Gicht: Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Gicht entsteht durch die Ablagerung von Mononatriumuratkristallen in Gelenken und anderen Geweben bei langjähriger Hyperurikämie. Typisch ist eine rasch einsetzende, äußerst schmerzhafte Monarthritis im Großzehengrundgelenk, im Sprunggelenk oder im Mittelfuß, die Erkrankung kann jedoch auch polyartikulär verlaufen und atypisch lokalisiert sein. Der Nachweis von Uratkristallen in Synovialflüssigkeit oder Tophusmaterial sichert die Diagnose. Eine Gelenkpunktion ist besonders wichtig bei erstmaliger Arthritis, atypischem Bild, Immunsuppression oder Verdacht auf septische Arthritis. Ein normaler Serumharnsäurewert während eines Anfalls schließt eine Gicht nicht aus.

Ein Gichtanfall wird frühzeitig mit niedrig dosiertem Colchicin, einem NSAR oder einem Glukokortikoid behandelt, ausgewählt nach Komorbiditäten, Wechselwirkungen und Zahl der entzündeten Gelenke. Die harnsäuresenkende Therapie beeinflusst die akute Entzündung nicht, löst aber langfristig die Kristallablagerungen auf. Allopurinol ist Mittel der ersten Wahl und soll niedrig begonnen werden, in der Regel mit 100 mg täglich und bei ausgeprägter Niereninsuffizienz niedriger, um dann anhand wiederholter Serumharnsäurewerte titriert zu werden. Zielwert ist eine Serumharnsäure unter 360 µmol/L; bei tophöser oder anderweitig schwerer Gicht kann ein Zielwert unter 300 µmol/L erwogen werden. Eine Anfallsprophylaxe erfolgt bei Beginn der harnsäuresenkenden Therapie meist mit niedrig dosiertem Colchicin über mindestens 3 bis 6 Monate. Die Behandlung ist in der Regel lebenslang.

Hintergrund und Epidemiologie

Gicht ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung bei Erwachsenen. Weltweit hatten 2019 schätzungsweise 53,9 Millionen Menschen Gicht, bei einer altersstandardisierten Prävalenz von etwa 0,65 Prozent. Die Prävalenz war damit seit 1990 um 22 Prozent gestiegen. Die Erkrankung ist bei Männern etwa dreimal häufiger als bei Frauen und nimmt mit dem Alter zu. Bei Frauen steigt das Risiko nach der Menopause deutlich an [1].

Die Häufigkeit variiert erheblich zwischen Ländern und Bevölkerungsgruppen. Die Unterschiede erklären sich durch genetische Prädisposition, Altersstruktur, Nierenfunktion, Adipositas, Alkoholkonsum, Ernährung und Arzneimittelgebrauch. Eine Hyperurikämie ist Voraussetzung für die Kristallbildung, aber nicht gleichbedeutend mit Gicht. Viele Menschen mit erhöhter Serumharnsäure entwickeln nie Symptome.

Wichtige Risikofaktoren sind:

• männliches Geschlecht und höheres Alter
• familiäre Belastung, insbesondere genetische Varianten, die den renalen oder intestinalen Harnsäuretransport beeinflussen
• chronische Nierenerkrankung
• Adipositas und metabolisches Syndrom
• arterielle Hypertonie und kardiovaskuläre Erkrankungen
• hoher Alkoholkonsum, vor allem Bier und Spirituosen
• hoher Konsum fruktosegesüßter Getränke, Innereien, Fleisch und bestimmter Meeresfrüchte
• Thiazid- und Schleifendiuretika
• Ciclosporin, Tacrolimus, Pyrazinamid und bestimmte andere harnsäureretinierende Arzneimittel
• hoher Zellumsatz, etwa bei hämatologischen Neoplasien oder zytostatischer Therapie.

Nierenerkrankungen und Nierensteine sind besonders häufig. In einer Metaanalyse hatten 24 Prozent der Menschen mit Gicht eine chronische Nierenerkrankung im Stadium 3 oder höher, und 14 Prozent hatten jemals Nierensteine gehabt. Nach Adjustierung für andere Risikofaktoren war Gicht mit mehr als doppelt so hohen Odds für eine chronische Nierenerkrankung assoziiert [2].

Pathophysiologie

Urat ist das Endprodukt des menschlichen Purinstoffwechsels. Die Serumkonzentration wird hauptsächlich durch das Gleichgewicht zwischen Bildung und Ausscheidung bestimmt. Bei den meisten Menschen mit primärer Gicht ist eine verminderte Ausscheidung über Nieren oder Darm bedeutsamer als eine gesteigerte Bildung.

Oberhalb der Löslichkeitsgrenze von Urat, etwa 405 µmol/L (ca. 6,8 mg/dL) unter physiologischen Bedingungen, steigt die Wahrscheinlichkeit einer Kristallbildung. Niedrigere Temperatur und lokale Gewebebedingungen tragen dazu bei, dass sich Kristalle häufig zuerst in peripheren Gelenken bilden. Eine Serumharnsäure unterhalb der Löslichkeitsgrenze schließt bestehende Kristallablagerungen jedoch nicht aus, und eine Person kann auch dann Gicht haben, wenn ein einzelner Messwert unter diesem Niveau liegt.

Mononatriumuratkristalle werden von Zellen des angeborenen Immunsystems phagozytiert und aktivieren unter anderem das NLRP3-Inflammasom, was zur Freisetzung von Interleukin 1 und zu einer ausgeprägten neutrophilen Entzündung führt. Dies erklärt die rasche Entwicklung von Schmerz und Schwellung während eines Anfalls. Zwischen den Anfällen bleiben die Kristalle bestehen, auch wenn der Patient beschwerdefrei ist.

Eine langfristig erhöhte Serumharnsäure vergrößert die Kristalllast. Die Folgen können häufigere Anfälle, chronische Synovitis, Tophusbildung, Sehnenbeteiligung und charakteristische Knochenerosionen sein. Wird die Serumharnsäure unterhalb der Löslichkeitsgrenze gehalten, lösen sich die Kristalle allmählich auf. Dies ist die Grundlage der zielwertgesteuerten harnsäuresenkenden Therapie.

Klinisches Bild

Gichtanfall

Der typische Anfall entwickelt sich rasch, oft nachts, mit maximalem Schmerz innerhalb von 24 Stunden. Das Gelenk ist stark druckschmerzhaft, überwärmt, geschwollen und gerötet. Schon leichte Berührung und Belastung können unerträglich schmerzhaft sein. Fieber und erhöhte Entzündungsparameter können auftreten.

Häufige Lokalisationen sind:

1. Großzehengrundgelenk (Metatarsophalangealgelenk), Podagra
2. Sprunggelenk oder Mittelfuß
3. Knie
4. Handgelenk, Fingergelenke oder Ellenbogen
5. Bursa olecrani oder andere Schleimbeutel.

Frühe Anfälle sind oft monoartikulär und klingen innerhalb weniger Tage bis zwei Wochen ab. Im späteren Krankheitsverlauf können die Anfälle länger, häufiger und polyartikulär werden. Ältere Menschen, Frauen, Patienten mit Nierenerkrankung und Organtransplantierte können ein weniger typisches Bild zeigen.

Gicht kann durch Alkoholkonsum, üppige Mahlzeiten, Fasten, Dehydratation, Trauma, Operation, akute Erkrankung oder rasche Änderungen der Serumharnsäure ausgelöst werden. Ein einzelner Anfall kann jedoch ohne erkennbaren Auslöser auftreten.

Interkritische Gicht und chronische Erkrankung

Zwischen den Anfällen ist der Patient oft beschwerdefrei. Das bedeutet nicht, dass die Erkrankung verschwunden ist. Kristallablagerungen und eine niedriggradige Entzündung können fortbestehen.

Eine unbehandelte Erkrankung kann in eine chronische Gichtarthritis mit anhaltenden Schmerzen, Steifigkeit, Schwellung und Funktionseinschränkung übergehen. Tophi sind derbe oder teigige subkutane Uratansammlungen, häufig an der Ohrmuschel, an Ellenbogen, Fingern, Zehen, Achillessehnen oder anderen Sehnen. Die Haut darüber kann dünn sein, und gelegentlich entleert sich ein weißes, kreideartiges Material. Große Tophi können Druckschäden, Ulzerationen, Infektionen oder Nervenkompression verursachen.

Abklärung und Diagnostik

Erstbeurteilung

Die Anamnese sollte Geschwindigkeit des Beginns, frühere ähnliche Episoden, betroffene Gelenke, Fieber, Trauma, Hautinfektionen, Alkohol, Ernährung, Familienanamnese, Nierensteine, Nierenerkrankungen und aktuelle Medikation umfassen. Gezielt nach Diuretika, Antikoagulanzien, Immunsuppressiva und Präparaten mit Colchicin-Wechselwirkungen fragen.

Im Befund sind die entzündeten Gelenke, eine eventuelle Bursitis, Hauteintrittspforten, Tophi und Zeichen einer Systemerkrankung zu dokumentieren. Gleichzeitig Allgemeinzustand und Wahrscheinlichkeit einer septischen Arthritis beurteilen.

Gelenkpunktion und Kristallanalyse

Der Nachweis nadelförmiger, negativ doppelbrechender Mononatriumuratkristalle in Synovialflüssigkeit oder Tophusmaterial sichert die Diagnose. Die EULAR empfiehlt bei Verdacht auf Gicht nach Möglichkeit eine Kristallanalyse [3].

Eine Gelenkpunktion hat Priorität bei:

• erster Episode einer akuten Monarthritis
• Fieber, reduziertem Allgemeinzustand oder anderem Infektionsverdacht
• atypischer Lokalisation oder protrahiertem Verlauf
• Immunsuppression oder Gelenkprothese
• unzureichendem Ansprechen auf adäquate Therapie
• unsicherer Diagnose vor einer langfristigen harnsäuresenkenden Therapie.

Die Synovialflüssigkeit wird mittels Polarisationsmikroskopie sowie, wenn eine Infektion möglich ist, mit Leukozytenzahl, Gram-Färbung und Kultur untersucht. Der Kristallnachweis schließt eine gleichzeitige septische Arthritis nicht aus. Eine Infektion muss daher weiterhin anhand von Klinik und Kulturergebnissen erwogen werden. Die Sensitivität der Mikroskopie hängt von der Probenverarbeitung und der Erfahrung des Untersuchers ab. Ein negativer Kristallbefund verringert die Wahrscheinlichkeit einer Gicht, schließt sie aber nicht aus [4].

Laboruntersuchungen

Die Serumharnsäure sollte bestimmt, aber nicht allein zur Diagnosestellung herangezogen werden. Während eines Anfalls kann die Serumharnsäure vorübergehend absinken. Bei starkem klinischem Verdacht und normalem Wert sollte die Messung nach Abklingen der Entzündung wiederholt werden.

Folgende Untersuchungen sind häufig sinnvoll:

• Serumharnsäure
• Kreatinin und geschätzte GFR
• Blutbild
• CRP, bei diagnostischer Unsicherheit oder Infektionsverdacht
• ALT und weitere Leberwerte vor oder unter bestimmten Therapien
• Glukose oder HbA1c
• Blutfette
• Urinuntersuchung und gezielte Steindiagnostik bei Nierensteinanamnese.

Ausgeprägte Hyperurikämie, sehr früher Erkrankungsbeginn, Nierensteine, starke familiäre Belastung oder Verdacht auf hohen Zellumsatz sollten Anlass zur Abklärung sekundärer Ursachen geben.

Klassifikationskriterien

Die ACR/EULAR-Kriterien von 2015 umfassen klinischen Verlauf, Gelenkmuster, Serumharnsäure, Kristallanalyse und Bildgebung. Der Nachweis von Uratkristallen ist ein hinreichendes Kriterium. Ohne Kristallnachweis wird der Zustand ab einer Gesamtpunktzahl von mindestens 8 von 23 als Gicht klassifiziert. In der Validierung lagen die Sensitivität bei 92 Prozent und die Spezifität bei 89 Prozent. Mit ausschließlich klinischen Angaben lagen die entsprechenden Werte bei 85 bzw. 78 Prozent [5].

Die Kriterien wurden für die Forschung entwickelt und ersetzen nicht die klinische Diagnostik, können aber eine Hilfe sein, wenn eine Gelenkpunktion nicht durchführbar ist.

Die Tabelle zeigt die Punktevergabe der ACR/EULAR-Kriterien von 2015. Die Kriterien werden nur bei Personen mit mindestens einer Episode von Schwellung, Schmerz oder Druckschmerz in einem peripheren Gelenk oder Schleimbeutel angewendet, und Uratkristalle in einem symptomatischen Gelenk, Schleimbeutel oder Tophus reichen allein für die Klassifikation als Gicht aus [5].

Die Serumharnsäure sollte möglichst ohne laufende harnsäuresenkende Therapie und mehr als vier Wochen nach Anfallsbeginn bestimmt werden. Eine nicht durchgeführte Synovialanalyse oder Bildgebung ergibt 0 Punkte. Die maximale Summe beträgt 23, und mindestens 8 Punkte klassifizieren den Zustand als Gicht [5].

Bildgebung

Bildgebung ist nicht bei jedem typischen Anfall erforderlich, aber wertvoll bei atypischer Erkrankung, negativer oder nicht möglicher Gelenkpunktion und Verdacht auf Gelenkschädigung.

Das sonographische Doppelkonturzeichen hat eine hohe Spezifität, aber eine variablere Sensitivität. In einer systematischen Übersicht betrug die gepoolte Sensitivität des Doppelkonturzeichens 74 Prozent und die Spezifität 88 Prozent; für die Dual-Energy-CT lag die Sensitivität bei 85 bis 100 Prozent und die Spezifität bei 83 bis 92 Prozent [6]. Die Studien waren jedoch heterogen, und beide Methoden sind bei früher Erkrankung und geringer Kristalllast weniger sensitiv [4]. Bildgebung ersetzt daher nicht die Gelenkpunktion, wenn eine septische Arthritis ausgeschlossen werden muss [6].

Differenzialdiagnosen

Septische Arthritis

Die septische Arthritis ist die wichtigste Differenzialdiagnose und kann das Gelenk rasch zerstören. Fieber, reduzierter Allgemeinzustand, Hautinfektion, kürzlich erfolgte Operation, Gelenkprothese, Immunsuppression und Bakteriämie erhöhen den Verdacht, ihr Fehlen schließt eine Infektion jedoch nicht aus. Bei Verdacht ist das Gelenk umgehend vor Beginn einer Antibiotikatherapie zu punktieren, sofern der Zustand des Patienten dies zulässt.

Kalziumpyrophosphat-Arthritis

Die Kalziumpyrophosphat-Arthritis betrifft bei älteren Menschen häufig Knie, Handgelenk oder Schulter und kann klinisch nicht von einer Gicht zu unterscheiden sein. Die Synovialflüssigkeit zeigt rhomboide, schwach positiv doppelbrechende Kalziumpyrophosphatkristalle. Eine Chondrokalzinose im Röntgenbild stützt die Diagnose, kann aber fehlen.

Weitere Differenzialdiagnosen

• reaktive Arthritis
• Psoriasisarthritis
• rheumatoide Arthritis, insbesondere bei polyartikulärer Erkrankung
• aktivierte Arthrose
• Phlegmone oder Erysipel
• Bursitis, traumatisch oder infektiös
• Hämarthros
• Stressfraktur oder andere mechanische Verletzung
• palindromer Rheumatismus.

Tophi können mit Rheumaknoten, Kalzinose, Xanthomen, Epidermoidzysten oder Tumoren verwechselt werden. Bei unklarer subkutaner Veränderung kann eine Punktion oder Biopsie erforderlich sein.

Therapie

Die Behandlung verfolgt zwei unterschiedliche Ziele. Ein laufender Anfall wird antiinflammatorisch behandelt. Die zugrunde liegende Kristallerkrankung wird durch eine dauerhafte Senkung der Serumharnsäure behandelt. Die Abbildung fasst das Vorgehen vom Anfall bis zur zielwertgesteuerten Erhaltungstherapie zusammen.

flowchart TD
  A["Akuter Gichtanfall"] --> B["Anfallstherapie wählen nach<br>Komorbidität, Wechselwirkungen<br>und Zahl betroffener Gelenke"]
  B --> C["Colchicin 1 mg,<br>dann 0,5 mg<br>nach 1 Stunde"]
  B --> D["NSAR in voller Dosis, z. B.<br>Naproxen 500 mg<br>2-mal täglich"]
  B --> E["Prednisolon<br>30–35 mg täglich<br>für 3–5 Tage"]
  C --> F["Mindestens 2 Anfälle/Jahr,<br>Tophi oder radiologischer<br>Gelenkschaden durch Gicht?"]
  D --> F
  E --> F
  F -->|Nein| G["Mehr als ein Anfall, chron.<br>Nierenerkrankung Stadium 3–5,<br>Harnsäure über 535 µmol/L<br>oder Nierensteine?"]
  G -->|Nein| I["Nach Gespräch mit dem<br>Patienten abwarten. Plan für<br>frühe Anfallstherapie mitgeben"]
  G -->|Ja| S["Harnsäuresenkung<br>gemeinsam mit dem<br>Patienten erwägen"]
  F -->|Ja| H["Allopurinol beginnen:<br>100 mg täglich, 50 mg bei<br>ausgeprägter Niereninsuffizienz"]
  S --> H
  H --> J["Gleichzeitig Prophylaxe:<br>Colchicin 0,5 mg<br>1–2-mal täglich<br>für mindestens 3–6 Monate"]
  J --> K["Serumharnsäure messen,<br>Dosis alle 2 bis<br>4 Wochen steigern"]
  K --> L["Serumharnsäure unter Ziel?<br>Ziel unter 360 µmol/L,<br>bei tophöser Gicht unter 300"]
  L -->|Nein| K
  L -->|Ja| M["Fortführen, meist lebenslang.<br>Kontrolle alle 6<br>bis 12 Monate"]

Vorgehen vom akuten Gichtanfall bis zur zielwertgesteuerten harnsäuresenkenden Therapie. Indikationen und Serumharnsäure-Zielwerte gemäß ACR 2020 und EULAR 2016; die Dosierungen sind in der folgenden Tabelle aufgeführt [13,14].

Die Tabelle fasst die Dosierungen zusammen.

Behandlung des Gichtanfalls

Die Behandlung sollte so früh wie möglich beginnen. Die Wahl zwischen Colchicin, NSAR und Glukokortikoid richtet sich vor allem nach Nierenfunktion, Blutungsrisiko, kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes, Infektion, Wechselwirkungen und Zahl der betroffenen Gelenke. Die Optionen haben im Wesentlichen eine gleichwertige analgetische Wirkung [7].

Colchicin

Die Niedrigdosistherapie ist wirksamer als Placebo und verursacht deutlich weniger gastrointestinale Nebenwirkungen als ältere Hochdosisschemata. In einer randomisierten Studie erzielten 1,2 mg gefolgt von 0,6 mg nach einer Stunde eine ähnliche Wirkung wie insgesamt 4,8 mg, jedoch ohne die ausgeprägte Diarrhö und das Erbrechen des Hochdosisschemas [8]. Ein Cochrane-Review fand, dass niedrig dosiertes Colchicin nach 32 bis 36 Stunden den Anteil der Patienten mit mindestens 50 Prozent Schmerzreduktion von 17 Prozent auf 42 Prozent erhöhte [9].

Mit den in Schweden verfügbaren Tablettenstärken werden häufig 1 mg sofort, gefolgt von 0,5 mg nach einer Stunde, gegeben. Dosierung und Möglichkeit eines wiederholten Behandlungszyklus müssen an die aktuelle schwedische Fachinformation angepasst werden.

Colchicin ist bei ausgeprägter Nieren- oder Leberinsuffizienz zu reduzieren oder zu vermeiden. Die Kombination mit starken CYP3A4- oder P-Glykoprotein-Inhibitoren, etwa Clarithromycin, bestimmten Azol-Antimykotika, Ciclosporin und bestimmten antiviralen Arzneimitteln, kann eine lebensbedrohliche Toxizität verursachen. Auf Diarrhö, Zytopenie und Neuromyopathie sowie auf Wechselwirkungen mit Statinen achten.

NSAR

Ein NSAR wird in voller Dosis so kurz wie möglich gegeben, zum Beispiel Naproxen 500 mg zweimal täglich über etwa 5 Tage. Die verschiedenen NSAR scheinen gleich wirksam zu sein. COX-2-selektive Präparate verursachen weniger gastrointestinale Nebenwirkungen als nichtselektive NSAR, beseitigen jedoch nicht das renale oder kardiovaskuläre Risiko [7].

Vermeiden oder sehr zurückhaltend einsetzen bei chronischer Nierenerkrankung, Herzinsuffizienz, unkontrollierter Hypertonie, ischämischer Herzkrankheit, aktiver Ulkuskrankheit, Antikoagulation oder hohem Blutungsrisiko. Bei gastrointestinalem Risiko werden Protonenpumpeninhibitoren erwogen.

Glukokortikoid

Orales Prednisolon ist eine geeignete Erstlinienalternative, wenn NSAR oder Colchicin ungeeignet sind. In einer Studie mit kristallgesicherter Gicht waren Prednisolon 35 mg täglich und Naproxen 500 mg zweimal täglich, beide über 5 Tage, hinsichtlich der Schmerzlinderung gleichwertig [10]. Eine größere Studie zeigte ebenfalls eine gleichwertige Wirkung von Prednisolon und Indometacin, mit weniger frühen leichten Nebenwirkungen unter Prednisolon [11].

Ein praktikables Schema ist Prednisolon 30 bis 35 mg täglich für 3 bis 5 Tage, bei längeren oder polyartikulären Anfällen gelegentlich gefolgt von einer kurzen Ausschleichphase. Bei einem einzelnen großen Gelenk kann ein intraartikuläres Glukokortikoid rasch wirken, eine Infektion muss jedoch zuvor als unwahrscheinlich beurteilt und im Zweifel Synovialflüssigkeit gewonnen werden.

Vorübergehende Hyperglykämie, Blutdruckanstieg, Schlafstörungen und psychische Symptome sind zu berücksichtigen. Systemische Glukokortikoide können eine Infektion maskieren.

Kombination und schwer behandelbare Anfälle

Bei schwerer polyartikulärer Erkrankung kann eine Kombinationstherapie erwogen werden, etwa Colchicin und Glukokortikoid. Die Kombination von NSAR und systemischem Glukokortikoid sollte wegen gastrointestinaler Toxizität in der Regel vermieden werden.

Interleukin-1-Inhibitoren können vom Facharzt erwogen werden, wenn die Standardtherapie kontraindiziert oder unwirksam ist. Canakinumab führte zu besserer Symptomlinderung als eine einzelne niedrige intramuskuläre Dosis Triamcinolon, jedoch zu mehr Nebenwirkungen, und Vergleiche mit adäquat dosierten üblichen Erstlinientherapien fehlen [12]. Verfügbarkeit und zugelassene Indikationen in Schweden können von internationalen Leitlinien abweichen.

Eine laufende Therapie mit Allopurinol oder einem anderen Harnsäuresenker ist während des Anfalls unverändert fortzuführen. Ein Absetzen führt zu erneuten Harnsäureschwankungen und dem Risiko weiterer Anfälle.

Indikation zur harnsäuresenkenden Therapie

Harnsäuresenkende Arzneimittel werden eindeutig empfohlen bei:

• zwei oder mehr Gichtanfällen pro Jahr
• einem oder mehreren Tophi
• radiologischem Gelenkschaden durch Gicht.

Eine Therapie sollte auch nach mehr als einem Anfall erwogen werden, selbst wenn die Anfälle seltener auftreten, sowie nach einem ersten Anfall bei chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 oder höher, einer Serumharnsäure über etwa 535 µmol/L oder Nierensteinen (Urolithiasis) [13].

Europäische Empfehlungen befürworten, eine harnsäuresenkende Therapie bereits beim ersten gesicherten Gichtanfall zu besprechen, insbesondere bei jüngeren Menschen oder bei hohem Harnsäurespiegel, Nierenerkrankung oder anderer relevanter Komorbidität [14]. Die Entscheidung sollte gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden.

Eine asymptomatische Hyperurikämie soll in der Regel nicht allein zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen oder eines Nierenfunktionsverlusts mit Harnsäuresenkern behandelt werden. Netzwerk-Metaanalysen sprechen dafür, dass eine Harnsäuresenkung zusammengesetzte renale Ereignisse verringern und die geschätzte GFR geringfügig verbessern kann, jedoch ohne gesicherte Reduktion schwerer kardiovaskulärer Ereignisse [15]. Leitlinien raten dennoch von einer routinemäßigen harnsäuresenkenden Therapie bei asymptomatischer Hyperurikämie ab, da der Nutzen für klinisch relevante Endpunkte unsicher ist [13].

Therapieziel und Anfallsprophylaxe

Die Serumharnsäure ist unter 360 µmol/L zu halten. Bei Tophi, chronischer Gichtarthritis oder weiterhin häufigen Anfällen kann ein Zielwert unter 300 µmol/L die Kristallauflösung beschleunigen [14]. Sehr niedrige Spiegel müssen langfristig nicht angestrebt werden.

Bei Beginn einer harnsäuresenkenden Therapie werden Kristalle mobilisiert, was die Anfallshäufigkeit vorübergehend erhöhen kann. Daher eine Prophylaxe mit einer der folgenden Optionen geben:

• Colchicin 0,5 mg ein- oder zweimal täglich, mit Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion und Wechselwirkungen
• niedrig dosiertes NSAR, wenn Colchicin nicht geeignet ist
• niedrig dosiertes Glukokortikoid in besonderen Fällen, in denen die übrigen Optionen ungeeignet sind.

Die Prophylaxe wird über mindestens 3 bis 6 Monate gegeben, bei anhaltenden Anfällen oder verbliebenen Tophi länger [13]. Randomisierte Studien haben unter Colchicin-Prophylaxe über mindestens 6 Monate weniger Anfälle gezeigt [16].

Serumharnsäurewerte, die die Therapie steuern: Zielwert unter 360 µmol/L, strengeres Ziel unter 300 µmol/L bei Tophi oder chronischer Gichtarthritis, Löslichkeitsgrenze um 405 µmol/L und die Schwelle von 535 µmol/L für eine Harnsäuresenkung bereits nach dem ersten Anfall [13,14].

Allopurinol

Allopurinol ist auch bei chronischer Nierenerkrankung Mittel der ersten Wahl. In der Regel mit 100 mg einmal täglich beginnen. Bei ausgeprägter Niereninsuffizienz können 50 mg täglich angemessen sein. Serumharnsäure kontrollieren und meist alle zwei bis vier Wochen titrieren, bis das Therapieziel erreicht ist. Dosen über 300 mg täglich sind häufig erforderlich [14].

Eine niedrige Startdosis ist für die Sicherheit wichtiger als eine Bindung der Erhaltungsdosis an die Kreatinin-Clearance. Eine kontrollierte Dosistitration über die traditionellen nierenfunktionsbasierten Dosisgrenzen hinaus hat auch bei Nierenerkrankung zur Zielerreichung geführt, ohne eindeutige Zunahme von Nebenwirkungen [13,17,18].

Den Patienten anweisen, die Behandlung sofort abzusetzen und ärztliche Hilfe aufzusuchen bei Hautausschlag, Schleimhautveränderungen, Fieber, Gesichtsschwellung oder reduziertem Allgemeinzustand. Eine Allopurinol-Hypersensitivität tritt meist in den ersten 8 bis 9 Wochen auf. Nierenerkrankung, hohe Startdosis und HLA-B*58:01 erhöhen das Risiko [19]. Eine HLA-Testung sollte vor Therapiebeginn bei Personen südostasiatischer Herkunft und anderen Gruppen mit hoher Allelfrequenz erwogen werden. Eine Routinetestung ist bei Personen nordeuropäischer Herkunft weniger begründet.

Allopurinol interagiert stark mit Azathioprin und Mercaptopurin. Die Kombination ist in der Regel zu vermeiden oder vom Facharzt mit starker Dosisreduktion und engmaschiger Überwachung zu führen.

Febuxostat und weitere Arzneimittel

Febuxostat ist eine Alternative bei Allopurinol-Unverträglichkeit, Kontraindikation oder unzureichender Wirkung trotz adäquater Dosistitration. In der europäischen Praxis werden üblicherweise 80 mg einmal täglich gegeben, mit der Möglichkeit einer Steigerung auf 120 mg täglich, wenn das Harnsäureziel nicht erreicht wird. Amerikanische Leitlinien empfehlen entsprechend dem Prinzip des niedrigen Beginns eine niedrigere Startdosis (unter 40 mg täglich), diese Stärke ist in Europa jedoch nicht im Handel [13]. Schwedische Erstattungsregelungen, verfügbare Stärken und Produktinformation sind vor der Verordnung zu prüfen.

Die kardiovaskuläre Sicherheit wurde diskutiert. Die CARES-Studie fand bei Patienten mit manifester kardiovaskulärer Erkrankung eine höhere Gesamt- und kardiovaskuläre Mortalität unter Febuxostat als unter Allopurinol, trotz vergleichbarer Häufigkeit des zusammengesetzten kardiovaskulären Endpunkts der Studie. Die Studie hatte jedoch hohe Abbruchraten [20]. Die FAST-Studie mit 6 128 Teilnehmern fand kein erhöhtes Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse oder Tod unter Febuxostat [21]. Allopurinol bleibt dennoch Mittel der ersten Wahl, und Febuxostat sollte nach individueller kardiovaskulärer Risikobeurteilung eingesetzt werden.

Urikosurika und Pegloticase spielen eine begrenzte Rolle und sind in Schweden unterschiedlich verfügbar. Pegloticase kann bei schwerer, tophöser und therapierefraktärer Gicht unter fachärztlicher Überwachung eingesetzt werden.

Lebensstil und Komorbiditäten

Lebensstilmaßnahmen sind eine Ergänzung, kein Ersatz für Harnsäuresenker, wenn eine solche Therapie indiziert ist. Ernährungsempfehlungen sollen ohne Schuldzuweisung gegeben werden, da genetische Faktoren, Nierenfunktion und Körpergewicht die Serumharnsäure oft stärker beeinflussen als einzelne Lebensmittel.

Empfehlen:

• schrittweise Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• reduzierter Alkoholkonsum, besonders Bier und Spirituosen
• geringere Zufuhr fruktosegesüßter Getränke
• Zurückhaltung bei Innereien, großen Mengen rotem Fleisch und bestimmten Meeresfrüchten
• normale Flüssigkeitszufuhr, besonders bei Nierensteinrisiko
• regelmäßige körperliche Aktivität und ansonsten herzgesunde Ernährung.

Die Evidenz für spezifische Ernährungsinterventionen ist überwiegend gering oder mäßig. Eine Gewichtsabnahme scheint bei Übergewicht günstig zu sein, Ernährungsumstellungen allein bewirken jedoch selten eine ausreichende Harnsäuresenkung [22].

Gleichzeitig Hypertonie, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Adipositas, chronische Nierenerkrankung und kardiovaskuläres Risiko behandeln. Wenn möglich, kann ein Thiazid gegen ein anderes Antihypertensivum ausgetauscht werden, etwa Losartan, sofern dies im Übrigen geeignet ist. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure, die aus kardiovaskulärer Indikation gegeben wird, soll nicht allein wegen der Gicht abgesetzt werden.

Verlaufskontrolle und Prognose

In der Titrationsphase wird die Serumharnsäure etwa alle zwei bis vier Wochen kontrolliert oder in Intervallen, die an Dosisänderungen und das Risikoprofil des Patienten angepasst sind. Je nach Arzneimittel und Komorbidität auch Kreatinin, Leberwerte und Blutbild kontrollieren. Wenn das Ziel erreicht und die Therapie stabil ist, genügt oft eine Kontrolle alle sechs bis zwölf Monate.

Bei jeder Verlaufskontrolle sollte Folgendes beurteilt werden:

• Serumharnsäure im Verhältnis zum Zielwert
• Zahl der Anfälle seit dem letzten Besuch
• Vorhandensein und Größe von Tophi
• Adhärenz und Arzneimittelnebenwirkungen
• Nierenfunktion und kardiovaskuläre Risikofaktoren
• Bedarf an weiterer Anfallsprophylaxe
• ob der Patient einen schriftlichen Plan für die frühe Behandlung neuer Anfälle hat.

Schulung und strukturierte Verlaufskontrolle verbessern die Zielerreichung. In einer randomisierten Studie erreichten 95 Prozent der Patienten in einem von Pflegefachkräften geleiteten, zielwertgesteuerten Programm nach zwei Jahren eine Serumharnsäure unter 360 µmol/L, verglichen mit 30 Prozent unter üblicher Versorgung. Auch Anfallshäufigkeit und Tophus-Endpunkte verbesserten sich [23].

Die harnsäuresenkende Therapie muss in der Regel lebenslang fortgeführt werden. Ein Absetzen führt häufig zu erneuter Hyperurikämie und Kristallneubildung. In den ersten Monaten können die Anfälle zunehmen, obwohl die Therapie wirkt. Bei anhaltender Zielerreichung nehmen sie allmählich ab, und Tophi können sich über Monate bis Jahre auflösen.

Bei korrekter Diagnose, zielwertgesteuerter Harnsäuresenkung und guter Adhärenz ist die Prognose sehr gut. Die Kristallablagerungen sind reversibel, und künftige Anfälle lassen sich prinzipiell vollständig verhindern. Persistierende Anfälle sollten zur Überprüfung von Diagnose, Adhärenz, Serumharnsäure, Dosierung und verbliebener Kristalllast führen und nicht zu der Annahme, dass die harnsäuresenkende Therapie unwirksam ist.

Quellen

1. Asghari KM et al. Gout: global epidemiology, risk factors, comorbidities and complications: a narrative review. BMC Musculoskeletal Disorders 2024. PMID: 39702222
2. Roughley MJ et al. Gout and risk of chronic kidney disease and nephrolithiasis: meta-analysis of observational studies. Arthritis Research & Therapy 2015. PMID: 25889144
3. Richette P et al. 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2020. PMID: 31167758
4. Zell M et al. Diagnostic advances in synovial fluid analysis and radiographic identification for crystalline arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2019. PMID: 30601230
5. Neogi T et al. 2015 Gout Classification Criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology 2015. PMID: 26352873
6. Newberry SJ et al. Diagnosis of Gout: A Systematic Review in Support of an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Annals of Internal Medicine 2017. PMID: 27802505
7. van Durme CM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34882311
8. Terkeltaub RA et al. High versus low dosing of oral colchicine for early acute gout flare. Arthritis and Rheumatism 2010. PMID: 20131255
9. McKenzie BJ et al. Colchicine for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34438469
10. Janssens HJ et al. Use of oral prednisolone or naproxen for the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet 2008. PMID: 18514729
11. Rainer TH et al. Oral Prednisolone in the Treatment of Acute Gout: A Pragmatic, Multicenter, Double-Blind, Randomized Trial. Annals of Internal Medicine 2016. PMID: 26903390
12. Sivera F et al. Interleukin-1 inhibitors for acute gout. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. PMID: 25177840
13. FitzGerald JD et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis & Rheumatology 2020. PMID: 32390306
14. Richette P et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 27457514
15. Sapankaew T et al. Efficacy and safety of urate-lowering agents in asymptomatic hyperuricemia: systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Nephrology 2022. PMID: 35739495
16. Seth R et al. Preventing attacks of acute gout when introducing urate-lowering therapy: a systematic literature review. Journal of Rheumatology Supplement 2014. PMID: 25180127
17. Stamp LK et al. Allopurinol dose escalation to achieve serum urate below 6 mg/dL: an open-label extension study. Annals of the Rheumatic Diseases 2017. PMID: 28830881
18. Stamp LK et al. The effect of kidney function on the urate lowering effect and safety of increasing allopurinol above doses based on creatinine clearance: a post hoc analysis of a randomized controlled trial. Arthritis Research & Therapy 2017. PMID: 29268756
19. Stamp LK, Barclay ML. How to prevent allopurinol hypersensitivity reactions? Rheumatology 2018. PMID: 29272508
20. White WB et al. Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. New England Journal of Medicine 2018. PMID: 29527974
21. Mackenzie IS et al. Long-term cardiovascular safety of febuxostat compared with allopurinol in patients with gout: the FAST trial. Lancet 2020. PMID: 33181081
22. Nielsen SM et al. Nutritional recommendations for gout: An update from clinical epidemiology. Autoimmunity Reviews 2018. PMID: 30213692
23. Doherty M et al. Efficacy and cost-effectiveness of nurse-led care involving education and engagement of patients and a treat-to-target urate-lowering strategy versus usual care for gout. Lancet 2018. PMID: 30343856