Wundnaht

Das Ergebnis einer Wundnaht entscheidet sich, bevor die erste Nadel gesetzt wird. Eine Wunde, die nicht sauber gespült, nicht bis auf den Grund inspiziert und nicht auf Sehnen- und Nervenverletzungen beurteilt wurde, heilt schlecht, wie sauber der Faden auch gelegt wird. Die häufigste Ursache einer Wundinfektion ist zurückgebliebene Verunreinigung, nicht eine falsche Nahttechnik — und die häufigste Ursache eines bleibenden Funktionsverlusts ist eine Sehnenverletzung, die übernäht wurde, ohne entdeckt zu werden.

Indikationen

• Traumatische Wunde, die klafft und ohne Adaptation nicht mit guter Funktion oder gutem kosmetischem Ergebnis heilen wird.
• Wunde, die blutet, weil die Ränder auseinandergehalten werden.
• Wunde durch die gesamte Dermis, insbesondere über Gelenken und in kosmetisch empfindlichen Arealen.

Oberflächliche Wunden mit gut adaptierten Rändern, Schürfwunden und kleine Wunden unter etwa 5 mm fahren oft besser mit Wundnahtstreifen, Hautkleber oder einem bloßen Verband.

Kontraindikationen

Eine Primärnaht ist zu vermeiden oder sorgfältig abzuwägen bei:

• Bisswunden — insbesondere Katzen- und Menschenbissen sowie allen Bissen an der Hand. Sie bleiben in der Regel offen. Bisswunden im Gesicht können nach sorgfältigem Débridement wegen der Kosmetik genäht werden, häufig unter Antibiotikaprophylaxe.
• Tiefen Stichwunden, deren Grund sich weder inspizieren noch sauber spülen lässt.
• Wunden mit verbliebenem Fremdmaterial oder devitalisiertem Gewebe, das nicht entfernt werden kann.
• Klinisch infizierten Wunden.
• Stark kontaminierten Wunden, bei denen seit der Verletzung viel Zeit vergangen ist (siehe unten).

Besondere Zurückhaltung ist bei verminderter Heilungsfähigkeit geboten: periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mit Neuropathie, Immunsuppression, hochdosiertes Kortison.

Zeitgrenze und Wahl der Verschlussstrategie

Die klassische Grenze von 6–8 Stunden für die Primärnaht beruht auf schwacher Evidenz. Neuere Daten sprechen dafür, dass saubere, gut gereinigte Wunden auch später verschlossen werden können, und im Gesicht und in der behaarten Kopfhaut — wo die Durchblutung gut und die Narbe stigmatisierend ist — werden in der schwedischen Praxis bis zu etwa 24 Stunden akzeptiert. Die Grenze ist nicht die Uhr, sondern der Grad der Kontamination, die Tiefe und Lokalisation der Wunde sowie die Frage, wie gut sie sich reinigen lässt. Die Praxis unterscheidet sich zwischen Kliniken; dem lokalen Versorgungsprogramm folgen, wo es eines gibt.

flowchart TD
  A[Traumatische Wunde] --> B[Reichliche Spülung und Inspektion bis auf den Wundgrund]
  B --> C{Verbliebener Schmutz, totes Gewebe oder Fremdkörper?}
  C -- Ja --> D[Débridieren. Gelingt das nicht: offen lassen]
  C -- Nein --> E{Infektionszeichen, Bisswunde oder tiefe Stichwunde?}
  E -- Ja --> F[Offen lassen]
  E -- Nein --> G{Saubere Wunde, vertretbare Zeit seit der Verletzung?}
  G -- Ja --> H[Primärnaht]
  G -- Nein --> I[Verzögerte Primärnaht nach 3–5 Tagen]
  F --> J[Sekundärheilung oder verzögerte Primärnaht]
  D --> J

Vorbereitung und Material

Vor der Betäubung zu beurteilen und zu dokumentieren: distale Sensibilität, Motorik, kapilläre Reperfusion und Puls sowie die aktive Beweglichkeit aller Sehnen, die die Wunde kreuzen. Eine Sehnenverletzung kann schmerzfrei sein und zeigt eine normale passive Beweglichkeit — aktiv gegen Widerstand prüfen, Sehne für Sehne. Bei Glasverletzungen: eine Röntgenaufnahme erwägen, Glas ist meist im konventionellen Röntgenbild sichtbar.

• Spüllösung: reichlich Leitungswasser in Trinkwasserqualität oder NaCl 9 mg/ml. Das Volumen ist wichtiger als die Lösung; mit Druck über eine 20-ml-Spritze und eine großlumige Kanüle spülen.
• Alkoholische Chlorhexidinlösung für die Haut um die Wunde — nicht in die Wunde hinein.
• Sterile Handschuhe, Lochtuch, chirurgische Pinzette, Nadelhalter, Schere, Klemme, Skalpell Nr. 15.
• Lokalanästhetikum, Nahtmaterial, Schere, Verband.

Lokalanästhesie

Die Maximaldosis für Lidocain wird in der Fachinformation und in anästhesiologischen Übersichtsarbeiten mit etwa 3–4 mg/kg ohne Adrenalin und 7 mg/kg mit Adrenalin angegeben. Adrenalin liefert ein blutleeres Feld und eine längere Wirkdauer. Die alte Regel, dass Adrenalin an Fingern, Zehen, Nase, Ohren und Penis verboten sei, ist in der modernen Literatur aufgegeben worden, jedenfalls für kommerzielle Zubereitungen in üblicher Konzentration; bei bekannter peripherer Gefäßerkrankung dennoch vorsichtig sein und dem hausinternen Standard folgen.

Durch den Wundrand injizieren, nicht durch intakte Haut — das tut deutlich weniger weh. Langsam injizieren. Bei Wunden am Finger wird eine Leitungsanästhesie am Finger verwendet.

Durchführung

1. Betäuben, die Haut um die Wunde desinfizieren und ein Lochtuch auflegen.
2. Reichlich spülen. Richtwert: mindestens 50–100 ml pro Zentimeter Wundlänge, bei verschmutzten Wunden mehr.
3. Den Wundgrund im blutleeren Feld bei guter Beleuchtung inspizieren. Nach Fremdkörpern, Gelenkkapsel, Sehnenscheide und Knochenoberfläche suchen.
4. Débridieren: eindeutig devitalisiertes Gewebe abtragen und zerfetzte Wundränder sparsam trimmen, sodass sie gerade und senkrecht zur Haut stehen.
5. Die Tiefe bei Bedarf mit einer resorbierbaren subkutanen Naht verschließen, die die Hautnaht entlastet und den toten Raum beseitigt. In kontaminierten Wunden vermeiden — jeder Knoten ist ein Fremdkörper.
6. Die Haut adaptieren. Die erste Naht in der Mitte der Wunde setzen und die Abstände dann jeweils halbieren.
7. Die Nadel wird senkrecht zur Haut eingestochen, bogenförmig durch die Dermis geführt und fasst in der Tiefe mehr Gewebe als an der Oberfläche — dadurch evertieren die Wundränder, was das Ziel ist. Der Einstich erfolgt 3–5 mm vom Rand an Rumpf und Extremitäten, 2–3 mm im Gesicht.
8. So knoten, dass die Ränder Kante an Kante liegen, ohne zu weißeln. Eine Naht, die spannt, ist eine Naht, die eine Nekrose und Stichmarken verursacht. Der Knoten wird seitlich der Wundlinie platziert.
9. Trockener Verband. Bei Wunden über einem Gelenk: immobilisieren.

Nahttechniken

• Einzelknopfnaht — erste Wahl für die meisten traumatischen Wunden. Einfach zu legen und einfach einzeln zu entfernen, wenn sich die Wunde infiziert.
• Vertikale Matratzennaht — bei Wunden unter Spannung oder wenn die Ränder einrollen. Ergibt eine kräftige Eversion, aber mehr Stichmarken; früh entfernen.
• Horizontale Matratzennaht — Hämostase in der behaarten Kopfhaut, Entlastung in fragiler Haut.
• Subkutane resorbierbare Naht — entlastet die Hautnaht und beseitigt den toten Raum in tiefen Wunden.
• Fortlaufende Intrakutannaht — beste Kosmetik in sauberen, spannungsfreien Wunden. In kontaminierten Wunden ungeeignet.

Wahl des Nahtmaterials

Für die Haut monofiles nicht resorbierbares Nahtmaterial (Polypropylen, Polyamid) verwenden — geflochtenes Material bindet Bakterien. In der Tiefe resorbierbares Material. Bei Kindern und in der behaarten Kopfhaut sind Hautkleber, Klammern oder resorbierbares Nahtmaterial gute Alternativen.

Tetanusprophylaxe

Bei jeder Wundverletzung ist der Impfstatus zu erfragen. Die Grundsätze nach schwedischen regionalen Leitlinien:

• Vier oder mehr Dosen der Grundimmunisierung: eine Auffrischdosis, wenn die letzte Dosis mehr als 20 Jahre zurückliegt.
• Drei Dosen: eine Auffrischdosis, wenn die letzte Dosis mehr als 10 Jahre zurückliegt, und bei tiefen oder schwer zu reinigenden Wunden auch bei kürzerem Abstand.
• Weniger als drei Dosen oder unbekannter Status: die Grundimmunisierung beginnen oder vervollständigen. Bei verschmutzten oder schwer zu reinigenden Wunden wird zusätzlich humanes Tetanusimmunglobulin gegeben.

Kinder, die das schwedische Impfprogramm für Kinder eingehalten haben, benötigen bei einer Wundverletzung praktisch nie eine Tetanusprophylaxe. (Im deutschsprachigen Raum gelten die dortigen Impfempfehlungen entsprechend.)

Komplikationen

• Wundinfektion — Rötung, Überwärmung, zunehmender Schmerz, Sekretion, meist an Tag 3–5.
• Wunddehiszenz nach der Fadenentfernung, besonders über Gelenken.
• Übersehene Sehnen-, Nerven- oder Gefäßverletzung.
• Zurückgelassener Fremdkörper, häufig Glas oder Kies.
• Unschöne Narbe: Stichmarken, verbreiterte Narbe, hypertrophe Narbe oder Keloid.
• Hautnekrose bei zu fest geknoteten Nähten.

Eine Antibiotikaprophylaxe ist bei unkomplizierten sauberen Wunden nicht indiziert. Sie ist bei Bissen, tiefen Wunden bis an Gelenk oder Sehne, offenen Frakturen und verminderter Heilungsfähigkeit zu erwägen; Flucloxacillin ist erste Wahl, Clindamycin bei Penicillinallergie. Dem hausinternen Antibiotikaleitfaden folgen.

Nachsorge und Verlaufskontrolle

Der Verband bleibt den ersten Tag liegen, danach darf die Wunde geduscht werden. Der Patient soll sich bei zunehmenden Schmerzen, sich ausbreitender Rötung, Sekretion oder Fieber vorstellen. Die Fadenentfernung erfolgt gemäß der obigen Tabelle; bei Spannung oder langsamer Heilung bleiben die Fäden länger, und Wundnahtstreifen können die Narbe danach eine Woche lang entlasten. Eine frische Narbe ist mindestens ein Jahr lang vor Sonne zu schützen, um eine Hyperpigmentierung zu vermeiden.

Häufige Fallstricke

• Unzureichende Spülung. Das Volumen ist die mit Abstand wichtigste Maßnahme gegen eine Infektion.
• Keine Inspektion des Wundgrunds — die übersehene Sehnenverletzung und das zurückgelassene Glasstück werden nach dem Verschluss nie mehr entdeckt.
• Der neurovaskuläre Status wird nach der Betäubung dokumentiert oder gar nicht.
• Zu fest geknotete oder zu dicht gesetzte Nähte verursachen Nekrose, Stichmarken und Infektion.
• Primärnaht einer Bisswunde an der Hand — der klassische und funktionell verheerendste Fehler.
• Eingerollte Wundränder. Der Stich muss in der Tiefe breiter sein als an der Oberfläche.
• Die Tetanusfrage vergessen.
• Eine Naht im Gesicht, die zu lange liegen bleibt, hinterlässt bleibende Stichmarken.