Lyme-Borreliose: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Die Lyme-Borreliose ist eine durch Zecken übertragene Infektion mit Borrelia burgdorferi sensu lato. In Europa dominieren B. afzelii und B. garinii, weshalb Hautmanifestationen und Neuroborreliose im Vergleich zur Arthritis relativ häufiger sind. Das Erythema migrans ist eine klinische Diagnose und wird ohne Serologie behandelt. Bei Verdacht auf eine disseminierte oder späte Borreliose sind eine vereinbare objektive Manifestation und eine gezielte Labordiagnostik erforderlich. Eine positive Serologie belegt einen immunologischen Kontakt mit Borrelien, nicht zwingend eine aktive Infektion, und darf nicht als Screening bei unspezifischen Symptomen eingesetzt werden.

Bei Neuroborreliose werden Serum und Liquor (Zerebrospinalflüssigkeit) zeitgleich untersucht, mit Zellzahl, Protein oder Albuminquotient sowie Borrelien-spezifischem Antikörperindex. Bei Arthritis ist das Serum-IgG in der Regel deutlich positiv, während die PCR aus Gelenkflüssigkeit nur ein ergänzender Test ist. Doxycyclin, Amoxicillin und Ceftriaxon sind die zentralen Therapieoptionen. Orales Doxycyclin ist bei den meisten Formen der frühen europäischen Neuroborreliose ebenso wirksam wie intravenöses Ceftriaxon. Eine intravenöse Therapie wird vor allem bei parenchymatöser Erkrankung, schwerer Karditis oder bei nicht möglicher oraler Therapie gewählt. Die Therapiedauer beträgt in der Regel 10 bis 14 Tage beim Erythema migrans, 14 Tage bei früher Neuroborreliose, 14 bis 21 Tage bei später Neuroborreliose oder Karditis, 28 Tage bei Arthritis und 21 bis 28 Tage bei Acrodermatitis chronica atrophicans.

Antikörpertiter sollen nach der Therapie nicht verlaufskontrolliert werden. Persistierende Müdigkeit, Schmerzen oder kognitive Beschwerden ohne neue objektive Infektionszeichen sind keine Indikation für eine wiederholte oder langfristige Antibiotikatherapie. Eine solche Behandlung hat keinen gesicherten Nutzen gezeigt und kann schwerwiegende Komplikationen verursachen.

Hintergrund und Epidemiologie

Die Lyme-Borreliose wird durch Spirochäten des Borrelia burgdorferi sensu lato-Komplexes verursacht und in Schweden und im übrigen Europa hauptsächlich durch die Zecke Ixodes ricinus übertragen. B. afzelii ist besonders mit Hautmanifestationen assoziiert, B. garinii und B. bavariensis mit Neuroborreliose und B. burgdorferi sensu stricto mit Arthritis [1,2].

Das klinische Bild unterscheidet sich daher zwischen Europa und Nordamerika. In Europa kommen Acrodermatitis chronica atrophicans und Borrelien-Lymphozytom vor, Manifestationen, die in Nordamerika praktisch fehlen. Die europäische Neuroborreliose präsentiert sich häufig als schmerzhafte Meningoradikulitis, während Arthritis in Nordamerika häufiger ist [2].

Das Expositionsrisiko wird durch das Vorkommen von Zecken, den Anteil infizierter Zecken und den Aufenthalt des Einzelnen in zeckenhaltiger Vegetation bestimmt. Zecken finden sich nicht nur im Wald, sondern auch in Parks, Gärten, Weideflächen und küstennaher Vegetation. Nymphen sind für die Übertragung auf den Menschen bedeutsam, da sie klein sind und häufig unbemerkt bleiben [3].

Das Infektionsrisiko steigt mit der Saugdauer der Zecke, eine absolut sichere Zeitgrenze gibt es jedoch nicht. Europäische Borrelienarten können in manchen Fällen früher übertragen werden als die nordamerikanische B. burgdorferi sensu stricto. Das Fehlen eines bekannten Zeckenstichs spricht daher nicht gegen eine Lyme-Borreliose. Bei Patienten mit Neuroborreliose fehlt in mehr als der Hälfte der Fälle die Angabe eines vorausgegangenen Erythema migrans [2,4].

Die meisten klinischen Fälle sind Erythema migrans. Neuroborreliose, Arthritis, Karditis, Acrodermatitis chronica atrophicans und okuläre Manifestationen sind deutlich seltener. In europäischen Übersichten wurde eine neurologische Manifestation bei etwa 3 bis 15 Prozent der klinisch diagnostizierten Infektionen berichtet, der Anteil variiert jedoch mit der Fallauswahl und den diagnostischen Kriterien [4].

Antikörper gegen Borrelien finden sich bei einem beträchtlichen Anteil gesunder Personen in Endemiegebieten. Europäische Studien berichten Seroprävalenzen von etwa 5 bis 20 Prozent, mit höheren Anteilen bei Älteren und beruflich exponierten Personen [4]. Daraus ergibt sich ein geringer positiver prädiktiver Wert, wenn die Serologie bei unspezifischen Symptomen und niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit angefordert wird.

Für das Management relevante Pathophysiologie

Nach der Inokulation in die Haut vermehren sich die Borrelien lokal und verursachen das Erythema migrans. Anschließend können sie sich über Gewebe, Blut und Lymphe in andere Hautareale, das Nervensystem, das Herz oder die Gelenke ausbreiten. Borrelien bilden keine klassischen Exotoxine. Der Gewebeschaden entsteht überwiegend durch die entzündliche Immunantwort des Wirts [1].

Variable Oberflächenproteine und die Fähigkeit, komplementregulierende Proteine zu binden, helfen dem Erreger, der Immunabwehr zu entgehen, und können eine langdauernde unbehandelte Infektion ermöglichen. Gleichzeitig entwickelt sich eine zunehmend breitere Antikörperantwort. Dies erklärt, warum die Serologie beim frühen Erythema migrans häufig negativ, bei später Arthritis oder Acrodermatitis chronica atrophicans dagegen nahezu immer positiv ist.

Antikörper können nach ausgeheilter oder behandelter Infektion über Jahre persistieren. Eine positive Serologie kann daher nicht zwischen aktueller und früherer Infektion unterscheiden. Entsprechendes gilt für die intrathekale Antikörperproduktion nach durchgemachter Neuroborreliose. Der Therapieerfolg ist klinisch zu beurteilen, nicht durch wiederholte Antikörperbestimmungen [4,5].

Eine persistierende Synovitis nach adäquat behandelter Lyme-Arthritis kann ein postinfektiöser entzündlicher Prozess ohne verbliebene lebende Erreger sein. Ebenso gibt es keine Belege dafür, dass unspezifische langanhaltende Symptome nach korrekt behandelter Lyme-Borreliose in der Regel durch eine persistierende aktive Infektion verursacht werden [5].

Klinisches Bild

Die Manifestationen überlappen zeitlich. Die Einteilung in früh lokalisierte, früh disseminierte und späte Borreliose ist praktikabel, ein Patient kann sich jedoch direkt mit einer disseminierten oder späten Manifestation vorstellen.

Erythema migrans

Das Erythema migrans tritt meist 3 bis 30 Tage nach dem Stich auf, häufig nach etwa 1 bis 2 Wochen. Die Läsion beginnt nahe der Einstichstelle und breitet sich über Tage aus. Der Durchmesser übersteigt in der Regel 5 cm. Eine zentrale Abblassung kann vorkommen, ist aber keine Voraussetzung. Europäische Läsionen sind oft homogen gerötet und relativ symptomarm [1,2].

Ein kleines lokales Erythem, das unmittelbar nach dem Stich auftritt, sich nicht ausbreitet und innerhalb weniger Tage verschwindet, ist meist eine lokale Stichreaktion. Juckreiz, Überwärmung und Druckschmerz schließen ein Erythema migrans nicht aus, ausgeprägte Schmerzen, Eiterbildung oder rasch einsetzende Schwellung sprechen jedoch für eine andere Diagnose.

Multiple Erythemata migrantia sind Ausdruck einer hämatogenen Dissemination. Fieber, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien und Müdigkeit können auftreten, Allgemeinsymptome sind in Europa jedoch seltener als in Nordamerika [2].

Borrelien-Lymphozytom

Das Borrelien-Lymphozytom ist eine seltene frühe Hautmanifestation, meist verursacht durch B. afzelii. Die Läsion ist ein solitärer, blauroter, langsam wachsender Knoten oder Plaque. Typische Lokalisationen sind das Ohrläppchen bei Kindern sowie Mamille oder Areola bei Erwachsenen. Nur etwa die Hälfte ist bei Vorstellung seropositiv. Die Prognose nach Therapie ist gut, die Läsion kann sich jedoch langsam zurückbilden [6].

Neuroborreliose

Die frühe europäische Neuroborreliose beginnt meist Wochen bis wenige Monate nach der Infektion. Bei Erwachsenen ist das typische Bild eine Meningoradikulitis (Bannwarth-Syndrom) mit heftigen brennenden oder schneidenden radikulären Schmerzen. Die Schmerzen sind häufig nachts am stärksten, können zwischen Segmenten wandern und sprechen schlecht auf übliche Analgetika an. Paresen oder Sensibilitätsstörungen können sich später entwickeln [4].

Die Fazialisparese ist die häufigste Hirnnervenbeteiligung. Die Parese kann einseitig oder beidseitig sein. Andere Hirnnerven können betroffen sein, eine isolierte Hörminderung oder Schwindel hat jedoch eine geringe Spezifität.

Bei Kindern dominieren Fazialisparese und subakute lymphozytäre Meningitis. Die meningitischen Symptome können diskret sein, mit Kopfschmerzen, Müdigkeit, Reizbarkeit, Übelkeit oder Nackensteifigkeit. Radikuläre Schmerzen sind seltener als bei Erwachsenen [7].

Eine parenchymatöse Neuroborreliose mit Enzephalitis, Myelitis, Enzephalomyelitis oder zerebraler Vaskulitis ist selten. Progrediente spastische Paresen, Ataxie, Blasenfunktionsstörung, Hirnnervenausfälle oder multifokale Ischämien erfordern eine breite neurologische Differenzialdiagnostik. Isolierte Müdigkeit, Schwindel, Parästhesien oder kognitive Beschwerden ohne objektiven neurologischen Befund und ohne Liquorentzündung stützen für sich genommen die Diagnose einer Neuroborreliose nicht.

Lyme-Arthritis

Die Lyme-Arthritis äußert sich meist als intermittierende oder persistierende Mono- oder Oligoarthritis. Am häufigsten ist das Kniegelenk betroffen. Der Erguss kann trotz relativ mäßiger Schmerzen und nur geringer Bewegungseinschränkung ausgeprägt sein. Fieber und Krankheitsgefühl fehlen in der Regel [8].

Die Synovialflüssigkeit ist entzündlich und enthält häufig 10 000 bis 25 000 Leukozyten pro Mikroliter, es kommen jedoch Werte von unter 1 000 bis etwa 100 000 vor. Die Zellzahl allein kann die Lyme-Arthritis daher nicht von einer bakteriellen Arthritis abgrenzen. Bei akuten Schmerzen, Fieber, ausgeprägtem Bewegungsschmerz oder Krankheitsgefühl muss eine septische Arthritis ausgeschlossen werden.

Eine chronische symmetrische Polyarthritis ist für die Lyme-Borreliose nicht typisch und sollte zur Abklärung beispielsweise einer rheumatoiden Arthritis führen.

Lyme-Karditis

Die Karditis tritt meist während der früh disseminierten Infektion auf und ist in Europa selten. Die klassische Manifestation ist ein rasch fluktuierender AV-Block. Der Patient kann Palpitationen, Brustschmerzen, Dyspnoe, Präsynkopen oder Synkopen haben. Myokarditis, Perikarditis, eingeschränkte linksventrikuläre Funktion und andere Arrhythmien kommen seltener vor [9].

Das Risiko einer Progression zu einem höhergradigen AV-Block ist größer, wenn das PR-Intervall 300 ms übersteigt. Bei einem jüngeren Patienten mit neu aufgetretenem AV-Block sollten Zeckenexposition, Erythema migrans, Fieber und andere Borreliose-Manifestationen erfragt werden. Der SILC-Score (Suspicious Index in Lyme Carditis) wurde als Hilfsmittel vorgeschlagen, zeigt eine gute Sensitivität jedoch nur in Fallserien und besitzt keine ausreichend validierte Spezifität [10].

Acrodermatitis chronica atrophicans

Die Acrodermatitis chronica atrophicans ist eine späte europäische Hautmanifestation, vorwiegend verursacht durch B. afzelii. Sie tritt am häufigsten bei älteren Frauen auf und befindet sich meist an der Streckseite einer distalen Extremität. Initial zeigen sich eine blaurote Verfärbung und Schwellung. Nach Monaten oder Jahren kann die Haut dünn, gefältelt und durchscheinend mit sichtbaren Gefäßen werden. Eine lokale sensible Neuropathie und Gelenkbeteiligung können vorkommen [1,2].

Abklärung und Diagnostik

Zuerst die klinische Wahrscheinlichkeit

Die Probenentnahme muss von einer definierten klinischen Fragestellung ausgehen. Drei Komponenten sind gemeinsam zu gewichten:

1. Plausible Möglichkeit einer Zeckenexposition.
2. Eine mit Lyme-Borreliose vereinbare klinische Manifestation.
3. Labordiagnostische Unterstützung, wenn die Manifestation kein typisches Erythema migrans ist.

Europäische und nordamerikanische Leitlinien stimmen im Wesentlichen darin überein, dass das Erythema migrans klinisch diagnostiziert wird und disseminierte oder späte Manifestationen in der Regel eine serologische Bestätigung erfordern [11].

flowchart TD
A["Verdacht auf Borreliose:<br>Exposition und objektive<br>Befunde bewerten"] --> B["Typisches sich ausbreitendes<br>Erythema migrans?"]
B -->|Ja| C["Klinisch behandeln,<br>keine Serologie"]
B -->|Nein| D["Objektive Haut-, Nerven-, Gelenk-<br>oder Herzmanifestation?"]
D -->|Nein| E["Andere Ursache suchen,<br>kein breites serologisches<br>Screening"]
D -->|Ja| F["Zweistufenserologie im Serum"]
F --> G["Neurologische Manifestation?"]
G -->|Ja| H["Lumbalpunktion: Zellzahl,<br>Protein und Antikörperindex"]
G -->|Nein| I["Organspezifische Abklärung:<br>EKG, Gelenkpunktat<br>oder Hautbiopsie"]
H --> J["Behandeln bei vereinbarer Klinik<br>und stützenden Befunden"]
I --> J

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Lyme-Borreliose. Ein typisches Erythema migrans wird ohne Probenentnahme behandelt, während disseminierte und späte Manifestationen sowohl eine objektive Manifestation als auch eine gezielte Labordiagnostik erfordern [11,14].

Serologie

Die Serologie erfolgt in der Regel als Stufendiagnostik. Auf einen sensitiven enzymimmunologischen Suchtest folgt bei positivem oder grenzwertigem Ergebnis ein spezifischer Bestätigungstest, häufig ein Immunoblot. Manche Laboratorien verwenden zwei sequenzielle enzymimmunologische Tests. Antigene und Interpretationskriterien der Tests müssen für europäische Borrelienarten validiert sein [11,12].

Die Sensitivität ist in den ersten Wochen gering. In einer nordamerikanischen Metaanalyse lag die Sensitivität der konventionellen Zweistufenserologie bei etwa 46 Prozent bei früh lokalisierter Infektion, 90 Prozent bei früh disseminierter Erkrankung und über 99 Prozent bei Späterkrankung. Die Spezifität lag bei etwa 98 bis 100 Prozent, die Ergebnisse lassen sich jedoch nicht direkt auf alle europäischen Testsysteme übertragen [13].

Praktische Interpretation:

• Eine negative Serologie schließt ein Erythema migrans nicht aus.
• Bei Verdacht auf früh disseminierte Erkrankung und negativer Erstprobe kann nach 2 bis 4 Wochen eine erneute Serumprobe entnommen werden.
• Eine negative IgG-Serologie spricht bei einem immunkompetenten Patienten stark gegen eine unbehandelte späte Lyme-Borreliose.
• Ein isolierter IgM-Befund nach mehr als 4 bis 6 Wochen Symptomdauer stützt eine späte Lyme-Borreliose nicht und birgt ein erhebliches Risiko einer falsch positiven Interpretation.
• Eine positive IgG-Serologie kann eine früher behandelte oder asymptomatische Infektion widerspiegeln.
• Die Antikörperhöhe spiegelt nicht die Krankheitsaktivität wider und soll nach der Therapie nicht verlaufskontrolliert werden.

Kreuzreaktionen können bei anderen Spirochäteninfektionen, bestimmten Virusinfektionen und Autoimmunerkrankungen auftreten. Die wichtigste Ursache klinisch falsch positiver Befunde ist jedoch die Testung bei niedriger Vortestwahrscheinlichkeit.

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Sensitivität der Zweistufenserologie in verschiedenen Krankheitsstadien in einer nordamerikanischen Metaanalyse; die Striche zeigen die 95-Prozent-Konfidenzintervalle. Die Spezifität betrug 98,3 bis 99,9 Prozent. Eine negative Serologie schließt also eine früh lokalisierte Infektion nicht aus, während eine negative IgG-Serologie stark gegen eine unbehandelte Späterkrankung spricht. Die Zahlen gelten für nordamerikanische Testsysteme und lassen sich nicht ohne Weiteres auf europäische übertragen [13].

Diagnostik bei Neuroborreliose

Bei klinischem Verdacht werden Serum und Liquor zeitgleich entnommen. Die Analyse sollte umfassen:

• Zellzahl und Differenzierung
• Gesamtprotein oder Albuminquotient
• Glukose und bei Bedarf Laktat
• oligoklonale Banden oder intrathekale Gesamtimmunglobulinsynthese
• Borrelien-spezifischer Antikörperindex.

Europäische Kriterien nennen drei zentrale Komponenten: vereinbare neurologische Symptome oder Befunde, Liquorpleozytose und intrathekale Produktion Borrelien-spezifischer Antikörper. Sind alle drei erfüllt, spricht dies für eine gesicherte Neuroborreliose, zwei ergeben eine mögliche Neuroborreliose [14].

Der Liquor zeigt meist eine lymphozytäre oder mononukleäre Pleozytose, häufig mit erhöhtem Protein und Blut-Liquor-Schrankenstörung. Der Antikörperindex ist unter Berücksichtigung der Schrankenfunktion zu berechnen. Es ist ein lokal im Labor validierter Grenzwert zu verwenden. Ein Index von etwa 1,5 wird in mehreren europäischen Systemen verwendet [4].

Die intrathekale Antikörperproduktion kann in den ersten Wochen fehlen, ist jedoch nach 6 bis 8 Wochen unbehandelter Erkrankung nahezu immer nachweisbar. Der Index kann nach Ausheilung über Jahre positiv bleiben und darf nicht zur Therapiekontrolle verwendet werden [4].

CXCL13 im Liquor kann die Diagnose bei sehr früher Neuroborreliose stützen. Eine Metaanalyse fand eine gepoolte Sensitivität von 89 Prozent und eine Spezifität von 96 Prozent, die Grenzwerte variierten jedoch erheblich zwischen den Studien. Erhöhungen finden sich auch beispielsweise bei Neurosyphilis und ZNS-Lymphom. Die Analyse ist daher eine Ergänzung, kein eigenständiger diagnostischer Test [15].

Die PCR im Liquor hat eine geringe Sensitivität, insbesondere nach mehreren Wochen Krankheitsdauer, und ein negatives Ergebnis schließt eine Neuroborreliose nicht aus. Die Magnetresonanztomographie dient der Differenzialdiagnostik bei zentralneurologischer Erkrankung, die Befunde sind jedoch nicht spezifisch für eine Lyme-Borreliose.

Diagnostik bei Arthritis

Bei Lyme-Arthritis ist die Serumserologie die Untersuchung der ersten Wahl. Praktisch alle unbehandelten Patienten mit etablierter Lyme-Arthritis weisen eine breite IgG-Antwort auf. Ein isoliertes IgM ohne IgG spricht stark gegen die Diagnose [8].

Eine Gelenkpunktion erfolgt bei Bedarf, um eine bakterielle Arthritis und eine Kristallarthropathie auszuschließen. Die Synovialflüssigkeit wird auf Zellzahl, Differenzierung, Kristalle und Bakterienkultur untersucht. Die Borrelien-PCR aus Gelenkflüssigkeit kann vor der Therapie positiv sein und bei diagnostischer Unsicherheit bei einem seropositiven Patienten eingesetzt werden. Die PCR kann jedoch nach Abtötung der Erreger positiv bleiben und darf nicht zur Steuerung der weiteren Therapie verwendet werden [8,16].

Diagnostik bei Hautmanifestationen

Ein typisches Erythema migrans erfordert keine Labordiagnostik. Bei atypischer Läsion können eine dermatologische Beurteilung und eine Hautbiopsie erforderlich sein. Die Histologie ist nicht pathognomonisch, kann aber andere Diagnosen identifizieren.

Bei Verdacht auf Acrodermatitis chronica atrophicans ist die IgG-Serologie in der Regel stark positiv. Histologie und PCR aus einer Hautbiopsie können ergänzende Unterstützung liefern. Beim Borrelien-Lymphozytom ist die Serologie weniger sensitiv, und eine histologische Untersuchung kann erforderlich sein, um ein kutanes Lymphom oder einen anderen pseudolymphomatösen Prozess auszuschließen.

Diagnostik bei Karditis

Die Abklärung umfasst EKG, Rhythmusüberwachung, Elektrolyte, Troponin und bei Verdacht auf Myokardbeteiligung eine Echokardiographie. Die Serologie wird angefordert, die Therapie darf jedoch bei einem Patienten mit höhergradigem AV-Block und starkem klinischem Verdacht nicht verzögert werden.

Patienten mit Synkope, höhergradigem AV-Block, AV-Block II. Grades oder PR-Intervall über 300 ms sind stationär zu überwachen. Eine transkutane oder temporäre transvenöse Stimulation kann erforderlich sein. Ein permanenter Herzschrittmacher sollte in der Akutphase möglichst vermieden werden, da die Erregungsleitungsstörung in der Regel reversibel ist [9,10].

Tests, die nicht routinemäßig eingesetzt werden sollten

Folgende Methoden sind für die klinische Diagnostik nicht ausreichend validiert:

• Dunkelfeldmikroskopie des Blutes
• Urinantigen
• CD57-positive Zellen
• Lymphozytentransformationstest
• ELISPOT oder nicht näher spezifizierte Interferon-Gamma-Tests
• Bioresonanz
• Untersuchung der entfernten Zecke zur Entscheidung, ob der Patient behandelt werden soll.

Die Kultur ist langsam und technisch aufwendig und wird hauptsächlich in der Forschung eingesetzt. Direkte Nachweisverfahren haben generell eine geringere klinische Sensitivität als eine korrekt eingesetzte Serologie, mit Ausnahme der PCR aus bestimmten Geweben und aus Gelenkflüssigkeit [12,16].

Differenzialdiagnosen

Die Zecke kann weitere Erreger übertragen. Bei hohem Fieber, Leukopenie, Thrombozytopenie oder Leberbeteiligung sollte unter anderem eine Anaplasmose erwogen werden. Bei biphasischem febrilem neurologischem Verlauf ist an eine FSME zu denken. Betalaktam-Antibiotika gegen Erythema migrans behandeln keine Anaplasmose.

Therapie

Die Therapie richtet sich nach Manifestation, Schweregrad, Alter, Schwangerschaft, Allergien, Nierenfunktion und Möglichkeit einer oralen Behandlung. Europäische und nordamerikanische Leitlinien stimmen hinsichtlich der Antibiotikawahl weitgehend überein, die empfohlenen Dosierungen und Therapiedauern variieren jedoch etwas, da vergleichende Studien selten und oft klein sind [17].

Die folgenden Dosierungen fassen gängige europäische und internationale Regime für Erwachsene zusammen. Schwedische Fachinformationen, regionale Empfehlungen und lokale infektiologische Leitlinien sind zu prüfen, insbesondere bei Kindern, in der Schwangerschaft und bei zentralneurologischer Erkrankung.

Erythema migrans

Ein typisches Erythema migrans wird sofort behandelt. Eine orale Therapie ist auch bei leichten Allgemeinsymptomen ausreichend. Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich über 10 Tage oder Amoxicillin 500 mg 3-mal täglich über 14 Tage sind gut belegte Optionen. Phenoxymethylpenicillin wird in der europäischen und nordischen Praxis bei solitärem Erythema migrans eingesetzt.

Für eine längere Therapie wurde keine Verbesserung des Ergebnisses nachgewiesen. In randomisierten Studien waren 10 Tage Doxycyclin ebenso wirksam wie 20 Tage. Intravenöses Ceftriaxon bringt beim unkomplizierten Erythema migrans keinen Zusatznutzen [17].

Multiple Erythemata migrantia können oral behandelt werden, sofern nicht gleichzeitig eine Neuroborreliose, Karditis oder andere Manifestation vorliegt, die eine besondere Therapie erfordert.

Borrelien-Lymphozytom und Acrodermatitis chronica atrophicans

Das Borrelien-Lymphozytom wird meist mit Doxycyclin oder Amoxicillin über 14 bis 21 Tage behandelt. Eine Übersichtsarbeit berichtet eine sehr gute Wirksamkeit einer 14-tägigen Therapie [6]. Die Läsion kann noch mehrere Wochen nach Abschluss der Antibiotikatherapie bestehen bleiben, ohne dass dies ein Therapieversagen bedeutet.

Die Acrodermatitis chronica atrophicans wird mit Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich oder Amoxicillin über 21 bis 28 Tage behandelt. Ceftriaxon wird bei gleichzeitiger Neuroborreliose oder bei ungeeigneter oraler Therapie eingesetzt. Die Entzündung bessert sich nach der Therapie, eine etablierte Hautatrophie und Neuropathie können jedoch bestehen bleiben.

Neuroborreliose

Eine frühe Neuroborreliose ohne Enzephalitis, Myelitis oder andere schwere parenchymatöse ZNS-Beteiligung kann mit Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich über 14 Tage behandelt werden. In einer randomisierten norwegischen Studie war Doxycyclin 200 mg täglich ebenso wirksam wie Ceftriaxon 2 g intravenös täglich über 14 Tage [18].

Ceftriaxon 2 g intravenös täglich über 14 Tage wird gewählt, wenn der Patient keine orale Therapie einnehmen kann, bei schwerem klinischem Bild oder wenn eine sichere Resorption nicht vorausgesetzt werden kann. Bei später Neuroborreliose wird über 14 bis 21 Tage behandelt. Eine parenchymatöse Enzephalitis, Myelitis oder Vaskulitis sollte gemeinsam mit Infektiologen und Neurologen behandelt werden, in der Regel mit intravenösem Ceftriaxon.

Ein Cochrane-Review identifizierte sieben randomisierte europäische Studien mit insgesamt 450 Teilnehmenden. Die Studien waren heterogen und die Evidenzqualität gering, kein anerkanntes Antibiotikaregime war jedoch den anderen überlegen. Eine verlängerte Therapie nach initialer Ceftriaxonbehandlung erbrachte keinen zusätzlichen Effekt [19].

Bei Fazialisparese ist das Auge mit Tränenersatzmitteln, nächtlicher Salbe und bei Bedarf einem Uhrglasverband zu schützen. Die Evidenz für eine zusätzliche Kortikosteroidgabe bei borrelienbedingter Fazialisparese ist unzureichend. Steroide dürfen die Antibiotikatherapie nicht ersetzen.

Lyme-Arthritis

Therapie der ersten Wahl ist Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich oder Amoxicillin 500 mg 3-mal täglich über 28 Tage. Die klinische Besserung kann noch mehrere Wochen nach Therapieende fortschreiten [8,17].

Bei geringem Resterguss nach deutlicher Besserung können abwartendes Vorgehen, NSAR und eine erneute klinische Beurteilung angemessen sein. Bei mäßiger oder ausgeprägter persistierender Synovitis nach korrekter oraler Therapie kann ein zweiter Antibiotikazyklus erwogen werden, häufig Ceftriaxon 2 g intravenös täglich über 14 bis 28 Tage.

Nach einem adäquaten oralen und einem adäquaten intravenösen Zyklus sollten in der Regel keine weiteren Antibiotika gegeben werden. Eine persistierende Synovitis wird dann in Absprache mit der Rheumatologie als postinfektiöse entzündliche Arthritis behandelt. NSAR, eine intraartikuläre Therapie nach Abschluss der Antibiotikabehandlung, krankheitsmodifizierende Antirheumatika oder eine arthroskopische Synovektomie können infrage kommen. Wiederholte PCR-Analysen dürfen die Therapie nicht steuern [8].

Lyme-Karditis

Patienten mit leichter Karditis, stabilem Kreislauf und PR-Intervall unter 300 ms können in bestimmten Fällen oral mit Doxycyclin 100 mg 2-mal täglich behandelt werden. Die Gesamttherapiedauer beträgt 14 bis 21 Tage.

Höhergradiger AV-Block, AV-Block II. Grades, PR-Intervall über 300 ms, Synkope, Myokarditis oder hämodynamische Instabilität erfordern eine stationäre Behandlung, Telemetrie und initial Ceftriaxon 2 g intravenös täglich. Nach Besserung der Überleitung und bei stabilem Patienten kann auf eine orale Therapie umgestellt werden, für insgesamt 14 bis 21 Tage [9,17].

Die Bradykardie wird nach kardiologischen Grundsätzen behandelt. Eine temporäre Stimulation kann erforderlich sein. Die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers sollte, sofern die Situation es erlaubt, aufgeschoben werden, da sich der AV-Block in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen zurückbildet.

Kinder

Bei Kindern werden Antibiotika nach Körpergewicht dosiert, während sich die Therapiedauer wie bei Erwachsenen nach der Manifestation richtet [17].

Neuere Daten sprechen dafür, dass kurze Doxycyclinzyklen auch bei jüngeren Kindern ein sehr geringes Risiko für Zahnverfärbungen mit sich bringen, die zugelassene Altersgrenze und nationale Empfehlungen variieren jedoch. Bei Neuroborreliose wird bei jüngeren Kindern häufig intravenöses Ceftriaxon eingesetzt. Die kinderspezifische Dosis ist stets anhand der aktuellen schwedischen Fachinformation und der lokalen pädiatrisch-infektiologischen Leitlinie zu überprüfen.

Die Tabelle fasst die gewichtsbasierten Regime zusammen, die bei Kindern mit Lyme-Borreliose üblicherweise verwendet werden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Eine Lyme-Borreliose in der Schwangerschaft ist entsprechend der Manifestation zu behandeln. Amoxicillin ist eine geeignete orale Option beim Erythema migrans. Ceftriaxon wird eingesetzt, wenn eine intravenöse Therapie indiziert ist. Doxycyclin wird in der Schwangerschaft in der Regel vermieden, auch wenn die moderne Sicherheitsbewertung weniger restriktiv ist als bei älteren Tetracyclinen. Die Entscheidung sollte gemeinsam mit Infektiologen und Geburtshelfern individualisiert werden.

Eine korrekt behandelte Lyme-Borreliose ist für sich genommen keine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch, eine spezielle Pränataldiagnostik oder eine Antibiotikaprophylaxe beim Neugeborenen.

Okuläre Manifestationen

Eine vermutete okuläre Borreliose ist augenärztlich zu beurteilen. Die Diagnose setzt voraus, dass häufigere Ursachen einer Uveitis, Keratitis, Optikusneuropathie oder retinalen Entzündung ausgeschlossen werden. Intraokuläre oder neuroophthalmologische Erkrankungen werden häufig wie eine Neuroborreliose mit Ceftriaxon behandelt. Eine lokale oder systemische antiinflammatorische Therapie kann erforderlich sein, ist jedoch in Absprache mit der Augenheilkunde durchzuführen.

Zeckenstich ohne Symptome

Die Zecke wird so rasch wie möglich mit einer Pinzette hautnah durch gleichmäßigen Zug entfernt. Verbliebene Mundwerkzeuge können eine lokale Entzündung verursachen, erhöhen aber für sich genommen nicht das Borreliose-Risiko. Der Patient sollte die Einstichstelle beobachten und über etwa 4 bis 6 Wochen auf ein sich ausbreitendes Erythem oder neu auftretende neurologische Symptome achten.

Eine Antibiotikaprophylaxe nach Zeckenstich wird in mehreren nordamerikanischen Leitlinien bei einem gesicherten Hochrisikostich empfohlen, in der Regel als Doxycyclin 200 mg als Einmaldosis innerhalb von 72 Stunden. Eine Metaanalyse von sechs Studien mit 3 766 Teilnehmenden fand eine Erkrankung bei 0,4 Prozent unter Prophylaxe und bei 2,2 Prozent in den Kontrollgruppen [20]. Die europäische und schwedische Praxis war traditionell ein abwartendes Vorgehen, da das absolute Risiko nach einem einzelnen Stich gering ist und sich die europäischen Arten sowie die Übertragungsverhältnisse unterscheiden. Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe nach Zeckenstich sollte daher ohne Grundlage in einer aktuellen schwedischen Empfehlung nicht erfolgen.

Nachsorge und Prognose

Die meisten Patienten genesen nach der empfohlenen Antibiotikatherapie. Das Erythema migrans blasst in der Regel innerhalb von Tagen bis Wochen ab. Dass das Erythem nicht sofort verschwindet, bedeutet kein Therapieversagen. Eine neu auftretende objektive Manifestation nach Therapieende erfordert dagegen eine erneute Beurteilung.

Bei Neuroborreliose bessern sich Schmerzen und meningitische Symptome häufig rasch, während sich Paresen, Sensibilitätsstörungen und Müdigkeit über Wochen oder Monate zurückbilden können. Der Therapieerfolg wird klinisch beurteilt. Eine wiederholte Lumbalpunktion ist routinemäßig nicht erforderlich. Bei ausbleibender Besserung sind Diagnose, Adhärenz, Resorption und alternative neurologische Ursachen zu überprüfen.

Die Fazialisparese hat eine gute Prognose, besonders bei Kindern, es können jedoch Synkinesien oder eine leichte persistierende Asymmetrie auftreten. In europäischen Übersichten wiesen etwa 5 bis 10 Prozent der Erwachsenen nach Fazialisparese eine partielle residuelle Funktionsstörung auf [4].

Die Arthritis kann sich nach mikrobiologisch wirksamer Therapie langsam zurückbilden. Eine persistierende Synovitis ohne andere Zeichen einer aktiven Infektion ist kein Beweis für lebende Borrelien. Eine Rehabilitation mit schrittweiser Rückkehr zur Belastung und Krafttraining ist häufig erforderlich, sobald die Entzündung abgeklungen ist.

Langanhaltende Symptome nach Therapie

Ein kleinerer Anteil der Patienten berichtet nach korrekt behandelter Lyme-Borreliose über persistierende Müdigkeit, Schmerzen, Schlafstörungen oder kognitive Schwierigkeiten. Der Begriff post-treatment Lyme disease syndrome wird verwendet, wenn die Beschwerden in zeitlichem Zusammenhang mit einer gut dokumentierten und adäquat behandelten Lyme-Borreliose begonnen haben, mindestens 6 Monate anhalten und nicht besser durch eine andere Erkrankung erklärt werden [5].

Das Management sollte umfassen:

• Überprüfung der ursprünglichen Borreliose-Diagnose und der Therapie
• erneute körperliche Untersuchung mit Fokus auf objektive neurologische, rheumatologische und kardiale Befunde
• gezielte Abklärung auf Anämie, Schilddrüsenerkrankung, Schlafstörung, Depression, Arzneimittelnebenwirkungen, entzündliche Erkrankung und andere relevante Differenzialdiagnosen
• Symptomlinderung, Rehabilitation, schrittweise körperliche Aktivität und Behandlung von Begleiterkrankungen.

Eine wiederholte oder langfristige Antibiotikatherapie wird ohne eine neue objektive Manifestation, die für eine aktive Infektion oder Reinfektion spricht, nicht empfohlen. Randomisierte Studien haben keinen anhaltenden klinischen Nutzen einer verlängerten Antibiotikatherapie gezeigt. Eine systematische Übersichtsarbeit fand zugleich erhebliche Risiken, unter anderem Diarrhö, Clostridioides difficile-Infektion, allergische Reaktionen, Elektrolytstörungen, Katheterinfektionen, Sepsis und verzögerte Diagnose anderer Erkrankungen [21].

Eine durchgemachte Lyme-Borreliose verleiht keine sichere lebenslange Immunität. Ein neues typisches Erythema migrans nach erneuter Zeckenexposition kann eine Reinfektion sein und ist klinisch zu beurteilen, auch wenn die Serologie von der früheren Infektion noch positiv ist.

Quellen

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