Haut- und Weichgewebeinfektionen: Erysipel, Zellulitis und Abszess

Zusammenfassung

Erysipel und Zellulitis sind bakterielle Infektionen mit diffuser Entzündung von Haut und Weichgewebe, während ein Abszess ein abgegrenzter, potenziell drainierbarer Infektionsherd ist. Die Diagnose ist in erster Linie klinisch und stützt sich auf Lokalisation, Ausdehnung, zeitlichen Verlauf, Schmerz, Allgemeinzustand sowie das Vorliegen einer systemischen Beteiligung oder einer möglichen Eintrittspforte. Rasche Progression, unverhältnismäßig starker Schmerz, livide Blasen, Ekchymosen oder Hautanästhesie müssen den sofortigen Verdacht auf eine nekrotisierende Weichgewebeinfektion wecken. Der Ultraschall kann eine Zellulitis von einem Abszess unterscheiden, während bei Verdacht auf eine tiefe oder nekrotisierende Infektion CT, MRT oder eine chirurgische Exploration erforderlich sein können; Kulturen werden vor allem aus Abszessmaterial, Wunden, tiefem Gewebe oder bei Sepsisverdacht aus Blut gewonnen. Die Behandlung richtet sich nach Schweregrad und Ätiologie: Antibiotika werden gemäß regionalen Empfehlungen gegeben, bei systemischer Beteiligung oder Sepsis intravenös, während Abszesse und nekrotische Infektionsherde eine zügige chirurgische Beurteilung und häufig eine Drainage oder ein Débridement erfordern.

Definitionen und klinische Einteilung

Haut- und Weichgewebeinfektionen umfassen mehrere klinisch unterschiedliche Krankheitsbilder. Die Einteilung sollte in erster Linie die Ausdehnung der Infektion, das Vorhandensein eines drainierbaren Infektionsherdes, eine systemische Beteiligung und den Verdacht auf einen nekrotisierenden Verlauf widerspiegeln. Erysipel, Zellulitis und Abszess sind daher nicht als austauschbare Diagnosebezeichnungen zu behandeln. Besondere anatomische Lokalisationen und exfoliative Hautsyndrome sind zudem von unkomplizierten Hautinfektionen abzugrenzen.

Lokale oder systemische Infektion

Eine lokale Infektion ist durch Symptome und Befunde gekennzeichnet, die auf das Infektionsgebiet begrenzt sind. Bei einer katheterassoziierten lokalen Infektion kann eine lokale Entzündung ohne allgemeine Infektionszeichen vorliegen. Die klinische Beurteilung muss jedoch stets klären, ob die Infektion in einen systemischen Zustand übergegangen ist.

Bei einer systemischen oder generalisierten Infektion kann der Patient Folgendes aufweisen:

• Fieber
• Schüttelfrost
• reduzierter Allgemeinzustand
• klinische Zeichen einer Sepsis

Die systemische Beteiligung ist ein wichtiger Entscheidungspunkt, da sie den Bedarf an Probenentnahme, Überwachung und Versorgungsstufe beeinflusst. Bei Sepsis ist der Infektionsfokus zu identifizieren und die Notwendigkeit einer akuten Intervention zu beurteilen. Für die weitere Überwachung kann der NEWS2 verwendet werden. Bei NEWS2 ≥ 7 sollte eine kontinuierliche Überwachung von Puls, EKG, SpO2 und Blutdruck sowie eine stündliche Diuresemessung erwogen werden.

Erysipel und Zellulitis

Erysipel und Zellulitis gehören zu den Hautinfektionen, bei denen das klinische Bild von einer Entzündung von Haut und Weichgewebe dominiert wird, ohne dass ein Abszess nachgewiesen wurde. Die Diagnosebezeichnung sollte ergänzt werden durch Angaben zu:

• anatomischer Lokalisation
• lokaler Ausdehnung
• Vorliegen einer systemischen Beteiligung
• Verdacht auf eine tiefere oder nekrotisierende Infektion
• Vorliegen eines Abszesses oder eines anderen abgegrenzten Infektionsherdes
• Zusammenhang der Infektion mit einer Wunde, einem Katheter oder anderem Fremdmaterial

Der Begriff Zellulitis wird auch bei besonderen anatomischen Infektionen verwendet, etwa bei der periorbitalen und orbitalen Zellulitis. Diese sind nicht ohne Weiteres mit den übrigen Haut- und Weichgewebeinfektionen gleichzusetzen. Präseptale und postseptale periorbitale Infektionen sind eigenständige Krankheitsbilder mit spezifischer Diagnostik und spezifischem Management.

Abszess

Ein Abszess stellt einen abgegrenzten Infektionsherd dar und ist von Erysipel und Zellulitis abzugrenzen, da das Vorliegen eines solchen Herdes eine akute Intervention erfordern kann. Bei Sepsis ist ein Abszess aktiv als Infektionsfokus in Betracht zu ziehen. Die Beurteilung sollte darauf ausgerichtet sein, ob eine adäquate Fokussanierung erreicht werden kann.

Abszesse können oberflächlich in Haut und Weichgewebe, aber auch in tieferen oder anatomisch heiklen Regionen auftreten. Bei unklarer Ausdehnung oder Verdacht auf eine tiefe Infektion kann eine ergänzende Diagnostik mittels Ultraschall oder anderer Bildgebung erforderlich sein. Infektionsherde wie septische Arthritis, Empyem, obstruktive Pyelonephritis und intraabdomineller Abszess gehören zu anderen klinischen Kategorien, auch wenn das Prinzip der Fokussanierung dasselbe ist.

Nekrotisierende Weichgewebeinfektion

Die nekrotisierende Fasziitis und andere nekrotisierende Weichgewebeinfektionen sind als eigene, potenziell lebensbedrohliche Kategorie zu betrachten. Der Verdacht auf eine nekrotisierende Infektion bedeutet die Notwendigkeit einer zügigen Diagnostik, einer akuten Sanierung des Infektionsfokus und einer frühen Beurteilung der angemessenen Versorgungsstufe. Der Patient kann eine Intermediate-Care- oder Intensivbehandlung benötigen. Das Krankheitsbild darf nicht allein aufgrund der initialen Hautbefunde als unkomplizierte Zellulitis eingeordnet werden.

Exfoliative und bullöse Krankheitsbilder

Das Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom, SSSS, ist ein spezielles staphylokokkenbedingtes Hautsyndrom und keine gewöhnliche Zellulitis. Eine ausgedehnte und schwere Erkrankung kann eine Intensivbehandlung erfordern. Der Hautbefall kann sehr schmerzhaft sein und zu einem erhöhten Flüssigkeitsverlust führen.

Wichtige Differenzialdiagnosen bei bullöser oder ausgedehnter Hauterkrankung sind:

• bullöse Impetigo
• Scharlach
• Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN), insbesondere bei Arzneimittelexposition und Schleimhautbeteiligung
• Virusexanthem
• Epidermolysis bullosa bei Neugeborenen
• kongenitale bullöse Ichthyose bei Neugeborenen

Epidemiologie und Risikofaktoren

Haut- und Weichgewebeinfektionen treten sowohl als ambulant erworbene Infektionen als auch bei Patienten mit besonderer Infektanfälligkeit auf. Bei Kindern sind ambulant erworbene bakterielle Infektionen wie Zellulitis und Abszess etablierte klinische Probleme. Die Epidemiologie wird zudem durch das Vorkommen resistenter Bakterien, den Immunstatus des Patienten, die Integrität der Hautbarriere und die Möglichkeit einer Übertragung im Haushalt, in der Kindertagesstätte oder im Versorgungsumfeld beeinflusst.

Angaben zur Inzidenz oder Prävalenz von Erysipel, Zellulitis beziehungsweise Abszess lassen sich auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht machen. Die Risikobeurteilung muss daher individuell erfolgen und sowohl patientenbezogene Faktoren als auch Umgebungsfaktoren umfassen.

Gestörte Hautbarriere

Eine geschädigte oder entzündete Hautbarriere ist bei der Beurteilung des Risikos für Hautinfektionen und Übertragung klinisch relevant. Gezielt erfragt und untersucht werden sollten:

• offene Wunden
• nässende Ekzeme
• Impetigo
• Paronychien
• andere bestehende Hautinfektionen

Bei Kindern im Vorschulalter gelten nässende Ekzeme, Impetigo und Paronychien als Hautinfektionen, die es rechtfertigen, dass das Kind zu Hause bleibt. Dies unterstreicht die Bedeutung nässender oder infizierter Hautveränderungen als mögliche Übertragungsquelle in Umgebungen mit engem Kontakt.

Auch Wunden nach Tier- oder Menschenbissen stellen eine besondere Expositionssituation dar. In der Anamnese sollte daher stets die Entstehung der Hautverletzung geklärt werden, einschließlich Bissmechanismus und Umständen der Verletzung.

Immunologische Risikofaktoren

Patienten mit geschwächter Immunabwehr können besonders infektanfällig sein. Folgende Angaben sollten aktiv erfragt werden:

Bei einem stammzelltransplantierten Patienten reicht die Transplantation allein nicht aus, um das aktuelle Risiko zu beschreiben. Die immunologische Rekonstitution muss mitberücksichtigt werden. Bei Neutropenie sind auch begrenzte Hautveränderungen vor dem Hintergrund der gesamten Infektanfälligkeit des Patienten zu beurteilen.

Resistente Bakterien und Übertragung

Ein bekanntes Trägertum multiresistenter Mikroorganismen, einschließlich MRSA, ist epidemiologisch relevant. Fragen Sie nach früheren Nachweisen, durchgeführtem Screening und einer etwaigen Eradikationsbehandlung. Das Risiko einer Reinfektion ist zu berücksichtigen, wenn Haushaltskontakte nicht gescreent und als negativ beurteilt wurden.

Bei Beschäftigten im Gesundheitswesen mit Trägertum sind berufliche Rolle, Tätigkeiten und Art des Arbeitsplatzes wichtig für die Beurteilung des Übertragungsrisikos. Personal mit Risikofaktoren für eine Übertragung kann besondere Verhaltensregeln benötigen. Auch enge Kontakte in Kindertagesstätte und Haushalt können epidemiologisch bedeutsam sein.

Praktische Risikoanamnese

Bei Erysipel, Zellulitis oder Abszess sollte die Anamnese systematisch Folgendes umfassen:

• frühere oder bestehende Hautinfektionen
• offene oder nässende Hautveränderungen
• Tier- oder Menschenbisse
• bekanntes MRSA-Trägertum oder andere multiresistente Mikroorganismen
• Neutropenie, insbesondere <0,5 × 10⁹/L
• Stammzelltransplantation und Grad der immunologischen Rekonstitution
• enge Kontakte mit Hautinfektion oder bekanntem Trägertum
• Tätigkeit im Gesundheitswesen oder in der kommunalen Pflege.

Ätiologie, Eintrittspforten und besondere Expositionen

Bakterielle Ätiologie

Erysipel, Zellulitis und Abszess sind bakterielle Haut- und Weichgewebeinfektionen. Bei Kindern treten ambulant erworbene bakterielle Infektionen unter anderem in Form von Zellulitis und Abszess auf. Die mikrobiologische Beurteilung sollte in Bezug zur klinischen Form der Infektion, zur möglichen Eintrittspforte und zu besonderen Expositionen gesetzt werden.

Staphylokokken sind mit purulenten und blasenbildenden Hautinfektionen assoziiert. Die bullöse Impetigo ist eine Staphylokokkeninfektion. Auch das Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom, SSSS, wird durch Staphylokokken verursacht und erfordert eine Eradikation des Erregers. Der Verdacht auf MRSA ist klinisch relevant, da er die Antibiotikawahl beeinflusst.

Streptokokken verursachen unter anderem Scharlach. Ein feinfleckiges Exanthem oder ausgedehnte Hautveränderungen sind daher nicht automatisch als Zellulitis oder Erysipel zu deuten. Virusexantheme, SJS und TEN können ebenfalls Hautveränderungen hervorrufen, die sich klinisch mit einer Infektion überschneiden. Bei Verdacht auf SJS oder TEN sind die Arzneimittelanamnese und das Vorliegen einer Schleimhautbeteiligung besonders wichtig.

Eintrittspforten

Die Haut ist sorgfältig zu inspizieren, um eine mögliche Eintrittspforte zu identifizieren. Eine offene Wunde bedeutet, dass die Hautbarriere durchbrochen ist, und ist sowohl in der Anamnese als auch im Untersuchungsbefund zu erfassen. Dokumentieren Sie die Lokalisation der Wunde und ob sie nach einem Trauma, Tierkontakt oder Menschenbiss entstanden ist.

Tier- oder Menschenbisse stellen eine besondere Art kontaminierter Hautverletzung dar. Die Bissanamnese sollte umfassen:

• welches Tier die Verletzung verursacht hat oder ob es sich um einen Menschenbiss handelt
• den Zeitpunkt des Bisses
• Lokalisation und Ausdehnung der Verletzung
• ob die Haut penetriert wurde
• ob die Wunde gereinigt oder behandelt wurde
• Angaben, die für die Tetanusprophylaxe relevant sind

Bei einer Hautinfektion im Zusammenhang mit einem Biss muss dies klar dokumentiert werden, da Antibiotikawahl und Notwendigkeit einer Tetanusprophylaxe anhand der Exposition beurteilt werden müssen.

Eine Infektion um das Auge kann einen anderen anatomischen Ausgangspunkt haben als eine Zellulitis an Extremitäten oder Rumpf. Periorbitale und orbitale Infektionen bei Kindern können als Komplikation einer akuten bakteriellen Rhinosinusitis auftreten. Bei Rötung und Schwellung um das Auge sollte die Anamnese daher gleichzeitige oder vorausgegangene Symptome einer Rhinosinusitis umfassen. Die Ausbreitung kann präseptale oder orbitale Gewebe betreffen, die klinisch unterschiedliche Infektionen darstellen.

Expositionen, die die ätiologische Beurteilung beeinflussen

Folgende Angaben sollten erfragt werden, wenn die Ätiologie nicht eindeutig ist oder die Infektion schwer verläuft:

Bei einem infektanfälligen Patienten sollte die Anamnese auch bestehende Diarrhö, Erbrechen und Atemwegsinfektion sowie das Vorhandensein offener Wunden umfassen. Diese Angaben helfen zu entscheiden, ob der Hautbefund die primäre Infektion oder Teil eines umfassenderen infektiösen Geschehens ist.

Klinisches Bild und Schweregradbeurteilung

Die klinische Beurteilung stützt sich auf Anamnese und vollständige Untersuchung des Patienten. Beurteilen Sie nicht nur das Erscheinungsbild der Hautveränderung. Bewerten Sie gleichzeitig Verlauf, Schmerz, Allgemeinzustand, anatomische Lokalisation, Komorbidität und Zeichen einer Durchblutungsstörung. Entscheidend ist die Frage, ob die Infektion lokal und stabil ist oder ob Zeichen einer raschen Progression, einer systemischen Beteiligung oder eines tieferen und potenziell nekrotisierenden Verlaufs vorliegen.

Anamnese

Klären Sie den zeitlichen Verlauf sorgfältig:

• Wann begannen die Symptome?
• Sind Rötung, Schwellung oder Wundveränderung rasch fortgeschritten?
• Begann die Veränderung als Papel, Pustel oder Blase?
• Ging dem Zustand ein Trauma voraus?
• Ist der Schmerz im Verhältnis zu den sichtbaren Hautveränderungen unverhältnismäßig stark?
• Bestehen Fieber oder andere begleitende Symptome?

Erfragen Sie auch Bauchschmerzen, blutige Stühle oder andere Stuhlunregelmäßigkeiten, Gewichtsverlust und Nachtschweiß. Solche Angaben können eher für eine assoziierte Erkrankung oder eine alternative Diagnose als für eine unkomplizierte Hautinfektion sprechen.

Erfassen Sie eine bekannte chronisch-entzündliche Darmerkrankung, hämatologische Malignität und rheumatische Erkrankung. Fragen Sie auch nach weiterer Komorbidität, insbesondere kardiovaskulärer Erkrankung und Hypertonie. Symptome, die auf eine venöse oder arterielle Insuffizienz hindeuten, sind aktiv zu erfragen, da eine Durchblutungsstörung sowohl das klinische Bild als auch die Interpretation der Hautveränderung beeinflussen kann.

Untersuchungsbefund und lokale Beurteilung

Inspizieren Sie das gesamte betroffene Areal und nicht nur die auffälligste Rötung. Beschreiben Sie Charakter, Ausdehnung und eine etwaige Ulzeration der initialen und der aktuellen Läsion. Beurteilen Sie, ob die Veränderung fortschreitet und ob der Schmerz den sichtbaren Befunden entspricht.

Besondere Aufmerksamkeit ist erforderlich bei Infektionen:

• peristomal
• genital
• postoperativ

An diesen Lokalisationen kann das klinische Bild schwer zu beurteilen sein, und alternative entzündliche oder ulzerierende Erkrankungen müssen in Betracht gezogen werden. Neu aufgetretene Ulzera bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung, hämatologischer Malignität oder rheumatischer Erkrankung sollten nicht ohne Weiteres als bakterielle Zellulitis oder Abszess eingeordnet werden.

Untersuchen Sie auch den Allgemeinzustand des Patienten und bewerten Sie klinische Zeichen einer Sepsis. Bei Sepsisverdacht ist der Patient gemäß etabliertem Sepsis-Standard zu beurteilen, mit oder ohne Schock.

Zeichen eines potenziell schweren Verlaufs

Folgende Befunde sollten in der Schweregradbeurteilung stark gewichtet werden:

• Rasche Progression der Haut- oder Weichgewebeveränderung.
• Unverhältnismäßig starker Schmerz im Vergleich zu den sichtbaren Befunden.
• Ausgeprägte systemische Beteiligung oder klinischer Sepsisverdacht.
• Komplizierende Komorbidität.
• Fehlen einer verlässlichen Anamnese oder Schwierigkeiten, eine adäquate Untersuchung durchzuführen.
• Postoperative, genitale oder peristomale Lokalisation.
• Begleitende Symptome wie blutige Stühle, Gewichtsverlust oder Nachtschweiß.
• Zeichen oder Anamnese, die für eine venöse oder arterielle Insuffizienz sprechen.

Rasche Progression und unverhältnismäßiger Schmerz müssen eine sofortige Überprüfung der Diagnose und die Beurteilung veranlassen, ob ein tieferer oder nekrotisierender Verlauf vorliegen kann.

Zusammenfassende Schweregradbeurteilung

Der Schweregrad ist somit anhand des Gesamtbildes zu bestimmen. Eine begrenzte Hautveränderung kann bei rascher Progression oder unverhältnismäßigem Schmerz schwerwiegend sein, während eine ausgedehntere Veränderung allein weder die Tiefe noch die Ätiologie der Infektion festlegt.

Differenzialdiagnosen

Rötung, Überwärmung, Schwellung und Druckschmerz sind nicht spezifisch für Erysipel oder Zellulitis. Beurteilen Sie Morphologie, Ausdehnung, Tiefe und zeitlichen Verlauf der Veränderung sowie das Vorliegen von Fieber und systemischer Beteiligung. Tier- und Wasserexposition sowie Reisen, Grunderkrankungen, Arzneimittel und Immunsuppression können für die Abgrenzung einer Infektion von anderen Krankheitsbildern entscheidend sein.

Lokale Krankheitsbilder, die eine Zellulitis oder einen Abszess imitieren

Nekrotisierende Infektion und tiefe Weichgewebeinfektion

Die wichtigste Differenzialdiagnose bei raschem Verlauf oder ausgeprägtem Schmerz ist die nekrotisierende Fasziitis oder Myonekrose. Früh kann die Haut trotz starker Schmerzen und ausgeprägter Druckschmerzhaftigkeit nur ein diskretes Erythem aufweisen. Der Zustand verschlechtert sich oft innerhalb von Stunden. Später treten eine dunkelrote oder marmorierte Verfärbung, Ödeme, Ekchymosen und Blasen hinzu. Der Übergang von ausgeprägtem Schmerz zu vermindertem Gefühl spricht für einen Infarkt kutaner Nerven.

Livide Blasen, Ekchymosen, Hautanästhesie oder unverhältnismäßig starker Schmerz müssen den sofortigen Verdacht auf eine tiefe nekrotisierende Infektion wecken. Das Fehlen deutlicher Hautveränderungen oder von Gas im Gewebe schließt eine nekrotisierende Fasziitis oder eine streptokokkenbedingte Myonekrose nicht aus. Die Bildgebung kann die Tiefe der Infektion, einen Abszess oder Gas darstellen, die Befunde können jedoch unspezifisch sein. Bei starkem klinischem Verdacht ist die chirurgische Inspektion am sichersten, um die Ausdehnung festzustellen.

Vesikuläre, bullöse und schuppende Krankheitsbilder

Der Herpes zoster verursacht Schmerzen, die gruppierten Bläschen in einem Dermatom vorausgehen. Der Herpes simplex verursacht gewöhnlich Bläschen am Mund, genital oder an einem Finger. Die Varizellen verursachen schubweise Bläschen am Rumpf, an den Extremitäten und im Gesicht. Diese epidermalen vesikulären Erkrankungen unterscheiden sich von der diffusen Rötung bei Zellulitis.

Die Tinea corporis verursacht gewöhnlich erythematöse, schuppende, anuläre Plaques. Die Tinea pedis verursacht Juckreiz, Schuppung und mitunter Bläschen, insbesondere zwischen vierter und fünfter Zehe. Die Diagnose kann durch Direktmikroskopie oder Kultur von Hautgeschabsel gestützt werden.

Bullöse Veränderungen erfordern besondere Wachsamkeit. Das Staphylokokken-Scalded-Skin-Syndrom tritt vor allem bei Neugeborenen auf und muss von der arzneimittelinduzierten toxischen epidermalen Nekrolyse bei Erwachsenen unterschieden werden. Eine Hautbiopsie mit Gefrierschnitt kann die Krankheitsbilder durch den Nachweis unterschiedlicher Spaltebenen in der Epidermis unterscheiden.

Systemische und nicht infektiöse Hautmanifestationen

Petechien, Osler-Knötchen, Janeway-Läsionen oder eine palpable Purpura sollten eher den Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis oder eine andere hämatogene Infektion als auf eine lokale Zellulitis wecken. Das Ecthyma gangraenosum beginnt als druckschmerzhafte erythematöse Papel und entwickelt sich zu Nekrose und Ulzeration, typischerweise bei Pseudomonas aeruginosa. Eine disseminierte Candidiasis kann Fieber und multiple erhabene Papeln verursachen.

Das Sweet-Syndrom kann Fieber sowie druckschmerzhafte Papeln, Knoten, Plaques oder Blasen verursachen und daher eine Infektion stark imitieren. Läsionen können aufgrund von Pathergie an Kathetereinstichstellen entstehen. Die Leukaemia cutis verursacht variable, gewöhnlich nicht druckschmerzhafte Papeln, Knoten oder Plaques; Fieber ist selten. Zytostatika können Exantheme, Hyperpigmentierung und ein Hand-Fuß-Syndrom mit Erythem, Ödem und Blasen an Handflächen und Fußsohlen verursachen.

Bei einem febrilen neutropenen Patienten sollten fokale Hautveränderungen breit beurteilt werden. Eine Hautbiopsie zur Histopathologie und relevante Kulturen sind oft notwendig, da infektiöse und nicht infektiöse Ursachen klinisch schwer zu unterscheiden sein können und einige unmittelbar lebensbedrohlich sind.

Abklärung und mikrobiologische Diagnostik

Klinisch gesteuerte Abklärung

Erysipel und Zellulitis sind in erster Linie klinische Diagnosen. Die Abklärung soll Tiefe und Ausdehnung der Infektion bestimmen, einen Abszess oder einen anderen behandelbaren Infektionsherd identifizieren sowie beurteilen, ob eine mikrobiologische Probenentnahme das Management beeinflussen kann.

Dokumentieren Sie Lokalisation, Größe und Ausdehnung der Veränderung. Bewerten Sie zeitlichen Verlauf und Progression und suchen Sie nach Wunde, Ulzeration, Operationsschnitt, Fremdkörper, Biss oder einer anderen möglichen Eintrittspforte. Die Anamnese muss insbesondere Tierkontakt, Wasserexposition, penetrierende Verletzung, Auslandsreise, Grunderkrankung und Immunsuppression umfassen. Solche Angaben können sowohl die Probenentnahme als auch die Kulturmethoden des Labors steuern.

Bei rasch fortschreitender Veränderung oder systemischer Entzündungsreaktion ist eine erweiterte Diagnostik erforderlich. Bei Sepsisverdacht sollte die Labordiagnostik Folgendes umfassen:

• Blutbild mit Differenzialblutbild
• Elektrolyte und Nierenfunktion
• Leberwerte
• Laktat
• Gerinnungsparameter
• Urinanalyse
• Mikrobiologische Proben aus Blut und anderen vermuteten Infektionsorten

Liegt das initiale Laktat bei ≥4 mmol/L, ist es spätestens innerhalb von 3 Stunden erneut zu bestimmen.

Mikrobiologische Probenentnahme

Proben sollten nach Möglichkeit vor Beginn der Antibiotikatherapie entnommen werden, die Probenentnahme darf jedoch notwendige Akutmaßnahmen nicht verzögern. Die Wahl des Probenmaterials richtet sich nach dem klinischen Bild.

Abszessmaterial oder Gewebeflüssigkeit wird in eine Spritze aspiriert, die anschließend mit einem Stopfen verschlossen wird. Die Probe kann durch Punktion des verdächtigen Areals oder intraoperativ gewonnen werden. Eine Alternative ist die Gewebelavage durch subkutane Injektion von 0,5 ml NaCl durch intakte Haut mit anschließender Aspiration. Ein Teil des Aspirats kann in eine Blutkulturflasche inokuliert werden. Gewebeproben werden in einem sterilen Röhrchen ohne Zusatz eingesandt.

Bei tiefen Abszessen, nekrotischem Gewebe oder übelriechendem Sekret ist eine anaerobe Infektion in Betracht zu ziehen. Fehlendes Wachstum in der Routinekultur schließt Anaerobier nicht aus. Die Gramfärbung kann trotz negativer Kultur Bakterien zeigen. Gas im Weichgewebe kann bei anaerober Infektion vorkommen, ist jedoch nicht spezifisch, da auch aerobe Bakterien Gas bilden können.

Bildgebung und diagnostische Chirurgie

Der Ultraschall, einschließlich Point-of-Care-Ultraschall, ist hilfreich, wenn unklar ist, ob die Schwellung einer Zellulitis oder einem drainierbaren Abszess entspricht. Eine Zellulitis kann ein pflastersteinartiges subkutanes Ödem hervorrufen. Ein Abszess stellt sich als abgegrenzte, unregelmäßige Flüssigkeitsansammlung mit komprimierbarem Inhalt und ohne zentralen Fluss im Farbdoppler dar.

CT oder MRT sollten bei rasch fortschreitenden Veränderungen, systemischer Entzündungsreaktion oder Verdacht auf eine tiefe Infektion erwogen werden. Die Untersuchungen können die Tiefe der Infektion darstellen, einen Abszess nachweisen und Gas identifizieren, eine alleinige Weichteilschwellung schließt eine nekrotisierende Infektion jedoch nicht aus.

Bei fulminantem Verlauf ist die chirurgische Exploration die sicherste Methode, um die Ausdehnung der Infektion zu beurteilen und gleichzeitig Material für Gramfärbung und Kultur zu gewinnen. Eine negative Bildgebung oder eine negative Aspiration darf einen fortbestehenden klinischen Verdacht auf eine nekrotisierende Weichgewebeinfektion nicht allein entkräften.

Antibiotikatherapie und chirurgisches Management

Behandlungsprinzipien

Antibiotikawahl und Applikationsweg richten sich nach Schweregrad der Infektion, vermuteter Ätiologie, Allergien, früheren Kulturergebnissen und einem etwaigen MRSA-Nachweis. Bei systemischer Beteiligung oder Sepsis ist eine intravenöse Therapie einzuleiten und das Management nach lokalen Sepsis-Standards auszurichten. Prüfen Sie frühzeitig, ob das Antibiotikum in richtiger Dosis und mit richtigem Dosierungsintervall verordnet ist.

Antibiotika ersetzen keine chirurgische Intervention, wenn ein drainierbarer oder nekrotischer Infektionsherd vorliegt. Bei Abszess, nekrotisierender Weichgewebeinfektion oder einem anderen behandelbaren Fokus ist die Notwendigkeit einer akuten Fokussanierung parallel zur Antibiotikatherapie zu beurteilen. Verzögern Sie die chirurgische Konsultation nicht in Erwartung einer vollständigen Diagnostik oder eines Therapieansprechens.

Bei klinischer Besserung nach initialer intravenöser Therapie kann eine Umstellung auf eine orale Therapie erwogen werden. Die Wahl sollte dann an die Kulturergebnisse angepasst werden. Die Datengrundlage nennt keine allgemeine Dosierung oder Behandlungsdauer für das unkomplizierte Erysipel, die unkomplizierte Zellulitis oder den kutanen Abszess. Folgen Sie daher für diese Krankheitsbilder den aktuellen regionalen Empfehlungen.

Abszess und andere chirurgisch behandelbare Infektionen

Ein Abszess stellt einen Infektionsfokus dar, der eine Drainage erfordern kann. Ist eine Drainage erforderlich, ist repräsentatives Sekret oder Gewebe zur mikrobiologischen Diagnostik einzusenden. Der Antibiotikabedarf wird gesondert anhand der systemischen Beteiligung, der Ausdehnung der Infektion und der Frage beurteilt, ob eine adäquate chirurgische Fokussanierung erreicht wurde.

Das chirurgische Management kann umfassen:

• Drainage oder Exzision eines Abszesses
• Débridement von infiziertem und nekrotischem Gewebe
• Exzision von Fistelgängen
• Exzision von Knochennekrosen bei gleichzeitiger Knocheninfektion
• Versorgung infizierter Implantate oder anderer Fremdmaterialien
• plastisch-chirurgische Deckung, wenn ein primärer Wundverschluss nicht möglich ist

Bei tiefer Infektion wird der Eingriff nach Lokalisation, Weichteildefekt, Implantaten, Patientenfaktoren und Ausdehnung der Infektion individualisiert. Umfangreiche Chirurgie kann große Freilegungen erfordern, mit erheblichem Blutverlust einhergehen und lange dauern. Planen Sie daher Patientenlagerung, etwaige Umlagerungen, Bildgebungsausrüstung, Extraktionsinstrumente, Spezialausrüstung und den Bedarf an interner oder externer Fixation. Der verantwortliche Anästhesist ist vor der Operation zu kontaktieren.

Schwere oder nekrotisierende Infektion

Eine vermutete nekrotisierende Weichgewebeinfektion erfordert eine sofortige chirurgische Beurteilung und eine aggressive Behandlung. Die akute Entfernung des Infektionsfokus ist ein zentraler Bestandteil des Sepsismanagements. Beurteilen Sie gleichzeitig den Bedarf an Intermediate-Care- oder Intensivbehandlung.

Führt die Infektion zu einer Amputation, bestimmen chirurgische Radikalität, Bakteriämie und Ausmaß der Ausbreitung die weitere Antibiotikatherapie. Bei mutmaßlich radikaler Amputation im Rahmen einer schweren Weichgewebeinfektion und Sepsis werden ein akuter Kontakt mit einem Infektiologen und eine initiale Behandlung nach den Prinzipien der nekrotisierenden Weichgewebeinfektion empfohlen.

Kann keine Radikalität erreicht werden, ist Folgendes zu tun:

• fünf repräsentative Gewebekulturen entnehmen
• zwei Blutkulturpaare entnehmen
• frühzeitig einen Infektiologen hinzuziehen
• die weitere Antibiotikatherapie anhand der Kulturergebnisse und des verbleibenden Infektionsfokus planen

Bei radikaler Amputation mit S. aureus in der Wunde und negativen Blutkulturen wird Cloxacillin intravenös über 1 bis 3 Tage angegeben. Bei gleichzeitiger S. aureus-Bakteriämie ohne Sepsis werden eine Behandlung über 10 bis 14 Tage, eine Abklärung auf Endokarditis oder andere infektiöse Absiedelungen sowie ein infektiologisches Konsil angegeben. Bei Sepsis ohne Multiorganbeteiligung wird Piperacillin/Tazobactam angegeben, bei Verdacht auf MRSA ergänzt um Vancomycin oder Daptomycin. Diese Therapieregime beziehen sich auf schwere Infektionen im Zusammenhang mit einer Amputation und dürfen nicht direkt auf das unkomplizierte Erysipel oder die unkomplizierte Zellulitis übertragen werden.

Verlaufskontrolle des Therapieansprechens

Bei schwerer Infektion sind klinisches Ansprechen und Laborbefunde innerhalb von 1 bis 3 Stunden erneut zu bewerten. Prüfen Sie, ob relevante Kulturen entnommen wurden und ob ein ergänzender Ultraschall oder eine radiologische Untersuchung zur Identifikation eines verbliebenen Abszesses oder einer tiefen Infektion erforderlich ist. Eine ausbleibende Besserung muss eine erneute Beurteilung von Antibiotikawahl, Ausdehnung der Infektion und Notwendigkeit einer chirurgischen Fokussanierung veranlassen.

Komplikationen, Nachsorge und Rezidivprävention

Schwere Komplikationen

Eine Verschlechterung trotz eingeleiteter Therapie muss eine erneute klinische Beurteilung veranlassen. Beurteilen Sie, ob die Antibiotikatherapie adäquat ist, ob die Ausdehnung der Infektion unterschätzt wurde und ob ein verbliebener Infektionsherd besteht, der eine Drainage oder chirurgische Intervention erfordert.

Bei Sepsisverdacht sind die Behandlungsziele innerhalb von 3 Stunden und die Diurese innerhalb von 6 Stunden zu evaluieren. Liegt der initiale Laktatwert bei ≥4 mmol/L, ist das Laktat spätestens 3 Stunden nach Aufnahme erneut zu bestimmen. Verordnen Sie weitere Kontrollen gemäß NEWS2. Bei NEWS2 ≥ 7 sollte eine kontinuierliche Überwachung von Puls, EKG, SpO2 und Blutdruck sowie eine stündliche Diuresemessung erwogen werden.

Die Versorgungsstufe ist bei klinischer Verschlechterung zu überprüfen. Entscheiden Sie anhand des Zustands des Patienten über Normalstation, Intermediate Care oder Intensivstation. Etwaige Begrenzungen der Versorgungsstufe sind zu dokumentieren.

Verlaufskontrolle während der laufenden Therapie

Die Verlaufskontrolle sollte klinisch ausgerichtet sein und insbesondere folgende Fragen beantworten:

• Hat sich der Allgemeinzustand verbessert oder verschlechtert?
• Ist das verordnete Antibiotikum hinsichtlich Präparat, Dosis und Dosierungsintervall adäquat?
• Liegen relevante Kulturergebnisse oder andere mikrobiologische Befunde vor, die eine Therapieänderung erfordern?
• Ist eine ergänzende Diagnostik erforderlich, etwa Ultraschall oder eine andere radiologische Untersuchung?
• Besteht ein Abszess oder ein anderer Infektionsherd, der drainiert oder operiert werden muss?
• Ist die aktuelle Versorgungsstufe weiterhin ausreichend?
• Liegen Verordnungen für weitere Kontrollen, Flüssigkeit, Sauerstoff und Probenentnahmen vor, sofern indiziert?

Bleibt die erwartete Besserung aus, ist der Bedarf an zusätzlicher Verlaufskontrolle zu beurteilen. Der Patient muss den weiteren Plan verstanden haben und wissen, über welche Wege er die Versorgung erreichen kann.

Vor Abschluss des Behandlungskontakts

Stellen Sie sicher, dass Diagnose, durchgeführte Maßnahmen, mikrobiologische Befunde und weiterer Plan dokumentiert sind. Der Patient muss klare Anweisungen erhalten, sich bei verschlechtertem Allgemeinzustand, zunehmenden lokalen Symptomen oder ausbleibender Besserung erneut vorzustellen.

Rezidivprävention

Die zugrunde liegende Wissensgrundlage enthält keine spezifischen Empfehlungen zu Maßnahmen, Arzneimitteln oder Kontrollintervallen zur Rezidivprävention von Erysipel, Zellulitis oder Abszess. Eine prophylaktische Antibiotikatherapie, besondere Grenzwerte für die Anzahl der Rezidive und gezielte präventive Maßnahmen können daher hier nicht angegeben werden. Bei rezidivierenden Infektionen sollte das weitere Management individualisiert und ein klarer Plan für die Nachsorge und den Kontakt mit der Versorgung dokumentiert werden.