Medikamentenfreisetzende Koronarstents: Entwicklung, Evidenz und Stentwahl

Einleitung

Medikamentenfreisetzende Stents (DES) sind die überwiegend eingesetzten Devices bei der perkutanen Koronarintervention (PCI). Sie entwickelten sich aus der Ballonangioplastie und den unbeschichteten Metallstents (BMS) als Reaktion auf die vor allem durch eine neointimale Hyperplasie verursachte Restenose. Moderne DES kombinieren ein metallisches Gerüst, ein polymerbasiertes oder polymerfreies Wirkstofffreisetzungssystem und einen antiproliferativen Wirkstoff. Ihre Entwicklung hat die Sicherheit der Intervention verbessert, wiederholte Revaskularisationen reduziert und das Spektrum der für eine PCI geeigneten Läsionen erweitert.

Die Stentwahl muss dennoch in die Beurteilung der Läsionsanatomie, der klinischen Präsentation, des Blutungsrisikos, eines absehbaren Bedarfs an nichtkardiochirurgischen Eingriffen, der prozeduralen Komplexität sowie der relativen Vorzüge von PCI und koronarer Bypassoperation (CABG) einbezogen werden.

Definition und Pathophysiologie

Von der Ballonangioplastie zu Koronarstents

Die Ballonangioplastie war zunächst durch einen akuten Gefäßverschluss und später durch Restenosen limitiert. Koronarstents bildeten ein Gerüst, das Dissekationsklappen an die Gefäßwand anlegte, dem elastischen Recoil entgegenwirkte, einen notfallmäßigen Gefäßverschluss reduzierte und die Notwendigkeit einer notfallmäßigen CABG verringerte.

Stents aus reinem Metall, heute als BMS bezeichnet, reduzierten die Restenoserate im Vergleich zur Ballonangioplastie, beseitigten sie jedoch nicht. Eine angiografische Restenose – im Ausgangsmaterial definiert als eine bei der Nachkontrolle festgestellte Durchmesserstenose von mehr als 50 % – trat bei 20–30 % der Patienten auf, während eine klinisch manifeste Restenose, die sich durch eine dem behandelten Segment zuzuschreibende rezidivierende Angina pectoris äußerte, im ersten Jahr bei 10–15 % auftrat. Der vorherrschende Mechanismus war eine überschießende Intimahyperplasie innerhalb des Stents.

Eine Restenose trat wahrscheinlicher auf bei:

• Kleinem Referenzgefäßdurchmesser

• Kleinem Lumen nach der Intervention

• Ausgeprägter residualer Stenose

• Langen Läsionen

• Diabetes mellitus

• Unbehandelter Randdissektion

Komponenten und Wirkmechanismen von DES

Ein konventioneller DES mit dauerhaftem Polymer besteht aus:

• Einem ballonexpandierbaren metallischen Gerüst

• Einer Beschichtung aus dauerhaftem oder resorbierbarem Polymer

• Einem antiproliferativen Wirkstoff

Der Wirkstoff wird von der Stentoberfläche freigesetzt und hemmt die Zellproliferation sowie das neointimale Wachstum. Moderne Stentplattformen verwenden dünnere Streben und verbesserte Einführsysteme, wodurch die Gefäßverletzung reduziert und die Flexibilität sowie die Vorschiebbarkeit verbessert werden.

Moderne Polymere mit dauerhafter Verankerung sind biokompatibler als die in frühen DES verwendeten Polymere. Fluorpolymerbeschichtungen wurden mit einer geringeren Gefäßverletzung und Entzündungsreaktion, einer schnelleren Endothelialisierung, einer geringeren neointimalen Proliferation und einer niedrigeren Thrombogenität in Verbindung gebracht.

Stentthrombose

Frühe Metallstents reduzierten den akuten Gefäßverschluss, führten jedoch zu einem Thromboserisiko aufgrund des intravaskulären Fremdkörpers. Stents der ersten Generation, insbesondere Sirolimus- und Paclitaxel-freisetzende Stents, waren im Vergleich zu BMS mit einem erhöhten Risiko für späte und sehr späte Stentthrombosen verbunden. Moderne DES weisen ein deutlich geringeres thrombotisches Risiko auf; für moderne DES mit dauerhaftem Polymer wurden Stentthromboseraten von nur 0,4–0,5 % nach 1 Jahr und unter 1 % nach 5 Jahren berichtet.

Die Stentthrombose bleibt klinisch relevant, da eine Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung, insbesondere im perioperativen Zeitraum, das Risiko erhöhen kann. Das Risiko ist relativ kurz nach der Implantation am höchsten und nimmt im weiteren Verlauf ab.

Entwicklung der Koronarstentplattformen

Unbeschichtete Metallstents

BMS bestehen aus einem metallischen Gerüst ohne antiproliferative Beschichtung. Zu ihren historischen Vorteilen gehörte die kürzere erforderliche Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT), die nur 4–6 Wochen betragen konnte. Dies machte BMS attraktiv für Patienten, bei denen ein dringlicher nichtkardiochirurgischer Eingriff erforderlich war, für Patienten mit hohem Blutungsrisiko oder für Patienten, bei denen eine geringe Adhärenz zur Medikation angenommen wurde.

Aktuelle Daten sprechen jedoch für die Verwendung von DES bei den meisten PCI-Eingriffen, einschließlich vieler Patienten mit hohem Blutungsrisiko, da neuere DES bei akzeptabler Sicherheit eine höhere Wirksamkeit bieten, selbst wenn kürzere DAPT-Regime eingesetzt werden. Nach Angaben des Ausgangsmaterials machen BMS heute weniger als 10 % der modernen PCI-Eingriffe aus.

DES der ersten Generation

Zu den ersten breit eingesetzten DES gehörten Sirolimus- und Paclitaxel-freisetzende Stents. Sie reduzierten die Restenoserate erheblich, waren jedoch im Vergleich zu BMS mit einem höheren Risiko für späte und sehr späte Stentthrombosen verbunden.

Die maßgeblichen Erfahrungen mit Sirolimus-freisetzenden Stents zeigten im Vergleich zu BMS eine deutliche Reduktion des Zielgefäßversagens. In der zitierten Studie betrug das Zielgefäßversagen nach 8 Monaten 8,6 % mit Sirolimus-freisetzenden Stents gegenüber 21 % mit BMS, vorwiegend aufgrund einer geringeren Rate an Revaskularisationen des Zielgefäßes. Der Unterschied blieb nach 5 Jahren bestehen.

Moderne DES mit dauerhaftem Polymer

Moderne DES mit dauerhaftem Polymer weisen im Vergleich zu früheren Devices eine verbesserte Sicherheit, Wirksamkeit, Vorschiebbarkeit und Thrombogenität auf. Everolimus- und neuere Zotarolimus-freisetzende Stents sind prominente Beispiele.

In einem großen randomisierten Vergleich reduzierten Everolimus-freisetzende Stents (EES) das Versagen der Zielläsion nach 1 Jahr im Vergleich zu Paclitaxel-freisetzenden Stents: 4,2 % gegenüber 6,8 %. Auch Myokardinfarkt und Stentthrombose waren unter EES seltener, nämlich 1,9 % gegenüber 3,1 % bzw. 0,17 % gegenüber 0,85 %.

Die beiden beschriebenen EES-Plattformen mit dauerhaftem Polymer umfassen:

• Kobalt-Chrom-Xience

• Platin-Chrom-Promus

Beide verwenden eine Strebenstärke von 81 µm und ein PBMA/PVDF-HFP-Polymersystem.

DES mit bioabsorbierbarem Polymer

DES mit bioabsorbierbarem Polymer sind so konzipiert, dass Wirkstoff und Polymer im Laufe der Zeit freigesetzt beziehungsweise abgebaut werden und ein metallisches Gerüst zurückbleibt. Dies unterscheidet sie von einem bioresorbierbaren Gefäßgerüst, bei dem sowohl das Polymer als auch das Gerüst letztlich resorbiert werden.

Die wichtigsten beschriebenen Beispiele sind Synergy und Orsiro.

Der Synergy-Stent verwendet eine abluminale Polymerbeschichtung. Bildgebende Untersuchungen zeigten eine vollständige Resorption von Wirkstoff und Polymer innerhalb von etwa 4 Monaten. In der EVOLVE-II-Studie war Synergy einem DES mit dauerhaftem Polymer hinsichtlich des Versagens der Zielläsion nach 12 Monaten nicht unterlegen: 6,7 % gegenüber 6,5 %.

Orsiro ist eine Sirolimus-freisetzende Plattform mit ultradünnen Streben und einer Strebenstärke von 60 µm. In Vergleichsstudien zeigte sie nach 12 Monaten ähnliche Ergebnisse wie moderne DES mit dauerhaftem Polymer hinsichtlich Myokardinfarkt, Revaskularisation der Zielläsion und Stentthrombose. In der BIONYX-Studie war Orsiro Resolute Onyx hinsichtlich des Zielgefäßversagens nach 1 Jahr nicht unterlegen, obwohl die Stentthromboserate unter Orsiro höher war: 0,7 % gegenüber 0,1 %.

Über verschiedene Studien hinweg zeigen DES mit bioabsorbierbarem Polymer im Allgemeinen ähnliche Ergebnisse nach 1–2 Jahren wie moderne DES mit dauerhaftem Polymer. DES mit bioabsorbierbarem Polymer und ultradünnen Streben, im Ausgangsmaterial definiert als Streben von weniger als 70 µm, wurden im Vergleich zu DES mit bioabsorbierbarem oder dauerhaftem Polymer und dickeren Streben mit niedrigeren Raten an Zielläsionsversagen und Myokardinfarkt in Verbindung gebracht.

Polymerfreie medikamentenbeschichtete Stents

Polymerfreie Stents bringen den Wirkstoff direkt auf dem Metallgerüst auf. Die Wirkstoffübertragung erfolgt rasch; anschließend verbleibt ein metallisches Gerüst.

Der BioFreedom-Stent setzt Umirolimus, auch als Biolimus A9 bezeichnet, überwiegend im ersten Monat frei; etwa 90 % werden innerhalb von 48 Stunden übertragen. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, die nur 1 Monat lang DAPT erhielten, reduzierte BioFreedom den kombinierten Endpunkt aus Herztod, Myokardinfarkt und Stentthrombose im Vergleich zu BMS nach 390 Tagen: 9,4 % gegenüber 12,9 %. Auch die Revaskularisation der Zielläsion war seltener: 5,1 % gegenüber 9,8 %.

Definitive oder wahrscheinliche Stentthrombosen waren in den Gruppen ähnlich häufig, nämlich 2,0 % beziehungsweise 2,2 %. Die Wirksamkeit von BioFreedom scheint jedoch zwischen BMS und modernen DES zu liegen, und seine Rolle im Vergleich zu modernen DES bleibt unklar.

Bioresorbierbare Gefäßgerüste

Bioresorbierbare Gefäßgerüste unterscheiden sich von DES mit bioabsorbierbarem Polymer dadurch, dass sowohl das Polymer als auch das Gerüst letztlich resorbiert werden und keine dauerhafte metallische Struktur zurückbleibt. Das Ausgangsmaterial bezeichnet dies als wichtige konzeptionelle Unterscheidung, liefert jedoch keine ausreichenden Informationen, um die aktuelle klinische Rolle zu definieren oder eine bevorzugte Indikation festzulegen.

Pharmakologische Wirkstoffe in DES

Sirolimus

Sirolimus ist ein immunsuppressiver und antiproliferativer Wirkstoff, der eine zytostatische Hemmung der Zellproliferation bewirkt. Der Cypher-Stent enthielt 140 µg/cm2 Sirolimus, das über etwa 30 Tage aus einem biostabilen Polymer freigesetzt wurde. Obwohl die Herstellung von Cypher 2011 eingestellt wurde, werden außerhalb der Vereinigten Staaten weiterhin andere Sirolimus-freisetzende Stents mit dauerhaftem Polymer hergestellt.

Everolimus

Everolimus ist ein halbsynthetisches Sirolimus-Analogon mit sowohl immunsuppressiven als auch antiproliferativen Eigenschaften. Everolimus-freisetzende Stents zeigten im Vergleich zu Paclitaxel-freisetzenden Stents der ersten Generation niedrigere Raten an Zielläsionsversagen, Myokardinfarkt und Stentthrombose.

Zotarolimus

Frühe Zotarolimus-freisetzende Stents setzten innerhalb von 2 Wochen etwa 95 % des Wirkstoffs frei. Der Endeavor-Stent reduzierte das Zielgefäßversagen nach 9 Monaten im Vergleich zu BMS: 7,9 % gegenüber 15,1 %. Eine spätere Plattform, Resolute, verwendete ein Polymer mit verlängerter Wirkstofffreisetzung; etwa 85 % wurden innerhalb von 60 Tagen und der Rest bis zum 180. Tag freigesetzt.

Resolute war EES hinsichtlich des Zielläsionsversagens nach 1 Jahr nicht unterlegen: 8,2 % gegenüber 8,3 %. Nach 5 Jahren bestanden zwischen den beiden Plattformen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Zielläsionsversagens, seiner Komponenten oder der Stentthrombose.

Evidenz zum Vergleich verschiedener Stenttypen

DES gegenüber BMS

DES der neuen Generation werden BMS vorgezogen, da sie wiederholte Revaskularisationen reduzieren und einen besseren Schutz vor Restenosen bieten. Beim akuten Myokardinfarkt zeigten moderne DES im Vergleich zu BMS zudem niedrigere Raten von Reinfarkt, Revaskularisation der Zielläsion und Stentthrombose; die Vorteile blieben auch bei längerfristiger Nachbeobachtung bestehen.

Die Norwegian Coronary Stent Trial zeigte vergleichbare Raten von Tod oder Myokardinfarkt zwischen DES der neuen Generation und BMS, jedoch niedrigere Raten von Revaskularisation der Zielläsion und Stentthrombose unter DES.

Relative Leistungsfähigkeit verschiedener DES-Plattformen

Eine Netzwerkmetaanalyse mit einer Nachbeobachtungsdauer von 117.762 Patientenjahren berichtete folgende kurzfristige Raten der Revaskularisation des Zielgefäßes:

Die Raten definitiver oder wahrscheinlicher Stentthrombosen waren bei Everolimus-freisetzenden Stents am niedrigsten, gefolgt von Resolute-Zotarolimus- und Sirolimus-freisetzenden Stents. Die berichteten Raten betrugen 0,04 %, 0,07 % beziehungsweise 0,08 %; Paclitaxel-freisetzende und BMS-Plattformen wiesen höhere Raten auf.

Die Fünfjahresraten wiederholter Revaskularisationen und von Stentthrombosen schienen zwischen den Xience- und Promus-EES-Plattformen vergleichbar zu sein.

Prozedurale und bildgebende Aspekte

Gefäßzugang

Der radiale Zugang ermöglicht eine PCI mit einem geringeren Risiko für Gefäßkomplikationen und Blutungen, höherem Patientenkomfort und kürzerem Krankenhausaufenthalt. Bei ausgewählten Patienten mit niedrigem Risiko ist eine Entlassung am selben Tag möglich.

Intravaskuläre Bildgebung

Der intravaskuläre Ultraschall (IVUS) und die optische Kohärenztomografie (OCT) können die Läsionsbeurteilung und Stentimplantation unterstützen. Die Bildgebung ist besonders relevant, wenn die Läsionskomplexität und die Plaquebelastung zunehmen.

IVUS ermöglicht die Beurteilung von:

• Lumenfläche

• Minimalem und maximalem Lumendurchmesser

• Fläche der externen elastischen Membran

• Atheromfläche

• Plaquebelastung

Eine IVUS-geführte PCI wurde mit größeren minimalen Stentflächen und einer Reduktion schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse, einschließlich kardiovaskulärem Tod, Myokardinfarkt und Revaskularisation der Zielläsion, in Verbindung gebracht. In der ULTIMATE-Studie reduzierte die IVUS-geführte DES-Implantation das Zielgefäßversagen nach 12 Monaten im Vergleich zu einer angiografisch gesteuerten PCI.

IVUS kann insbesondere bei komplexen Läsionen, einschließlich einer Erkrankung des linken Hauptstamms, von besonderem Nutzen sein. In der EXCEL-Studie wurde IVUS bei 77,2 % der Patienten eingesetzt, die sich einer PCI unterzogen.

Zu den wichtigen Limitationen gehören die Notwendigkeit einer koaxialen Katheterposition, die relativ geringe Auflösung bei der Unterscheidung zwischen Thrombus und Plaque, die Kosten, die zusätzliche Eingriffszeit und die Abhängigkeit von der Erfahrung des Operateurs. IVUS zeigt außerdem den Lipidgehalt der Plaque nicht direkt. Die Nahinfrarotspektroskopie kann dazu beitragen, diese Limitation zu überwinden.

Die OCT bietet eine höhere Auflösung als IVUS; in einer systematischen Übersichtsarbeit und Netzwerkmetaanalyse wurden Angiografie, IVUS und OCT zur Steuerung der PCI untersucht. Das Ausgangsmaterial liefert keine ausreichenden Informationen, um eine allgemeingültige Präferenz für eine dieser Bildgebungsmodalitäten festzulegen.

Physiologische Beurteilung von Läsionen

Die fraktionelle Flussreserve (FFR) und der instantaneous wave-free ratio (iFR) sind Verfahren zur Beurteilung der funktionellen Relevanz koronarer Stenosen und zur Steuerung der PCI. Eine FFR-geführte PCI wurde bei stabiler koronarer Herzkrankheit und bei Mehrgefäßerkrankung untersucht. Auch iFR wurde zur Steuerung der PCI mit FFR verglichen; hierzu liegen Langzeitnachbeobachtungen vor.

Auch eine durch den quantitativen Flussquotienten gesteuerte Intervention wurde untersucht. Das Ausgangsmaterial liefert keine prozeduralen Schwellenwerte oder Dosierungsangaben für diese Verfahren.

Klinischer Kontext der Stentwahl

Stabile koronare Herzkrankheit

Die PCI ist eine wichtige Behandlungsoption für Patienten mit stabiler ischämischer Herzerkrankung, insbesondere bei chronischer Angina pectoris, die trotz einer optimalen leitliniengerechten medikamentösen Therapie persistiert. Sie kann im selben Aufenthalt wie die diagnostische Koronarangiografie durchgeführt werden, und die Symptomlinderung kann unmittelbar und ausgeprägt sein.

Das Ausgangsmaterial legt keine einzelne bevorzugte DES-Plattform für die stabile Erkrankung fest. Moderne DES werden im Allgemeinen bevorzugt, da sie niedrigere Restenose- und Wiederholungsrevaskularisationsraten aufweisen.

Akute Koronarsyndrome

Bei akuten Koronarsyndromen werden DES der neuen Generation gegenüber BMS bevorzugt. Studien zum akuten Myokardinfarkt zeigen unter DES niedrigere Raten von Reinfarkt, Revaskularisation der Zielläsion und Stentthrombose.

Beim Nicht-ST-Hebungs-Akuten-Koronarsyndrom wird eine routinemäßige invasive Strategie mit stationärer Koronarangiografie bei bestätigtem NSTEMI und bei Patienten mit einer Arbeitsdiagnose eines NSTE-ACS und hohem Verdacht auf instabile Angina pectoris empfohlen. Ein routinemäßig invasives Vorgehen reduziert kombinierte ischämische Endpunkte, insbesondere bei Hochrisikopatienten, kann jedoch die Zahl periprozeduraler Komplikationen und Blutungen erhöhen.

Der Einsatz einer medikamentenbeschichteten Ballonangioplastie ohne Stentimplantation beim NSTE-ACS ist noch nicht ausreichend etabliert. Kleine Studien zeigten in ausgewählten Situationen eine Nichtunterlegenheit oder ähnliche physiologische Ergebnisse; das Ausgangsmaterial stellt jedoch fest, dass vor definitiven Empfehlungen weitere Untersuchungen erforderlich sind.

Mehrgefäßerkrankung

Die Entscheidung zwischen PCI und CABG wird nicht allein durch die Stenttechnologie bestimmt. Bei einer Mehrgefäßerkrankung sind die Langzeitergebnisse unter CABG im Allgemeinen günstiger, insbesondere bei höheren SYNTAX-Scores.

Bei einer Dreigefäßerkrankung war die PCI mit höheren Raten schwerwiegender unerwünschter kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse nach 5 Jahren verbunden als die CABG: 37,5 % gegenüber 24,2 %. Unter PCI traten außerdem mehr Todesfälle jeglicher Ursache, Myokardinfarkte und Wiederholungsrevaskularisationen auf, während das Schlaganfallrisiko vergleichbar war.

Bei Patienten mit niedrigen SYNTAX-Scores waren die Raten schwerwiegender unerwünschter Ereignisse vergleichbarer, obwohl Wiederholungsrevaskularisationen nach PCI weiterhin häufiger erforderlich waren. Eine FFR-geführte PCI mit modernen EES erfüllte in der zitierten Studie bei Mehrgefäßerkrankung die Kriterien der Nichtunterlegenheit gegenüber CABG nicht.

Diabetes mellitus

Patienten mit Diabetes haben nach PCI oder CABG schlechtere Ergebnisse als Patienten ohne Diabetes und erleiden nach PCI häufiger rezidivierende kardiovaskuläre Ereignisse.

Bei Diabetes mit Mehrgefäßerkrankung sprechen die Gesamtevidenz und die Empfehlungen der Fachgesellschaften für eine CABG. In der zitierten Studie mit Patienten mit Typ-2-Diabetes und Mehrgefäßerkrankung reduzierte CABG im Vergleich zu PCI den kombinierten Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall sowohl nach 1 als auch nach 5 Jahren. Nach 5 Jahren waren Tod und Myokardinfarkt unter CABG seltener, während Wiederholungsrevaskularisationen nach PCI häufiger erforderlich waren. Schlaganfälle traten nach CABG häufiger auf.

CABG ist bei Patienten mit Diabetes zudem mit höheren Risiken für Wundinfektionen, akute Nierenschädigung, Herzinsuffizienz und Tod verbunden; die Entscheidungen müssen daher individualisiert getroffen werden.

Ältere Patienten und Gebrechlichkeit

Ältere Patienten präsentieren sich häufig mit anderen Symptomen als Angina pectoris, was die Diagnosestellung verzögern kann. Gebrechlichkeit, Komorbiditäten, kognitiver Status, das biologische statt des chronologischen Alters und die gesundheitsbezogene Lebensqualität sollten die Therapieentscheidungen beeinflussen.

Ältere Patienten sind sowohl unter konservativen als auch unter invasiven Strategien anfälliger für Blutungen, Nierenversagen und neurologische Komplikationen. Moderne DES in Kombination mit einer kurzzeitigen DAPT bieten älteren Patienten im Vergleich zu BMS Vorteile hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit. Gebrechlichkeit ist ein zentraler Faktor der individualisierten Entscheidungsfindung.

Thrombozytenaggregationshemmung und nichtkardiale Chirurgie

Perioperatives Risiko

Die Implantation eines Koronarstents führt zu einem Zeitraum, in dem eine Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung den Patienten dem Risiko einer Stentthrombose und kardiovaskulärer Ereignisse aussetzen kann. Medikamentenfreisetzende Stents waren historisch perioperativ problematischer als BMS; das Thromboserisiko kann insbesondere bei Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmer mindestens 1 Jahr fortbestehen.

Beobachtungsdaten zeigen, dass das perioperative kardiovaskuläre Risiko kurz nach der PCI am höchsten ist und mit der Zeit abnimmt. Bei Patienten mit BMS betrug die Rate kardiovaskulärer Ereignisse 6,7 %, wenn der Eingriff innerhalb von 45 Tagen erfolgte, und 2,6 %, wenn er 45–180 Tage nach der Implantation durchgeführt wurde. Bei DES betrug die Rate in den ersten 45 Tagen 20,2 % und wurde derjenigen von Patienten ohne Stentimplantation ähnlich, sobald die Implantation mehr als 180 Tage zurücklag.

Empfohlene Verzögerung vor elektiven Eingriffen

Die zitierten ACC/AHA-Empfehlungen legen folgende Intervalle fest:

Bei zeitkritischen Eingriffen kann eine Verzögerung von 3 Monaten erwogen werden. Ein elektiver Eingriff kann bei chronischer koronarer Herzkrankheit mehr als 180 Tage nach DES-Implantation erwogen werden, wenn eine Verzögerung riskanter erscheint als eine mögliche Stentthrombose.

Wenn ein P2Y12-Inhibitor abgesetzt werden muss und eine weitere Verzögerung nicht akzeptabel ist, kann ein Eingriff bei ausgewählten Patienten nach 3 Monaten erwogen werden. Intravenöses Eptifibatid oder Tirofiban wurden als Bridging-Strategien vorgeschlagen; das Ausgangsmaterial betont jedoch, dass diese Ansätze nicht rigoros geprüft wurden und nur unzureichende Outcome-Daten vorliegen.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten durch das Ausgangsmaterial gestützten Empfehlungen sind:

• DES der neuen Generation werden für die PCI gegenüber BMS bevorzugt.

• Die ACC/AHA-Leitlinie zur Revaskularisation gibt DES gegenüber BMS eine Empfehlung der Klasse I mit Evidenzgrad A.

• Die ESC-Leitlinien bestätigen die Überlegenheit von DES der neueren Generation gegenüber DES der früheren Generation und BMS bei der PCI akuter Koronarsyndrome.

• Bei bestätigtem NSTEMI oder NSTE-ACS mit hohem Verdacht wird ein routinemäßig invasives Vorgehen empfohlen.

• Die intravaskuläre Bildgebung sollte bei zunehmender Läsionskomplexität und Plaquebelastung umfassender eingesetzt werden; eine IVUS-geführte PCI hat eine Reduktion ungünstiger kardiovaskulärer Ereignisse gezeigt.

• Bei Diabetes mit Mehrgefäßerkrankung wird im Allgemeinen CABG gegenüber PCI bevorzugt.

• Bei komplexer Zwei- oder Dreigefäßerkrankung wird im Allgemeinen CABG bevorzugt, insbesondere bei höheren SYNTAX-Scores.

• Medikamentenbeschichtete Ballons bleiben beim NSTE-ACS im Hinblick auf definitive Leitlinienempfehlungen Gegenstand der Forschung.

• Bei älteren Patienten ist DES mit kurzzeitiger DAPT im Vergleich zu BMS mit Vorteilen hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit verbunden; die Behandlung sollte unter Berücksichtigung von Gebrechlichkeit und Komorbiditäten individualisiert werden.

• Elektive nichtkardiale Eingriffe sollten im Allgemeinen entsprechend dem nach Ballonangioplastie, BMS- oder DES-Implantation erforderlichen Intervall verschoben werden.

Praktische Behandlungsstrategie

Die Stentwahl sollte nach einer strukturierten Beurteilung erfolgen:

Bestätigen, dass eine Revaskularisation angemessen ist. Bei stabiler Erkrankung ist die PCI insbesondere dann relevant, wenn die Symptome trotz optimaler medikamentöser Behandlung persistieren. Bei akuten Koronarsyndromen richtet sich die invasive Strategie nach der klinischen Präsentation und dem Risikoprofil.

Beurteilen, ob PCI oder CABG die geeignetere Revaskularisationsstrategie ist. Diabetes, Mehrgefäßerkrankung, eine Erkrankung des linken Hauptstamms und ein hoher SYNTAX-Score können für CABG sprechen.

Bei Auswahl einer PCI einen modernen DES bevorzugen. DES weisen gegenüber BMS niedrigere Restenose- und Wiederholungsrevaskularisationsraten auf; bei neueren Plattformen sind die Stentthromboseraten niedriger als bei frühen DES.

Blutungs- und Operationsrisiko einbeziehen. Polymerfreie und ausgewählte DES der neuen Generation wurden bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko und 1-monatiger DAPT untersucht; die gerätespezifische Evidenz sollte jedoch nicht undifferenziert verallgemeinert werden.

Die Implantation optimieren. Eine geeignete Läsionsvorbereitung, die korrekte Stentdimensionierung und eine ausreichende Expansion sind essenziell. Die intravaskuläre Bildgebung kann die Stententfaltung verbessern, insbesondere bei komplexer Anatomie.

Die Zugangsstrategie berücksichtigen. Der radiale Zugang reduziert Gefäßkomplikationen und Blutungen und kann einen kürzeren Krankenhausaufenthalt ermöglichen.

Prognose und Nachsorge

Prozedurale Ergebnisse

Die moderne PCI weist eine hohe prozedurale Erfolgsrate auf. In dem Ausgangsmaterial zitierte Registerdaten berichteten:

• Angiografischer Erfolg: 96 %

• Prozeduraler Erfolg ohne Tod, Myokardinfarkt oder notfallmäßige Revaskularisation: 93 %

• In-Hospital-Mortalität: weniger als 1 %

• Notfallmäßige CABG: 0,3 %

• Periprozeduraler Myokardinfarkt: 1 %

Bei DES der modernen Generation wird eine Restenoserate von weniger als 10 % berichtet.

Langzeitaspekte

Die wichtigsten langfristigen Probleme nach DES-Implantation sind:

• Stentthrombose

• In-Stent-Restenose

• Revaskularisation der Zielläsion oder des Zielgefäßes

• Myokardinfarkt

• Notwendigkeit einer erneuten PCI oder CABG

• Unterbrechung der Thrombozytenaggregationshemmung aufgrund einer Operation oder Blutung

DES der aktuellen Generation weisen im Vergleich zu frühen DES und BMS niedrige Raten später Stentthrombosen auf. Das Risiko wird jedoch nicht vollständig beseitigt, insbesondere wenn die Thrombozytenaggregationshemmung vorzeitig unterbrochen wird.

Die Nachsorge sollte daher die Beurteilung einer rezidivierenden Angina pectoris oder alternativer Symptome, die Adhärenz zur thrombozytenaggregationshemmenden Behandlung, Blutungen, die Notwendigkeit eines nichtkardialen Eingriffs und die übergeordnete Revaskularisationsstrategie umfassen. Patienten mit Diabetes, komplexer oder multivaskulärer Erkrankung, höherem Lebensalter, Gebrechlichkeit oder hohem Blutungsrisiko benötigen eine besonders sorgfältige longitudinale Beurteilung.