Klinischer Hintergrund

Die Rhabdomyolyse reicht von asymptomatischen CK-Erhöhungen bis hin zum lebensbedrohlichen akuten Nierenversagen mit Dialysepflicht und Tod. Der CK-Wert allein ist ein schlechter prognostischer Marker: In der Derivationskohorte lag die c-Statistik für die initiale CK bei nur 0,52 und für die maximale CK bei 0,61 [1]. Ärztinnen und Ärzte benötigen daher ein Instrument, das Demografie, Ätiologie und Laborwerte integriert, um Patientinnen und Patienten mit hohem Risiko für den kombinierten Endpunkt Nierenersatztherapie oder Tod während des Krankenhausaufenthalts frühzeitig zu identifizieren. Der McMahon-Score schließt diese Lücke.

Berechnung des McMahon-Scores

Der Score ist eine gewichtete Summe aus acht Variablen, die alle bei Aufnahme verfügbar sind:

$\text{McMahon} = S_{\text{Alter}} + S_{\text{Geschlecht}} + S_{\text{Kreatinin}} + S_{\text{Calcium}} + S_{\text{CK}} + S_{\text{Ursache}} + S_{\text{Phosphat}} + S_{\text{Bikarbonat}}$

Die Variablen und ihre Punktwerte:

Variable	Wert	Punkte
Alter	$\le 50$ Jahre	0
	51-70 Jahre	1,5
	71-80 Jahre	2,5
	$> 80$ Jahre	3
Weibliches Geschlecht	Ja	1
Kreatinin bei Aufnahme	$< 1{,}4$ mg/dL	0
	1,4-2,2 mg/dL	1,5
	$> 2{,}2$ mg/dL	3
Calcium bei Aufnahme $< 7{,}5$ mg/dL	Ja	2
CK bei Aufnahme $> 40,000$ U/L	Ja	2
Ursache: kein Krampfanfall, keine Synkope, keine körperliche Anstrengung, kein Statin und keine Myositis	Ja	3
Phosphat bei Aufnahme	$< 4{,}0$ mg/dL	0
	4,0-5,4 mg/dL	1,5
	$> 5{,}4$ mg/dL	3
Bikarbonat bei Aufnahme $< 19$ mEq/L	Ja	2

Die Punktwerte leiten sich aus den β-Koeffizienten einer multivariablen logistischen Regression ab. Dabei wurden die Koeffizienten durch den kleinsten Koeffizienten des Modells geteilt, um ganzzahlige bzw. halbzahlige Punktwerte zu erhalten [1].

Derivationskohorte: 1.397 erwachsene Patientinnen und Patienten, die zwischen Januar 2000 und März 2011 am Massachusetts General Hospital (MGH) aufgenommen wurden und innerhalb von 72 Stunden nach Aufnahme eine CK von $> 5,000$ U/L aufwiesen [1]. Ausgeschlossen wurden Personen mit terminaler Niereninsuffizienz, solche, die unter laufender Nierenersatztherapie verlegt wurden, sowie solche mit einer CK-Erhöhung infolge eines akuten Myokardinfarkts. Der modellierte Endpunkt war ein kombinierter Endpunkt aus Nierenersatztherapie oder Tod während des Krankenhausaufenthalts, der bei 19,0 % aller Patientinnen und Patienten in beiden Kohorten auftrat [1]. Die externe Validierung erfolgte an 974 Patientinnen und Patienten des Brigham and Women's Hospital (BWH).

Interpretation in der Praxis

Der Rechner ordnet die Patientin bzw. den Patienten einer von zwei Risikogruppen zu:

Punkte	Risikogruppe	Klinisches Vorgehen
$< 6$	Niedriges Risiko	Das Risiko für Nierenersatztherapie oder Tod ist niedrig. In der Validierungskohorte betrug das Risiko 2,3 % bei einem Score von $< 5$ [1]. Eine normale Versorgungsstufe und Überwachung können erwogen werden; ein niedriger Wert schließt jedoch eine klinische Verschlechterung nicht aus.
$\ge 6$	Hohes Risiko	Erhöhtes Risiko für Nierenersatztherapie oder Tod. Eine intensivierte Überwachung, eine frühzeitige nephrologische Konsultation und eine aktive Versorgungsstufe sollten in Betracht gezogen werden. In der Validierungskohorte betrug das Risiko 61,2 % bei einem Score von $> 10$ [1].

In der Derivationskohorte lag der negative prädiktive Wert bei 97,0 % für einen Score von $< 5$ und der positive prädiktive Wert bei 29,6 % [1]. In der Validierungskohorte betrugen die entsprechenden Werte 97,7 % bzw. 27,2 % [1]. Jede Zunahme des Scores um 1 Punkt war mit einer adjustierten Odds Ratio von 1,49 (95-%-KI 1,42-1,57) für den kombinierten Endpunkt verbunden [1].

Da der Score auf Werten bei Aufnahme beruht, ist er eine Momentaufnahme und kein dynamisches Monitoring. Eine Patientin bzw. ein Patient mit initial niedrigem Score kann sich verschlechtern, und der Score sollte nach der initialen Beurteilung nicht als alleinige Grundlage für Entscheidungen zur Versorgungsstufe dienen.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Externe Validierung in der Originalstudie: In der BWH-Kohorte (n = 974) betrug die c-Statistik 0,83 (95-%-KI 0,80-0,86) und der Hosmer-Lemeshow-Test P = 0,28 [1]. In einer Sensitivitätsanalyse, die auf Patientinnen und Patienten mit vollständigen Phosphatwerten beschränkt war (bei 30,7 % der BWH-Kohorte fehlte Phosphat), lag die AUC bei 0,81 (0,77-0,85) [1]. Für einzelne Endpunkte war die Leistung schlechter: Die c-Statistik für ein AKI ab Stadium I betrug 0,68 (0,65-0,72), überraschenderweise war die Leistung jedoch für schwerwiegendere Endpunkte besser, nämlich für AKI Stadium III (0,80), Tod während des Krankenhausaufenthalts (0,80) und Nierenersatztherapie (0,83) [1].

Externe Validierung in einer südindischen Kohorte: Mathew und Pillai validierten den Score an 75 Patientinnen und Patienten mit Rhabdomyolyse (CK $\ge 5,000$ U/L), die zwischen 2015 und 2020 in einem Tertiärkrankenhaus in Kerala, Indien, aufgenommen wurden [2]. Die AUC für den kombinierten Endpunkt aus Nierenersatztherapie und Tod betrug 0,752 (KI 0,629-0,876); der optimale Grenzwert lag bei $\ge 7{,}8$ mit einer Sensitivität von 71,4 % und einer Spezifität von 77,8 % [2]. Die Autoren wiesen darauf hin, dass die breiten Konfidenzintervalle die Zuverlässigkeit des Scores in dieser Population einschränken, in der die Ätiologie von tropischen Infektionen, Traumata und Krampfanfällen dominiert wird, im Unterschied zur nordamerikanischen Ursprungskohorte [2].

Vergleich mit einem Machine-Learning-Modell: In einer multizentrischen Studie an intensivpflichtigen Patientinnen und Patienten mit Rhabdomyolyse (eICU n = 753, MIMIC n = 768) erreichte ein Machine-Learning-Modell in der externen Validierung eine AUC von 0,89 und übertraf den McMahon-Score hinsichtlich der Diskriminationsfähigkeit [3]. Dieses Modell ist jedoch nicht in die klinische Praxis implementiert und erfordert eine prospektive Validierung.

Einschränkungen

Der Score gilt für erwachsene Patientinnen und Patienten mit einer CK von $> 5,000$ U/L. In der indischen Validierungsstudie wurden Patientinnen und Patienten ab 15 Jahren eingeschlossen, die Originalstudie beschränkte sich jedoch auf Erwachsene [1, 2]. Kinder und Jugendliche sind in der Derivationskohorte nicht repräsentiert, und der Score sollte in diesen Gruppen mit Vorsicht angewendet werden.

Folgende Patientinnen und Patienten werden vom Score nicht erfasst:

Patientinnen und Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz oder laufender Nierenersatztherapie bei Aufnahme
Patientinnen und Patienten mit CK-Erhöhung infolge eines akuten Myokardinfarkts
Patientinnen und Patienten, bei denen die CK mehr als 72 Stunden nach Aufnahme anstieg

Der Score beruht auf initialen Laborwerten. Werden die Werte nach Beginn einer Behandlung gemessen (z. B. nach Volumengabe), kann der Score das Risiko unterschätzen. Phosphat ist eine Variable des Scores, fehlt aber häufig in routinemäßigen Basislaborpanels; in der BWH-Kohorte fehlte Phosphat bei 30,7 %, und es wurden normale Werte imputiert, was die Genauigkeit für einzelne Patientinnen und Patienten beeinträchtigen kann [1].

Die Variable Ursache beruht auf einer Klassifikation der Ätiologie, bei der Krampfanfall, Synkope, körperliche Anstrengung, Statin und Myositis als gutartigere Ursachen gelten und alle anderen Ursachen 3 Punkte ergeben. Diese Dichotomisierung ist grob und erfasst nicht die gesamte Komplexität: So wiesen in der Originalstudie Patientinnen und Patienten mit Sepsis in 39,3 % und mit Kompartmentsyndrom in 41,2 % den kombinierten Endpunkt auf, bei Krampfanfall dagegen nur in 6,0 % [1].

Die Originalstudie verwendete bei der Darstellung der Risikostufen die Schwellenwerte $< 5$ bzw. $> 10$ [1]. Der Rechner verwendet für ein hohes Risiko einen Schwellenwert von $\ge 6$ . Gemäß der Practice-Management-Leitlinie der EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma) von 2022 wird eine bedingt aggressive intravenöse Flüssigkeitstherapie empfohlen, um das Outcome zu verbessern und den Dialysebedarf zu senken, während eine Behandlung mit Bikarbonat oder Mannitol nicht empfohlen wird [4]. Der McMahon-Score kann genutzt werden, um diejenigen Patientinnen und Patienten zu identifizieren, die am meisten von einer intensivierten Therapie und Überwachung profitieren.

Quellen

McMahon GM, Zeng X, Waikar SS. A risk prediction score for kidney failure or mortality in rhabdomyolysis. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1821-8. PMID: 24000014
Mathew M, Pillai SCB. Clinical outcomes of rhabdomyolys & validation of McMahon Score for risk prediction. Indian J Med Res. 2024;159(1):102-8. PMID: 38391136
Mercier J, Sharma A, Boseovski J. Predicting KRT or Death in Critically Ill Patients with Rhabdomyolysis Using Machine Learning: A Multicenter Study. Kidney360. 2026. PMID: 42490152
Sawhney JS, Kasotakis G, Goldenberg A et al. Management of rhabdomyolysis: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Am J Surg. 2022;224(1 Pt A):196-204. PMID: 34836603

McMahon-Score für die Rhabdomyolyse

Wann sie angewendet wird

Formel

Literatur