STEMI: Fibrinolyse, Indikationen, Kontraindikationen und Rescue-PCI

Definition und pathophysiologische Begründung

Der ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) ist eine Arbeitsdiagnose, die auf einer persistierenden ST-Streckenhebung oder einem äquivalenten elektrokardiografischen Muster bei einem Patienten mit Symptomen einer Myokardischämie beruht. Das unmittelbare therapeutische Ziel ist die Wiederherstellung des koronaren Blutflusses im Infarktareal, um dadurch die Infarktgröße zu begrenzen und die Myokardfunktion zu erhalten.

Der Nutzen der Reperfusion ist in hohem Maße zeitabhängig. Das Intervall vom Symptombeginn bis zur Reperfusion wird durch das Erkennen der Symptome und die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe durch den Patienten, die präklinische Beurteilung und den Transport, diagnostische und therapeutische Verzögerungen sowie die für die Wiederherstellung des Blutflusses durch die gewählte Behandlung erforderliche Zeit bestimmt. Eine frühzeitige Reperfusion hat daher in STEMI-Versorgungssystemen höchste Priorität.

Die Fibrinolyse fördert die Thrombusauflösung durch die Umwandlung von Plasminogen in Plasmin. Fibrinspezifische Substanzen wirken bevorzugt bei Vorliegen von Fibrin, während Streptokinase nicht fibrinspezifisch ist und eine ausgeprägtere Fibrinogendepletion verursacht. Eine erfolgreiche Fibrinolyse geht im Allgemeinen mit einer Linderung der ischämischen Symptome, einer mindestens 50%igen Rückbildung der ST-Streckenhebung und hämodynamischer Stabilität einher.

Auswahl der Reperfusionsstrategie

Primäre PCI als bevorzugte Strategie

Die primäre perkutane Koronarintervention (PPCI) wird gegenüber der Fibrinolyse bevorzugt, wenn das erwartete Intervall von der STEMI-Diagnose bis zur PCI-vermittelten Reperfusion weniger als 120 Minuten beträgt. Bei vergleichbarer Behandlungsverzögerung senkt die PPCI im Vergleich zur Fibrinolyse die Mortalität, die Rate nichttödlicher Reinfarkte und von Schlaganfällen. Sie ist außerdem wirksamer bei der Eröffnung der verschlossenen Koronararterie und bietet Vorteile, wenn eine Fibrinolyse kontraindiziert ist, ein hohes Blutungsrisiko besteht, die Diagnose unsicher ist, ein kardiogener Schock vorliegt oder die Symptome seit mehr als 2–3 Stunden bestehen.

Patienten mit Arbeitsdiagnose eines STEMI sollten nach Möglichkeit direkt in ein Krankenhaus mit 24/7-PCI-Bereitschaft transportiert werden, unter Umgehung von Krankenhäusern ohne PCI-Möglichkeit. Ein regionales Netzwerk sollte Rettungsdienste, Krankenhäuser ohne PCI-Möglichkeit, PCI-Zentren, Intensivstationen sowie, sofern vorhanden, herzchirurgische Einrichtungen und Zentren für eine erweiterte hämodynamische Unterstützung miteinander verbinden.

Indikationen für eine Fibrinolyse

Eine Fibrinolyse ist indiziert, wenn:

• ein STEMI diagnostiziert oder dringend vermutet wird;

• die ischämischen Symptome innerhalb der letzten 12 Stunden begonnen haben;

• eine zeitgerechte PPCI nicht innerhalb von 120 Minuten nach der Diagnose durchgeführt werden kann; und

• keine Kontraindikationen gegen eine fibrinolytische Therapie vorliegen.

Die Behandlung sollte so früh wie möglich beginnen; angestrebt wird ein Zeitraum von weniger als 10 Minuten von der STEMI-Diagnose bis zur Gabe des Fibrinolysebolus. In geeigneten Versorgungssystemen ist eine präklinische Fibrinolyse sinnvoll, wenn sie eine deutliche Zeitersparnis ermöglicht, insbesondere bei verlängerten Transportzeiten von 60–90 Minuten oder mehr und bei entsprechend geschultem ärztlichem oder paramedizinischem Personal, das ein 12-Kanal-EKG ableiten und übermitteln sowie eine ärztliche Freigabe einholen kann.

Die Fibrinolyse senkt bei Patienten mit STEMI die Mortalität; der größte Nutzen wird bei frühzeitiger Anwendung erzielt. Der größte absolute Nutzen zeigt sich bei Patienten mit dem höchsten Ausgangsrisiko, einschließlich älterer Erwachsener, obwohl ältere Patienten auch häufiger Kontraindikationen und ein höheres Blutungs- und Myokardrupturrisiko aufweisen.

Späte Vorstellung

Bei Patienten, die sich mehr als 12 Stunden nach Symptombeginn vorstellen, wird eine PPCI empfohlen, wenn folgende Befunde vorliegen:

• anhaltende, für eine Ischämie sprechende Symptome;

• hämodynamische Instabilität; oder

• lebensbedrohliche Arrhythmien.

Bei einer Vorstellung 12–48 Stunden nach Symptombeginn sollte eine routinemäßige PPCI-Strategie erwogen werden. Eine routinemäßige PCI einer verschlossenen infarktbezogenen Arterie wird nicht empfohlen, wenn die Vorstellung mehr als 48 Stunden nach Symptombeginn erfolgt und keine persistierenden Symptome bestehen.

Ein kardiogener Schock oder eine hämodynamische Instabilität erfordert unabhängig von der Verzögerung seit Symptombeginn eine Revaskularisation. Eine PCI der infarktbezogenen Arterie wird bevorzugt; eine CABG wird erwogen, wenn eine PCI nicht durchführbar oder erfolglos ist. Wenn weder eine PCI noch eine CABG geeignet oder verfügbar ist, kann bei fehlenden Kontraindikationen eine Fibrinolyse eingesetzt werden.

Klinische Beurteilung vor der Fibrinolyse

Symptome und klinischer Zustand

Die Diagnose beruht auf der Kombination aus einer ischämischen klinischen Präsentation und einer persistierenden ST-Streckenhebung oder einem äquivalenten EKG-Befund. Zu den wichtigen Merkmalen, die die Auswahl der Behandlung beeinflussen, gehören:

• Dauer der Symptome;

• anhaltende oder rezidivierende Thoraxschmerzen;

• Hinweise auf eine Herzinsuffizienz;

• kardiogener Schock oder hämodynamische Instabilität;

• elektrische Instabilität oder lebensbedrohliche Arrhythmien;

• Blutungsrisiko und mögliche Kontraindikationen gegen eine Fibrinolyse; und

• die erwartete Zeit bis zur PCI-vermittelten Reperfusion.

Bei Patienten mit Schock, akuter schwerer Herzinsuffizienz, anhaltender Ischämie oder erheblicher diagnostischer Unsicherheit sollte, sofern möglich, im Allgemeinen eine PCI-basierte Strategie gewählt werden.

EKG-Beurteilung

Das initiale EKG etabliert die Arbeitsdiagnose und startet die Zeitmessung für die Reperfusionsstrategie. Nach der Fibrinolyse ist eine erneute EKG-Beurteilung unerlässlich. Ein Ausbleiben der Reperfusion wird durch eine Rückbildung der ST-Streckenhebung um weniger als 50% innerhalb von 60–90 Minuten nahegelegt. Eine erneute ST-Streckenhebung kann auf eine Reokklusion oder einen Reinfarkt hinweisen.

Weitere Hinweise auf eine wahrscheinliche Reperfusion sind:

• Besserung oder Sistieren der Thoraxschmerzen;

• eine mindestens 50%ige Rückbildung der ST-Streckenhebung;

• eine typische Reperfusionsarrhythmie; und

• hämodynamische Stabilisierung.

Kein einzelnes klinisches oder EKG-Merkmal sollte den Transport in ein PCI-fähiges Zentrum verzögern.

Beurteilung des Fibrinolyserisikos

Das Ausgangsmaterial bezeichnet die intrakranielle Blutung als schwerwiegendste Komplikation der Fibrinolyse und weist darauf hin, dass das Risiko von den Patientenmerkmalen und dem fibrinolytischen Wirkstoff abhängt. Zu den wichtigen Risikofaktoren gehören höheres Lebensalter, niedriges Körpergewicht und eine bei Aufnahme bestehende Hypertonie. Das Blutungsrisiko ist bei älteren Erwachsenen besonders relevant, obwohl sich die Behandlungsstandards nicht allein aufgrund des Alters unterscheiden.

Spezifische Kontraindikationen werden im Ausgangsmaterial nicht aufgeführt. Eine Fibrinolyse sollte daher nur nach formaler Prüfung auf Kontraindikationen und Blutungsrisiken durchgeführt werden.

Fibrinolytische Substanzen

Bei Wahl einer Fibrinolyse wird eine fibrinspezifische Substanz – Tenecteplase, Alteplase oder Reteplase – empfohlen. Bolusregime verringern die Komplexität der Anwendung und Medikationsfehler und erleichtern die präklinische Behandlung.

Tenecteplase, Reteplase und Alteplase bieten im zitierten Material einen ähnlichen Mortalitätsnutzen, während Tenecteplase und Reteplase eine einfachere Anwendung ermöglichen als die beschleunigte Alteplase-Infusion. Streptokinase ist in einigen Regionen weiterhin verfügbar, da sie kostengünstig und wirksam ist; eine frühere Exposition kann jedoch zu einer antikörpervermittelten Resistenz und schweren allergischen Reaktionen führen.

Bei Patienten im Alter von mindestens 75 Jahren wird in der zitierten Leitlinie ein Tenecteplase-Regime mit halber Dosis empfohlen. Ältere Erwachsene haben ein höheres Risiko für intrakranielle Blutungen und Myokardrupturen; daher ist eine sorgfältige Auswahl auch dann unerlässlich, wenn der absolute Mortalitätsnutzen der Reperfusion mindestens ebenso groß sein kann wie bei jüngeren Patienten.

Begleitende antithrombotische Behandlung bei Fibrinolyse

Thrombozytenaggregationshemmung

Bei einer Fibrinolyse werden Acetylsalicylsäure und Clopidogrel empfohlen.

Für das akute Koronarsyndrom im Allgemeinen wird folgendes Acetylsalicylsäure-Regime angegeben:

• Aufsättigungsdosis: 150–300 mg oral oder 75–250 mg intravenös;

• Erhaltungstherapie: 75–100 mg einmal täglich langfristig.

Bei Anwendung einer dualen Thrombozytenaggregationshemmung wird diese im Allgemeinen 12 Monate fortgeführt, sofern kein hohes Blutungsrisiko besteht. Bei hohem Risiko für gastrointestinale Blutungen sollte ein Protonenpumpenhemmer ergänzt werden.

Antikoagulation

Nach einer Fibrinolyse wird bis zur Revaskularisation, sofern diese durchgeführt wird, oder für die Dauer des Krankenhausaufenthalts bis zu 8 Tage eine Antikoagulation empfohlen.

Enoxaparin, zunächst intravenös und anschließend subkutan verabreicht, ist in den zitierten Empfehlungen das bevorzugte Antikoagulanz. Wenn Enoxaparin nicht verfügbar ist, wird unfraktioniertes Heparin als gewichtsadaptierter intravenöser Bolus, gefolgt von einer Infusion, empfohlen.

Bei Patienten mit ACS wird ab Diagnosestellung eine parenterale Antikoagulation empfohlen. Nach dem Eingriff sollte die Antikoagulation nicht fortgeführt werden, sofern keine andere Indikation besteht, beispielsweise Vorhofflimmern oder ein linksventrikulärer Thrombus.

Pharmakoinvasive Behandlung

Die Fibrinolyse ist keine eigenständige Alternative zur invasiven Versorgung. Sie sollte Bestandteil einer pharmakoinvasiven Strategie sein:

• STEMI diagnostizieren und feststellen, ob eine PPCI innerhalb von 120 Minuten eine Reperfusion ermöglichen kann.

• Falls dies nicht möglich ist, sofort eine Fibrinolyse durchführen, idealerweise innerhalb von 10 Minuten nach der Diagnose.

• Den Patienten sofort in ein PCI-fähiges Zentrum verlegen, ohne auf Hinweise auf eine Reperfusion zu warten.

• Symptome, Hämodynamik, elektrische Stabilität und Rückbildung der ST-Streckenhebung nach 60–90 Minuten erneut beurteilen.

• Bei Versagen der Fibrinolyse oder klinischer Verschlechterung eine Rescue-PCI durchführen.

• Auch nach scheinbar erfolgreicher Fibrinolyse innerhalb von 2–24 Stunden eine Koronarangiografie mit PCI bei entsprechender Indikation durchführen.

Eine routinemäßige frühe Koronarangiografie nach erfolgreicher Fibrinolyse senkt im Vergleich zu einem abwartenden Vorgehen die Rate von Reinfarkten und rezidivierender Ischämie. Eine erneute Fibrinolyse wird bei Versagen der Fibrinolyse oder bei Reokklusion nicht empfohlen; eine sofortige Koronarangiografie und Rescue-PCI werden bevorzugt.

Rescue-PCI

Indikationen

Eine Rescue-PCI ist indiziert, wenn die Fibrinolyse erfolglos war oder eine klinische Verschlechterung auf einen persistierenden oder rezidivierenden Koronarverschluss hinweist. Die wesentlichen Indikationen sind:

• Rückbildung der ST-Streckenhebung um weniger als 50% innerhalb von 60–90 Minuten nach Gabe des Fibrinolytikums;

• persistierende Thoraxschmerzen;

• zunehmende Ischämie;

• hämodynamische Instabilität;

• elektrische Instabilität;

• neu aufgetretene oder persistierende Herzinsuffizienz oder Schock;

• rezidivierende ST-Streckenhebung als Hinweis auf eine Reokklusion oder einen Reinfarkt.

Bei Patienten mit neu aufgetretener oder persistierender Herzinsuffizienz oder Schock nach Fibrinolyse werden eine Notfallangiografie und, sofern indiziert, eine PCI der infarktbezogenen Arterie empfohlen.

Beurteilung einer erfolglosen Fibrinolyse

Ein Versagen sollte rasch erkannt und nicht allein durch Beobachtung behandelt werden. Eine praktische Beurteilung umfasst:

• serielle EKGs, insbesondere das Ausmaß der Rückbildung der ST-Streckenhebung;

• Persistenz oder Wiederauftreten von Thoraxschmerzen;

• hämodynamische Beurteilung;

• Erfassung ventrikulärer oder anderer lebensbedrohlicher Arrhythmien; und

• Hinweise auf Herzinsuffizienz oder Schock.

Eine Rückbildung der ST-Streckenhebung um weniger als 50% nach 60–90 Minuten ist der festgelegte EKG-Schwellenwert für eine erfolglose Fibrinolyse.

Verfahren und Transport

Alle Patienten, die eine Fibrinolyse erhalten, sollten sofort in ein PCI-fähiges Zentrum verlegt werden. Dieser Transport ist auch dann erforderlich, wenn die Reperfusion erfolgreich erscheint, da eine frühe Koronarangiografie innerhalb von 2–24 Stunden empfohlen wird. Patienten mit erfolgloser Fibrinolyse oder klinischer Verschlechterung benötigen eine sofortige Koronarangiografie und gegebenenfalls eine Rescue-PCI.

Primäre PCI nach Fibrinolyse

Nach erfolgreicher Fibrinolyse sollte innerhalb von 2–24 Stunden eine Koronarangiografie durchgeführt werden, mit PCI der infarktbezogenen Arterie, sofern indiziert. Dieses Vorgehen wird einer verzögerten Koronarangiografie vorgezogen, die nur bei rezidivierenden Symptomen, schwerer induzierbarer Ischämie, linksventrikulärer Dysfunktion oder aufgrund ambulanter Untersuchungen veranlasst wird.

Das optimale genaue Intervall innerhalb dieses Zeitfensters ist nicht eindeutig definiert; empfohlen wird jedoch der Bereich von 2–24 Stunden. Die Verlegung sollte unmittelbar nach der Fibrinolyse erfolgen, damit diese invasive Strategie ohne vermeidbare Verzögerung umgesetzt werden kann.

Prozedurale Aspekte während der PCI

Die zitierten Empfehlungen unterstützen mehrere technische Grundsätze:

• Der radiale Zugang sollte der Standardzugang sein, sofern nicht prozedurale Erwägungen ein anderes Vorgehen erfordern.

• Die Implantation eines Stents in die infarktbezogene Arterie während der initialen PPCI wird empfohlen.

• Medikamentenfreisetzende Stents werden gegenüber unbeschichteten Stents bevorzugt.

• Eine routinemäßige Thrombusaspiration wird nicht empfohlen.

• Eine routinemäßige Vorbehandlung mit einem Glykoprotein-IIb/IIIa-Inhibitor wird nicht empfohlen.

Mehrgefäßerkrankung

Der Revaskularisationsplan sollte unter Berücksichtigung des klinischen Zustands, der Komorbiditäten und der Komplexität der koronaren Erkrankung individualisiert werden.

Bei hämodynamisch stabilen Patienten ohne Schock kann eine stufenweise Behandlung signifikanter Läsionen in Nichtinfarktgefäßen die Prognose verbessern. Eine PCI von Nichtinfarktgefäßen zum Zeitpunkt der primären PCI kann bei ausgewählten stabilen Patienten mit unkomplizierter Behandlung des Infarktgefäßes, gering komplexer Erkrankung der Nichtinfarktgefäße und normaler Nierenfunktion erwogen werden.

Eine routinemäßige PCI von Nichtinfarktgefäßen während des Indexeingriffs wird bei kardiogenem Schock nicht empfohlen und kann die Prognose verschlechtern. Beim Schock sollte die Behandlung auf die Revaskularisation der infarktbezogenen Arterie fokussiert werden; eine stufenweise vollständige Revaskularisation kann anschließend erwogen werden.

Kardiogener Schock und mechanische Komplikationen

Ein STEMI mit kardiogenem Schock ist mit einer hohen Mortalität verbunden und erfordert eine dringliche individuelle Beurteilung. Geeignete Patienten sollten durch eine primäre PCI der infarktbezogenen Arterie revaskularisiert werden. Eine routinemäßige gleichzeitige Revaskularisation von Nichtinfarktarterien wird bei Schock nicht empfohlen.

Eine Notfall-CABG wird empfohlen, wenn eine PCI der infarktbezogenen Arterie nicht durchführbar oder erfolglos ist. Bei hämodynamisch instabilen mechanischen Komplikationen wird auf der Grundlage einer interdisziplinären Heart-Team-Besprechung eine notfallmäßige chirurgische oder katheterbasierte Versorgung empfohlen.

Bei refraktärem Schock, der sich unter einer anderen Therapie nicht stabilisieren lässt, kann eine temporäre mechanische Kreislaufunterstützung als Überbrückung zu weiteren Entscheidungen oder zu einer fortgeschrittenen Herzinsuffizienztherapie eingesetzt werden. Der routinemäßige Einsatz einer intraaortalen Ballonpumpe wird bei ACS-bedingtem Schock ohne mechanische Komplikationen nicht empfohlen.

Eine Notfall-CABG kann auch erwogen werden, wenn die infarktbezogene Arterie offen, aber für eine PCI ungeeignet ist und ein großes Myokardareal gefährdet oder ein Schock vorhanden ist. Eine CABG ist außerdem relevant, wenn die verbleibende Koronaranatomie für eine PCI ungeeignet ist, wenn nach Fibrinolyse oder PCI eine persistierende oder rezidivierende Ischämie besteht oder wenn die chirurgische Versorgung einer mechanischen Komplikation erforderlich ist.

Organisation der Versorgung

Eine wirksame Behandlung hängt von einem koordinierten STEMI-Netzwerk mit gemeinsamen schriftlichen Protokollen und einer kontinuierlichen Erfassung der Behandlungszeiten und Behandlungsergebnisse ab. Der Rettungsdienst sollte:

• die Arbeitsdiagnose rasch stellen;

• ein 12-Kanal-EKG ableiten und, sofern angemessen, übermitteln;

• das PCI-Zentrum frühzeitig alarmieren;

• den Patienten nach Möglichkeit direkt in ein 24/7-PCI-fähiges Krankenhaus transportieren;

• sofern möglich, die Notaufnahme umgehen; und

• eine präklinische Fibrinolyse einleiten, wenn eine PPCI nicht innerhalb des erforderlichen Zeitrahmens durchgeführt werden kann und ein geeignetes Versorgungssystem vorhanden ist.

Wenn die Transportzeiten eine zeitgerechte PPCI regelmäßig nicht ermöglichen, sollten die Protokolle eine rasche Fibrinolyse am Ort der Diagnosestellung mit anschließender sofortiger Verlegung zur Koronarangiografie und PCI unterstützen.

In-hospital-Monitoring

Hochrisikopatienten, einschließlich aller STEMI-Patienten und Patienten mit sehr hohem Risiko bei NSTE-ACS, sollten mindestens 24 Stunden einer EKG-Überwachung unterzogen werden. Patienten mit erfolgreicher Reperfusion und unkompliziertem Verlauf sollten, sofern möglich, mindestens 24 Stunden auf einer Koronar- oder internistischen Intensivstation verbleiben, gefolgt von weiteren 24–48 Stunden auf einem überwachten Überwachungsbereich.

Die Versorgung sollte auf einer Station erfolgen, die rezidivierende Ischämien, schwere Herzinsuffizienz, Arrhythmien und häufige Komorbiditäten behandeln kann.

Komplikationen der Fibrinolyse

Intrakranielle Blutung

Die intrakranielle Blutung ist die schwerwiegendste Komplikation der Fibrinolyse. Ihre berichtete Häufigkeit liegt im Allgemeinen unter 1%, variiert jedoch in Abhängigkeit von den klinischen Merkmalen und dem verwendeten Fibrinolytikum. Die Letalität ist hoch.

Das Risiko wird durch Faktoren wie höheres Lebensalter, niedriges Körpergewicht und eine bei Aufnahme bestehende Hypertonie erhöht. Die Nutzen-Risiko-Abwägung ist bei älteren Erwachsenen besonders wichtig.

Sonstige Blutungen

Nichtintrakranielle Blutungen sind ebenfalls häufig und können die Morbidität erhöhen. Das Blutungsrisiko ist bei älteren Patienten unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien erhöht. Die Wahl des Fibrinolytikums und die Anwendung einer begleitenden antithrombotischen Therapie sollten daher in die Beurteilung des Blutungs- und Ischämierisikos des Patienten einbezogen werden.

Frühes Risiko

Eine Fibrinolyse kann insbesondere bei älteren Patienten, die spät behandelt werden, mit einer erhöhten Mortalität während der ersten 24 Stunden verbunden sein. Als mögliche Ursachen werden im Ausgangsmaterial eine Myokardruptur, eine tödliche intrakranielle Blutung und eine Reperfusionsschädigung genannt. Dieses frühe Risiko wird bei geeigneter Patientenauswahl und rechtzeitiger Behandlung durch die Abnahme der Mortalität in den folgenden Wochen aufgewogen.

Leitlinienempfehlungen

Die wichtigsten Empfehlungen sind nachfolgend zusammengefasst.

Prognose und Nachsorge

Eine frühzeitige erfolgreiche Reperfusion reduziert die Infarktgröße und verbessert Myokardfunktion und Überleben. Eine fibrinolytische Therapie verhindert bei geeigneten, unverzüglich behandelten Patienten frühe Todesfälle; ihr Nutzen nimmt jedoch mit zunehmender Behandlungsverzögerung ab. Eine PPCI führt im Allgemeinen zu besseren Ergebnissen, wenn sie innerhalb des empfohlenen Zeitintervalls durchgeführt werden kann.

Die Prognose wird durch kardiogenen Schock, Herzinsuffizienz, lebensbedrohliche Arrhythmien, mechanische Komplikationen, persistierende oder rezidivierende Ischämie und schwere Blutungen negativ beeinflusst. Ältere Patienten können einen erheblichen absoluten Nutzen aus einer Reperfusion ziehen, weisen jedoch ein höheres Risiko für Blutungen, Myokardruptur und unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf.

Die Nachsorge beginnt bereits während des Indexaufenthalts mit der Überwachung auf rezidivierende Ischämie, Reokklusion, Arrhythmien, Herzinsuffizienz, Schock, Blutungen und mechanische Komplikationen. Patienten nach Fibrinolyse benötigen auch nach scheinbar erfolgreicher Reperfusion eine invasive Beurteilung, da eine Koronarangiografie innerhalb von 2–24 Stunden mit PCI bei entsprechender Indikation als Standardstrategie empfohlen wird. Die weitere Langzeitbehandlung und Sekundärprävention werden im Ausgangsmaterial nicht näher ausgeführt.