MASCC-Risikoindex bei febriler Neutropenie

Klinischer Hintergrund

Die febrile Neutropenie ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation der zytostatischen Therapie, wobei der Schweregrad zwischen den einzelnen Patientinnen und Patienten erheblich variiert. Akut ist zu entscheiden, ob eine intravenöse Breitspektrum-Antibiotikatherapie im Krankenhaus erforderlich ist oder ob eine ambulante Behandlung mit oralen Antibiotika möglich ist. Ohne einen strukturierten Risikoindex bleibt diese Entscheidung in hohem Maß subjektiv, mit dem Risiko sowohl einer Untertherapie bei Patienten, die sich rasch verschlechtern, als auch einer Übertherapie bei Patienten, die zu Hause gut zurechtkämen.

Der MASCC-Score (Risikoindex der Multinational Association for Supportive Care in Cancer) wurde entwickelt, um die Niedrigrisikogruppe zu identifizieren, in der eine ambulante Behandlung sicher ist. Der Score dient also nicht in erster Linie dazu, Hochrisikopatienten zu finden, sondern dazu, diejenigen zuverlässig zu erkennen, deren Risiko für schwerwiegende Komplikationen so gering ist, dass eine stationäre Aufnahme nicht gerechtfertigt ist.

Berechnung des MASCC-Scores

Der MASCC-Score ergibt sich als Summe von sieben Variablen, die alle bei Fieberbeginn beurteilt werden:

$$\text{MASCC} = S_{\text{Symptome}} + S_{\text{RR}} + S_{\text{COPD}} + S_{\text{Tumor}} + S_{\text{Dehydratation}} + S_{\text{Versorgung}} + S_{\text{Alter}}$$

dabei gilt:

• $S_{\text{Symptome}}$: Krankheitslast (klinischer Schweregrad). Keine oder leichte Symptome = 5, mäßige Symptome = 3, schwere Symptome / moribund = 0.
• $S_{\text{RR}}$: Systolischer Blutdruck. Keine Hypotonie (RRsys $\geq$ 90 mmHg) = 5, Hypotonie (RRsys $<$ 90 mmHg) = 0.
• $S_{\text{COPD}}$: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung. Keine aktive COPD = 4, aktive COPD = 0.
• $S_{\text{Tumor}}$: Tumorart / frühere Pilzinfektion. Solider Tumor oder hämatologische Erkrankung ohne frühere Pilzinfektion = 4, hämatologische Malignität mit früherer Pilzinfektion = 0.
• $S_{\text{Dehydratation}}$: Dehydratation, die eine parenterale Flüssigkeitszufuhr erfordert. Nein = 3, ja = 0.
• $S_{\text{Versorgung}}$: Versorgungssituation bei Fieberbeginn. Ambulante Patientin bzw. ambulanter Patient = 3, stationäre Patientin bzw. stationärer Patient = 0.
• $S_{\text{Alter}}$: Alter. $<$ 60 Jahre = 2, $\geq$ 60 Jahre = 0.

Die maximale Punktzahl beträgt 26. Der Schwellenwert für ein niedriges Risiko liegt bei $\geq$ 21 Punkten.

Die Ableitungsstudie wurde als prospektive multinationale Studie unter der Leitung der Multinational Association for Supportive Care in Cancer durchgeführt [1]. Die Ableitungskohorte umfasste 756 Patientinnen und Patienten mit febriler Neutropenie nach zytostatischer Therapie; modelliert wurden schwerwiegende medizinische Komplikationen während der Neutropeniephase. Die sieben Variablen wurden als unabhängige Prädiktoren für ein niedriges Risiko identifiziert und erhielten anhand ihrer Odds Ratios ganzzahlige Gewichte. In der Validierungskohorte identifizierte ein Index von $\geq$ 21 Niedrigrisikopatienten mit einem positiven prädiktiven Wert (PPV) von 91 %, einer Spezifität von 68 % und einer Sensitivität von 71 % [1].

Interpretation in der Praxis

Ein Wert von $\geq$ 21 bedeutet nicht automatisch eine ambulante Behandlung. Er ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung. Die Patientin bzw. der Patient muss zudem klinisch stabil sein, ohne Zeichen eines fokalen Infekts, der eine intravenöse Behandlung erfordert, ohne soziale Umstände, die eine Nachbeobachtung erschweren, und ohne andere Faktoren, die eine stationäre Aufnahme rechtfertigen. Der Score ist eine Entscheidungshilfe, um eine ambulante Behandlung zu wagen, keine Vorschrift.

Hinweise zur Anwendung

Die ASCO/IDSA-Leitlinie zur ambulanten Behandlung von Fieber und Neutropenie bei Erwachsenen mit Malignomerkrankung (2018) empfiehlt vor der Entscheidung für eine ambulante Therapie eine formale Risikoabschätzung, etwa mit dem MASCC-Score oder dem CISNE. Der Score liefert eine Momentaufnahme bei Fieberbeginn; verschlechtert sich der Zustand im Verlauf, ist die Risikoeinschätzung neu vorzunehmen. Eine orale Antibiotikatherapie setzt außerdem voraus, dass die Medikamente geschluckt und resorbiert werden können, was etwa bei ausgeprägter Mukositis oder anhaltendem Erbrechen nicht gegeben ist.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Mehrere externe Validierungsstudien haben den MASCC-Score in verschiedenen Populationen geprüft.

In einer pakistanischen Studie mit 226 Patientinnen und Patienten mit hämatologischen Malignomen und febriler Neutropenie wurden 58 % als Niedrigrisiko klassifiziert. In der Niedrigrisikogruppe hatten 93 % einen unkomplizierten Verlauf, und kein Patient verstarb. Der PPV betrug 93 %, die Sensitivität 65 % und die Spezifität 75 % [2]. Dies bestätigt, dass der Index gut geeignet ist, Patienten zu identifizieren, die keine schwerwiegenden Komplikationen entwickeln. Die Sensitivität ist jedoch niedriger als in der Ableitungskohorte, was bedeutet, dass ein Teil der tatsächlich Niedrigrisikopatienten übersehen und als Hochrisiko eingestuft wird.

Eine koreanische Studie mit 400 Patientinnen und Patienten mit soliden Tumoren, die in der Notaufnahme vorstellig wurden, zeigte eine andere Problematik [3]. Unter den bei Ankunft klinisch instabilen Patienten wurden dennoch 62 % als MASCC-Niedrigrisiko klassifiziert. Zur Vorhersage des Ausbleibens schwerwiegender Komplikationen hatte das MASCC-Niedrigrisiko eine Sensitivität von 0,95, aber eine Spezifität von nur 0,17. Die AUC betrug 0,66. Dies zeigt, dass der Index in Populationen mit soliden Tumoren eine hohe Sensitivität, aber eine niedrige Spezifität aufweist, sodass viele Patienten als Niedrigrisiko eingestuft werden, obwohl sie tatsächlich Komplikationen entwickeln.

Eine vergleichende Studie aus der Türkei mit 528 Patientinnen und Patienten an zwei Notaufnahmen fand eine AUC von 0,838 für MASCC gegenüber 0,814 für CISNE (Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia), ein statistisch nicht signifikanter Unterschied [4]. MASCC hatte die höhere Sensitivität (79 % vs. 50 %), während CISNE die höhere Spezifität hatte (88 % vs. 76 %). Der Net Reclassification Index (NRI) sprach für MASCC, und die Decision Curve Analysis zeigte für MASCC einen höheren klinischen Nettonutzen über ein breites Spektrum von Schwellenwerten. Insgesamt deuten diese Daten darauf hin, dass MASCC mindestens ebenso gut abschneidet wie neuere Instrumente und einen Vorteil bei der Sensitivität hat, der wichtigsten Eigenschaft, wenn es darum geht, keine Patientin und keinen Patienten zu übersehen, die bzw. der sich verschlechtern kann.

Einschränkungen

Die Bewertung der Krankheitslast ist subjektiv. Die einzelne Variable mit dem höchsten Gewicht (5 Punkte für keine oder leichte Symptome) ist eine klinische Gesamtbeurteilung und kein objektives Maß. Die Interobserver-Variabilität kann die Punktzahl erheblich beeinflussen, insbesondere bei Grenzfällen zwischen leichten und mäßigen Symptomen.

Niedrige Spezifität in bestimmten Populationen. Wie die koreanische Validierung zeigte, kann MASCC einen erheblichen Anteil klinisch instabiler Patienten als Niedrigrisiko klassifizieren [3]. Dies ist bei Patienten mit soliden Tumoren besonders ausgeprägt, bei denen die Spezifität des Index auf unter 20 % sinken kann. Eine hohe Punktzahl darf daher nicht als Beleg für Stabilität gewertet werden, wenn das klinische Bild dagegen spricht.

Die Ableitungskohorte war heterogen. Die Studie schloss sowohl Patienten mit soliden Tumoren als auch mit hämatologischen Malignomen ein, ambulante ebenso wie stationäre Patienten [1]. Die Leistung variiert in externen Validierungen zwischen diesen Untergruppen, und der Index wurde für Patienten mit hämatologischen Malignomen infrage gestellt, bei denen sich das Komplikationsmuster und das Risiko von Pilzinfektionen von soliden Tumoren unterscheiden.

Die Altersgrenze ist starr. Ein Alter von $<$ 60 Jahren ergibt 2 Punkte, $\geq$ 60 Jahre ergeben 0. Es gibt keine Abstufung, und Patienten im Alter von 59 bzw. 61 Jahren erhalten trotz minimalem Altersunterschied völlig unterschiedliche Punktzahlen.

Der Index gilt nicht für Kinder. Die Ableitungskohorte bestand aus Erwachsenen, und für die pädiatrische febrile Neutropenie existieren eigene Risikomodelle.

Der Index gilt nicht in der Palliativversorgung und nicht bei der Induktionschemotherapie der akuten Leukämie. Diese Patienten waren in der vergleichenden türkischen Studie ausgeschlossen [4], und sie bilden eine Gruppe, bei der das Komplikationsrisiko so hoch ist, dass eine ambulante Behandlung unabhängig von der Punktzahl nicht infrage kommt.

Quellen

1. Klastersky J et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol 2000. PMID: 10944139
2. Taj M et al. Validation of MASCC Score for Risk Stratification in Patients of Hematological Disorders with Febrile Neutropenia. Indian J Hematol Blood Transfus 2017. PMID: 28824237
3. Moon H et al. Validation of the Clinical Index of Stable Febrile Neutropenia (CISNE) model in febrile neutropenia patients visiting the emergency department. PLoS One 2018. PMID: 30596803
4. Alpar S, Yılmaz S. Multinational association for supportive care in cancer (MASCC) versus clinical index of stable febrile neutropenia (CISNE): evaluation of predictive performance and clinical utility in patients with febrile neutropenia. Eur J Med Res 2025. PMID: 40745664