ein frühes invasives Vorgehen wird nicht empfohlen, wenn ein ausgedehntes Leber-, Nieren- oder Lungenversagen, eine Krebserkrankung oder eine andere schwerwiegende Komorbidität dazu führt, dass die Risiken einer Revaskularisation den wahrscheinlichen Nutzen überwiegen. Es wird auch nicht bei akuten Thoraxschmerzen mit niedriger Wahrscheinlichkeit eines ACS und negativem Troponin empfohlen, insbesondere nicht bei Frauen.

STEMI

Bei Patienten mit STEMI und ischämischen Symptomen von weniger als 12 Stunden Dauer sollte eine primäre PCI durchgeführt werden. Sie sollte auch erfolgen, wenn eine Fibrinolyse kontraindiziert ist, unabhängig von der Verzögerung seit dem ersten medizinischen Kontakt. Zwischen 12 und 24 Stunden ist eine primäre PCI vertretbar, wenn eine anhaltende Ischämie klinisch oder im EKG belegt ist.

Patienten mit einem durch kardiogenen Schock oder eine akute schwere Herzinsuffizienz komplizierten STEMI sollten unabhängig von der Verzögerung seit Beginn des Myokardinfarkts einer primären PCI zugeführt werden. Bei einem hämodynamisch stabilen STEMI-Patienten sollte eine PCI eines Nichtinfarktgefäßes während der primären PCI nicht durchgeführt werden. Reanimierte Patienten nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand, deren initiales EKG einen STEMI zeigt, sollten einer sofortigen Angiografie und, falls indiziert, einer PCI zugeführt werden.

Management von Koronaranomalien

Bei anomalem Koronararterienursprung richtet sich die Behandlung nach:

• Mittels CTA nachgewiesenen anatomischen Hochrisikomerkmalen

• Nachweis einer belastungsinduzierten Ischämie

• Symptomen

• Den klinischen Umständen einschließlich eines vorausgegangenen überlebten Herzstillstands

Eine mit fortgeschrittener Bildgebung beurteilte belastungsinduzierte Ischämie ist für die Entscheidungsfindung zentral, auch nach einer chirurgischen Korrektur, insbesondere bei Patienten mit vorausgegangenem überlebtem Herzstillstand.

Bei Koronarfisteln sind Symptome, Komplikationen und ein signifikanter Shunt die wichtigsten Indikationen für einen perkutanen oder chirurgischen Verschluss.

Leitlinienbasierter diagnostischer Pfad

Ein durch die Empfehlungen gestütztes praktisches Vorgehen umfasst:

• Erhebung einer ausführlichen Anamnese, Beurteilung kardiovaskulärer Risikofaktoren und Durchführung eines Ruhe-EKGs.

• Schätzung der Vortestwahrscheinlichkeit einer obstruktiven KHK anhand des Risk Factor-weighted Clinical Likelihood-Modells.

• Modifizierung der Schätzung anhand der Untersuchung der peripheren Arterien, des EKGs, der Echokardiografie und früherer Bildgebungen.

• Erwägung keiner weiteren Testung bei einer Wahrscheinlichkeit unter 5 %.

• Erwägung einer CACS-Bestimmung bei einer Wahrscheinlichkeit von über 5 %, jedoch höchstens 15 %.

• Verwendung der CCTA als bevorzugte Untersuchung bei einer Wahrscheinlichkeit von über 5 %, jedoch höchstens 50 %.

• Verwendung der Stressechokardiografie, SPECT, PET oder CMR bei einer Wahrscheinlichkeit über 15 %, wenn funktionelle Informationen erforderlich sind.

• Durchführung einer invasiven Angiografie bei nicht eindeutigen nichtinvasiven Untersuchungen, bei nicht akzeptablen Symptomen trotz optimaler medikamentöser Therapie, bei Hochrisikoanatomie oder Ischämie oder wenn ein akutes Koronarsyndrom eine invasive Strategie erfordert.

• Verwendung von FFR, iFR oder QFR bei intermediären Läsionen, wenn das Ergebnis die Revaskularisation steuern wird.

• Verwendung von IVUS oder OCT bei komplexer PCI, insbesondere bei Läsionen des linken Koronarhauptstamms, echten Bifurkationen und langen Läsionen.

Prognose und Nachsorge

Die Prognose hängt von mehr als dem Schweregrad einer einzelnen angiografischen Stenose ab. Relevante Determinanten sind:

• Gesamte Plaquelast einschließlich nichtobstruktiver Erkrankung

• Vorliegen und Ausmaß einer induzierbaren Ischämie

• Linksventrikuläre Ejektionsfraktion

• Diabetes

• Chronische Nierenerkrankung

• Symptomschwelle

• Anzahl der erkrankten Gefäße

• Beteiligung des linken Koronarhauptstamms oder des proximalen RIVA

• Koronare anatomische Komplexität

• Funktionelle Bedeutung intermediärer Läsionen

• Herzinsuffizienz

• Anatomie der Koronaranomalie und belastungsinduzierte Ischämie

Bei der Nachsorge sollten Symptome, körperliche Leistungsfähigkeit, Adhärenz, Kontrolle der Risikofaktoren, Lipidwerte, Verträglichkeit der Behandlung und bei klinischer Indikation die Ventrikelfunktion erneut beurteilt werden. mHealth-Interventionen, verhaltensmedizinische Strategien, vereinfachte Medikationsschemata, Patientenschulung sowie die Einbeziehung der Familie und multidisziplinärer Teams werden zur Verbesserung der Adhärenz empfohlen.

Patienten mit rezidivierender oder refraktärer Angina und dokumentiertem oder vermutetem ANOCA beziehungsweise INOCA sollten einer invasiven funktionellen Koronartestung zur Bestimmung des zugrunde liegenden Endotyps und zur Therapieplanung zugeführt werden. Dies ist besonders relevant, wenn die Symptome trotz scheinbar nichtobstruktiver epikardialer Koronararterien oder nach einer Revaskularisation persistieren.

Bei Patienten mit Koronaranomalien sollte die Nachsorge nach einer Intervention eine Beurteilung auf belastungsinduzierte Ischämie umfassen, insbesondere wenn ein überlebter Herzstillstand vorausgegangen ist. Das Ausgangsmaterial nennt keine einheitlichen Überwachungsintervalle oder standardisierte Nachsorgedauer.