Klinischer Hintergrund
Die stumpfe zerebrovaskuläre Verletzung (blunt cerebrovascular injury, BCVI) bleibt klinisch stumm, bis ein ischämischer Schlaganfall auftritt. Das Screening kann sich daher nicht an Symptomen orientieren, sondern muss auf dem Verletzungsmechanismus und assoziierten Verletzungsmustern beruhen. Ohne systematisches Screening wird die Diagnose zu spät gestellt, als dass eine Behandlung ischämische Schäden noch verhindern könnte. Die modifizierten Denver-Kriterien sind das am besten etablierte Instrument, um zu identifizieren, bei welchen Patienten mit stumpfem Trauma eine CT-Angiografie der Halsgefäße erforderlich ist. Die Inzidenz der BCVI in der stationären Traumapopulation wird mit 1 bis 2 Prozent angegeben, bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma mit bis zu 9 Prozent [3].
Anwendung der modifizierten Denver-Kriterien
Das Instrument ist keine Punkteskala, sondern eine Checkliste binärer Kriterien. Jedes Kriterium ist entweder vorhanden oder nicht. Ein einziges positives Kriterium genügt, damit die Indikation zum CT-Angiografie-Screening gegeben ist. Die Kriterien umfassen sowohl klinische Zeichen (arterielle Blutung, Gefäßgeräusch (Bruit), expandierendes Hämatom, neurologisches Defizit) als auch mit BCVI assoziierte Verletzungsmuster (Le-Fort-Frakturen, Halswirbelfrakturen mit bestimmten Merkmalen, Schädelbasisfraktur mit Verlauf durch den Canalis caroticus, diffuse axonale Schädigung mit niedrigem GCS-Wert).
Die Ableitungskohorte bestand aus 249 Patienten am Denver Health Medical Center, bei denen aufgrund von Zeichen einer BCVI oder von Hochrisiko-Verletzungsmustern eine zerebrale Angiografie durchgeführt wurde. Davon hatten 85 (34 Prozent) eine Gefäßverletzung. Mit logistischer Regression wurden unabhängige Prädiktoren für eine Karotisverletzung identifiziert: GCS ≤ 6, Felsenbeinfraktur, diffuse axonale Hirnschädigung und Le-Fort-II- oder -III-Fraktur. Lag einer dieser Faktoren zusammen mit einem Hochenergiemechanismus vor, betrug das Risiko für eine Verletzung 41 Prozent. Von den Patienten mit Halswirbelfraktur hatten 39 Prozent eine Vertebralisverletzung [1]. Diese Befunde bildeten die Grundlage der ursprünglichen Denver-Kriterien, die anschließend schrittweise um weitere Risikomuster erweitert wurden. In einer späteren Kohorte desselben Zentrums (386 Patienten mit identifizierter BCVI in den Jahren 2007 bis 2014) stieg die Inzidenz von 2,36 auf 2,99 Prozent, nachdem die erweiterten Kriterien eingeführt worden waren, und der Anteil übersehener Verletzungen sank [2].
Interpretation in der Praxis
Die modifizierten Denver-Kriterien haben keine Risikostufen oder Schwellenwerte. Das Instrument ist binär: Ein einziges positives Kriterium führt zur CT-Angiografie.
| Ergebnis | Vorgehen |
|---|---|
| Ein oder mehrere Kriterien positiv | CT-Angiografie des Halses, einschließlich der Schädelbasis und des Circulus Willisii, mit mindestens 16-Zeilen-Technik |
| Kein Kriterium positiv | Kein routinemäßiges Gefäßscreening erforderlich |
Bei einem positiven Befund in der CT-Angiografie wird die Verletzung nach dem Biffl-Grad (Grad I bis V) klassifiziert, und die antithrombotische Behandlung wird begonnen, sobald dies klinisch als sicher beurteilt wird, vorrangig mit niedermolekularem Heparin in antikoagulatorischer Dosierung, gefolgt von der Umstellung auf Acetylsalicylsäure [3].
Die Biffl-Graduierung beschreibt die Schwere der Gefäßverletzung: Grad I: Wandunregelmäßigkeit oder Dissektion mit geringer Lumeneinengung; Grad II: Dissektion oder intramurales Hämatom mit relevanter Lumeneinengung, intraluminalem Thrombus oder Intimaflap; Grad III: Pseudoaneurysma; Grad IV: Gefäßverschluss; Grad V: Gefäßtransektion.
Validierung und Leistungsfähigkeit
Die skandinavische Leitlinie von 2018 empfiehlt die erweiterten Denver-Kriterien nachdrücklich als Screeninginstrument für Erwachsene und Kinder, auf der Grundlage einer systematischen Auswertung von 78 Primärarbeiten und eines Delphi-Konsensusprozesses [3].
In der prospektiven Validierungsstudie aus Memphis wurden 216 Patienten über einen Zeitraum von zwei Jahren gescreent (3,5 Prozent aller Aufnahmen wegen stumpfen Traumas). Die Screening-Ausbeute betrug 29 Prozent (24 Karotis- und 43 Vertebralisverletzungen). Die Schlaganfallrate bei Vertebralisverletzung sank im Vergleich zur vorangegangenen Kohorte von 14 auf 0 Prozent, was auf die frühere Entdeckung und den frühzeitigen Behandlungsbeginn zurückgeführt wurde [4]. Bei Karotisverletzungen konnte keine entsprechende Verbesserung nachgewiesen werden.
Die CT-Angiografie als Methode hat eine begrenzte Sensitivität. In einer Metaanalyse betrug die gepoolte Sensitivität 66 Prozent und die Spezifität 97 Prozent, mit großer Variation zwischen den Zentren, vermutlich bedingt durch Unterschiede in Technik und Erfahrung [3]. In der frühen Vergleichsstudie lag die Sensitivität der CTA im Vergleich zur digitalen Subtraktionsangiografie bei nur 47 Prozent für Karotis- und 53 Prozent für Vertebralisverletzungen, allerdings mit Technik älterer Generation [4]. Moderne Scanner mit 16- bis 64-Zeilen-Technik zeigen eine höhere Sensitivität, und bei Patienten mit negativer CTA, die mit moderner Technik durchgeführt wurde, wurden äußerst wenige Schlaganfälle beobachtet [3].
Einschränkungen
Schätzungen zufolge können selbst bei systematischem Screening bis zu 20 Prozent der BCVI-Fälle unentdeckt bleiben, bedingt durch die Heterogenität der Population und die Unvollkommenheit der Screeninginstrumente [3].
Die Kriterien gelten für stumpfes Trauma. Bei penetrierendem Hals- oder Gefäßtrauma begründet bereits der Mechanismus die Indikation zur Gefäßbildgebung, und die Denver-Kriterien sind nicht anzuwenden.
Das Risiko einer Übertriagierung ist real. Eine liberale Screeningstrategie mit weit gefassten Kriterien führt dazu, dass viele Patienten unnötig eine CT-Angiografie erhalten, mit entsprechender Strahlendosis und Ressourcenverbrauch. In der skandinavischen Leitlinie wurde dies ausdrücklich diskutiert; man kam zu dem Schluss, dass der Nutzen, mehr Verletzungen zu erfassen, das Risiko überwiegt, betonte jedoch die Notwendigkeit einer fortgesetzten Evaluation der diagnostischen Ausbeute der erweiterten Kriterien [3].
Es fehlen direkte Vergleichsstudien, in denen die Denver-Kriterien hinsichtlich der diagnostischen Leistung anderen Screeninginstrumenten (beispielsweise den Memphis-Kriterien) gegenübergestellt werden, doch umfassen die Denver-Kriterien in ihrer aktuellen Form alle Indikatoren, die das Memphis-Instrument befürwortet [3].
Pädiatrisches Trauma: Die Denver-Kriterien werden von der skandinavischen Leitlinie für Erwachsene und Kinder empfohlen, da die Häufigkeit der pädiatrischen BCVI ebenso hoch sein kann wie bei Erwachsenen und alternative pädiatrische Screeninginstrumente (beispielsweise der Utah-Score) nicht dieselbe Detektionsrate erreicht haben [3].
Quellen
- Biffl WL et al. Optimizing screening for blunt cerebrovascular injuries. Am J Surg 1999;178(6):517-22. PMID: 10670864
- Geddes AE et al. Expanded screening criteria for blunt cerebrovascular injury: a bigger impact than anticipated. Am J Surg 2016;212(6):1167-1174. PMID: 27751528
- Brommeland T et al. Best practice guidelines for blunt cerebrovascular injury (BCVI). Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2018;26(1):101. PMID: 30373641
- Miller PR et al. Prospective screening for blunt cerebrovascular injuries: analysis of diagnostic modalities and outcomes. Ann Surg 2002;236(3):386-395. PMID: 12192325