Hautbiopsie — Stanzbiopsie, Shave-Biopsie und Exzision

Die Biopsiemethode entscheidet darüber, was die Pathologie befunden kann. Eine Shave-Biopsie einer pigmentierten Hautveränderung, die sich als Melanom herausstellt, kann die Breslow-Dicke unmessbar und damit die Stadieneinteilung unmöglich machen; eine oberflächliche Stanze bei einer blasenbildenden Dermatose verfehlt den subepidermalen Spalt. Wählen Sie die Technik nach der Fragestellung, nicht danach, was am schnellsten geht.

Indikationen

• Malignitätsverdacht: Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom, Melanom.
• Unklare entzündliche Dermatose, bei der die Histologie die Behandlung bestimmt.
• Verdacht auf eine blasenbildende Dermatose (erfordert zusätzlich eine Biopsie für die direkte Immunfluoreszenz).
• Verdacht auf kutane Vaskulitis, Lymphom oder granulomatöse Erkrankung.
• Therapieresistenter Ausschlag ohne gesicherte Diagnose.

Wahl der Technik

flowchart TD
  A[Zu biopsierende Läsion] --> B{Pigmentierte Läsion mit Melanomverdacht?}
  B -- Ja --> C[Exzision mit schmalem Sicherheitsabstand bis in die Subkutis]
  B -- Nein --> D{Wird für die Diagnose die tiefe Dermis oder die Subkutis benötigt?}
  D -- Ja, Pannikulitis oder tiefer Prozess --> E[Exzision oder tiefe Stanze bis ins Fettgewebe]
  D -- Nein --> F{Entzündliche Dermatose oder Vaskulitis?}
  F -- Ja --> G[Stanze 4 mm vom aktiven Rand]
  G --> H{Blasenbildende Dermatose oder Vaskulitis?}
  H -- Ja --> I[Zusätzliche Biopsie für die Immunfluoreszenz in Michel-Medium]
  H -- Nein --> J[Formalin genügt]
  F -- Nein --> K{Oberflächliche exophytische Läsion ohne Malignitätsverdacht?}
  K -- Ja --> L[Shave]
  K -- Nein --> M[Stanze 3-4 mm]

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen gibt es nicht. Vorsicht ist geboten bei:

• Antikoagulanzien — sie müssen bei kleinen Biopsien selten pausiert werden, halten Sie aber Diathermie oder Aluminiumchlorid bereit.
• Infektion im Biopsiegebiet.
• Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika.
• Regionen mit hohem Risiko für unschöne oder hypertrophe Narben: Sternum, Schulter, Kieferlinie, Ohren.
• Anatomisch gefährliche Regionen: Äste des N. facialis in der Schläfenregion, N. accessorius im lateralen Halsdreieck, oberflächliche Nerven an Unterarm und Handrücken.

Vorbereitungen und Ausrüstung

• Chlorhexidin-Alkohol oder Jodlösung.
• Lidocain 10 mg/mL mit Adrenalin 5 µg/mL (Adrenalin schafft ein blutleeres Feld und verlängert die Wirkdauer; es ist auch an Fingern, Zehen, Nase und Ohren sicher), 27-G-Kanüle, 2–5-mL-Spritze.
• Stanzen in 2, 3, 4 und 6 mm.
• Skalpell Nr. 15, zweischneidige Rasierklinge oder flexible Shave-Klinge.
• Klemme, chirurgische Pinzette mit Zähnen, Schere, Nadelhalter.
• Naht: 5-0 oder 6-0 nicht resorbierbar im Gesicht, 4-0 an Rumpf und Extremitäten.
• Blutstillung: Aluminiumchloridlösung 20–35 %, Eisen(III)-subsulfat, Elektrokoagulation.
• Formalingefäß 4 %, sowie für die Immunfluoreszenz Michel-Medium oder Kochsalzlösung gemäß lokalem Standard.

Fotografieren Sie die Lokalisation und zeichnen Sie sie ein, bevor die Anästhesie gesetzt wird — die Anästhesie kann eine subtile Läsion schwer auffindbar machen, und wenn der Befund eintrifft, ist es zu spät, sich zu fragen, wo die Biopsie entnommen wurde.

Durchführung

Stanzbiopsie

1. Die Biopsiestelle markieren. Bei entzündlicher Dermatose: aktiver Rand, nicht ausgebranntes Zentrum.
2. Desinfizieren, intradermal und subkutan anästhesieren, bis sich eine Quaddel bildet.
3. Die Haut senkrecht zu den Hautspannungslinien spannen mit Daumen und Zeigefinger — das Biopsieloch wird dann beim Loslassen oval, was einen schöneren Verschluss ergibt.
4. Die Stanze senkrecht auf die Haut aufsetzen und unter gleichmäßigem Druck rotieren, bis der Widerstand nachlässt — dann ist die Dermis passiert und Sie befinden sich in der Subkutis.
5. Das Präparat vorsichtig mit einer Nadelspitze oder einer feinen Pinzette an der Seite anheben, nicht durch Quetschen der gesamten Biopsie, und die Basis mit der Schere abschneiden.
6. Blutstillung, und ab 4 mm eine oder zwei Nähte. Biopsien unter 3 mm können der Sekundärheilung überlassen werden.

Shave-Biopsie

1. So anästhesieren, dass die Läsion auf einem Polster aus Anästhetikum angehoben wird.
2. Die Klinge parallel zur Hautoberfläche in einer gleichmäßigen, sägenden Bewegung durch die Basis der Läsion führen. Die flexible Klinge biegen, um die Tiefe zu steuern.
3. Blutstillung mit Aluminiumchlorid oder Elektrokoagulation. Keine Naht.
4. Die Wunde heilt mit einem hellen, leicht eingezogenen Fleck ab.

Exzisionsbiopsie

1. Eine Ellipse mit einem Längen-Breiten-Verhältnis von etwa 3:1 anzeichnen, entlang der Hautspannungslinien ausgerichtet, mit dem geplanten Sicherheitsabstand vor der Anästhesie eingezeichnet.
2. Senkrecht durch die gesamte Dermis bis in die Subkutis inzidieren.
3. Das Präparat an einer Ecke anheben und in einer gleichmäßigen Schicht auslösen.
4. Bei Bedarf unterminieren, Blutstillung, und zweischichtig verschließen: resorbierbare subkutane Naht und Hautnaht.
5. Die Orientierung des Präparats markieren mit einer Naht und die Markierung im Einsendeschein beschreiben, wenn die Beurteilung der Ränder relevant ist.

Komplikationen

• Blutung und Hämatom.
• Infektion (geringes Risiko; eine Antibiotikaprophylaxe ist nicht routinemäßig erforderlich).
• Narbenbildung, hypertrophe Narbe oder Keloid.
• Wunddehiszenz, besonders über Gelenken.
• Pigmentveränderung, vor allem bei dunkler Haut.
• Nervenverletzung mit Sensibilitätsausfall.
• Unzureichende oder falsch entnommene Probe — die häufigste und folgenschwerste Komplikation.

Nachsorge und Nachkontrolle

Druckverband für den ersten Tag. Trockener Verband, ab 24 Stunden tägliche Reinigung mit Wasser und Seife. Fadenzug: Gesicht 5–7 Tage, Hals 7 Tage, Rumpf 10–14 Tage, Extremitäten 10–14 Tage, über Gelenken 14 Tage.

Der Einsendeschein muss die genaue Lokalisation (möglichst mit Bild oder Körperschema), Aussehen und Größe der Läsion, Dauer und Verlauf, frühere Behandlungen, die Fragestellung sowie die verwendete Technik enthalten. Eine Pathologin bzw. ein Pathologe, die oder der nicht weiß, was Sie vermuten, beantwortet die falsche Frage.

Halten Sie ein System bereit, das den Befund auffängt. Wer wegen Melanomverdacht biopsiert wird und dann zwischen die Stühle fällt, ist das größte Einzelrisiko der gesamten Prozedur.

Häufige Fallstricke

• Shave-Biopsie einer pigmentierten Läsion — macht die Messung der Invasionstiefe unmöglich.
• Biopsie aus dem Zentrum der Läsion bei entzündlicher Dermatose; am Rand ist die Erkrankung aktiv.
• Zu oberflächliche Stanze, die die Subkutis nicht erreicht — unzureichende Grundlage bei Pannikulitis und tiefer Dermatose.
• Quetschartefakte am Präparat durch die Pinzette erzeugen Artefakte, die eine Beurteilung unmöglich machen können.
• Vergessene Immunfluoreszenzbiopsie bei blasenbildender Dermatose und Vaskulitis — sie lässt sich nachträglich nicht aus dem Formalingefäß gewinnen.
• Keine Dokumentation der Lokalisation. Bei positivem Befund müssen Sie exakt dorthin zurückfinden.
• Keine Routine zur Befundnachverfolgung.