Modifizierte Mallampati-Klassifikation

Klinischer Hintergrund

Unerwartete Schwierigkeiten bei der endotrachealen Intubation gehören zu den häufigsten Ursachen schwerwiegender anästhesiebezogener Komplikationen. Eine rasche Beurteilung des Oropharynx am Krankenbett kann frühzeitig darauf hinweisen, dass die direkte Laryngoskopie schwierig werden könnte. So kann die Anästhesistin oder der Anästhesist alternative Techniken der Atemwegssicherung vorbereiten, anstatt das Problem erst zu bemerken, wenn die Patientin oder der Patient bereits narkotisiert ist. Die modifizierte Mallampati-Klassifikation ist die am weitesten verbreitete Einzelbeurteilung für diesen Zweck. Ihr Wert liegt jedoch vor allem darin, Teil einer umfassenderen Atemwegsbeurteilung zu sein, und nicht in der isolierten Anwendung.

Berechnung der modifizierten Mallampati-Klassifikation

Die Klassifikation beruht darauf, welche oropharyngealen Strukturen sichtbar werden, wenn die Patientin oder der Patient aufrecht sitzend den Mund maximal öffnet und die Zunge herausstreckt, ohne zu phonieren. Das System hat vier Grade:

$$\text{Klasse} = \begin{cases} I & \text{wenn weicher Gaumen, Uvula, Gaumenbögen und Tonsillen vollständig sichtbar} \ II & \text{wenn weicher Gaumen, Uvula und Gaumenbögen sichtbar, Tonsillen von der Zunge verdeckt} \ III & \text{wenn nur weicher Gaumen und Uvulabasis sichtbar} \ IV & \text{wenn weicher Gaumen gar nicht sichtbar} \end{cases}$$

Es handelt sich also nicht um einen aufsummierten Punktwert, sondern um eine ordinale Klassifikation, bei der eine höhere Klasse eine schlechtere Sicht und damit eine vermutlich schwierigere Laryngoskopie anzeigt.

Das ursprüngliche System wurde 1985 von Mallampati et al. in einer prospektiven Studie mit 210 Patientinnen und Patienten beschrieben [1]. Die Originalversion hatte drei Klassen und beruhte auf der präoperativen Sicht auf Gaumenbögen, weichen Gaumen und Uvulabasis, die mit dem Schwierigkeitsgrad der direkten Laryngoskopie korrelierte. Der Zusammenhang war statistisch signifikant (p < 0,001). Die modifizierte vierstufige Version, die heute klinisch verwendet wird und auf der der Rechner beruht, erweitert das System um eine vierte Klasse, bei der der weiche Gaumen gar nicht zu sehen ist. Diese Modifikation wird üblicherweise Samsoon und Young (1987) zugeschrieben und hat sich in der klinischen Praxis und in der großen Mehrzahl der Validierungsstudien als dominierende Variante durchgesetzt.

Interpretation in der Praxis

Die Klassen I und II gelten allgemein als Zeichen eines niedrigen Risikos für eine schwierige Intubation, die Klassen III und IV als Zeichen eines erhöhten Risikos. Die Absicht ist jedoch nicht, dass eine einzelne Klasse die Wahl der Technik bestimmt, sondern dass sie zusammen mit Mundöffnung, Halsbeweglichkeit, thyreomentalem Abstand und Anamnese in eine Gesamtbeurteilung eingeht.

Eine Patientin oder ein Patient der Klasse III oder IV sollte nicht automatisch ein anderes Anästhesieverfahren erhalten, aber es sollte einen Plan B geben, der sich nicht auf die direkte Laryngoskopie mit Standardspatel stützt.

Einordnung in Atemwegskonzepte

Die Klassifikation ist ein Bestandteil gängiger Merkschemata zur Atemwegsbeurteilung, etwa des LEMON-Schemas, und sollte immer im Zusammenhang mit einem vorab festgelegten Vorgehen bei unerwartet schwierigem Atemweg gesehen werden, wie es Leitlinien zum Management des schwierigen Atemwegs (zum Beispiel der Difficult Airway Society 2015 und der American Society of Anesthesiologists 2022) beschreiben. Ein unauffälliger Befund ersetzt diese Vorbereitung nicht.

Validierung und Testgüte

Die größte Zusammenstellung ist die Metaanalyse von Wang et al. (2024) mit 227 Artikeln und insgesamt 686.089 Patientinnen und Patienten, von denen 210 Studien die modifizierte Mallampati-Klassifikation verwendeten [2]. Die Prävalenz schwieriger Intubationen im Material lag bei 5,51 %. Die gepoolte Sensitivität der modifizierten Mallampati-Klassifikation betrug 0,39 und die Spezifität 0,86. Das bedeutet, dass das Instrument gut sechs von zehn tatsächlich schwierigen Intubationen übersieht, dass eine hohe Klasse aber in den meisten Fällen tatsächlich auf eine Schwierigkeit hinweist.

Die Cochrane-Übersicht von Roth et al. (2019) mit 133 Studien und 844.206 Teilnehmenden berichtete für die modifizierte Mallampati-Klassifikation eine Sensitivität von 0,51 (95 % KI 0,40 bis 0,61) und eine signifikant höhere Sensitivität als sowohl Mundöffnung als auch thyreomentaler Abstand [3]. Die Spezifität war bei allen Tests durchgehend höher als die Sensitivität. Die Schlussfolgerung lautete, dass kein einzelner Test am Krankenbett gut geeignet ist, unerwartet schwierige Atemwege zu erkennen, weil viele Fälle übersehen werden.

Wird die modifizierte Mallampati-Klassifikation in zusammengesetzten Indizes mit anderen Prädiktoren kombiniert, verbessert sich die Testgüte deutlich. In einer prospektiven Validierung von Bicalho et al. (2023) an 220 elektiven Patientinnen und Patienten, bei denen die Inzidenz einer schwierigen laryngoskopischen Sicht 12,7 % betrug, erreichten drei multivariate Modelle (El-Ganzouri, Naguib und Langeron) AUC-Werte zwischen 0,752 und 0,834 [4]. Diese Modelle beziehen die modifizierte Mallampati-Klassifikation zusammen mit thyreomentalem Abstand, Mundöffnung, Halsbeweglichkeit und Kieferprotrusion ein. Die beste Testgüte hatte das Langeron-Modell mit einer Sensitivität von 85,7 %, verglichen mit 35,7 % für das El-Ganzouri-Modell.

Einschränkungen

Die wichtigste Einschränkung ist die niedrige Sensitivität. Die Klasse I oder II schließt eine schwierige Intubation nicht aus, und ein erheblicher Anteil der Patientinnen und Patienten mit tatsächlich schwierigem Atemweg wird fälschlich als Niedrigrisiko eingestuft. Dies ist sowohl in der Cochrane-Übersicht als auch in der Metaanalyse von Wang et al. gut belegt [2, 3]. Sich bei der präoperativen Atemwegsbeurteilung allein auf die modifizierte Mallampati-Klassifikation zu verlassen, ist daher nicht vertretbar.

Die Interrater-Variabilität ist eine weitere bekannte Schwäche. In einer Studie von Adamus et al. (2011), in der 101 Freiwillige von zwei unabhängigen Untersuchern mit 15 verschiedenen Atemwegstests beurteilt wurden, betrug Cohens Kappa für die modifizierte Mallampati-Klassifikation 0,503, was einer „zufriedenstellenden“ Übereinstimmung entspricht [5]. Mehrere andere gängige Atemwegstests zeigten eine noch schlechtere Reproduzierbarkeit. Die Variabilität beruht teilweise darauf, dass die Durchführung die Mitarbeit der Patientin oder des Patienten erfordert (Mundöffnung, Zungenprotrusion, Phonation) und dass die Beurteilung der sichtbaren Strukturen subjektiv ist.

In der Praxis ist zudem auf einheitliche Untersuchungsbedingungen zu achten. Die Phonation während der Untersuchung kann zu einer günstigeren Einstufung führen, und bei Schwangeren oder bei Adipositas kann sich die Klasse im Verlauf verändern, weshalb eine ältere Beurteilung nicht ungeprüft übernommen werden sollte.

Die Klassifikation gilt für erwachsene Patientinnen und Patienten ohne offensichtliche Atemwegsanomalien. Patientinnen und Patienten mit bekannten Atemwegsanomalien (Tumoren, Trauma, Strahlenfibrose, angeborene Fehlbildungen) sollten nicht allein mit diesem Instrument beurteilt werden, da die Schwierigkeit bereits offensichtlich ist. Das System ist außerdem für Kinder nicht validiert. Patientinnen und Patienten, die nicht aufrecht sitzen oder Anweisungen nicht befolgen können, lassen sich nicht zuverlässig beurteilen.

Quellen

1. Mallampati SR m.fl. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985. PMID: 4027773
2. Wang Z m.fl. Evaluation of preoperative difficult airway prediction methods for adult patients without obvious airway abnormalities: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology 2024. PMID: 39020308
3. Roth D m.fl. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia 2019. PMID: 30843190
4. Bicalho GP m.fl. A prospective validation and comparison of three multivariate models for prediction of difficult intubation in adult patients. Brazilian Journal of Anesthesiology 2023. PMID: 34411628
5. Adamus M m.fl. Inter-observer reproducibility of 15 tests used for predicting difficult intubation. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc 2011. PMID: 22286814