Definition und Pathophysiologie
Die instabile Angina pectoris (UA) ist ein akutes Koronarsyndrom, das durch eine in Ruhe oder bei geringer Belastung auftretende myokardiale Ischämie ohne Hinweise auf eine akute Kardiomyozytenschädigung oder -nekrose gekennzeichnet ist. Sie unterscheidet sich vom akuten Myokardinfarkt (AMI), bei dem die myokardiale Ischämie von einer Kardiomyozytennekrose und einer Freisetzung von kardialem Troponin begleitet ist, die die Kriterien der universellen Definition des Myokardinfarkts erfüllt.
Klinisch ist die UA durch eines oder mehrere der folgenden Muster definiert:
Angina pectoris in Ruhe, üblicherweise länger als 20 Minuten anhaltend.
Neu aufgetretene schwere Angina pectoris.
Bereits bestehende Angina pectoris, die häufiger oder länger anhält oder bereits durch geringere Belastung ausgelöst wird.
Angina pectoris nach einem kürzlich aufgetretenen Myokardinfarkt.
Die UA gehört zum breiteren Spektrum der akuten Koronarsyndrome, die sich mit kürzlich aufgetretenen Veränderungen der Symptome oder klinischen Zeichen, mit oder ohne EKG-Veränderungen und mit oder ohne Anstieg des kardialen Troponins manifestieren können. Der zugrunde liegende pathologische Mechanismus ist nicht auf eine einzelne Läsion oder einen einzelnen Prozess beschränkt. Obwohl Typ-1-Myokardinfarkte und akute Koronarsyndrome häufig mit atherothrombotischen Ereignissen assoziiert sind, kann eine myokardiale Ischämie auch durch andere Mechanismen verursacht werden. Differenzialdiagnosen und alternative Ursachen einer Troponinfreisetzung müssen daher während der gesamten Diagnostik berücksichtigt werden.
Eine koronare Herzkrankheit steht meist mit einer atheromatösen Plaque in Zusammenhang, die eine progrediente Einengung oder Obstruktion der epikardialen Koronararterien verursacht. Eine endotheliale Dysfunktion, eine koronare mikrovaskuläre Erkrankung und ein Vasospasmus können gleichzeitig mit einer Atherosklerose bestehen oder die vorherrschende Ursache der Ischämie sein. Weitere Mechanismen, die Koronararterien obstruieren können, sind Embolien, Dissektionen, eine mit systemischen Vaskulitiden assoziierte Koronararteriitis, extrinsische Kompression, Myokardbrücken und eine strahleninduzierte koronare Herzerkrankung.
Die Unterscheidung zwischen UA und NSTEMI hängt zunehmend vom Einsatz hochsensitiver kardialer Troponin-Assays ab. Durch die verbesserte Erfassung einer Myokardnekrose wird bei einigen Patienten, die früher als UA-Patienten klassifiziert wurden, heute ein NSTEMI diagnostiziert. Folglich ist der Anteil der Patienten mit NSTEMI innerhalb der NSTE-ACS-Patienten gestiegen, während der Anteil der Patienten mit UA abgenommen hat.
Klinische Präsentation und Symptome
Das klinische Spektrum akuter Koronarsyndrome ist breit. Patienten können bei der Vorstellung asymptomatisch sein, persistierende thorakale Beschwerden haben oder sich mit Herzstillstand, elektrischer oder hämodynamischer Instabilität oder kardiogenem Schock präsentieren. Die UA selbst ist durch eine kürzlich erfolgte Veränderung des Musters der myokardialen Ischämie definiert und nicht allein durch eine bestimmte Symptomintensität.
Das charakteristische Symptom sind thorakale Beschwerden, die klinischen Manifestationen einer ischämischen Herzerkrankung sind jedoch heterogen. Anginaäquivalente können umfassen:
Beschwerden im Epigastrium.
Dyspnoe.
Verminderte Belastbarkeit.
Ausgeprägte Müdigkeit.
Diese Manifestationen ohne thorakale Schmerzen werden häufiger bei Frauen, älteren Erwachsenen und Menschen mit Diabetes berichtet. Eine ischämische Herzerkrankung kann sich auch ohne ausgeprägte Beschwerden durch Herzinsuffizienz, Arrhythmien, eine stumme myokardiale Ischämie oder einen plötzlichen Herztod manifestieren.
Wichtige klinische Merkmale, die für eine UA sprechen, sind eine länger anhaltende Episode in Ruhe, eine neu aufgetretene schwere Angina pectoris oder eine deutliche Verschlechterung eines zuvor stabilen Beschwerdemusters. Auch eine Angina pectoris nach einem kürzlich aufgetretenen Myokardinfarkt ist charakteristisch. Dauer, Häufigkeit, Auslöseschwelle und jüngste Entwicklung der Symptome sollten sorgfältig dokumentiert werden, da diese Merkmale bestimmen, ob die Präsentation stabil oder akut instabil ist.
Diagnostik und körperliche Untersuchung
Die initiale Beurteilung sollte klären, ob eine akute Koronarsymptomatik vorliegt und ob der Patient klinisch instabil ist. Besonderes Augenmerk ist auf folgende Hinweise zu richten:
Anhaltende oder rezidivierende thorakale Beschwerden.
Hämodynamische Instabilität.
Elektrische Instabilität oder Arrhythmie.
Herzinsuffizienz.
Kardiogener Schock.
Kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt.
Wichtige alternative Diagnosen.
Befunde der körperlichen Untersuchung sind im Ausgangsmaterial nicht spezifiziert. Die Beurteilung sollte jedoch den gesamten klinischen Zustand des Patienten, kardiovaskuläre Risikofaktoren, eine bekannte koronare Herzerkrankung, Komorbiditäten und mögliche Komplikationen einbeziehen. Das Vorliegen einer Herzinsuffizienz, einer Arrhythmie oder einer anderen kardiovaskulären Instabilität hat Auswirkungen sowohl auf die unmittelbare Triage als auch auf die weitere Behandlung.
Die Differenzialdiagnose muss breit bleiben. Eine Troponinerhöhung kann auch bei anderen Erkrankungen als einem Myokardinfarkt auftreten, darunter Myokarditis, Sepsis, Takotsubo-Kardiomyopathie, Herzklappenerkrankungen, kardiale Arrhythmien und Herzinsuffizienz. Eine Myokardschädigung kann akut oder chronisch sein, abhängig davon, ob serielle Messungen eine dynamische Veränderung der Troponinkonzentrationen zeigen. Diese Diagnosen erfordern unterschiedliche Behandlungsstrategien und dürfen nicht mit einer UA gleichgesetzt werden.
Diagnostik
Elektrokardiografie
Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom werden initial anhand des bei der Vorstellung erhobenen 12-Kanal-EKGs klassifiziert, um die frühzeitige Behandlung zu steuern. EKG-Befunde bilden zusammen mit den nachfolgenden Troponinergebnissen die Grundlage der initialen Triage und Risikostratifizierung.
Eine UA kann ohne diagnostische EKG-Veränderungen auftreten. Akute Koronarsyndrome insgesamt können sich mit oder ohne Veränderungen im 12-Kanal-EKG präsentieren. Bei Patienten mit Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris sollte, sofern möglich, während der Symptome ein Ruhe-12-Kanal-EKG durchgeführt werden. Wiederkehrende Angina-pectoris-Episoden in Ruhe mit transienten ST-Strecken-Veränderungen, die unter Nitraten oder Kalziumkanalantagonisten reversibel sind, sprechen für einen Vasospasmus. In dieser Situation wird eine invasive funktionelle Koronarangiografie empfohlen, um die Diagnose zu bestätigen und den Schweregrad der zugrunde liegenden atherosklerotischen Erkrankung zu beurteilen.
Bestimmung kardialer Biomarker
Serielle Bestimmungen des kardialen Troponins sind entscheidend, um eine UA von einem NSTEMI und anderen Formen einer Myokardschädigung zu unterscheiden. Eine UA setzt das Fehlen einer akuten Kardiomyozytenschädigung oder -nekrose voraus. Demgegenüber ist ein NSTEMI durch den Nachweis einer Myokardnekrose definiert, die sich im klinischen Kontext einer akuten myokardialen Ischämie im Allgemeinen durch eine Freisetzung von kardialem Troponin manifestiert.
Die Interpretation des Troponins sollte gemeinsam mit den Symptomen, den EKG-Befunden und dem gesamten klinischen Kontext erfolgen. Ein erhöhtes Troponin allein belegt keinen Typ-1-Myokardinfarkt, da eine Myokardschädigung durch nichtischämische Mechanismen entstehen kann und ein Myokardinfarkt auf mehreren unterschiedlichen pathophysiologischen Typen beruhen kann.
Bildgebung und Funktionsdiagnostik
Das Ausgangsmaterial enthält keinen detaillierten diagnostischen Algorithmus für bildgebende Verfahren bei akuter UA. Bei chronischer koronarer Herzkrankheit umfassen die zur diagnostischen und prognostischen Beurteilung eingesetzten nichtinvasiven Verfahren:
Belastungs-EKG.
Belastungs-Single-Photon-Emissionscomputertomografie.
Belastungs-Positronen-Emissionstomografie.
Stress-Echokardiografie.
Stress-Kardial-MRT.
Koronar-Computertomografie-Angiografie.
Bei Patienten mit persistierenden Symptomen und Verdacht auf eine Angina pectoris oder Ischämie bei nichtobstruktiven Koronararterien können invasive funktionelle Koronartests behandelbare Endotypen identifizieren und Symptome sowie Lebensqualität verbessern. Dies ist insbesondere relevant, wenn die Angiografie normale Koronararterien, eine nichtobstruktive Erkrankung oder intermediäre Stenosen bei normaler fraktioneller Flussreserve oder normalem instantanem wellenfreien Verhältnis zeigt.
Invasive Beurteilung der Koronararterien
Entscheidungen über eine Koronarangiografie und Revaskularisation sollten auf der klinischen Präsentation, dem Risikoprofil, der Koronaranatomie und der funktionellen Relevanz der Läsionen beruhen. Eine physiologische Beurteilung kann die Behandlung bei Patienten mit Koronarstenosen erheblich verändern. In einem ACS-Register veränderte eine systematische Bestimmung der fraktionellen Flussreserve die Behandlungsstrategie bei einem beträchtlichen Anteil der Fälle, einschließlich einer Verschiebung zwischen aortokoronarer Bypassoperation, perkutaner Koronarintervention und medikamentöser Behandlung.
Das Ausgangsmaterial enthält keinen vollständigen invasiven Akutbehandlungspfad und keine spezifischen Zeitangaben für die Koronarangiografie bei UA. Es betont jedoch, dass EKG- und Troponinergebnisse die initiale Triage steuern und dass die weitere Behandlung nach der Akutstabilisierung über die verschiedenen ACS-Kategorien hinweg weitgehend ähnlich wird.
Biomarker und Laborbefunde
Eine UA ist durch das Fehlen einer akuten Kardiomyozytenschädigung oder -nekrose definiert. Entsprechend zeigen die kardialen Troponinkonzentrationen nicht das für die Diagnose eines NSTEMI oder eines anderen Myokardinfarkts erforderliche Muster.
Hochsensitive Troponin-Assays haben die Erfassung einer Myokardnekrose verbessert und dadurch bei einigen Patienten zu einer Umklassifizierung von UA zu NSTEMI geführt. Serielle Messungen sind wichtig, da die Unterscheidung zwischen einer akuten und einer chronischen Myokardschädigung vom Nachweis einer dynamischen Veränderung der Troponinkonzentration abhängt.
Das Ausgangsmaterial nennt keine zusätzlichen Laboruntersuchungen, Grenzwerte oder biomarkerbasierten Risikoscores für die UA.
Behandlung und Management
Prinzipien der Akutbehandlung
Die Behandlung beginnt mit einer raschen klinischen Klassifikation und Stabilisierung. Patienten mit Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sollten hinsichtlich folgender Aspekte beurteilt werden:
Anhaltende ischämische Symptome.
EKG-Veränderungen.
Troponinerhöhung oder dynamische Veränderung.
Elektrische oder hämodynamische Instabilität.
Herzinsuffizienz oder kardiogener Schock.
Alternative Ursachen einer Myokardschädigung.
Obwohl das initiale EKG- und Troponinmuster die frühe Triage bestimmt, wird die weitere Behandlung nach der Akuttherapie und Stabilisierung als über die verschiedenen ACS-Präsentationen hinweg weitgehend einheitlich beschrieben. Das Ausgangsmaterial konzentriert sich überwiegend auf den Typ-1-Myokardinfarkt; alternative Diagnosen müssen jedoch in jeder Phase berücksichtigt werden, da sich ihre Mechanismen, ihre Prognose und ihre Behandlung unterscheiden.
Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Dosierungen oder ein vollständiges Medikamentenschema für die akute UA. Ebenso enthält es keine detaillierten Empfehlungen zu Acetylsalicylsäure, P2Y12-Inhibitoren, Antikoagulanzien, Nitraten, Betablockern oder anderen Akutmedikamenten bei ACS.
Krankheitsmodifizierende medikamentöse Therapie
Die Langzeitbehandlung der chronischen koronaren Herzkrankheit verfolgt drei wesentliche Ziele:
Linderung der Symptome.
Prävention nichttödlicher Ereignisse wie eines Myokardinfarkts.
Verbesserung des Langzeitüberlebens.
Eine medikamentöse Therapie ist häufig wirksam. Die krankheitsmodifizierende Behandlung umfasst eine antithrombozytäre, lipidsenkende und antiinflammatorische Therapie sowie die Behandlung von Hypertonie und Diabetes und gegebenenfalls Maßnahmen zur Gewichtsreduktion. Die Beendigung des Rauchens und körperliche Bewegung sind wichtige Bestandteile einer optimalen medikamentösen Therapie.
Nutzen und Risiken einer antithrombotischen Behandlung sollten im Verlauf wiederholt beurteilt werden, insbesondere das Verhältnis zwischen ischämischem Nutzen und Blutungsrisiko. Die Behandlung sollte an Komorbiditäten und den sich verändernden klinischen Zustand des Patienten angepasst werden.
Antianginöse Therapie
Die antianginöse Behandlung sollte entsprechend Schweregrad und Häufigkeit der Symptome, funktioneller Einschränkung, auslösenden Faktoren, Komorbiditäten und den Zielen des Patienten individualisiert werden. Das Management sollte eine Aufklärung über die Erkrankung, Beruhigung, die Behandlung verschlechternder Begleiterkrankungen, gegebenenfalls eine Anpassung der körperlichen Aktivität, eine Modifikation der Risikofaktoren und die Prüfung einer Revaskularisation umfassen.
Das Ausgangsmaterial nennt keine Dosierungen für antianginöse Medikamente. Bei Patienten mit Angina pectoris oder Ischämie und nichtobstruktiven Koronararterien wird Ranolazin als antianginöse Option beschrieben, die durch eine Reduktion der Natrium- und Kalziumüberladung die Relaxation der Myozyten und die ventrikuläre Compliance verbessern kann. Bei isolierter vasospastischer Angina pectoris werden Kalziumkanalblocker zur Symptomkontrolle und zur Prävention von Ischämien und potenziell tödlichen Komplikationen empfohlen.
Revaskularisation
Eine Revaskularisation sollte nicht als automatischer Ersatz für eine medikamentöse Behandlung betrachtet werden. Bei einer stabilen koronaren Herzkrankheit wird im Allgemeinen zunächst ein konservatives Vorgehen bevorzugt, wenn bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer induzierbarer Ischämie keine Erkrankung des linken Hauptstamms und keine LVEF unter 35% vorliegt, sobald eine optimale medikamentöse Therapie etabliert wurde. Dennoch kann eine Revaskularisation insbesondere bei Patienten mit persistierenden Beschwerden trotz medikamentöser Behandlung zu einer stärkeren Anginafreiheit und einem besseren anginabezogenen Gesundheitsstatus führen.
Die im Ausgangsmaterial zusammengefasste Evidenz zeigt, dass eine routinemäßige Revaskularisation das Gesamtüberleben im Vergleich zur alleinigen medikamentösen Behandlung bei chronischer koronarer Herzkrankheit nicht konsistent verbessert hat. Bei ausgewählten Patientengruppen reduziert eine Revaskularisation jedoch spontane Myokardinfarkte, instabile Angina pectoris und anginöse Symptome, wobei gleichzeitig ein Risiko für einen prozeduralen Myokardinfarkt besteht.
Eine aortokoronare Bypassoperation bietet gegenüber einer alleinigen medikamentösen Behandlung einen Überlebensvorteil bei Patienten mit einer Erkrankung des linken Hauptstamms sowie bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und LV-Dysfunktion, insbesondere bei einer LVEF von ≤35%. Eine CABG bietet auch bei Patienten mit einer Dreigefäßerkrankung und ausgeprägter anatomischer Komplexität oder bei Patienten mit Diabetes und signifikanter Mehrgefäßerkrankung einen späteren Mortalitätsvorteil gegenüber einer PCI. Diese Vorteile müssen gegen ein höheres frühes periprozedurales Schlaganfallrisiko und eine längere stationäre Genesungszeit abgewogen werden.
Bei Patienten mit einer Erkrankung des linken Hauptstamms oder einer Mehrgefäßerkrankung sollten die Entscheidungen unter Einbeziehung eines Herzchirurgen, eines interventionellen Kardiologen und des zuweisenden Kardiologen getroffen werden. PCI, CABG und eine optimale medikamentöse Therapie sollten gemeinsam mit dem Patienten und seiner Familie besprochen werden, wobei die Präferenzen des Patienten einzubeziehen sind.
Nach einer PCI bleibt eine optimale medikamentöse Therapie erforderlich, einschließlich der Behandlung von Hypertonie und Diabetes, körperlicher Bewegung, Beendigung des Rauchens und Lipidmanagement, insbesondere einer Statintherapie.
Rezidivierende und refraktäre Angina pectoris
Eine refraktäre Angina pectoris ist definiert als länger als drei Monate anhaltende, durch eine gesicherte reversible Ischämie verursachte Symptomatik, die trotz Eskalation der antianginösen Therapie und gegebenenfalls einer PCI oder CABG unkontrolliert bleibt. Sie kann bei einer obstruktiven KHK auftreten, die keiner weiteren Revaskularisation mehr zugänglich ist, einschließlich der Rekanalisation eines chronischen Totalverschlusses, oder im Rahmen einer ANOCA/INOCA nach erfolgter Abklärung des entsprechenden Endotyps.
Patienten mit refraktärer Angina pectoris haben häufig eine schlechte Lebensqualität und werden oft stationär aufgenommen. Nachdem die konventionelle antiischämische Behandlung und mechanische Revaskularisationsmöglichkeiten ausgeschöpft sind, gelten die verstärkte externe Gegenpulsation und der Koronarsinus-Reducer unter den derzeit verfügbaren Therapien als die vielversprechendsten und am einfachsten umsetzbaren Optionen.
Eine Rückenmarksstimulation kann nach Versagen der medikamentösen Behandlung erwogen werden. Angiogene Therapien mit vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren oder Fibroblastenwachstumsfaktoren sowie eine Stammzelltherapie mit intramyokardialer Verabreichung von CD34+-Zellen befinden sich weiterhin in der Erprobung; zur Bestimmung ihrer Rolle sind größere randomisierte, sham-kontrollierte Studien erforderlich.
Leitlinienempfehlungen
Das Ausgangsmaterial unterstützt die folgenden Empfehlungen:
Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom sollten eine klinische Beurteilung, ein 12-Kanal-EKG und eine Bestimmung des kardialen Troponins erfolgen.
EKG-Befunde und eine Troponinerhöhung sind für die initiale Triage, Diagnosestellung und Risikostratifizierung von Bedeutung.
Eine UA sollte durch das Fehlen einer akuten Kardiomyozytenschädigung oder -nekrose von einem NSTEMI unterschieden werden.
Alternative Ursachen einer Troponinerhöhung und einer Myokardschädigung sollten während der gesamten Diagnostik berücksichtigt werden.
Bei Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris wird ein Ruhe-12-Kanal-EKG während der Angina empfohlen.
Bei Verdacht auf eine vasospastische Angina pectoris mit rezidivierenden Episoden in Ruhe und transienten ST-Strecken-Veränderungen, die sich unter Nitraten oder Kalziumantagonisten zurückbilden, wird eine invasive funktionelle Koronarangiografie empfohlen.
Bei isolierter vasospastischer Angina pectoris werden Kalziumkanalblocker empfohlen.
Persistierend symptomatische Patienten mit Verdacht auf ANOCA/INOCA, eingeschränkter Lebensqualität und nichtobstruktiver oder physiologisch nicht signifikanter koronarer Erkrankung sollten sich einer invasiven funktionellen Untersuchung der Koronararterien unterziehen, um behandelbare Endotypen zu identifizieren; dabei sind die Präferenzen des Patienten zu berücksichtigen.
Die Behandlung der chronischen koronaren Herzkrankheit sollte patientenzentriert und im Team erfolgen und Symptome, Risikofaktoren, ungünstige klinische Ereignisse und soziale Determinanten der Gesundheit berücksichtigen.
Entscheidungen über eine Revaskularisation sollten die Koronaranatomie, die LV-Funktion, Komorbiditäten, prozedurale Risiken und die Präferenzen des Patienten einbeziehen.
Patienten mit einer Erkrankung des linken Hauptstamms oder einer komplexen Mehrgefäßerkrankung sollten eine interdisziplinäre Beratung zu PCI, CABG und medikamentöser Therapie erhalten.
Eine optimale medikamentöse Therapie sollte nach einer PCI fortgeführt werden.
Prognose und Nachsorge
Eine UA weist auf eine akute Veränderung des Musters der myokardialen Ischämie hin und erfordert daher eine sorgfältige Risikobeurteilung. Ihre heutige Prognose wird durch die zugrunde liegende Koronaranatomie, die LV-Funktion, Komorbiditäten, Arrhythmien sowie die spätere Entwicklung eines Myokardinfarkts oder einer Herzinsuffizienz beeinflusst.
Bei chronischer koronarer Herzkrankheit hat die moderne Behandlung die Ergebnisse im Vergleich zu historischen Kohorten verbessert. Die berichtete jährliche Mortalität beträgt etwa 1%–3%, die jährliche Rate schwerer ischämischer Ereignisse etwa 1%–2%. Eine geringe körperliche Belastbarkeit und eine LV-Dysfunktion sind mit einer schlechteren Prognose assoziiert.
Im Rahmen der Langzeitnachsorge sollten folgende Aspekte beurteilt werden:
Wiederauftreten oder Fortschreiten der Angina pectoris.
Kardiovaskuläre Risikofaktoren.
Persistierende Symptome und funktionelle Einschränkung.
LV-Remodelling oder LV-Dysfunktion nach Myokardinfarkt.
Funktionelle Mitralinsuffizienz.
Herzinsuffizienz.
Signifikante Arrhythmien.
Periphere arterielle Verschlusskrankheit und Schlaganfall.
Nierenfunktionsstörung und andere nichtkardiale Komorbiditäten.
Adhärenz und Verträglichkeit einer antithrombozytären, lipidsenkenden, antianginösen und sonstigen krankheitsmodifizierenden Therapie.
Das fortbestehende Verhältnis zwischen antithrombotischem Nutzen und Blutungsrisiko.
Die wesentlichen Ziele der Nachsorge bestehen darin, auf ein Fortschreiten der KHK hindeutende Symptome zu erkennen, die Risikostratifizierung zu präzisieren und extrakoronare oder kardiale Komplikationen frühzeitig festzustellen. Die Medikation sollte an die Entwicklung von Komorbiditäten und den klinischen Status angepasst werden.
Bei einem beträchtlichen Anteil der Patienten mit chronischen Koronarsyndromen kann die Angina pectoris spontan verschwinden, häufig ohne Revaskularisation oder Änderungen der antianginösen Therapie. Persistierende oder rezidivierende Angina pectoris ist mit einem höheren kardiovaskulären Risiko verbunden, insbesondere bei Patienten mit vorausgegangenem Myokardinfarkt. Daher bleibt die Beurteilung der Symptome wichtig, sollte jedoch mit einer objektiven Beurteilung der LV-Funktion, des Herzrhythmus, einer Herzinsuffizienz und des gesamten koronaren Risikos verbunden werden, anstatt isoliert herangezogen zu werden.
