Blutbild

Zusammenfassung

Das Blutbild ist eine Sammelanalyse, die Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten unter anderem anhand von Hb, Erythrozytenindizes, Leukozytenzahl und Thrombozytenzahl beschreibt; ein Differenzialblutbild muss ausdrücklich angefordert werden, wenn die Leukozytenverteilung relevant ist. Abweichungen werden durch den Vergleich mit den alters- und situationsangepassten Referenzintervallen des jeweiligen Labors sowie durch eine Gesamtbeurteilung der Symptome und aller Zellreihen erkannt. Eine Anämie wird anhand des MCV klassifiziert und vor allem mit Retikulozyten und gezielten Analysen auf Blutung, Hämolyse, Eisenmangel, Vitaminmangel, Inflammation, Nierenerkrankung oder Knochenmarkbeteiligung weiter abgeklärt. Leukozytenabweichungen werden mit dem Differenzialblutbild beurteilt, während eine unerwartete Thrombozytopenie mit einem Blutausstrich und einer erneuten Probe in einem anderen Probenröhrchen bestätigt werden muss, um eine Pseudothrombozytopenie auszuschließen. Die Behandlung richtet sich gegen die zugrunde liegende Ursache, und Erythrozyten- oder Thrombozytentransfusionen werden nach individueller Beurteilung von Laborwerten, Symptomen, Blutung, Komorbidität und geplanten Eingriffen gegeben.

Analysen und Referenzintervalle des Blutbilds

Das Blutbild ist eine Sammelanalyse, die Erythrozyten, Leukozyten und Thrombozyten beschreibt. Es kann sowohl als zusammenhängende Anforderung als auch in Form einzelner Analysen wie Hb, Leukozytenzahl, Differenzialblutbild und Thrombozytenzahl angefordert werden. Bei klinischen Fragestellungen, bei denen die Verteilung der Leukozyten relevant ist, muss Blutbild mit Differenzialblutbild ausdrücklich angefordert werden.

Enthaltene Analysen

Das Blutbild umfasst keine Gerinnungsanalysen. INR und aPTT werden gesondert angefordert, beispielsweise bei Blutungsneigung, Antikoagulanzientherapie sowie Leber- oder Nierenerkrankung. Auch Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest sind gesonderte Untersuchungen. Vor bestimmten Eingriffen werden daher B-Hb und B-Thrombozyten zusammen mit INR, aPTT, Blutgruppenbestimmung und Antikörpersuchtest angefordert.

Das Differenzialblutbild ist nicht automatisch jedes Mal enthalten, wenn Hb, Leukozytenzahl und Thrombozytenzahl angefordert werden. Bei der Abklärung rezidivierender Infektionen sind Hb, Leukozytenzahl, Differenzialblutbild und Thrombozytenzahl vorgesehen. Bei der hämatologischen Verlaufskontrolle können Hb, Leukozyten, Thrombozyten und Differenzialblutbild beispielsweise durch LDH, ALT und Kreatinin ergänzt werden. Diese ergänzenden Analysen sind nicht Bestandteil des Blutbilds.

Referenzintervalle bei Kindern

Der Hb-Wert variiert deutlich mit dem Alter. Die Beurteilung muss daher anhand eines altersangepassten Intervalls erfolgen. Die folgenden lokalen Referenzwerte sind ein Beispiel:

Ein anderes lokales Dokument mit Normalwerten gibt einen Hb von 150 bis 180 g/l bei Neugeborenen, 90 bis 100 g/l im Alter von 3 Monaten, etwa 100 g/l im Alter von 1 Jahr und 120 bis 130 g/l im Alter von 15 Jahren an. Diese Angaben stimmen nicht vollständig mit denen in der obigen Tabelle überein. Dies zeigt, dass bei der Interpretation die altersangepassten Referenzintervalle des jeweiligen Labors verwendet werden müssen.

Referenzintervalle und Entscheidungsgrenzen

Referenzintervalle sind von klinischen Handlungsgrenzen zu unterscheiden. Die lokale pädiatrische Referenztabelle gibt auch einen „niedrigsten akzeptablen Hb“ an, dieser ist jedoch nicht gleichbedeutend mit der unteren Referenzgrenze des Labors. Die angegebenen Werte sind 110 g/l mit 3 bis 4 Wochen, 90 g/l mit 5 Wochen bis 2 Monaten und 80 g/l von 3 Monaten bis 12 Jahren. Solche Werte müssen nach Alter und klinischem Kontext beurteilt werden und dürfen nicht allein als allgemeine Behandlungs- oder Transfusionsgrenze verwendet werden.

Für Erwachsene sowie für Leukozytenzahl, Differenzialblutbild, Thrombozytenzahl und MCV werden hier keine allgemeinen Referenzintervalle angegeben. Die Interpretation muss daher von dem Referenzintervall ausgehen, das zusammen mit dem jeweiligen Laborbefund mitgeteilt wird.

Indikationen für ein Blutbild

Ein Blutbild wird angefordert, wenn eine klinische Fragestellung die Beurteilung einer oder mehrerer Blutzellreihen erfordert. Die Anforderung sollte an die Fragestellung angepasst werden. In manchen Situationen genügt der Hb-Wert, während andere Hb, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl und Differenzialblutbild erfordern. Die Untersuchung ist außerdem Bestandteil mehrerer standardisierter Abklärungen, Kontrollen und Vorbereitungen vor Eingriffen.

Vor Operationen und invasiven Eingriffen

Bei der präoperativen Beurteilung ist der Hb-Wert indiziert, um eine Anämie zu erkennen oder zu verfolgen und den Eingriff zu planen. Lokale Standards sehen eine präoperative Hb-Bestimmung vor bei:

• Alter über 75 Jahre
• bekannter Anämie
• Malignom
• Niereninsuffizienz

Die Thrombozytenzahl sollte bestimmt werden, wenn sie die Sicherheit der Anästhesie oder des Eingriffs beeinflussen kann. Vor einer rückenmarknahen Anästhesie ist die Thrombozytenzahl zusammen mit INR und aPTT vorgesehen bei:

• Blutungsneigung
• Behandlung mit Antikoagulanzien
• Lebererkrankung
• Nierenerkrankung

Bei der Abklärung eines Knotens oder Lymphknotens vor einer möglichen ultraschallgesteuerten Punktion sollten Hb und Thrombozytenzahl zusammen mit INR und aPTT angefordert werden. Die Proben können bereits bei Versand der Überweisung entnommen werden, um Verzögerungen zu vermeiden, falls später eine Stanzbiopsie erforderlich wird.

In der stationären Gynäkologie ist der Hb-Wert Teil der Aufnahmelaborwerte. Ein Antikörpersuchtest ist bei Hb ≤100 g/L, Kreislaufbeeinträchtigung oder Blutungsneigung sowie bei Verdacht auf Blasenmole oder Narbenschwangerschaft vorgesehen. Die Thrombozytenzahl wird bei denselben Risikofaktoren wie vor anderen Eingriffen ergänzt, insbesondere vor einer rückenmarknahen Anästhesie oder bei Behandlung mit Antikoagulanzien.

Vermutete oder bekannte hämatologische Erkrankung

Ein vollständiges Blutbild mit Differenzialblutbild ist gerechtfertigt, wenn mehrere Blutzellreihen beurteilt werden müssen, beispielsweise bei Verdacht auf eine hämatologische Erkrankung. Bei der Verlaufskontrolle einer bekannten hämatologischen Erkrankung werden Hb, Leukozyten, Thrombozyten und Differenzialblutbild zur Beurteilung des aktuellen Stadiums sowie bei Verdacht auf Rezidiv oder Progression verwendet. In diesem Zusammenhang kann die Probenentnahme mit LDH, ALT und Kreatinin kombiniert werden. Eine Durchflusszytometrie des peripheren Blutes kann erwogen werden, wenn die klinische Fragestellung eine genauere Charakterisierung der Zellpopulationen des Blutes erfordert.

Bei Hyperferritinämie und einer Transferrinsättigung <45 Prozent gehört das Differenzialblutbild dazu, wenn eine hämatologische Erkrankung als Erklärung in Betracht gezogen wird. Liegt gleichzeitig eine Anämie vor, ist eine Anämieabklärung indiziert.

Inflammatorische Ulzera und breite Differenzialdiagnostik

Bei Verdacht auf Pyoderma gangraenosum gehört ein Blutbild mit Differenzialblutbild zur Basisabklärung. Die Diagnose beruht auf dem Ausschluss anderer Ursachen der Ulzeration, da klinische, histopathologische und laborchemische Befunde unspezifisch sind. Die Indikation wird gestärkt bei rasch fortschreitenden Ulzera, ausgeprägten Schmerzen, Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Blut im Stuhl oder bekannter chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, hämatologischer Neoplasie oder rheumatischer Erkrankung. Das Blutbild wird dann zusammen mit unter anderem BSG, CRP, Kreatinin, Urinteststreifen, Leberwerten, Serumelektrophorese, ANA und ANCA abgenommen.

Kardiologische Abklärung und Verlaufskontrolle bei Syndromen

Das Blutbild ist Teil der Laborabklärung bei bestimmten kardiologischen Erkrankungen, bei denen Zeichen einer Herzinsuffizienz oder eine vermutete Herzmuskelerkrankung beurteilt werden. Die Untersuchung wird dann mit Elektrolyten, Kreatinin, NT-proBNP und Troponin kombiniert und an die klinische Fragestellung angepasst.

Bei der Jahreskontrolle im Expertenteam für das 22q11.2-Deletionssyndrom werden Hämoglobinwert, Leukozyten und Thrombozyten zusammen mit unter anderem Nierenfunktion, Stoffwechsel, Vitamin D und Calciumhaushalt kontrolliert.

Verlaufskontrolle nach Gefäßeingriffen

Nach einem Eingriff an der Nierenarterie wird der Hb-Wert am Tag nach dem Eingriff und vor der Entlassung zusammen mit dem Kreatinin kontrolliert. Hb und Elektrolyte werden anschließend über die nephrologische Ambulanz nach 6 bis 8 Wochen verfolgt. Bei einem abweichenden oder komplizierten Verlauf können erneute Probenentnahmen erforderlich sein.

Erythrozytenparameter und Definition der Anämie

Hämoglobin und Anämie

Hämoglobin, Hb, ist die zentrale Analyse zum Nachweis einer Anämie. Eine Anämie bedeutet einen Hb unterhalb der Grenze, die für die jeweilige Patientengruppe und Situation gilt. Die Beurteilung kann daher nicht anhand eines einzigen allgemeingültigen Grenzwerts erfolgen. In der Schwangerschaft werden die folgenden Grenzen verwendet, um eine basale Anämieabklärung einzuleiten:

Diese Grenzen dienen dazu, Patientinnen zu identifizieren, die vor allem im Hinblick auf eine Verdünnungsanämie, einen Eisenmangel sowie einen Vitamin-B12- oder Folsäuremangel beurteilt werden müssen. Sie dürfen nicht automatisch als Transfusionsgrenzen interpretiert werden.

Der Hb-Wert muss zusammen mit Symptomen und Komorbidität bewertet werden. Müdigkeit, Schwindel, Herzklopfen, Atemnot und neu aufgetretene Brustschmerzen sprechen für eine klinisch relevante Anämie. Ältere Patienten und Patienten mit kardiovaskulärer Erkrankung können für eine gute Symptomkontrolle einen höheren Hb benötigen als andere Patienten. In bestimmten klinischen Zusammenhängen kann eine Erythrozytentransfusion bei Hb <90 g/L erwogen werden, der Bedarf ist jedoch individuell, und die Grenze kann bei kardiovaskulärer Erkrankung oder laufender Strahlentherapie höher liegen.

Hämatokrit und Erythrozytenzahl

Der Hämatokrit (Hkt), die Erythrozytenvolumenfraktion, gibt den Anteil des Blutvolumens an, der aus Erythrozyten besteht. Die Erythrozytenzahl gibt die Erythrozytenkonzentration an. Zusammen mit dem Hb tragen diese Analysen dazu bei, zu beurteilen, ob ein niedriger Hb auf eine Verdünnung zurückzuführen sein kann.

Bei akutem Blutverlust kann der Hämatokrit initial normal sein. Ein normaler früher Hämatokrit schließt daher eine klinisch relevante Blutung nicht aus. Dies ist besonders wichtig bei einer Anämie, die am ersten Lebenstag entdeckt wird. Bei Neugeborenen spricht ein initial normaler Hämatokrit eher für einen akuten Blutverlust im Zusammenhang mit der Geburt, während ein veränderter Hämatokrit gewöhnlich bei einer chronischen Anämie gesehen wird, die bereits bei der Geburt bestand.

Erythrozytenindizes

MCV, MCH und MCHC beschreiben Größe und Hämoglobingehalt der Erythrozyten und dienen dazu, die weitere Anämieabklärung gezielt auszurichten.

Ein niedriges MCV spricht im jeweiligen Abklärungskontext für einen Eisenmangel oder eine Thalassämie. Das MCV muss daher zusammen mit dem Serumferritin und den übrigen Erythrozytenparametern bewertet werden. Bei Verdacht auf Vitamin-B12- oder Folsäuremangel geben die Erythrozytenindizes eine Orientierung für die weitere gezielte Diagnostik, legen die Ursache aber nicht allein fest.

Besondere Hb- und Hämatokritgrenzen bei Frühgeborenen

Für Neugeborene mit einem Gestationsalter unter 34 Wochen gelten bis zum korrigierten Geburtstermin, Woche 40+0, besondere Transfusionsgrenzen. Eine Transfusion kann erfolgen, wenn entweder Hb oder Hämatokrit auf oder unter dem angegebenen Wert liegt.

Unter Atemunterstützung werden Beatmung, CPAP, NIPPV oder Sauerstoff über Nasenbrille mit einem Fluss von ≥1 L/min verstanden. Die Grenzen zeigen, warum Alter, Gestationsalter und Atemunterstützung bei der Beurteilung von Hb und Hämatokrit bei Neugeborenen stets angegeben werden müssen.

Mikrozytäre, normozytäre und makrozytäre Anämie

Die Anämie wird morphologisch nach der Größe der Erythrozyten klassifiziert, ausgedrückt als MCV. MCH und MCHC beschreiben den Hämoglobingehalt der Erythrozyten und tragen zur Beurteilung bei, ob die Erythrozyten hypochrom oder normochrom sind. Die Klassifikation ist ein Ausgangspunkt für die weitere Abklärung, legt die Ursache aber nicht allein fest. Das MCV ist daher zusammen mit MCH, MCHC, Hämatokrit, Erythrozytenzahl, Retikulozyten und gezielten Analysen zu beurteilen.

Mikrozytäre Anämie

Bei niedrigem MCV sind die zentralen Differenzialdiagnosen Eisenmangel und Thalassämie. Das MCV allein kann diese Zustände nicht voneinander unterscheiden. Das Serumferritin wird zur Beurteilung der Eisenspeicher verwendet. Bei besonderen Fragestellungen kann der Eisenstatus durch Serumeisen, Transferrin, Transferrinsättigung und TEBK ergänzt werden.

MCH und MCHC liefern zusätzliche Informationen über den Hämoglobingehalt der Erythrozyten. Mikrozytäre und hypochrome Erythrozyten sprechen für eine unzureichende Hämoglobinisierung, doch auch dies muss zusammen mit dem Ferritin und dem übrigen klinischen Bild bewertet werden. Liegt ein niedriges MCV ohne laborchemischen Anhalt für einen Eisenmangel vor, sollte eine Thalassämie erwogen und die Abklärung entsprechend ausgerichtet werden.

Nach einer größeren geburtshilflichen Blutung kann sich das Laborbild im Zeitverlauf verändern. Zeitnah zur Blutung entnommene Proben können normozytäre und normochrome Erythrozyten sowie einen verdünnungsbedingt niedrigen Hämatokrit zeigen. Nach einigen Tagen können mikrozytäre und hypochrome Erythrozyten auftreten, wenn der Eisenmangel die Neubildung von Erythrozyten begrenzt. Ein frühes normales MCV schließt daher einen Eisenmangel nach akutem Blutverlust nicht aus.

Normozytäre Anämie

Ein normales MCV bedeutet nicht, dass die Anämie leicht oder eine weitere Abklärung unnötig ist. Bei normozytärer Anämie ist die Retikulozytenzahl besonders nützlich, um die Antwort des Knochenmarks zu beurteilen. Retikulozyten sollten daher bestimmt werden, wenn eine Anämie oder eine andere Knochenmarkerkrankung vermutet wird.

Eine deutliche Retikulozytenantwort kann nach einer Blutung und bei gesteigertem Erythrozytenumsatz beobachtet werden. Nach einer postpartalen Blutung zeigt sich typischerweise nach einigen Tagen ein Anstieg sowohl der Retikulozyten als auch der Thrombozyten. Bei Verdacht auf Hämolyse wird die Beurteilung unter anderem durch Haptoglobin ergänzt. Die Sichelzellanämie führt beispielsweise zu niedrigem Haptoglobin und Retikulozyten von 5–20 %, was die Hämolyse und die kompensatorisch gesteigerte Erythrozytenproduktion widerspiegelt. Der Hb liegt bei Sichelzellanämie häufig bei 60–100 g/L.

Entspricht die Retikulozytenantwort nicht dem Ausmaß der Anämie, sollten eine unzureichende Neubildung oder eine Knochenmarkbeteiligung erwogen werden. Gleichzeitige Abweichungen der Leukozyten- oder Thrombozytenzahl erhärten den Verdacht auf eine andere hämatologische oder knochenmarkbedingte Erkrankung. CRP und BSG können bei Verdacht auf eine Infektion oder systemische Inflammation hilfreich sein.

Makrozytäre Anämie

Bei makrozytärer Anämie sollte ein Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure abgeklärt werden. Die gezielte Diagnostik kann Serumhomocystein, Serum-Holotranscobalamin und Serumfolsäure umfassen. Die Ergebnisse müssen zusammen mit dem Blutbild und dem klinischen Bild interpretiert werden, da das MCV allein nicht entscheidet, welcher Mangel vorliegt.

Auch bei Verdacht auf einen B12- oder Folsäuremangel ist es wichtig, alle Zellreihen zu prüfen. Eine abweichende Leukozyten- oder Thrombozytenzahl kann dafür sprechen, dass die Anämie nicht allein durch einen isolierten Nährstoffmangel erklärt ist, und rechtfertigt eine breitere Beurteilung einer möglichen Knochenmarkbeteiligung.

Retikulozyten und mechanismusbasierte Anämieabklärung

Retikulozyten sind unreife Erythrozyten und dienen der Beurteilung der Erythrozytenproduktion des Knochenmarks. Die Analyse sollte zusammen mit Hb, MCV, MCH, MCHC, Hämatokrit und Erythrozytenzahl sowie in Bezug auf den klinischen Verlauf interpretiert werden. Bei einer Anämie ist die zentrale Frage, ob das Knochenmark mit einer gesteigerten Neubildung antwortet oder ob die Produktion unzureichend ist.

Retikulozyten können zusammen mit dem Differenzialblutbild angefordert werden, wenn die Fragestellung eine Anämie oder eine andere Knochenmarkerkrankung ist. Ein einzelner Retikulozytenwert legt die Ursache jedoch nicht fest. Das Ergebnis muss beispielsweise mit Blutung, Hämolyse, Eisenmangel, Vitaminmangel, Infektion, Nierenerkrankung oder Knochenmarkdepression in Verbindung gebracht werden.

Antwort des Knochenmarks beurteilen

Das Fehlen eines Retikulozytenanstiegs bei Anämie spricht somit dafür, dass das Knochenmark nicht ausreichend kompensiert. Sind auch Leukozyten- oder Thrombozytenzahl niedrig, erhärtet sich der Verdacht auf eine generalisierte Knochenmarkbeteiligung. Eine Knochenmarkdepression kann Neutropenie, Anämie und Thrombozytopenie verursachen, beispielsweise nach einer Konditionierungstherapie vor einer Stammzelltransplantation.

Retikulozytose bei Blutung und Hämolyse

Nach einer akuten Blutung können die frühen Proben normozytär und normochrom sein. Der Hämatokrit kann verdünnungsbedingt niedrig sein. Der Retikulozytenanstieg tritt erst nach einigen Tagen auf und kann dann von einer steigenden Thrombozytenzahl begleitet sein. Dieses Muster wurde nach geburtshilflichen Blutungen beschrieben. Gleichzeitig kann ein ausgeprägter Eisenmangel die weitere Erythrozytenneubildung begrenzen und später zu mikrozytären, hypochromen Erythrozyten führen.

Bei Verdacht auf Hämolyse sind die Retikulozyten zusammen mit Haptoglobin und LDH zu beurteilen. Bilirubin und Differenzialblutbild können das Bild ergänzen. Beim hämolytisch-urämischen Syndrom liegt eine hämolytische Anämie zusammen mit Thrombozytopenie und erhöhtem Kreatinin vor. Die ergänzende Diagnostik umfasst unter anderem Retikulozyten, Bilirubin, LDH und einen Blutausstrich mit der Fragestellung fragmentierte Erythrozyten (Schistozyten).

Die Sichelzellkrankheit ist ein Beispiel für eine chronische Hämolyse mit deutlicher Retikulozytose. Typischerweise finden sich Retikulozyten von 5–20 %, ein Hb von 60–100 g/L, Sichelzellen im Differenzialblutbild und ein niedriges Haptoglobin. Bei Verdacht auf Sichelzellkrankheit oder Beta-Thalassämie minor werden die Hämoglobinfraktionen analysiert.

Unzureichende Erythrozytenproduktion

Bei niedriger oder ausbleibender Retikulozytenantwort sollte die Abklärung auf Produktionshindernisse ausgerichtet werden:

• Eisenmangel: Ferritin und bei Bedarf den übrigen Eisenstatus bestimmen.
• B12- oder Folsäuremangel: Homocystein, Folsäure und Holotranscobalamin bestimmen. Bei erhöhtem Homocystein spricht eine Plasmafolsäure ≤ 10 nmol/L für einen Folsäuremangel und ein Serum-Holotranscobalamin ≤ 21 pmol/L für einen B12-Mangel.
• Nierenerkrankung: Kreatinin und Urinprotein bestimmen.
• Infektion oder Inflammation: CRP, BSG und klinisches Bild beurteilen.
• Knochenmarkbeteiligung: alle Zellreihen prüfen und ein Differenzialblutbild anfordern.

Der Retikulozytenwert ist also als Wegweiser zu verwenden. Er entscheidet, ob die weitere Anämieabklärung in erster Linie nach Blutverlust oder Hämolyse oder nach einer unzureichenden Produktionsantwort suchen sollte.

Leukozytenzahl und Differenzialblutbild

Die Leukozytenzahl gibt die Gesamtzahl der Leukozyten im Blut an. Das Differenzialblutbild zeigt, wie sich die Leukozyten auf die verschiedenen Zellpopulationen verteilen, und wird benötigt, wenn die Gesamtzahl keine ausreichende Information liefert. Eine normale oder abweichende Leukozytenzahl darf daher nicht isoliert beurteilt werden, wenn die Fragestellung beispielsweise eine Neutropenie, Lymphopenie, hämatologische Erkrankung oder therapiebedingte Knochenmarkbeteiligung betrifft.

Ein Differenzialblutbild ist zusammen mit dem Blutbild anzufordern bei Verdacht auf:

• Neutropenie oder Lymphopenie
• Infektion bei einem Patienten mit Risiko einer Knochenmarkdepression
• hämatologische Erkrankung
• Rezidiv oder Progression einer bekannten hämatologischen Erkrankung
• medikamentös bedingte Beeinträchtigung der Leukozyten
• Bedarf an Therapiekontrollen, bei denen sowohl die Leukozytenzahl als auch einzelne Leukozytenpopulationen das Vorgehen bestimmen

Das Differenzialblutbild ist außerdem Teil der gezielten Diagnostik, beispielsweise bei vermuteter hämatologischer Ursache einer Hyperferritinämie und bei der Abklärung schwer diagnostizierbarer inflammatorischer Erkrankungen.

Interpretation einer niedrigen Leukozytenzahl

Leukopenie bedeutet eine niedrige Leukozytenzahl, ihre klinische Bedeutung hängt jedoch davon ab, welche Leukozytenpopulation vermindert ist. Das Differenzialblutbild ist daher zentral. Eine Neutropenie ist besonders für das Infektionsrisiko relevant, während eine Lymphopenie beeinflussen kann, ob eine geplante Behandlung begonnen oder fortgesetzt werden kann.

Nach einer Konditionierungstherapie vor einer Stammzelltransplantation kann eine Knochenmarkdepression gleichzeitig Folgendes verursachen:

• Neutropenie
• Anämie
• Thrombozytopenie

Diese Kombination zeigt, dass mehrere Blutzellreihen betroffen sind, und spricht eher für eine generalisierte Knochenmarkbeteiligung als für eine isolierte Leukozytenabweichung. Bei diesen Patienten sind die Leukozytenwerte zusammen mit klinischen Infektionszeichen und den übrigen Bestandteilen des Blutbilds zu beurteilen. Eine Neutropenie mit Fieber erfordert ein besonderes Vorgehen gemäß dem Standard für neutropenisches Fieber.

Grenzwerte hängen vom klinischen Kontext und von der Behandlung ab. In einem angegebenen Behandlungsprotokoll darf die Behandlung nicht begonnen werden bei:

Diese Werte sind behandlungsspezifisch und dürfen nicht als allgemeine Definitionen von Leukopenie oder Lymphopenie verwendet werden. Während der betreffenden Behandlung werden Hb, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl und Differenzialblutbild alle drei Monate kontrolliert. Bei abweichenden Leukozyten- oder Lymphozytenwerten muss das Kontrollintervall angepasst werden.

Leukozytose, Blasten und hämatologischer Verdacht

Eine erhöhte Leukozytenzahl muss anhand des klinischen Bildes, des Differenzialblutbilds und der übrigen Blutzellreihen bewertet werden. Bei Verdacht auf eine hämatologische Erkrankung sollte die Beurteilung Hb, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl und Differenzialblutbild umfassen. LDH, ALT und Kreatinin können Teil der breiteren Beurteilung sein. Bei Verdacht auf Rezidiv oder Progression kann eine Durchflusszytometrie des peripheren Blutes erwogen werden.

Bei der primären Myelofibrose gehen sowohl Leukozytose als auch Blasten im peripheren Blut in etablierte prognostische Modelle ein:

Diese Grenzen sind prognostische Faktoren bei primärer Myelofibrose und dürfen nicht auf die allgemeine Beurteilung einer Leukozytose übertragen werden. Auch Anämie, Thrombozytopenie, konstitutionelle Symptome, Alter, Transfusionsabhängigkeit und ein ungünstiger Karyotyp können in diese Modelle eingehen.

Praktische Aspekte

Vor Untersuchungen, bei denen Leukozyten diagnostisch eingesetzt werden, kann eine aktuelle Leukozytenzahl erforderlich sein. Bei der Leukozytenszintigrafie ist gemäß dem angegebenen Standard eine Leukozytenzahl >2 × 10⁹/L für die Markierung der patienteneigenen Leukozyten erforderlich. Ein aktueller Leukozytenwert, der innerhalb eines Monats bestimmt wurde, kann daher angefordert werden, bevor Methode und Eignung beurteilt werden. Die Leukozytenszintigrafie ist jedoch derzeit in Schweden mangels eines zugelassenen Tracers nicht verfügbar.

Thrombozytenzahl

Die Thrombozytenzahl gibt die Anzahl der Thrombozyten im peripheren Blut an. Ein abweichender Wert muss zusammen mit Blutungssymptomen, den übrigen Zellreihen, der medikamentösen Therapie, einer laufenden Infektion und geplanten Eingriffen beurteilt werden. Bei einer Thrombozytopenie ist es besonders wichtig, eine tatsächlich niedrige Thrombozytenzahl von einem Präanalytik- oder Analysefehler zu unterscheiden.

Thrombozytopenie

Eine Thrombozytopenie kann durch einen oder mehrere von drei Hauptmechanismen entstehen:

1. Verminderte Produktion im Knochenmark, angeboren oder erworben.
2. Sequestration, meist in einer vergrößerten Milz.
3. Gesteigerte Destruktion oder gesteigerter Verbrauch von Thrombozyten.

Es ist zu beurteilen, ob die Thrombozytopenie isoliert oder mit Anämie, Neutropenie oder anderen Abweichungen kombiniert ist. Eine gleichzeitige Beeinträchtigung mehrerer Zellreihen spricht dafür, dass eine Knochenmarkerkrankung erwogen werden muss. Der periphere Blutausstrich ist ein zentraler Bestandteil der Beurteilung.

Bei akuter lymphatischer Leukämie, ALL, ist eine Thrombozytopenie häufig. In einem Kollektiv von 1 273 Erwachsenen hatten bei Diagnosestellung 22 Prozent eine Thrombozytenzahl <20 × 10⁹/L**, 22 Prozent **21–40 × 10⁹/L**, 29 Prozent **41–100 × 10⁹/L** und nur 27 Prozent **>100 × 10⁹/L. Ein automatisiertes Blutbild schließt eine akute Leukämie nicht aus. Im selben Kollektiv fehlten bei 8 Prozent zirkulierende leukämische Blasten. Der Verdacht auf eine akute Leukämie erfordert daher eine Beurteilung von Blutausstrich und Knochenmark, gefolgt von einer immunologischen, zytogenetischen und molekularen Klassifikation.

Pseudothrombozytopenie ausschließen

Die Pseudothrombozytopenie ist ein Laborphänomen, bei dem Thrombozyten im Probenröhrchen aggregieren und dadurch eine falsch niedrige automatisierte Thrombozytenzahl ergeben. Das Phänomen wird meist durch eine antikörpervermittelte Thrombozytenagglutination in EDTA-antikoaguliertem Blut verursacht.

An eine Pseudothrombozytopenie ist zu denken, wenn eine unerwartet niedrige Thrombozytenzahl keine eindeutige klinische Erklärung hat, insbesondere wenn der Patient nicht blutet. Das Vorgehen ist:

• Den peripheren Blutausstrich auf Thrombozytenaggregate prüfen.
• Die Thrombozytenzahl in einem Röhrchen mit Natriumcitrat oder Heparin erneut bestimmen.
• Alternativ eine frische Probe ohne Antikoagulans beurteilen, beispielsweise Kapillarblut.

Es ist also zu bestätigen, dass die Thrombozytopenie echt ist, bevor eine umfangreiche Abklärung oder Behandlung eingeleitet wird.

Blutungsrisiko und Entscheidungsgrenzen

Eine Thrombozytenzahl <20 × 10⁹/L ist mit einem Blutungsrisiko verbunden und fand sich bei etwa einem Fünftel der Erwachsenen mit ALL. Die Thrombozytenzahl darf die Beurteilung jedoch nicht allein bestimmen. Aktive Blutung, Fieber oder Infektion, disseminierte intravasale Gerinnung und geplante invasive Eingriffe beeinflussen das Vorgehen.

Die angegebenen Schwellen für eine Thrombozytentransfusion sind:

Die Thrombozytentransfusion dient dazu, einer thrombozytopeniebedingten Blutung vorzubeugen oder sie zu behandeln und die primäre Hämostase wiederherzustellen. Die angegebene Dosis beträgt 0,5–0,7 × 10¹⁰ Thrombozyten/kg als gepoolte Thrombozyten oder Apheresethrombozyten. Die klinische Wirkung wird daran beurteilt, dass die Blutung verhindert wird oder sistiert. Bei Bedarf kann das korrigierte Thrombozyteninkrement, CCI, herangezogen werden. Das erwartete CCI beträgt >7,5–10 innerhalb von 1 Stunde und >4,5–5 nach 24 Stunden.

AB0-identische Thrombozyten sind zu bevorzugen. Ist dies nicht möglich, werden zellulär AB0-kompatible Thrombozyten mit niedrigem Anti-A-/Anti-B-Titer verwendet. Bei prämenopausalen Frauen sollte RhD-Kompatibilität angestrebt werden. Bei Refraktärität aufgrund von Anti-HLA-Antikörpern werden HLA-kompatible Thrombozyten verwendet. Eine Thrombozytentransfusion wird bei Immunthrombozytopenie, thrombotischer Mikroangiopathie oder heparininduzierter Thrombozytopenie nicht routinemäßig empfohlen.

Auffälliges Blutbild und weitere Abklärung

Ein auffälliges Blutbild ist vor dem Hintergrund der klinischen Fragestellung und des aktuellen Zustands des Patienten zu bewerten. Es ist zu beurteilen, ob die Abweichung eine einzelne Zellreihe oder mehrere betrifft, und Hb, Leukozytenzahl, Thrombozytenzahl und Differenzialblutbild sind gemeinsam zu prüfen. Deutlich abweichende Laborwerte, einschließlich einer Anämie, rechtfertigen eine ärztliche Beurteilung. Bei auffälligen Befunden ist die Ursache weiterzuverfolgen und nach Möglichkeit zu behandeln, bevor eine geplante Abklärung oder Behandlung fortgesetzt wird.

Klinische Beurteilung

Anamnese und körperlicher Befund bestimmen, welche ergänzenden Analysen und Untersuchungen erforderlich sind. Insbesondere zu erfassen sind:

• aktuelle Erkrankung und Krankheitsstadium
• Zeichen eines Rezidivs oder Fortschreitens einer bekannten Erkrankung
• Komorbidität, einschließlich Malignom, Niereninsuffizienz und Leberbeteiligung
• Rauchen und Alkoholkonsum
• laufende antithrombotische Therapie oder andere komplexe medikamentöse Therapie
• Blutungsneigung
• Fieber, Gewichtsverlust und Nachtschweiß
• Bauchschmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten oder blutiger Stuhl
• bekannte chronisch-entzündliche Darmerkrankung, hämatologische Neoplasie oder rheumatische Erkrankung

Der körperliche Befund sollte den Allgemeinzustand sowie die Untersuchung von Herz, Lunge und Abdomen umfassen. Zu beurteilen sind auch Zeichen von Organschäden und Übergewicht. Die Befunde entscheiden, ob die Abklärung in der Primärversorgung erfolgen kann oder in Absprache beispielsweise mit einem Hämatologen, Gastroenterologen, Pneumologen, Urologen oder einem anderen Organspezialisten ergänzt werden muss.

Ergänzende Labordiagnostik

Die Wahl der Analysen muss sich danach richten, welcher Befund erklärt werden soll.

Bei Eisenüberladung und eindeutig beeinflussbaren Risikofaktoren sollten diese angegangen werden. Beispiele für solche Faktoren sind Alkohol, geringe körperliche Aktivität und Übergewicht, mit erneuter Beurteilung nach 3 Monaten.

Eine Durchflusszytometrie des peripheren Blutes kann erwogen werden, wenn Blutbild und Differenzialblutbild den Verdacht auf eine hämatologische Erkrankung wecken, insbesondere wenn gleichzeitig klinische Zeichen eines Rezidivs oder Fortschreitens bestehen. Die weitere Abklärung muss dann gegebenenfalls zusammen mit der Hämatologie erfolgen.

Auffälliges Blutbild vor Eingriffen

Vor einer Biopsie, Bronchoskopie oder einem anderen Eingriff müssen ein abweichender Hb oder eine abweichende Thrombozytenzahl zusammen mit INR, aPTT, Blutungsanamnese sowie Angaben zu Leber- und Niereninsuffizienz und antithrombotischen Medikamenten beurteilt werden. Sind die Werte auffällig, muss der Zuweisende das Vorgehen mit der durchführenden Einheit besprechen. Das individuelle Thrombose- und Blutungsrisiko entscheidet, ob der Eingriff durchgeführt werden kann, verschoben werden muss oder ob zuvor eine Korrektur und eine Kontrollmessung erfolgen müssen.

Bei der Abklärung eines vermuteten Knotens oder Lymphknotens sollten Hb, Thrombozytenzahl, INR und aPTT frühzeitig bestimmt werden, um Verzögerungen zu vermeiden, falls eine ultraschallgesteuerte Punktion oder Stanzbiopsie erforderlich wird. Bei laufender Antikoagulation ist gleichzeitig über ein eventuelles Absetzen gemäß lokalem Standard zu entscheiden.

Weitere organspezifische Abklärung

Sprechen Anamnese, körperlicher Befund oder Laborbefunde für eine zugrunde liegende Organerkrankung, ist die Abklärung entsprechend auszurichten. Ergänzende Untersuchungen können nach fachärztlicher Beurteilung Gastroskopie, Koloskopie, Bronchoskopie, gezielte Bildgebung oder Biopsie umfassen. Die Wahl muss von den gesamten klinischen Befunden bestimmt werden und nicht allein von einem einzelnen abweichenden Wert im Blutbild.