Refraktäre Angina: Optionen bei Versagen der Standardtherapie

Definition und Pathophysiologie

Die refraktäre Angina ist ein chronisches Syndrom persistierender ischämischer Beschwerden trotz Ausschöpfung konventioneller Therapieoptionen. Sie ist definiert durch Beschwerden, die länger als 3 Monate anhalten und einer gesicherten reversiblen Myokardischämie in einer von zwei Konstellationen zuzuordnen sind:

• Obstruktive koronare Herzkrankheit (KHK), die trotz Intensivierung der antianginösen medikamentösen Therapie, einer koronaren Bypassoperation (CABG) oder einer perkutanen Koronarintervention (PCI), einschließlich eines Versuchs der Rekanalisation eines chronischen totalen Koronarverschlusses, nicht kontrolliert werden kann.

• Angina oder Ischämie bei nichtobstruktiven Koronararterien (ANOCA/INOCA), nachdem durch eine adäquate Diagnostik der relevante Endotyp identifiziert und dessen Behandlungsoptionen ausgeschöpft wurden.

ANOCA/INOCA sollte vor einer weiterführenden diagnostischen Abklärung nicht als refraktär bezeichnet werden. Zunächst muss der zugrunde liegende Endotyp definiert werden, da die Behandlung vom für die Beschwerden und die Ischämie verantwortlichen Mechanismus abhängt.

Die zunehmende Prävalenz der refraktären Angina spiegelt die Alterung der Bevölkerung und das verbesserte Überleben von Patienten mit KHK infolge von Fortschritten in der antiischämischen Behandlung und der koronaren Revaskularisation wider. Folglich überleben mehr Patienten mit schwerer, diffuser KHK, die für eine weitere mechanische Revaskularisation nicht mehr geeignet ist. Trotz der Behandlung mit antianginösen Medikamenten und PCI oder CABG besteht bei etwa 2 %–24 % der Patienten mit KHK weiterhin täglich oder wöchentlich eine Angina.

Die Pathophysiologie der refraktären Angina ist heterogen. Bei obstruktiver KHK können die Beschwerden durch eine ausgedehnte oder diffuse epikardiale Erkrankung, einen chronischen Totalverschluss, eine inkomplette Revaskularisation oder eine für weitere Interventionen ungeeignete Koronaranatomie bedingt sein. Bei ANOCA/INOCA können koronare Atherosklerose, eine endotheliale Dysfunktion und spezifische funktionelle Koronaranomalien eine Ischämie ohne obstruktive epikardiale Läsion verursachen.

Wenn konventionelle antiischämische Therapieziele ausgeschöpft sind, wirken die vorgeschlagenen Therapieansätze über mehrere übergeordnete Mechanismen:

• Förderung des Wachstums koronarer Kollateralen.

• Umverteilung des myokardialen Blutflusses über die Ventrikelwand.

• Modifikation der koronarvenösen Hämodynamik.

• Neuromodulation der kardialen Schmerzsignalübertragung.

• Experimentelle angiogene oder regenerative Strategien.

Das Syndrom ist nicht nur wegen der persistierenden Beschwerden klinisch bedeutsam, sondern auch, weil die Lebensqualität häufig schlecht ist, Hospitalisierungen häufig auftreten und die Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen hoch ist.

Klinische Präsentation und Symptome

Die vorherrschende Manifestation ist eine chronische, rezidivierende Angina oder ein Anginaäquivalent infolge einer reversiblen Ischämie. Die Beschwerden können trotz mehrerer antianginöser Medikamente und vorausgegangener Revaskularisationsverfahren täglich oder wöchentlich fortbestehen. Bei vielen Patienten ist die Belastung so schwer, dass sie die normalen Aktivitäten einschränkt und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigt.

Die klinischen Auswirkungen sollten anhand folgender Aspekte beurteilt werden:

• Häufigkeit und Dauer der Beschwerden.

• Funktionelle Einschränkung und Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens.

• Belastungsgrad oder körperliche Anstrengung, die zur Auslösung der Beschwerden erforderlich ist.

• Ansprechen auf die derzeitige antianginöse Therapie.

• Unerwünschte Wirkungen, die eine weitere Intensivierung der Medikation begrenzen.

• Vorausgegangene PCI, CABG oder ein Versuch der Rekanalisation eines chronischen Totalverschlusses.

• Patientenpräferenzen hinsichtlich weiterer Medikation, invasiver Diagnostik und gerätebasierter Behandlung.

Eine refraktäre Angina sollte von Beschwerden unterschieden werden, die durch potenziell reversible auslösende Faktoren verursacht oder verstärkt werden. Bei der Abklärung sollten Faktoren erfasst werden, die den myokardialen Sauerstoffbedarf erhöhen oder die Ischämie verschlechtern, darunter Anämie, unkontrollierte Hypertonie, Thyreotoxikose, Tachyarrhythmien, eine unkontrollierte Herzinsuffizienz und eine begleitende Herzklappenerkrankung.

Bei Patienten mit ANOCA/INOCA können die Beschwerden trotz nichtobstruktiver Koronaranatomie fortbestehen. Diese Patienten benötigen eine mechanismusbasierte Beurteilung und nicht lediglich eine Beruhigung aufgrund des Fehlens einer obstruktiven KHK.

Evaluation und körperliche Untersuchung

Klinische Beurteilung

Die Beurteilung beginnt mit der Bestätigung, dass die Beschwerden auf eine reversible Myokardischämie zurückzuführen sind und dass die konventionellen Optionen tatsächlich optimiert wurden. Dies erfordert eine Überprüfung folgender Punkte:

• Dauer und Muster der Beschwerden.

• Vorliegen und Ausmaß einer obstruktiven KHK.

• Vorausgegangene Revaskularisationsverfahren und deren Vollständigkeit.

• Aktuelle antianginöse Therapie, Adhärenz, Verträglichkeit und Möglichkeiten einer weiteren Intensivierung.

• Ob ein chronischer Totalverschluss zur Rekanalisation in Betracht gezogen wurde.

• Potenziell auslösende oder aggravierende Erkrankungen.

• Ausmaß der funktionellen Einschränkung und der Beeinträchtigung der Lebensqualität.

• Ziele und Präferenzen des Patienten.

Die Behandlung sollte patientenzentriert und multidisziplinär erfolgen. Eine gemeinsame Entscheidungsfindung ist besonders wichtig, weil Revaskularisationen und gerätebasierte Therapien im Allgemeinen auf eine Linderung der Beschwerden und eine Verbesserung des Gesundheitsstatus abzielen, während ihre Auswirkungen auf Mortalität und Myokardinfarkt bei stabiler ischämischer Erkrankung begrenzt oder ungewiss sein können.

Körperliche Untersuchung

Das Ausgangsmaterial enthält kein detailliertes, spezifisches Untersuchungsprotokoll für die körperliche Untersuchung bei refraktärer Angina. Die Untersuchung sollte dennoch darauf ausgerichtet sein, Erkrankungen zu identifizieren, die die Angina verstärken oder Therapieentscheidungen beeinflussen können, insbesondere Herzinsuffizienz, Hypertonie, Herzklappenerkrankungen, Tachyarrhythmien sowie klinische Hinweise auf eine Anämie oder Schilddrüsenerkrankung.

Diagnostik

Beurteilung der Koronaranatomie und der Revaskularisationsmöglichkeiten

Eine Koronarangiografie ist indiziert, wenn die Beschwerden nach Titration der antianginösen Therapie refraktär bleiben und eine Revaskularisation erwogen wird. Ziel ist es, die Koronaranatomie zu definieren und festzustellen, ob eine weitere PCI oder CABG durchführbar ist.

Die Entscheidung für eine weitere Revaskularisation sollte folgende Faktoren berücksichtigen:

• Komplexität und Diffusität der KHK.

• Wahrscheinlichkeit eines technischen Erfolgs der PCI.

• Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation.

• Größe des vom Zielgefäß versorgten Myokardareals.

• Schweregrad und Verteilung der Ischämie.

• Läsionsspezifische Faktoren wie kleiner Gefäßdurchmesser, lange Läsionen, Totalverschluss und Erkrankung von Vena-saphena-Bypässen.

• Erwartete Risiken einer Restenose oder eines akuten prozeduralen Versagens.

• Beschwerden, funktionelle Einschränkung, Komorbiditäten und Präferenzen des Patienten.

Bei komplexer Anatomie oder hoher Komorbiditätslast ist eine Beurteilung durch ein interdisziplinäres Heart-Team angezeigt. Das Team sollte über Expertise in der nichtinterventionellen Kardiologie, der interventionellen Kardiologie und der Herzchirurgie verfügen.

Funktionelle Beurteilung bei ANOCA/INOCA

Bei Patienten mit eingeschränkter Lebensqualität und dokumentiertem oder vermutetem ANOCA/INOCA wird eine invasive funktionelle Koronardiagnostik empfohlen, um den relevanten Endotyp zu definieren und die Behandlung zu steuern. Dies entspricht einer Empfehlung der Klasse I, Evidenzniveau B, in dem zitierten Leitlinienmaterial.

Eine invasive funktionelle Beurteilung ist besonders wichtig, bevor bei einem Patienten mit nichtobstruktiven Koronararterien eine refraktäre Angina diagnostiziert wird. Sie ermöglicht die Unterscheidung zwischen verschiedenen Mechanismen von ANOCA/INOCA und unterstützt eine individualisierte Therapie.

Nichtinvasive Beurteilung

Das Ausgangsmaterial beschreibt die nichtinvasive Risikostratifizierung bei stabiler ischämischer Erkrankung, einschließlich der Stress-Perfusionsbildgebung, der Stressechokardiografie, der Ergometrie und der Beurteilung der linksventrikulären Ejektionsfraktion. Diese Untersuchungen können eine ausgedehnte Ischämie oder eine Ventrikeldysfunktion identifizieren, die für Entscheidungen zur Revaskularisation relevant sind.

Zu den im Ausgangsmaterial aufgeführten Hochrisikomerkmalen gehören:

• Ruhe-Ejektionsfraktion des linken Ventrikels unter 35 %.

• Belastungsinduzierte Ejektionsfraktion des linken Ventrikels unter 35 %.

• Ein Hochrisiko-Laufband-Score von −11 oder weniger.

• Ein großer stressinduzierter Perfusionsdefekt, insbesondere im anterioren Versorgungsgebiet.

• Mehrere mittelgroße stressinduzierte Perfusionsdefekte.

• Ein großer fixierter Perfusionsdefekt mit Dilatation des linken Ventrikels oder erhöhter pulmonaler Aufnahme.

• Ein mittelgroßer stressinduzierter Perfusionsdefekt in Verbindung mit einer Dilatation des linken Ventrikels oder erhöhter pulmonaler Aufnahme.

• Stressechokardiografische Hinweise auf eine ausgedehnte Ischämie.

• Wandbewegungsstörungen in mehr als zwei Segmenten während einer niedrig dosierten Dobutaminbelastung oder bei niedriger Herzfrequenz.

Diese Befunde können die Beurteilung der Myokardgefährdung und der potenziellen Rolle einer Revaskularisation beeinflussen. Das Ausgangsmaterial betont jedoch, dass der prognostische Wert einer routinemäßigen invasiven Behandlung bei stabiler Erkrankung mit mäßiger oder schwerer induzierbarer Ischämie komplex ist.

Elektrokardiografie und Elektrophysiologie

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen elektrokardiografischen Befunde, die für eine refraktäre Angina diagnostisch wären. Eine elektrophysiologische Untersuchung wird nicht als routinemäßiger Bestandteil der Diagnostik bei refraktärer Angina beschrieben. Neuromodulatorische Behandlungen, insbesondere die Rückenmarkstimulation, werden als therapeutische Option und nicht als elektrophysiologisches Diagnoseverfahren erörtert.

Biomarker und Laborbefunde

Das Ausgangsmaterial enthält kein spezifisches Biomarker- oder Laborprofil für die refraktäre Angina.

Die laborchemische und klinische Beurteilung sollte dennoch potenziell reversible Auslöser und komorbiditätsbedingte Einschränkungen der Behandlung erfassen. Im zitierten Behandlungskonzept werden insbesondere Anämie und Thyreotoxikose als Erkrankungen genannt, die eine Angina verschlimmern können. Die Nierenfunktion und andere Komorbiditäten sind bei der Erwägung einer intensiven medikamentösen Therapie, einer Angiografie, einer PCI oder einer CABG relevant, wobei keine refraktär-anginaspezifischen laborchemischen Schwellenwerte angegeben werden.

Behandlung und Management

Allgemeine Grundsätze

Die Behandlung verfolgt gleichzeitig zwei Ziele:

• Einsatz krankheitsmodifizierender Maßnahmen zur Verlängerung des Lebens und zur Reduktion schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse, einschließlich Myokardinfarkt, Hospitalisierung wegen eines akuten Koronarsyndroms und Herzinsuffizienz.

• Verbesserung des Gesundheitsstatus, der Lebensqualität und der körperlichen Leistungsfähigkeit, damit Angina oder Ischämie die täglichen Aktivitäten nicht beeinträchtigen.

Eine refraktäre Angina sollte erst dann angenommen werden, wenn:

• Reversible aggravierende Erkrankungen identifiziert und behandelt wurden.

• Lebensstilmaßnahmen und das Management kardiovaskulärer Risikofaktoren berücksichtigt wurden.

• Die antianginöse Therapie optimiert und, soweit verträglich, intensiviert wurde.

• Die Koronaranatomie bestimmt wurde, sofern eine weitere Revaskularisation möglich erscheint.

• Optionen einer PCI oder CABG, gegebenenfalls einschließlich der Rekanalisation eines chronischen Totalverschlusses, erwogen wurden.

Lebensstil- und Risikofaktormanagement

Alle Patienten mit stabiler ischämischer Erkrankung sollten eine Lebensstilberatung und ein Risikofaktormanagement erhalten. Der zitierte integrierte Ansatz umfasst:

• Körperliche Bewegung und Beratung zu Lebensstilmaßnahmen.

• Ernährungsmanagement.

• Hochintensive Statintherapie.

• Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure oder alternativ Clopidogrel.

• Behandlung von Hypertonie, Diabetes mellitus und anderen Komorbiditäten.

• Identifikation und Korrektur von Faktoren, die die Angina verstärken.

Bei ANOCA/INOCA wird eine individuell angepasste Beratung zu Lebensstilfaktoren ausdrücklich empfohlen, da auch ohne obstruktive epikardiale Erkrankung eine koronare Atherosklerose und eine endotheliale Dysfunktion vorliegen können.

Antianginöse Pharmakotherapie

Das Ausgangsmaterial beschreibt eine stufenweise pharmakologische Strategie bei stabiler Angina:

• Bei den meisten Patienten mit einem Betablocker oder Kalziumantagonisten beginnen.

• Sublinguales Nitroglycerin zur Akutlinderung und, falls erforderlich, zur Prophylaxe einsetzen.

• Bei persistierender Angina ein zweites Medikament hinzufügen, ausgewählt aus Kalziumantagonist, Betablocker oder lang wirksamem Nitrat.

• Lang wirksame Nitrate nach einem Schema verabreichen, das eine Nitrattoleranz verhindert.

• Bei anhaltenden Beschwerden trotz zweier antianginöser Medikamente ein drittes Medikament hinzufügen; die Auswahl richtet sich nach unerwünschten Wirkungen, Blutdruck, Herzfrequenz, Leitungsstörungen, Tachyarrhythmien, linksventrikulärer Dysfunktion und den Präferenzen des Patienten.

• Ranolazin als alternative oder zusätzliche Substanz einsetzen, wenn eine niedrige Herzfrequenz oder ein niedriger Blutdruck den Beginn oder die Aufdosierung anderer Medikamente begrenzt.

Das Ausgangsmaterial enthält keine spezifischen Dosierungen für diese antianginösen Medikamente. Es nennt auch kein spezifisches medikamentöses Regime für die refraktäre Angina über die oben dargestellte Behandlungssequenz hinaus.

Bei der Auswahl der Medikamente sollten Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. So können beispielsweise Hypertonie, linksventrikuläre Dysfunktion und Symptome einer Herzinsuffizienz beeinflussen, ob ein Betablocker, ein Kalziumantagonist oder ein lang wirksames Nitrat gewählt wird. Eine weitere Intensivierung muss gegen Hypotonie, Bradykardie, Erkrankungen des Reizleitungssystems und andere therapiebedingte unerwünschte Wirkungen abgewogen werden.

Revaskularisation

Die Revaskularisation bleibt ein wichtiger Bestandteil der Gesamtbehandlung, sollte jedoch nicht als Ersatz für eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie und ein angemessenes Lebensstilmanagement betrachtet werden.

Bei den meisten Patienten mit stabiler ischämischer Erkrankung wird im Allgemeinen zunächst eine medikamentöse Behandlung bevorzugt. Eine Revaskularisation ist vor allem folgenden Patienten vorbehalten:

• Patienten mit persistierenden, lebensstilbegrenzenden Beschwerden trotz optimierter medikamentöser Therapie.

• Patienten mit linksventrikulärer Dysfunktion.

• Ausgewählten Patienten mit Hochrisikomerkmalen der Anatomie oder des klinischen Befundes.

• Patienten, die nach gemeinsamer Entscheidungsfindung eine Revaskularisation zur Linderung der Beschwerden wünschen.

Bei stabiler Erkrankung konnte im Vergleich zur medikamentösen Therapie im Allgemeinen keine Reduktion von Tod oder Myokardinfarkt durch eine Revaskularisation gezeigt werden, außer in ausgewählten anatomischen Konstellationen, in denen eine CABG einen prognostischen Vorteil bieten kann. Die im Ausgangsmaterial zusammengefassten aktuellen Studiendaten zeigen, dass eine routinemäßige initiale invasive Behandlung bei Patienten mit mäßiger oder schwerer induzierbarer Ischämie den primären kombinierten Endpunkt aus Tod, Myokardinfarkt, instabiler Angina, Herzinsuffizienz oder reanimiertem Herzstillstand nach fünf Jahren nicht reduzierte, obwohl die invasive Behandlung den anginaassoziierten Gesundheitsstatus verbesserte und spontane Myokardinfarkte auf Kosten einer höheren Rate prozeduraler Myokardinfarkte reduzierte.

Daher sollten die potenziellen Vorteile einer Revaskularisation in erster Linie im Hinblick auf eine Symptomlinderung und eine Verbesserung der Lebensqualität dargestellt werden, sofern der Patient nicht über ein anatomisches oder ventrikulär-funktionelles Profil mit einer davon unabhängigen prognostischen Indikation verfügt.

Verstärkte externe Gegenpulsation

Die verstärkte externe Gegenpulsation (EECP) ist eine nichtinvasive Behandlung, die im Allgemeinen erwogen wird, wenn mehrere antianginöse Medikamente und Revaskularisationsoptionen erfolglos geblieben sind.

Ein typischer Behandlungszyklus besteht aus 35 einstündigen Sitzungen über einen Zeitraum von etwa sieben Wochen. Beobachtungsdaten weisen auf eine Verringerung der Anginafrequenz, eine Verbesserung der Belastungstoleranz und eine bessere Lebensqualität hin; die Effekte sollen bis zu zwei Jahre anhalten. In einer randomisierten, doppelblinden, scheinbehandlungskontrollierten Studie verlängerte die aktive Gegenpulsation die Belastungsdauer bis zur ST-Senkung, reduzierte die Angina und verbesserte die gesundheitsbezogene Lebensqualität für mindestens ein Jahr.

Wichtige Einschränkungen bestehen weiterhin:

• Ein großer Teil der günstigen Evidenz stammt aus unkontrollierten Studien.

• Die Evidenz aus scheinbehandlungskontrollierten Studien ist begrenzt.

• Eine definitive Verringerung des Ausmaßes der Ischämie in der Perfusionsbildgebung wurde nicht nachgewiesen.

• Die den Nutzen begründenden Mechanismen sind weiterhin unvollständig verstanden.

Die EECP ist daher eine praktikable Option für ausgewählte Patienten mit persistierenden Beschwerden nach Standardtherapie; die Evidenzlage belegt jedoch keinen eindeutigen Einfluss auf harte klinische Endpunkte.

Koronarsinus-Reducer

Der Koronarsinus-Reducer ist ein implantiertes Edelstahlgerät, das eine kontrollierte Einengung des Koronarsinus erzeugt. Der angestrebte physiologische Effekt besteht in einer Erhöhung des Koronarsinusdrucks und einer Verbesserung der Perfusion im Versorgungsgebiet der linken anterioren absteigenden Koronararterie.

Er wird erwogen, wenn medikamentöse Therapie und mechanische Revaskularisationsoptionen ausgeschöpft sind. Das Gerät kann in erfahrenen Zentren bei Patienten mit schwer beeinträchtigender Angina und obstruktiver KHK trotz optimaler medikamentöser Behandlung und Revaskularisation erwogen werden. Dies entspricht einer Empfehlung der Klasse IIb, Evidenzniveau B, im zitierten Leitlinienmaterial.

In einer Metaanalyse von acht Registern und einer randomisierten Studie mit insgesamt 846 Patienten mit refraktärer Angina:

• verbesserten sich 76 % um mindestens eine Klasse der Canadian Cardiovascular Society.

• verbesserten sich 40 % um mindestens zwei Klassen der Canadian Cardiovascular Society.

Eine kleine randomisierte Proof-of-Concept-Studie ergab keinen Hinweis darauf, dass das Gerät die transmurale Myokardperfusion verbesserte; im Vergleich zu Placebo war es jedoch mit einer Besserung der Anginasymptome verbunden.

Die wichtigste klinische Rolle des Geräts liegt daher in der Symptomverbesserung und nicht in einer nachgewiesenen Reduktion der Myokardischämie oder kardiovaskulärer Ereignisse.

Rückenmarkstimulation

Die Rückenmarkstimulation ist eine neuromodulatorische Option für Patienten mit refraktärer Angina, die nicht für eine weitere koronare Revaskularisation infrage kommen. Eine speziell konstruierte Elektrode wird in den Epiduralraum eingebracht.

Der vorgeschlagene analgetische Mechanismus beruht auf einer Modulation spinaler Bahnen: Die Stimulation nicht schmerzleitender Axone soll die Übertragung von Impulsen aus schmerzleitenden Axonen an das Gehirn reduzieren. Beobachtungsstudien berichteten bei bis zu 80 % der Patienten über eine Verringerung der Häufigkeit und Schwere der Angina, während kleine randomisierte Studien, darunter eine scheinbehandlungskontrollierte Studie, auf eine Verbesserung der Beschwerden und des funktionellen Status hinwiesen.

Außerdem wurde ein scheinbarer antiischämischer Effekt beschrieben, obwohl sich der Mechanismus nicht ohne Weiteres erklären lässt. Die Methode sollte Patienten vorbehalten bleiben, bei denen andere Behandlungsoptionen ausgeschöpft sind.

Prüftherapien

Mehrere experimentelle Ansätze werden untersucht:

• Angiogene Behandlung mit vaskulären endothelialen Wachstumsfaktoren.

• Fibroblasten-Wachstumsfaktoren.

• Intramyokardiale Applikation von CD34+-Stammzellen.

Diese Ansätze befinden sich noch im Prüfstadium. Weitere randomisierte kontrollierte Studien sind erforderlich, um Durchführbarkeit, Wirksamkeit, Sicherheit und die Patientengruppen mit dem größten zu erwartenden Nutzen zu bestimmen.

Leitlinienempfehlungen

Die zitierten Empfehlungen lassen sich wie folgt zusammenfassen:

Der übergeordnete Leitlinienrahmen unterstützt folgende Prinzipien:

• Beginn mit Lebensstilmaßnahmen, Modifikation der Risikofaktoren und einer leitliniengerechten medikamentösen Therapie.

• Gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Wahl zwischen weiterer medikamentöser Behandlung und Revaskularisation.

• Nichtpharmakologische Therapien wie EECP und Rückenmarkstimulation Patienten mit refraktären ischämischen Beschwerden nach Versagen der medikamentösen Therapie und der Revaskularisationsoptionen vorbehalten.

• Erwägung einer interdisziplinären Heart-Team-Beurteilung bei komplexer Koronaranatomie oder erheblicher Komorbiditätslast.

• Behandlung von ANOCA/INOCA entsprechend dem definierten funktionellen Koronarendotyp, anstatt allein aufgrund einer nichtobstruktiven Anatomie eine klinisch relevante Ischämie auszuschließen.

Prognose und Verlaufskontrolle

Die refraktäre Angina ist mit einer schlechten Lebensqualität, häufigen Hospitalisierungen und einer erheblichen Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen verbunden. Ihr Verlauf ist chronisch; die Behandlung zielt häufig eher auf eine Symptomreduktion und Funktionsverbesserung als auf eine vollständige Beseitigung der Ischämie ab.

Die Prognose hängt vom zugrunde liegenden Substrat ab, darunter:

• Ausmaß und Komplexität der KHK.

• Linksventrikuläre Funktion.

• Umfang des gefährdeten, vitalen Myokards.

• Schweregrad und Verteilung der induzierbaren Ischämie.

• Vorliegen von ANOCA/INOCA und dessen spezifischem Endotyp.

• Begleiterkrankungen und deren Kontrolle.

• Möglichkeit einer vollständigen Revaskularisation.

• Ansprechen auf antianginöse und nichtpharmakologische Therapien.

Bei der Verlaufskontrolle sollten die Beschwerdelast, die körperliche Leistungsfähigkeit, die Lebensqualität, Hospitalisierungen, die Verträglichkeit der Medikation und das Auftreten neuer klinischer Merkmale mit Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom oder eine Herzinsuffizienz erneut beurteilt werden. Reversible aggravierende Faktoren sollten erneut überprüft und die antianginöse Therapie entsprechend Herzfrequenz, Blutdruck, Erregungsleitung, Ventrikelfunktion und Patientenpräferenzen angepasst werden.

Bei Patienten, die mit EECP, Rückenmarkstimulation oder einem Koronarsinus-Reducer behandelt werden, sollten das symptomatische Ansprechen und der funktionelle Status beurteilt werden. Die verfügbare Evidenz für diese Interventionen ist durch kleine Patientenzahlen und eine relativ kurze Nachbeobachtungsdauer eingeschränkt. Größere randomisierte, scheinbehandlungskontrollierte Studien sind erforderlich, um ihre langfristige klinische Rolle zu bestimmen und jene ätiologischen Subgruppen zu identifizieren, die am meisten profitieren.

Die künftige Behandlung wird wahrscheinlich von einer besseren mechanistischen und endotypbasierten Stratifizierung abhängen, gefolgt von einer individualisierten Eskalation mittels medikamentöser, revaskularisierender, gerätebasierter und neuromodulatorischer Therapien.