Modifizierte Rankin-Skala (mRS)

Klinischer Hintergrund

Die modifizierte Rankin-Skala (mRS) ist das am häufigsten verwendete Instrument zur Graduierung des globalen funktionellen Status nach Schlaganfall und anderen neurologischen Schädigungen. Sie erfüllt zwei Aufgaben: In klinischen Studien ist sie der häufigste primäre Endpunkt, und in der klinischen Praxis ist sie ein strukturierter Weg, den Funktionsstatus in der Nachsorge zu kommunizieren. Die Skala ist eine Ordinalskala, das heißt, die Stufen geben eine hierarchische Rangfolge von besserer zu schlechterer Funktion an, die Abstände zwischen den Stufen sind jedoch nicht gleich und dürfen nicht als Intervalldaten behandelt werden.

Die Entscheidung, die das Instrument unterstützt, ist die Frage, ob ein Patient nach einem neurologischen Ereignis funktionell unabhängig ist oder nicht, und im Forschungskontext, wie Behandlungseffekte über die gesamte Skala statt an einem einzelnen Schwellenwert erfasst werden sollen.

Berechnung der modifizierten Rankin-Skala

Die mRS ist eine einfache Ordinalskala von 0 bis 6, wobei jede Stufe einem definierten globalen Funktionsniveau entspricht:

Das Instrument wurde von van Swieten et al. aus der ursprünglichen Skala von Rankin (1957) modifiziert; die Autoren untersuchten die Interrater-Reliabilität bei 10 Neurologen und 24 Ärzten in Weiterbildung an zwei Zentren in den Niederlanden [1]. Die ursprüngliche Version umfasste sechs Grade (0 bis 5); Grad 6 (Tod) wurde später ergänzt und ist heute in allen modernen Schlaganfallstudien Standard [2]. In der Kohorte von van Swieten wurden 100 Schlaganfallpatienten von jeweils zwei Untersuchern unabhängig voneinander beurteilt. Die Übereinstimmung war mit einem ungewichteten Kappa von 0,56 mäßig, mit einem gewichteten Kappa von 0,91 jedoch hoch [1].

In klinischen Studien wird die mRS meist 90 Tage nach dem Ereignis erhoben. Die Skala wird nicht mathematisch berechnet, sondern durch eine Beurteilung zugeordnet, die unstrukturiert (klinisches Gespräch) oder strukturiert (zum Beispiel Rankin Focused Assessment, RFA) erfolgen kann.

Interpretation in der Praxis

Die konventionelle Grenze für funktionelle Unabhängigkeit liegt bei mRS 0 bis einschließlich 2. Ein Patient, der dieses Niveau erreicht, bewältigt alle grundlegenden Aktivitäten des täglichen Lebens ohne persönliche Hilfe, auch wenn einzelne frühere Aktivitäten eingeschränkt sein können. In Schlaganfallstudien wird ein günstiges Outcome meist als mRS 0 bis einschließlich 2 definiert.

Die Grenze zwischen Grad 2 und 3 ist der wichtigste einzelne Schwellenwert, da sie Unabhängigkeit von Abhängigkeit trennt. Moderne Schlaganfallstudien verwenden jedoch zunehmend die sogenannte Shift-Analyse, bei der die gesamte Verteilung der mRS-Grade zwischen den Behandlungsgruppen mit ordinaler Regressionsmethodik verglichen wird, statt an einem einzelnen Schwellenwert zu dichotomisieren. Dies erhöht die statistische Power und erfasst Behandlungseffekte, die sich über mehrere Grade verteilen [2].

Validierung und Testgüte

Die mRS wurde in einer Vielzahl von Studien hinsichtlich Reliabilität und Validität untersucht. Ein systematischer Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2025, der 46 Studien mit insgesamt 8608 Schlaganfallpatienten einschloss, ergab eine insgesamt gute Interrater-Reliabilität mit einem ungewichteten Kappa von 0,65 (95 %-KI 0,58 bis 0,71) [3]. Die traditionelle unstrukturierte mRS erreichte jedoch nur ein mäßiges Kappa von 0,55 (95 %-KI 0,46 bis 0,64), während strukturierte Methoden deutlich besser abschnitten [3].

Das Rankin Focused Assessment (RFA), entwickelt von Saver et al., ist die am besten untersuchte strukturierte Methode. In einer prospektiven Validierung an 50 konsekutiven Patienten 90 Tage nach Schlaganfall in der FAST-MAG-Studie wurden eine Übereinstimmung von 94 % und ein gewichtetes Kappa von 0,99 (95 %-KI 0,99 bis 1,0) erreicht [2]. In der Metaanalyse betrug das ungewichtete Kappa des RFA 0,94 (95 %-KI 0,90 bis 0,98) [3]. Die Durchführung des RFA dauert 3 bis 5 Minuten und bündelt Informationen von Patient, Angehörigen, Krankenakten und eigener Untersuchung, statt sich auf eine einzelne Informationsquelle zu verlassen [2].

Schulung und Zertifizierung der Untersucher verbessern die Reliabilität. In der Metaanalyse stieg das Kappa von 0,56 (95 %-KI 0,44 bis 0,67) vor Einführung einer standardisierten Schulung auf 0,69 (95 %-KI 0,62 bis 0,77) danach [3]. Keine einzelne Maßnahme beseitigt die Reliabilitätsprobleme jedoch vollständig [3].

Zur intermodalen Reliabilität, also der Übereinstimmung zwischen verschiedenen Erhebungsformen, zeigte die Metaanalyse eine gute Übereinstimmung zwischen persönlichem Kontakt und telefonischer Erhebung mit einem gewichteten Kappa von 0,80 (95 %-KI 0,74 bis 0,87) [3]. Dies spricht für die telefonische Nachsorge als praktikable Alternative.

Die Validität, gemessen als Korrelation mit anderen Schlaganfallmaßen wie NIHSS, Barthel-Index und EQ-5D, reichte je nach Version von schlecht bis ausgezeichnet. Die übergreifende konkurrente Validität strukturierter Skalen war mit einem gewichteten Kappa von 0,86 (95 %-KI 0,75 bis 0,97) ausgezeichnet [3].

Einschränkungen

Die mRS ist eine globale Skala und erfasst spezifische Domänen wie Kognition, Sprache oder Lebensqualität nicht separat. Ein Patient mit schwerer Aphasie, aber erhaltener Gehfähigkeit kann eine niedrige mRS erhalten, die die tatsächliche Funktionsbeeinträchtigung unterschätzt. Für eine detaillierte Erfassung spezifischer Problembereiche sind ergänzende Instrumente erforderlich.

Die Hauptlimitation ist die Interrater-Variabilität bei unstrukturierter Anwendung. Bei einem Kappa von etwa 0,55 für die traditionelle mRS besteht ein erhebliches Risiko, dass zwei Untersucher zu unterschiedlichen Graden kommen, insbesondere an der Grenze zwischen Grad 1 und 2 sowie zwischen Grad 2 und 3 [1, 3]. Dies verringert die statistische Power in klinischen Studien und kann in der klinischen Praxis zu Fehlklassifikationen führen. Strukturierte Methoden wie das RFA verringern das Problem, erfordern aber Schulung und mehr Zeit als eine rasche klinische Gesamteinschätzung [2].

Die Skala ist in ihrer Konstruktion nicht schlaganfallspezifisch und wurde bei anderen neurologischen Erkrankungen eingesetzt, der Großteil der psychometrischen Daten stammt jedoch aus Schlaganfallpopulationen. Die Validität außerhalb des Schlaganfalls kann nicht ohne spezifische Validierung vorausgesetzt werden.

Die Dichotomisierung bei mRS 0 bis einschließlich 2, der konventionellen Grenze für funktionelle Unabhängigkeit, kann irreführend sein, wenn ein Behandlungseffekt auf andere Bereiche der Skala konzentriert ist. Beispielsweise kann eine Behandlung Patienten von Grad 4 auf 3 verbessern, ohne die Schwelle bei 2 zu überschreiten, was bei dichotomer Analyse verborgen bleibt. Die Shift-Analyse der gesamten Skala ist daher in Studien methodisch vorzuziehen [2, 3].

Quellen

1. van Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke 1988;19(5):604-7. PMID: 3363593
2. Saver JL, Filip B, Hamilton S et al. Improving the reliability of stroke disability grading in clinical trials and clinical practice: the Rankin Focused Assessment (RFA). Stroke 2010;41(5):992-5. PMID: 20360551
3. Tvrda L, Mavromati K, Taylor-Rowan M et al. Comparing the properties of traditional and novel approaches to the modified Rankin scale: Systematic review and meta-analysis. European Stroke Journal 2025;10(2):362-370. PMID: 39474736