Modifizierter Bishop-Score für vaginale Geburt und Geburtseinleitung

Klinischer Hintergrund

Die Entscheidung zur Geburtseinleitung wirft zwei Fragen auf, die sich allein anhand der Anamnese nicht beantworten lassen: Wie reif ist die Zervix, und wie groß ist die Wahrscheinlichkeit, dass die Einleitung zu einer vaginalen Geburt statt zu einem Kaiserschnitt führt? Eine unreife Zervix erhöht das Risiko einer erfolglosen Einleitung, eines verlängerten Geburtsverlaufs und eines Kaiserschnitts. Umgekehrt birgt eine unnötig aggressive Einleitung bei bereits reifer Zervix Risiken ohne entsprechenden Nutzen. Der modifizierte Bishop-Score liefert eine strukturierte, reproduzierbare Beurteilung des Zervixbefunds vor dieser Entscheidung und dient als Entscheidungshilfe für die Wahl von Methode und Zeitrahmen.

Berechnung des modifizierten Bishop-Scores

Der Score ist die Summe von fünf Komponenten aus einer digitalen Untersuchung der Zervix:

$$\text{Bishop} = D + F + S + K + P$$

wobei gilt:

• $D$ = Zervixdilatation (0 bis 3 Punkte): geschlossen = 0, 1 bis 2 cm = 1, 3 bis 4 cm = 2, $\geq$5 cm = 3
• $F$ = Zervixverkürzung, also Effacement (0 bis 3 Punkte): 0 bis 30 % = 0, 40 bis 50 % = 1, 60 bis 70 % = 2, $\geq$80 % = 3
• $S$ = Station des kindlichen Kopfes relativ zu den Spinae ischiadicae (0 bis 3 Punkte): -3 = 0, -2 = 1, -1 oder 0 = 2, +1 oder +2 = 3
• $K$ = Zervixkonsistenz (0 bis 2 Punkte): fest = 0, mittel = 1, weich = 2
• $P$ = Zervixposition (0 bis 2 Punkte): posterior = 0, mittelständig = 1, anterior = 2

Der Gesamtbereich reicht von 0 bis 13, wobei höhere Werte eine günstigere Zervix anzeigen.

Das ursprüngliche System wurde 1964 von Bishop veröffentlicht und war für die elektive Geburtseinleitung bei Mehrgebärenden mit Schädellage gedacht [1]. Die ursprüngliche Stationsskala reichte von 0 bis +3. In der modifizierten Version, die der Rechner verwendet, wurde die Stationsskala auf -3 bis +2 angepasst, was die klinische Praxis besser abbildet, da sich der kindliche Kopf zum Zeitpunkt der Untersuchung häufig oberhalb der Spinae ischiadicae befindet. Burnett modifizierte das System später und stellte fest, dass Frauen mit einem Wert von mindestens 6 in 90 % der Fälle innerhalb von sechs Stunden vaginal gebaren, während der Verlauf bei niedrigeren Werten unvorhersehbar war [2].

Interpretation in der Praxis

Der Score steuert in erster Linie zwei Entscheidungen: ob vor der Einleitung zervixreifende Maßnahmen erforderlich sind und welche Erwartung hinsichtlich einer wahrscheinlichen vaginalen Geburt der Patientin vermittelt werden soll.

Der Schwellenwert $\leq$6 wird in Studien zur Zervixreifung am häufigsten verwendet und bildet die praktische Trennlinie zwischen ungünstiger und günstiger Zervix [2]. Ein Wert von $\geq$8 lässt eine Wahrscheinlichkeit für eine vaginale Geburt nach Einleitung erwarten, die einer spontanen Geburt ähnelt, und zervixreifende Maßnahmen bringen in dieser Gruppe selten einen Nutzen.

Da sich der Zervixbefund durch Wehentätigkeit, Prostaglandingabe oder mechanische Maßnahmen rasch verändern kann, sollte der Score unmittelbar vor der jeweiligen Entscheidung erhoben und bei Verlaufsbeurteilungen jeweils neu bestimmt werden.

Validierung und Leistungsfähigkeit

Die ursprüngliche Kohorte von Bishop bestand aus Mehrgebärenden, und das System wurde seither auf alle Schwangerschaftsformen und Paritätsgruppen angewendet, was eine Extrapolation aus der ursprünglichen Population darstellt [2].

In einer malaysischen Vergleichsstudie mit 294 Frauen (132 Nullipara, 162 Multipara), bei denen am Termin eine elektive Geburtseinleitung durchgeführt wurde, erreichte der Bishop-Score für die Vorhersage einer vaginalen Geburt eine AUC von 0,643 (95 %-KI 0,575 bis 0,710) [3]. Der optimale Cut-off lag bei $\geq$4 mit einer Sensitivität von 67 % und einer Spezifität von 55 %. In der multivariaten logistischen Regression war der Bishop-Score ein signifikanter unabhängiger Prädiktor (OR 1,272, 95 %-KI 1,121 bis 1,443), die Diskriminationsfähigkeit war jedoch mäßig. Die transvaginale Sonografie der Zervixlänge war vergleichbar leistungsfähig (AUC 0,672) und korrelierte stark mit dem Bishop-Score (r = 0,745) [3].

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2015 identifizierte lediglich zwei randomisierte Studien mit insgesamt 234 Frauen, in denen der Bishop-Score mit der transvaginalen Sonografie zur Zervixbeurteilung vor der Einleitung verglichen wurde [2]. Die Studien zeigten keinen eindeutigen Unterschied zwischen den Methoden hinsichtlich vaginaler Geburt (RR 1,07, 95 %-KI 0,92 bis 1,25) oder Kaiserschnitt (RR 0,81, 95 %-KI 0,49 bis 1,34). Die Evidenz wurde als von mäßiger Qualität eingestuft und beruhte auf kleinen Studien, weshalb der Review die Überlegenheit keiner der beiden Methoden belegen konnte [2].

In einer großen portugiesischen Kohorte mit 2.434 Frauen, bei denen eine Einleitung durchgeführt wurde, erwies sich der Bishop-Score in einem Modell des maschinellen Lernens als der wichtigste einzelne Prädiktor für eine vaginale Geburt (AUROC 0,794 für das kombinierte Modell) [4]. Dies bestätigt, dass der Bishop-Score substanzielle prognostische Information trägt, zeigt aber auch, dass der Score allein nicht die Diskrimination erreicht, die für eine sichere individuelle Vorhersage erforderlich ist, ohne mit weiteren Variablen wie Parität, Körpergröße der Mutter und Abstand zur vorangegangenen Schwangerschaft kombiniert zu werden.

Einschränkungen

Interbeobachter-Variabilität ist die wichtigste Schwäche. In einer Reliabilitätsstudie mit 156 Frauen am Termin wurden drei Beobachterpaare untersucht [5]. Eine vollständige Übereinstimmung für den gesamten Bishop-Score wurde nur in 28 % der Fälle erreicht. Wurde eine Punktabweichung toleriert, stieg die Übereinstimmung auf 66 %. Die gewichteten Kappa-Koeffizienten lagen je nach Beobachterpaar zwischen 0,35 und 0,69, was einer mäßigen bis substanziellen Übereinstimmung entspricht. Die informelle globale Einschätzung der Zervix als „günstig“ oder „ungünstig“ war ebenso reliabel wie der formale Score [5].

Der Score hat zudem eine begrenzte Diskrimination, besonders bei Nullipara. Die AUC-Werte in externen Kohorten liegen typischerweise zwischen 0,64 und 0,67, was besser ist als der Zufall, aber nicht ausreicht, um allein darüber zu entscheiden, ob eine Einleitung angeboten oder unterlassen werden sollte [3]. Bei Nullipara mit ungünstiger Zervix ist der prädiktive Wert besonders niedrig, da Zervixveränderungen in dieser Gruppe schwerer zu beurteilen sind und der Verlauf unvorhersehbarer ist.

Das Instrument gilt nicht bei vermutetem oder bestätigtem fetalem Distress, der eine sofortige Entbindung erfordert, bei Kontraindikationen gegen eine vaginale Geburt oder bei Nicht-Schädellage. Es ist ebenfalls nicht validiert für die Vorhersage bei einer Einleitung vor dem Termin oder für die Zervixbeurteilung vor 34 vollendeten Schwangerschaftswochen.

Quellen

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266-268. PMID: 14199536
2. Ezebialu IU, Eke AC, Eleje GU et al. Methods for assessing pre-induction cervical ripening. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(6):CD010762. PMID: 26068943
3. Abdullah ZHA, Chew KT, Velayudham VRV et al. Pre-induction cervical assessment using transvaginal ultrasound versus Bishops cervical scoring as predictors of successful induction of labour in term pregnancies: A hospital-based comparative clinical trial. PLoS One. 2022;17(1):e0262387. PMID: 35081157
4. Ferreira I, Simões J, Correia J et al. Predicting vaginal delivery after labor induction using machine learning: Development of a multivariable prediction model. Acta Obstet Gynecol Scand. 2025;104(1):164-173. PMID: 39601322
5. Faltin-Traub EF, Boulvain M, Faltin DL et al. Reliability of the Bishop score before labour induction at term. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;112(2):178-181. PMID: 14746954