Menza-Score für das HIV-Risiko bei MSM

Klinischer Hintergrund

Die PrEP ist eine hochwirksame präventive Maßnahme gegen HIV, doch die Identifikation derjenigen, die am meisten davon profitieren, bleibt ein klinischer Engpass. Patienten unterschätzen häufig ihr eigenes Risiko, und Behandelnde ohne Spezialisierung auf sexuelle Gesundheit verfügen über keine strukturierten Hilfsmittel zur Einschätzung. Der Menza Score wurde gezielt entwickelt, um diese Lücke zu schließen: ein einfaches Punkteinstrument, das Verhaltens- und diagnostische Risikofaktoren zu einer Zahl für das 4-Jahres-Risiko einer HIV-Akquisition bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), zusammenfasst. Der Score soll das Gespräch über PrEP und andere intensivierte Präventionsmaßnahmen leiten und die klinische Beurteilung nicht ersetzen.

Berechnung des Menza Score

Der Score beruht auf vier binären Variablen, die anhand der Koeffizienten einer Cox-Regression in der Ableitungskohorte gewichtet wurden:

$$\text{Menza Score} = 4 \cdot S_{\text{STI}} + 11 \cdot S_{\text{Substanz}} + 3 \cdot S_{\text{Partner}} + 1 \cdot S_{\text{UAI}}$$

wobei gilt:

• $S_{\text{STI}} = 1$, wenn eine bakterielle STI diagnostiziert wurde (Gonorrhö, Chlamydien oder Syphilis), sonst 0
• $S_{\text{Substanz}} = 1$, wenn in den letzten 6 Monaten Methamphetamin oder Poppers (inhalative Nitrite) konsumiert wurde, sonst 0
• $S_{\text{Partner}} = 1$, wenn im letzten Jahr 10 oder mehr männliche Sexualpartner bestanden, sonst 0
• $S_{\text{UAI}} = 1$, wenn im letzten Jahr kondomloser Analverkehr mit einem HIV-positiven Partner oder einem Partner mit unbekanntem Status stattfand, sonst 0

Der Wertebereich liegt zwischen 0 und 19. Die Gewichtung spiegelt wider, dass der Substanzkonsum der stärkste Einzelprädiktor in der Ableitungskohorte war, während kondomloser Analverkehr mit einem serodiskordanten Partner trotz seiner epidemiologisch zentralen Bedeutung als Risikofaktor die wenigsten Punkte beiträgt. Dies liegt daran, dass die Variablen anhand ihrer unabhängigen Beiträge in einem multivariablen Cox-Modell gewichtet wurden, in dem Korrelationen zwischen den Prädiktoren die einzelnen Koeffizienten abschwächen.

Die Ableitungskohorte bestand aus 1903 MSM, die zwischen Oktober 2001 und Mai 2008 in der STD-Klinik von Public Health Seattle & King County mehr als einmal auf HIV getestet wurden [1]. Während einer medianen Nachbeobachtung von 1,6 Jahren (Spannweite 30 Tage bis 6,7 Jahre) erwarben 101 Männer HIV, entsprechend einer jährlichen Inzidenz von 2,57 % (95-%-KI 2,09 bis 3,12). Das Modell wurde mit Cox-Proportional-Hazards-Modellen erstellt, wobei die Prädiktorwerte zu Studienbeginn festgelegt und nicht als zeitabhängige Kovariaten verwendet wurden. Die Koeffizienten wurden mit 10 multipliziert und auf die nächste ganze Zahl gerundet, um praktikable Punktgewichte zu erhalten.

Die Validierungskohorte war der Kontrollarm von Project Explore, einer HIV-Präventionsstudie, die zwischen 1999 und 2003 2081 HIV-negative MSM aus sechs US-amerikanischen Städten rekrutierte [1]. Die Teilnehmenden wurden bis zu 48 Monate nachbeobachtet; 144 erwarben HIV, entsprechend einer jährlichen Inzidenz von 2,32 % (95-%-KI 1,96 bis 2,73). Ein wichtiger methodischer Unterschied: In Project Explore wurden die Daten für alle Variablen mit einem Recall über 6 Monate erhoben, während die STD-Klinik für das Sexualrisiko einen 12-Monats-Recall und für den Substanzkonsum einen 6-Monats-Recall verwendete.

Interpretation in der Praxis

Der Rechner setzt die Schwelle für ein hohes Risiko bei $\geq 1$ Punkt. Das bedeutet, dass bereits das Vorliegen eines einzigen Risikofaktors den Patienten in die Hochrisikogruppe einordnet. Dies ist eine niedrige Schwelle, die bewusst konservativ gewählt wurde: Das Instrument ist auf hohe Sensitivität auf Kosten der Spezifität ausgelegt, da die Folgen eines übersehenen PrEP-Kandidaten (HIV-Infektion) schwerer wiegen als die Folgen, jemandem PrEP anzubieten, der sie möglicherweise nicht gebraucht hätte.

In der Ableitungskohorte variierte die kumulative 4-Jahres-Inzidenz zwischen den vom Modell definierten Risikogruppen von 3,9 % bis 14,3 % [1]. Der niedrigere Wert von 3,9 % über vier Jahre entspricht ungefähr einer jährlichen Inzidenz von 1 % und liegt damit unter der WHO-Schwelle von 3 pro 100 Personenjahre für die PrEP. Der höchste Wert von 14,3 % über vier Jahre entspricht etwa 3,6 % jährlicher Inzidenz und liegt deutlich über dieser Schwelle.

Validierung und Leistungsfähigkeit

In der ursprünglichen externen Validierung in Project Explore zeigte der Menza Score eine mäßige Diskrimination mit einer AUC von 0,67 (95-%-KI 0,60 bis 0,75) nach 1 Jahr und 0,66 (95-%-KI 0,61 bis 0,71) nach 4 Jahren [1]. Die Kalibrierung war gut, mit einem Verhältnis von erwarteten zu beobachteten Ereignissen (Expected-Observed-Ratio) von 1,01 (95-%-KI 0,97 bis 1,05), was darauf hindeutet, dass die vom Modell vorhergesagten Risiken in der Validierungskohorte weitgehend dem beobachteten Risiko entsprachen.

Zwei unabhängige systematische Übersichtsarbeiten haben die Leistung des Menza Score zusammen mit anderen HIV-Risikoinstrumenten für MSM zusammengestellt. In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2025, die auf zwölf MSM-Studien und neun verschiedenen Instrumenten beruhte, betrug die gepoolte AUC des Menza Score 0,63, der niedrigste Wert unter den vier am häufigsten validierten Instrumenten [2]. Zum Vergleich: HIRI-MSM hatte eine gepoolte AUC von 0,69, SDET 0,66 und SexPro 0,75. Die Heterogenität zwischen den Studien war erheblich. Eine frühere Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2023 identifizierte 18 Vorhersagemodelle für MSM, von denen acht extern validiert waren [3]. Der Menza Score war eines davon, und die Gesamteinschätzung lautete, dass die Diskrimination über die Modelle hinweg mäßig bis gut war, die Kalibrierung jedoch nur in 10 von 28 Studien berichtet wurde, was die Möglichkeit einschränkt zu beurteilen, ob vorhergesagte Risiken in neuen Populationen zutreffen.

Zusammenfassend schneidet der Menza Score schlechter ab als mehrere neuere oder komplexere Instrumente, insbesondere SexPro, ist aber mit nur vier Variablen klinisch einfacher anzuwenden. Die mäßige Diskrimination bedeutet, dass ein erheblicher Anteil der MSM, die HIV erwerben, mit der aktuellen Punkteschwelle nicht als Hochrisiko erkannt wird und dass ein Teil der Patienten mit hoher Punktzahl während der Nachbeobachtung nicht zwangsläufig HIV erwirbt.

Einschränkungen

Population: Der Menza Score wurde ausschließlich in US-amerikanischen Kohorten von MSM abgeleitet und validiert, die STI-Kliniken aufsuchten oder an HIV-Präventionsstudien teilnahmen. Diese Populationen haben eine höhere Basisinzidenz als in den meisten schwedischen Populationen der Primärversorgung oder von STI-Kliniken. Die Inzidenz in der Ableitungskohorte betrug 2,57 pro 100 Personenjahre, was nahe an der WHO-Schwelle für die PrEP liegt. In einer Population mit niedrigerer Basisinzidenz ist der positive prädiktive Wert eines hohen Scores geringer, und das Instrument kann das Risiko überschätzen.

Statische Prädiktoren: Alle vier Variablen werden zu einem Zeitpunkt erfasst und gelten als fortbestehend. In Wirklichkeit sind sexuelles Risiko und Substanzkonsum dynamisch. In der Ableitungskohorte betrug das Kappa für die Übereinstimmung zwischen den Jahren beim Methamphetamin- bzw. Nitritkonsum 0,41, was auf eine mäßige Übereinstimmung im Zeitverlauf hindeutet [1]. Ein Patient, der heute 0 Punkte hat, kann in sechs Monaten eine hohe Punktzahl haben und umgekehrt. Der Score sollte daher bei jedem relevanten klinischen Kontakt aktualisiert werden.

Zusammenfassung von Substanzen: Methamphetamin und inhalative Nitrite wurden der Einfachheit halber trotz unterschiedlicher pharmakologischer Wirkungen zu einer Variablen zusammengefasst. Dies wurde damit begründet, dass die Substanzen in ähnlichen Kontexten konsumiert werden und eine ähnliche Stärke der Assoziation mit HIV aufweisen. Klinisch kann jedoch ein Patient, der nur gelegentlich Poppers verwendet, dieselbe Punktzahl erhalten wie einer mit schwerem Methamphetaminkonsum, was Unterschiede im Risiko nicht widerspiegelt.

Mangelnde Kalibrierung in neuen Kontexten: Nur die Originalstudie berichtete die Kalibrierung. In den systematischen Übersichtsarbeiten fehlten Kalibrierungsdaten für die Mehrheit der externen Validierungen [2, 3], sodass nicht beurteilt werden kann, ob der Score in anderen als den ursprünglich getesteten Populationen zutreffende absolute Risikoschätzungen liefert.

Nicht auf andere Populationen anwendbar: Das Instrument gilt nur für MSM. Es ist nicht validiert für heterosexuelle Patienten, Transgender-Personen, Menschen, die Drogen injizieren, oder MSM in Ländern mit anderer HIV-Epidemiologie. Ebenso wenig ist es für Patienten ausgelegt, die bereits eine PrEP einnehmen, da die PrEP das zugrunde liegende Risiko grundlegend verändert.

Quellen

1. Menza TW, Hughes JP, Celum CL, Golden MR. Prediction of HIV acquisition among men who have sex with men. Sex Transm Dis 2009;36(9):547-55. PMID: 19707108
2. Oo MM, Rudd M, Shukalek C et al. Diagnostic performance of HIV risk assessment tools for identifying pre-exposure prophylaxis candidates: a systematic review and meta-analysis. EClinicalMedicine 2025;103487. PMID: 41018499
3. Luo Q, Luo Y, Cui T, Li T. Performance of HIV infection prediction models in men who have sex with men: a systematic review and meta-analysis. Arch Sex Behav 2023;52(5):2011-23. PMID: 36884160