Gelenkpunktion

Eine Monarthritis ist septisch, bis das Gegenteil gezeigt ist, und das Einzige, was das Gegenteil zeigt, ist die Gelenkflüssigkeit. Die Punktion ist technisch einfach — über den Ausgang entscheidet, dass sie früh und steril erfolgt und dass die Proben richtig versandt werden. Kortison darf niemals in ein Gelenk injiziert werden, in dem eine Infektion nicht ausgeschlossen ist.

Indikationen

• Akute Monarthritis, bei der eine septische Arthritis von einer Kristallarthritis zu unterscheiden ist — die wichtigste Indikation und eine Notfallmaßnahme.
• Unklare Arthritis im Rahmen der Diagnostik.
• Hämarthros nach einem Trauma.
• Symptomatischer Gelenkerguss mit Schmerzen oder Bewegungseinschränkung (entlastende Punktion).
• Intraartikuläre Kortisoninjektion bei gesicherter entzündlicher oder arthrosebedingter Gelenkerkrankung.

Kontraindikationen

• Infektion der Haut oder der Weichteile über der Punktionsstelle — über einen anderen Zugang punktieren oder darauf verzichten.
• Bakteriämie ohne Verdacht auf eine Gelenkinfektion (relativ; eine Punktion kann ein steriles Gelenk besiedeln).
• Ausgeprägte Koagulopathie oder laufende Antikoagulation in therapeutischer Dosis (relativ; das Risiko gegen den diagnostischen Nutzen abwägen — bei Sepsisverdacht wiegt die Diagnostik immer schwerer).
• Gelenkprothese: die Punktion soll durch die Orthopädie unter strikt sterilen Bedingungen erfolgen.

Für die Kortisoninjektion kommt eine absolute Kontraindikation hinzu: der geringste Verdacht auf eine septische Arthritis. Bei unklarem Bild — punktieren, Kulturen abnehmen, das Ergebnis abwarten und später injizieren.

Vorbereitung und Material

• Alkoholische Chlorhexidinlösung 5 mg/ml: mit 3–4 Tupfern in weiten Kreisen desinfizieren und einige Minuten trocknen lassen, bevor die Nadel eingeführt wird.
• Sterile Handschuhe, sterile Kompressen, Lochtuch bei der Injektion.
• Nadel 0,8–1,2 × 50 mm für große Gelenke (Knie, Schulter), 0,5–0,6 × 25 mm für kleine Gelenke (Handgelenk, Fingergelenke).
• Spritze 20–50 ml für das Knie mit großem Erguss, 5–10 ml für kleinere Gelenke.
• Lokalanästhesie in Haut und Subkutangewebe bei Bedarf, Lidocain 10 mg/ml.
• Probenröhrchen: EDTA-Röhrchen für Zellzahl und Kristalle, steriles Röhrchen und Blutkulturflaschen (aerob und anaerob) für die Kultur, Fluoridröhrchen für Glukose und Laktat.
• Bei der Injektion: das Kortisonpräparat in einer eigenen Spritze aufgezogen, sodass dieselbe Nadel liegen bleiben kann, während die Spritze nach der Punktion gewechselt wird.

Durchführung

1. Das Gelenk untersuchen, den Erguss lokalisieren und die Punktionsstelle markieren, mit einem Stift oder einem Abdruck der Nagelkante, bevor desinfiziert wird.
2. Desinfizieren und trocknen lassen. Die Punktionsstelle nicht erneut mit unsteriler Hand tasten.
3. Die Nadel in einem Zug unter leichter Aspiration während des Vorschiebens einführen. Flüssigkeit in der Spritze bestätigt die Lage.
4. Das Gelenk so vollständig wie möglich entleeren — die Bursa mit der Hand komprimieren, um die verbliebene Flüssigkeit herunterzudrücken.
5. Soll Kortison gegeben werden: die Nadel ruhig halten, die Spritze wechseln und injizieren. Die Injektion muss leicht gehen. Ein Widerstand bedeutet, dass die Spitze im Gewebe und nicht im Gelenkraum liegt.
6. Die Nadel entfernen, komprimieren und einen Verband anlegen.

Kniegelenk

Der Patient liegt auf dem Rücken mit gestrecktem Bein und entspanntem Quadrizeps. Der superolaterale Zugang hat bei palpationsgeführter Punktion die höchste Treffsicherheit. Mit der freien Hand die Flüssigkeit von medial nach lateral drücken. Die Nadel wird nach medial und leicht nach kaudal gerichtet eingeführt, parallel zur Rückfläche der Patella.

Schultergelenk

Der Patient sitzt, der Arm hängt entspannt und leicht innenrotiert. Der hintere Zugang ist vorzuziehen: er verläuft durch Muskulatur ohne größere Gefäße und Nerven, und die Landmarke — die hintere Ecke des Akromions — ist auch bei kräftigen Patienten leicht zu tasten. Der vordere Zugang, knapp lateral des Processus coracoideus, ist eine Alternative, liegt aber näher am Plexus brachialis und an den Gefäßen.

Ellenbogengelenk

Der Ellenbogen wird um 90 Grad gebeugt, die Handfläche zeigt nach unten. Das Dreieck zwischen lateralem Epikondylus, Olekranonspitze und Radiusköpfchen tasten — dort liegt das Gelenk am oberflächlichsten. Die Nadel wird senkrecht in der Mitte des Dreiecks eingeführt und nach medial gerichtet. Den Patienten leicht pronieren und supinieren lassen, um das Radiusköpfchen zu identifizieren.

Handgelenk

Dorsaler Zugang bei leicht über eine Rolle gebeugtem Handgelenk. Die Punktionsstelle liegt knapp distal des distalen Radiusendes, ulnar des Tuberculum dorsale radii, in einer Linie mit dem dritten Mittelhandknochen. Eine dünne Nadel verwenden und flach bleiben — das Radiokarpalgelenk ist eng, und die Ausbeute beträgt oft nur wenige Tropfen. Die Strecksehnen meiden.

Sprunggelenk

Anteromedialer Zugang bei leichter Plantarflexion des Fußes. Die Punktionsstelle liegt in der Grube zwischen medialem Malleolus und der Sehne des M. tibialis anterior, oberhalb der Talusrolle. Die Nadel wird nach lateral und leicht nach dorsal gerichtet. Die A. und V. dorsalis pedis sowie den N. peroneus profundus meiden, die lateral der Sehne liegen.

Probenhandhabung und Interpretation

Zuerst stets makroskopisch beurteilen: Volumen, Farbe, Klarheit und Viskosität. Trübe, dünnflüssige Flüssigkeit spricht für eine Entzündung; Blut mit Fetttropfen spricht für eine intraartikuläre Fraktur.

flowchart TD
  A[Akute Monarthritis] --> B[Gelenkpunktion, Zellzahl, Kristalle, Kultur]
  B --> C{Leukozyten in der Gelenkflüssigkeit}
  C -- Unter 2 --> D[Nicht entzündlich: Arthrose oder Trauma]
  C -- 2 bis 50 --> E{Kristalle?}
  E -- Ja --> F[Kristallarthritis wahrscheinlich. Dennoch Kulturen abnehmen]
  E -- Nein --> G[Entzündliche Arthritis. Klinisch verfolgen und das Kulturergebnis abwarten]
  C -- Über 50, Granulozyten über 70 Prozent --> H[Wie eine septische Arthritis behandeln]
  H --> I[Kulturen, Drainage und Antibiotika. Keine Kortisoninjektion]
  F --> J{Fieber, hohes CRP oder reduzierter Allgemeinzustand?}
  J -- Ja --> H
  J -- Nein --> K[Die Kristallarthritis behandeln, bei Verschlechterung erneut punktieren]

Ein Kristallnachweis schließt eine Infektion nicht aus. Gicht und septische Arthritis können gleichzeitig in demselben Gelenk vorliegen, und hohe Zellzahlen und Laktatanstiege finden sich auch bei der Gicht und beim Schub einer rheumatoiden Arthritis. Entscheidend sind Kultur und Direktmikroskopie. Umgekehrt gilt: eine negative Direktmikroskopie schließt eine septische Arthritis nicht aus — bei klinischem Verdacht wird der Patient behandelt, während das Kulturergebnis aussteht.

Arzneimittel bei der Injektion

• Methylprednisolonacetat (Depo-Medrol) 40 mg/ml: 20–80 mg (0,5–2 ml) in große Gelenke gemäß Fachinformation, niedrigere Dosen in kleinere Gelenke.
• Triamcinolonhexacetonid (Lederspan) wird als Alternative in großen Gelenken verwendet; Dosis gemäß Fachinformation und hausinternem Standard.
• Eine Mischung mit einem Lokalanästhetikum kommt vor und unterscheidet sich zwischen den Kliniken.
• Die Wirkung setzt nach etwa einem Tag ein und hält typischerweise 3–4 Wochen an. Wiederholte Injektionen in dasselbe Gelenk sollten begrenzt werden; mehrere Injektionen pro Jahr in ein gewichttragendes Gelenk erhöhen das Risiko einer Knorpel- und Sehnenschädigung.

Komplikationen

• Iatrogene septische Arthritis — selten, aber schwerwiegend; das Risiko hängt an mangelnder steriler Technik.
• Hämarthros, insbesondere unter Antikoagulation.
• Trockene Punktion ohne Ausbeute.
• Knorpelschädigung durch die Nadelspitze.
• Nach einer Kortisoninjektion: Postinjektions-Flare mit Schmerzzunahme über 1–2 Tage, subkutane Atrophie und Hypopigmentierung bei oberflächlicher Lage, Sehnenruptur bei Injektion in eine Sehne sowie ein vorübergehender Blutzuckeranstieg bei Diabetikern.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Druckverband und Entlastung am ersten Tag nach der Punktion eines großen Gelenks. Nach einer Kortisoninjektion wird eine relative Schonung des Gelenks über 1–2 Tage empfohlen. Den Patienten darüber informieren, bei zunehmenden Schmerzen, Rötung, Schwellung oder Fieber nach dem Eingriff sofort ärztliche Hilfe zu suchen — so präsentiert sich eine iatrogene Infektion.

Bei einer septischen Arthritis: das Gelenk ist wiederholt oder chirurgisch zu drainieren, und der Patient ist gemeinsam mit Orthopädie und Infektiologie zu betreuen. Bei Diabetes: den Blutzucker in den Tagen nach der Kortisoninjektion zusätzlich kontrollieren.

Häufige Fallstricke

• Kortison in ein Gelenk, das sich als septisch erweist. Bei der geringsten Unsicherheit: punktieren, Kulturen abnehmen und warten.
• Die Punktion bei akuter Monarthritis aufzuschieben, um Röntgen- oder Laborergebnisse abzuwarten.
• Keine Kulturen abzunehmen, obwohl die Fragestellung eine septische Arthritis ist.
• Sich auf den Kristallnachweis zu verlassen und die Infektion zu verwerfen.
• Eine zu dünne Nadel im Kniegelenk — die Flüssigkeit ist oft zähflüssig, und die Nadel verstopft.
• Gelenkflüssigkeit im falschen Röhrchen. Die Zellzahl lässt sich an einer koagulierten Probe ohne EDTA nicht bestimmen.
• Punktion durch infizierte Haut, wodurch Bakterien in ein steriles Gelenk gelangen können.